Amenorréia

O que é a amenorréia ? Fique a saber Quais são os sintomas da Amenorréia primaria e secundaria, quais os tratamentos disponiveis para prevenir e tratar o problema da ausensia da menstruação

Amenorréia significa que uma mulher tem problemas na menstruação ou não se consegue menstruar.

A mulher tem a menstruação normalmente a cada 23 a 35 dias. O ciclo é regulado pelo cérebro chamado de hipotálamo, que também controla a temperatura corporal, o apetite e a pressão sanguínea. O hipotálamo estimula a glândula hipófise (situada perto da base do cérebro) e liberta dois hormônios que regulam o ciclo reprodutivo feminino: o hormônio luteinizante e o hormônio folículo estimulante.

Esses hormônios influenciam a produção dos hormônios estrogênio e a progesterona, que são os responsáveis pelas mudanças cíclicas no revestimento do útero, inclusive a menstruação. Para os ciclos de uma mulher serem regulares, a glândula, hipotálamo, hipófise, ovários e o útero devem estar em pleno funcionamento. A anatomia do colo do útero e vagina também devem estar normais para permitirem a passagem perfeita do sangue.

Existem dois tipos de amenorréia:

A amenorréia primária que ocorre quando uma mulher teve a sua primeira menstruação (menarca) aos 16 anos. Esta condição, também chamada de “menarca tardia, é mais freqüentemente devido ao atraso da puberdade, muito comum entre adolescentes muito magras ou muito atléticas. Em outras meninas, o atraso da menstruação pode ser devido à síndrome de Turner, uma desordem genética envolvendo os cromossomos sexuais, ou um desenvolvimento anormal dos órgãos reprodutivos femininos.

A Amenorréia secundária acontece quando uma mulher já se menstruou anteriormente (normalmente) mas não tem uma menstruação há três meses. As causas da amenorréia secundária são :

  • Gravidez (a causa mais comum)
  • Aleitamento materno lactação
  • menopausa, um termo normal de menstruação relacionada à idade
  • falência ovariana precoce (menopausa antes dos 40 anos)
  • histerectomia (remoção cirúrgica do útero)
  • suspensão das pílulas para o controle da natalidade
  • uso de progesterona de acção prolongada, como a Depo-Provera (produto de contracepção), para o controlo da natalidade
  • tumores na glândula pituitária, especialmente prolactinomas
  • doença do ovário policístico, uma condição que causa níveis anormais de estrogênio, hormônio luteinizante e outros hormônios
  • doenças endócrinas como a síndrome de Cushing, em que os níveis de cortisol, um hormônio adrenal, são muito altos, ou hipertireoidismo, níveis anormalmente elevados do hormônio da tireóide
  • estresse emocional ou físico
  • A rápida perda de peso
  • obesidade
  • exercício vigoroso frequentes
  • crónica (prolongada), como colites, insuficiência renal ou fibrose cística
  • quimioterapia para tratar câncer
  • tumores ou cistos ovarianos

A Amenorréia afeta entre 2 e 5% de todas as mulheres em idade fértil nos Estados Unidos. Os atletas, especialmente mulheres jovens podem ser mais prováveis de ter amenorréia. No exercício ou atividade física a amenorréia, é mais provável de ocorrer em mulheres que se exercitam muito intensamente ou que aumentam a intensidade dos exercícios muito rapidamente. As mulheres em esportes relacionados com o baixo peso corporal, como o balé ou a ginástica olímpica, são mais propensas a desenvolver a amenorréia do que aquelas que fazer outros desportos.

Neste artido vamos esclarecer os seguintes pontos

Sintomas

Qualquer sintoma associado dependerá do problema causado pela ausência dos períodos menstruais. Por exemplo, várias formas de desequilíbrio hormonal podem causar amenorréia, acne, bem como pêlos faciais e corporais, diminuição da voz, alteração do desejo sexual, as secreções do leite materno, ganho de peso, vários ou todos estes sintomas.

Diagnóstico

O Seu médico irá perguntar sobre:

  • a data da última menstruação
  • se é sexualmente ativa
  • métodos de controle de natalidade
  • histórial de gravidez
  • seus hábitos alimentares, alterações de peso rápidas, obesidade ou baixo peso extremo
  • Ciclo mensal normal padrão menstrual (regular ou irregular)
  • a idade em que a sua mãe entrou na menopausa (muitas mães e filhas entram na menopausa mais ou menos na mesma idade)
  • se tem muito estresse na sua vida e como você lida com esse problema ( medicamentos , etc)
  • os regimes de exercício fisico que faz
  • os tipos de medicamentos tomados

Se o médico estiver preocupado com uma causa específica , como uma anormalidade hormonal, irá fazer outras perguntas sobre sintomas específicos relacionados aos hormônios, como se você tem acne, aumento de pêlos no corpo, extrema sensibilidade às temperaturas frias, pele seca, constipação , perda de cabelo ou secreções incomuns nas mamas. Se você é uma atleta, especialmente uma corredora, o médico irá pedir-lhe para descrever o seu programa de treinamento, principalmente se a gordura no corpo estiver no mínimo, 22% ou se o seu peso é inferior a 80% do ideal.

Em seguida, o doutor vai revisar toda a sua história médica, realizar um exame físico geral e um exame pélvico completo. Depois de determinar que não está grávida, para tentar identificar a causa principal da ausência dos seus períodos. Em muitos casos, você poderá ter que realizar os seguintes exames:

  • Análise de sangue e urina: para detectar desequilíbrios de hormônios femininos causados por problemas na hipófise ou dos ovários. Se forem encontrados problemas, você pode realizar outros testes para verificar se os níveis de hormônios da tireóide e glândulas supra-renais estão normais.
  • Ultra-sonografia pélvica: Este teste, que é indolor usa ondas sonoras para detectar problemas na estrutura do útero e ovários.
  • Teste de provocação de progesterona: o seu médico pode tratá-la com o hormônio de progesterona por alguns dias para ver este resolve. Se o sangramento menstrual ocorrer, é provável que a amenorréia esteja relacionada a um problema chamado anovulação, o que significa que é libertado um óvulo maduro no meio do seu ciclo menstrual. Se o sangramento não ocorrer, o médico irá fazer-lhe testes para verificar os níveis sanguíneos de hormona folículo-estimulante. Estes níveis podem ajudar a determinar se o problema vem dos ovários ou do hipotálamo.

Se esses testes não conseguirem detectar a causa da ausência dos seus períodos menstruais , iram requerer-se exames mais especializados. Às vezes, o diagnóstico da amenorréia pode ser bastante complicado, pois existem muitas causas.

Duração

Em muitas adolescentes com a amenorréia primária, a puberdade é tardia, mas existe sempre um problema permanente. No caso das mulheres com amenorréia secundária, a duração da doença depende da causa.

Por exemplo, durante a gravidez a mulher deixa de ter períodos menstruais até que o bebê nasce, e quando a mulher pára de tomar as pílulas anticoncepcionais pode tambem não ter a menstruação durante um período que pode ir de três meses a um ano.

O stresse emocional ou físico pode bloquear a liberação do hormônio luteinizante e fazer a amenorréia durar enquanto este continua a ser a fonte de stress. A perda ou o ganho de peso rápido, medicamentos e doenças crônicas também podem levar a uma ausência de um ou mais períodos. Este problema é tambem permanente depois do início da menopausa ou após a histerectomia.

Prevenção

Em muitos casos, os adolescentes podem ajudar a prevenir a amenorréia primária com um razoável programa de exercícios e na manutenção de um peso normal para a altura e idade. A amenorréia primária causada por anormalidades anatômicas do aparelho reprodutivo não pode ser impedida. Para prevenir a amenorréia secundária relacionada à dieta, exercício excessivo ou stress, você pode seguir estes passos:

  • Faça uma dieta com um baixo teor de gordura que satisfaça as necessidades nutricionais diárias recomendadas.
  • Pratique Exercício moderadamente, mas não excessivamente, para manter o peso corporal e os ideais do tônus muscular.
  • Encontre saídas saudáveis para o stress emocional e os conflitos diários.
  • Balanço de trabalho, recreação e descanso.
  • Evite o consumo excessivo de álcool e rapé.

Tratamento

Não é necessário tratar a amenorréia primária causada pelo atraso da puberdade porque esta desaparece sozinha. No caso da amenorréia primária causada por certas anormalidades genéticas (hereditárias), o tratamento depende de qual o grau do problema. Se a causa da amenorréia é um problema estrutural, por exemplo, se a vagina tem um formato incomum ou não tem uma abertura, geralmente é necessário fazer uma cirurgia .

Se você tiver uma amenorréia secundária devido á menopausa ou á histerectomia, o médico irá prescrever-lhe a medicação necessaria para prevenir a osteoporose e outras complicações de baixos níveis de estrogênio. No caso de outras formas de amenorréia secundária, o tipo de tratamento depende da causa:

  • Stress: Se o estresse emocional for o problema, é provável que o médico recomende que você se inscreva em um curso para aprender a lidar com ele.
  • Obesidade: Se a obesidade é o gatilho principal para essa condição, o médico irá receitar uma dieta e um programa de exercícios para a ajudar a perder peso e melhorar a sua condição física geral.
  • Treinamento físico excessivo: Se a intensidade do seu treinamento está a interromper o seu ciclo menstrual, o seu médico irá recomendar uma agenda mais moderada. Isto ajudará á menstruação começar novamente normalmente como também a diminuir o risco de desenvolver outras condições relacionadas a baixos níveis de estrogênio, como a osteoporose, doenças do coração, infertilidade e afinamento dos tecidos de revestimento da vagina.
  • Desequilíbrio hormonal: se os níveis hormonais alterados estão impedindo a ovulação (libertação de um óvulo do ovário), é provável que o médico possa prescrever hormônios suplementares.
  • Tumores ou cistos nos ovários, útero ou glândula pituitária: Se a causa da amenorréia são cistos ou tumores, o tratamento depende do tipo e localização. Às vezes a cirurgia é necessária.

Quando ir ao Medico

Você deverá contactar o seu médico se você tiver 14 anos e ainda não tiverem começado a desenvolver-se as mamas ou pêlos pubianos, ou se tem 16 anos e ainda não teve o seu primeiro período menstrual.

Previsões

Raramente, as causas da amenorréia são um problema que ameaçam a vida. Na maioria dos casos, os sintomas e as condições associadas com esta doença são reversíveis e tratáveis.

Aula gravada de Ginecologia  - Amenorréias – Informação para estudantes nesta area.

 Bom a gente classifica amenorréia em primária e secundária. Primária é aquela criatura que nunca menstruou na vida; e secundária é aquela que parou de menstruar com relato anterior de menstruação que seja normal ou anormal. A criatura que não tem útero, ela não vai menstruar nunca na vida (que coisa hein!). Então ela tem amenorréia primária. Se ela já menstruou, seja um relato de menstruação a gente considera a amenorréia secundária.

Bom o que eu preciso para menstruar?
 Útero, hipófise, hipotálamo, GNRH, FSH, LH… a turma foi dizendo e a profª foi escrevendo no quadro, acompanhe pelas anotações.
 Imaginem que eu vou pegar duas crianças de 5 anos, cabelinho curto e vou colocar de costas na parede, eu posso saber quem é homem e quem é mulher? E se eu pegar uma mulher de cabelo curto e um homem de cabelo curto que não seja peludo e botar os dois de costas para parede dá para saber quem é homem e quem é mulher? Dá.  Por que? …(murmúrios) Isso, mulher tem formato de pêra porque tem deposição de gordura em glúteo e coxa e homem tem distribuição de gordura generalizada além de ter mais massa muscular pelo efeito da testosterona do que a mulher. Quando a gente vira de frente, a gente vai ver que homem não tem mama, porque a testosterona não deixa a mama desenvolver, e a mulher tem mama. E a genitália é fundamental para o desenvolvimento secundário, o desenvolvimento próprio para gestar, para fecundar e gestar em função dos hormônios que são produzidos na puberdade. Então na puberdade a gente vai ter desenvolvimento de pequenos lábios, aumenta a vagina, aumenta o corpo do útero com relação ao colo, o endométrio começa a desenvolver e proliferar e as menstruações acontecem.
 
Mas imaginem que durante a formação da vagina não houve a perfuração do hímen, não estou dizendo ruptura, estou dizendo perfuração. Qual é o quadro clínico dessa paciente? Não vai menstruar, a menstruação na verdade existe ela só não é drenada; a gente classifica com pseudo-amenorréia ou criptoamenorréia, exatamente porque ela fica presa atrás do hímen, mas ela existe. O que vocês acham que ela vai ter de quadro clínico? Dor pélvica, porque ela menstrua e a menstruação não sai; então ela represa na vagina, depois no endométrio, depois ela sai pela trompa e fica repousada na cavidade abdominal. Então ela vai te ro útero aumentado de volume, pode palpar uma massa pélvica, ela vai ter irritação peritoneal porque ela está fazendo um hemoperitônio e essa dor piora a cada menstruação que ela tem, é uma dor cíclica.

Essa paciente tem caracteres sexuais secundários definidos ou não? Tem, se ela menstrua é porque ela tem estrogênio.
No exame dessa paciente, ela vai ter dor pélvica, irritação no terço inferior do abdome, irritação peritoneal, caractere sexual 2ªrio definido (mama desenvolvida, deposição de gordura compatível com o sexo) e quando a gente abre a vulva ela via ter uma membrana e ao invés de eu ver a borda himenal, na verdade a gente vai ver uma membrana que vai estar arroxeada porque aqui atrás tem sangue e a hemossiderina fica atrás dessa membrana. Então ela vai ter uma membrana abaulada e arroxeada fechando o diagnóstico. O tratamento para isso é ressecção em cruz ou em V, atrás incisão em cruz ou em V com ressecção de bordas. Tem gente que diz que não precisa ressecar, mas pode acontecer de fechar de novo. Basta você abrir que isso aqui necrosa por causa da vascularização. Então os meninos que vão fazer cirurgia, pronto socorro, vão pegar meninas novinhas 12 anos, 13 anos.. não vai abrindo barriga, conversa: menstruou? Tem relação sexual? Porque pode ser hímen imperfurado entendeu?!
 Mas acontece que a gente pode ter o mesmo quadro clínico e eu posso ter isso aqui no exame: hímen imperfurado, porém, massa no terço inferior do abdome, irritação peritoneal, dor pélvica cíclica e amenorréia. O que provavelmente aconteceu?

Essa criatura tem o septo vaginal transverso imperfurado, então ela menstrua e a menstruação fica toda represada em cima do septo. Como é que a gente faz o diagnóstico? Você pode colocar um esterômetro aqui e você vai ver que a vagina é curta ou que esse septo pode estar em qualquer lugar na vagina. Ou, no caso de paciente virgem, a gente vai pedir uma US pélvica, que vai ver o útero normal cheio de sangue, líquido em fundo de saco e abdome que é sangue represado e vai ver sangue na vagina até onde tem o septo (problemas) ou com estenoscopio, incisão em V ou X com ressecção de bordas você tira o septo e drena esse sangue.
 
Muito bem, só que pode acontecer de eu ter um útero normal e não ter vagina. Eu vou ter o mesmo quadro clínico? Vou! Eu tenho um útero funcionante e um endométrio funcionante. Eu só não tenho a loja vaginal então eu vou ter um hemoperitônio muito mais cedo.
 
Isso aqui é a Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser. A gente define essa síndrome como agenesia de útero e/ou de vagina. Quando eu tenho agenesia só de vagina com útero funcionante eu tenho o mesmo quadro clínico do hímen imperfurado, septo vaginal transverso. Agora se eu não tiver o útero nem vagina qual vai ser a queixa da paciente?     
 
Ah! Esperem aí, faltou uma coisa: quando é que eu começo a investigar amenorréia primária? Quando eu tenho paciente com 16 anos com caracteres sexuais secundários definidos ou 14 anos onde eu não tenho nenhum caractere sexual secundário definido. Então uma menina de 18 anos chega no consultório dizendo: não menstruei na vida. Você vai investigar essa criatura; a gente faz o exame físico dela os caracteres sexuais 2ªrios bonitinhos gordura corporal com disposição feminina o hímen roto; eu posso ou não tentar explorar a vagina, às vezes a gente não consegue entrar com o “esterômetro” e aí a gente vai pedir o US. Ou se eu tiver só agenesia só de vagina com útero funcionante eu vou ter um útero com sangue represado no períneo. Se eu não tiver útero eu acabei de explicar porque ela não menstrua. Agora, ela pode não ter útero e ter uma vagina em fundo cego porque a vagina termina no colo do útero. Se eu não tenho um colo do útero eu tenho uma vagina cega. Se eu entrar com “esterômetro” aqui eu vou ter uma vagina de tamanho normal. Eu só faço o diagnóstico ou com laparoscopia ou US porque eu não vou ter eco endometrial identificável. Qual é o tratamento dessa paciente aqui? eu vou dar jeito na amenorréia dela? Eu vou fazer ela menstruar? Não! Ela vai ter relação sexual normal. Então o tratamento dessa paciente é orientação; você vai orientar que ela não vai ter filho, que ela não pode engravidar, gestar; mas o ovário dela funciona muito bem, com folículos e você pode pedir o útero emprestado de alguma parenta (irmã, mãe, …) fecundar o oócito em outro útero que alguém empreste. Ela vai ter um filho com características genéticas dela só não vai parir, gestar e parir. A gente está falando de síndrome de  
 
Letícia: a menina até 16 anos não menstruava aí… Prof.: só que essa menina antes dos 16 anos ela vem porque ela tem dor pélvica cíclica. Essa aqui (18) vem pela amenorréia.
 
Letícia: se a menina teve relação muito cedo aí já resolve o problema né?
Prof.: Olha, só se for por um brucutu, absolutamente selvagem que “estopore”?? o hímen dela, porque romper hímen que não é perfurado precisa de muita endorfina, porque ela não dá conta de segurar a onda não!
 
Bom vamos lá: então essa aqui a gente não tem o que fazer, a gente vai orientar e oferecer fertilização assistida no caso se ela querer ter filho com carga genética dela.
 
Se eu não tenho vagina eu tenho mais um problema que é a agenesia de vagina; mulher nenhuma gosta de não ter vagina, é social!!! É sério, não sei porque vocês estão rindo. Um menino é um menino quando ele faz xixi sentado? Óbvio que não. Uma mulher não é uma mulher se ela não tem vagina porque a vagina é o que te faz… Você diz: olha parceiro venha a mim que eu tenho uma vagina para oferecer. Por mais que as criaturas alternativem as penetrações da vida dela chega um dia na vida delas que elas querem ter uma vagina e aí a gente tem que dar uma vagina para ela ter relação sexual. Então eu estou tratando agenesia de útero e vagina, isso tudo é Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser, agenesia de útero com vagina normal, agenesia de vagina e de útero, agenesia só de vagina com útero normal. Na agenesia só de útero com vagina normal eu não tenho tratamento para fazer, só vou orientar. Quando eu não tenho vagina eu tenho que arrumar uma vagina para ela.
Como é que eu vou fazer essa vagina? Existem duas maneiras: uma rápida e traumática e uma lenta e plasticamente muito melhor.
 
A rápida e traumática: eu vou fazer uma vagina cirúrgica para ela; então eu tenho 3 opções: ou eu tiro o retalho cutâneo, isso é a técnica de McIndoe, eu tiro o retalho ou do glúteo ou das costas ou da face posterior da coxa, retalho de pele aí eu pego um molde de espuma semelhante ao pênis; encapo com uma camisinha e a parte onde eu tenho tecido queratinizado fica para dentro do molde e a parte cruenta fica para fora. Então eu fecho isso aqui, faço um canal, fecho aqui em cima, fecho aqui, abro porque isso aqui é um fundo cego; então a gente corta aqui e abre um canal até aqui e aí a gente introduz esse molde e a criatura fica com esse molde pelo resto da vida, pelo menos 3 vezes por semana para não fechar.
 
A outra alternativa: a gente tira um retalho daqui, então eu corto isso aqui, isso aqui é um retalho pediculado. Essa técnica há 10 anos atrás foi muito feita pelo pessoal da Coréia. Fizeram isso numa menina de 5 anos e disseram que o resultado foi ótimo. E aí todo mundo começou a fazer e aí você abre aqui atrás pega isso aqui inverte para dentro e fecha lá para dentro de forma que essa parte cruenta aqui fique virada para o canal e essa parte queratinizada aqui fique virada para dentro da vagina. O problema é o seguinte: o que que tem nessa área aqui? Pêlo, e pêlo grosso. Não há quem tolere. E aí eu fiquei muito tempo da minha vida depilando vagina, passando creme depilatório em vagina. Depois com o tempo o pêlo vai caindo e a camada de queratina vai diminuindo também. Mas até cair oh!
 
Os caras quando fizeram isso disseram que não precisava botar molde porque como é um retalho pediculado ele não sofre isquemia, porque isso aqui tende a cicatrização, tende a fechar e ocluir de novo. Por isso é que você tem que colocar o molde, dormir de molde quando você não tem relação sexual.
 
Quando os caras fizeram isso aqui eles fizeram numa menina de 5 anos, e obviamente não tinha pêlo pubiano aqui, quando fizeram em mulher velha aí… Então em 5 anos não tinha retração, só que em adultos isso tende a retração, então moral da história: todo mundo com molde pelo resto da vida.
 
Aí um cara chamado Frank, na década de 40 inventou dilatadores e aí a gente tem vagina nenhuma só que toda essa área, toda essa mucosa é derivada de membrana ——–. Então eu tenho qualquer profundidade que seja, eu posso ter uma vagina de 3; 1,5cm e essa mucosa aqui quando eu entro aqui entra a ponta do meu dedo porque eu estou esticando. Esse tecido aqui é epitélio escamoso estratificado rugoso. Como a vagina obviamente estica na relação sexual e essa área é feita para a copulação, esse epitélio estica também. Então o que a gente faz? Entra com o dedinho da paciente e ela vai empurrando, empurrando. Depois que o dedinho dela entra todo ela tem uma vagina comprida a gente pode colocar uma seringa de 10 ou de 20 cc que você corta o bico e ela vai introduzindo a seringa; depois a gente coloca vela, e vai engrossando as velas até ter um diâmetro de vagina semelhante ao pênis. E no final de 6 semanas ela tem uma vagina sem cicatriz nenhuma [risadas]. Profª.: o que é que vocês estão rindo?
 
Alguém: vela de 7 dias! Profª.: é só que o diâmetro da vela de 7 dias é muito grande [só de curiosidade existe uma vela mortuária que é de 3 metros ...].
 
Voltando,… como isso aqui é esticado é epitélio escamoso pluriestratificado rugoso típico da vagina ele não tende a retração, ele não encolhe e pode até se ela ficar muito tempo sem ter relações sexuais, sem fazer dilatação, diminuir um pouquinho, mas nada de anormal.        
 
E aí o que a gente faz? Quem trabalha com isso hoje é o pessoal da ginecologia da UFRJ, ah! Você também pode fazer vagina com retalho do intestino grosso, só que isso aqui é uma cirurgia de superficialidade, você não entre em intestino onde tem contaminação, onde tem bactéria. Então a gente separa as vaginas com intestino grosso, você pode pegar retalho do sigmóide, de qualquer parte do colo. Para aquelas pacientes com câncer você vai abrir a barriga e ressecar o intestino, em que você tem por algum motivo comprometimento da vagina e você tem que tirar a vagina, você constrói essa vagina com o pedaço do intestino que você já mexeu por conta da cirurgia. Se você não vai fazer isso, se essa paciente só tem agenesia de vagina, a melhor coisa para ele é a dilatação progressiva.
 
Quando eu tenho o útero e não tenho vagina, eu vou dilatar e depois eu vou tentar ressecar essa parte fibrosa aqui e tentar ligar essa área, eu vou tentar canalizar a vagina com o coto de útero que eu tenho. Às vezes eu não consigo isso porque nessa área tem uma fibrose muito grande e você não consegue manter aquele “circuito” cervical aberto e aí isso tende a fechar. Quando fecha e eu tenho sangue represado na cavidade muito tempo da minha vida qual é a doença que desenvolve? Endometriose, eu faço dor pélvica crônica e eu posso perder a paciência com a minha menstruação, porque menstruar é sempre um evento muito doloroso. Aí abre outra vez, fecha, abre outra vez, fecha e aí a gente acaba histerectomizado porque você perde a paciência. Entendido?!
 
Pedro: Esse aí é o único em que você tem transudação vaginal?
Profª.: Não, com todos vocês tem.
 
Pedro: até com pele?
Prof.: sim, ele vai perdendo a queratinização e depois responde como um epitélio normal.
 
Alguém perguntou algo (não ouvi).
Prof.: essas pacientes têm dificuldades em ter relações sexuais por isso são encaminhadas para serviços de sexualidade humana e acabam desenvolvendo resposta sexual às vezes muito melhor do que pacientes que nasceram com vagina. Então são pessoas que fazem a dilatação porque elas não tinham vagina e não querem perder, mesmo que elas não tinham relações sexuais elas fazem a dilatação. São pacientes muito mais motivadas a ter relações sexuais do que as que nasceram com vagina.
 
Quando a gente é um embrião a gente tem dois sexos genotípicos que são … até a sexta semana eu tenho a gônada indiferenciada. A partir da 6ª semana o meu y vai desenvolver a parte medular … (acabou a fita).
 
Outro lado … como você não tem y, você desenvolveu a parte cortical. Com a parte cortical você não tem hormônio antimendeliano e não tem testosterona, o que significa dizer? O hormônio antimendeliano é uma substância que impede o desenvolvimento ah! A síndrome de Küster-Hauser ela é defeito de fusão do ducto de Müller. Quando eu tenho síndrome de Küster-Hauser, eu tenho XX normal tanto que ela tem deposição de gordura corporal normal, mama normal, etc., ela só tem defeito na fusão do ducto de Müller o defeito dela é só anatômico-funcional, por isso também que ela tem trompa.
 
Quando a gente está na 6ª semana eu começo a ter o desenvolvimento medular para produzir o testículo e o hormônio antimendeliano. Quando eu produzo o hormônio antimideliano eu bloqueio o desenvolvimento do ducto de Müller e por isso os meninos não tem útero e não tem trompa. Se eu não tenho y eu não vou produzir o hormônio antimideliano, então eu não vou bloquear o meu desenvolvimento do conduto de Müller e vou ter uma menina com útero normal e vagina. Além do que o testículo não vai produzir testosterona que convertida em dihidrotestosterona pela 5( redutase que é um estrogênio 100 vezes mais potente que a testosterona, só que não tem (alguém tossiu) se eu não produzo mais testosterona do que eu deveria eu não vou ter a conversão de dihidrotestosterona e vou ter diferenciação da genitália externa, e a criança vai nascer com genitália externa feminina. Então quando você tem diferenciação da genitália externa você nasce mulher com vulva, vagina, grandes lábios separados. Quando você tem dihidrotestosterona ela funde o pequeno lábio e o grande lábio, você não tem vagina, não tem nada para desembocar ali, trás essa uretra para ponta do ___?? e faz crescer esse ____?? então são meninos na realidade.
 
Porém alguns indivíduos apesar de nascerem XY, apesar de desenvolver zona medular e apesar até de produzir hormônio antimideliano, ou não conseguem produzir testosterona, ou não tem 5( redutase ou não tem receptor androgênico. Como não tem receptor androgênico e a vulva tem mais receptor androgênico que a genitália externa esses indivíduos apesar de serem XY e ter gônadas compatíveis com testículos e que não tem genitália interna feminina nascem com genitália externa feminina. Quando nasce aquela criaturinha, ninguém faz US no recém-nascido, aí acha que é uma menina porque tem uma vulva, aí chama de Maria, etc. usa vestido etc., a Maria vai menstruar? Não, e quando você for fechar o diagnóstico ela tem genótipo masculino e gônada masculina. Essa síndrome foi descrita em 1947 por um sujeito chamado Moris?? e ele descreveu não como síndrome de ———- mas sim como Síndrome do Testículo Feminilizante, porque ele não entendia porque o testículo produzia um indivíduo fenotipicamente feminino em termos de genitália externa. Aí a gente tinha o testículo feminilizante que são indivíduos absolutamente femininos com gônadas masculinas e a gente tinha as alterações de genitália externa. Se uma pessoa tem deficiência parcial de 5( redutase ela viriliza pouco a genitália, então eu tenho uma fusão de raquimediana de grande lábio pequena e eu posso ter alguma profundidade de vagina e eu posso ter qualquer tamanho de “falo”??, desde uma genitália absolutamente feminina até uma que sugira ser masculina. Depois com o tempo a gente viu que todas essas alterações eram defeitos de –??– lização e aí a gente classificou isso como insensibilidade androgênica. O tratamento é o mesmo: correção de alteração de malformação de genitália externa e gonadectomia. Quando o menino tem criptoquirdia o que a gente tem que fazer? Operar, então essa criatura apesar de muitas vez4es ser fenotipicamente completamente feminina ela tem uma gônada Y que fica dentro da barriga normalmente. O testículo serve para duas coisas: produzir espermatozóide e testosterona. Então o tratamento disso aqui inclui, se é uma criatura feminina com característica feminina, se a vagina estiver curta nós vamos esticar a vagina dela, agora obrigatoriamente temos de gonadectomizar. A gente não vai gonadectomizar uma ———– porque não tem alteração gonadal nenhuma.
 Essas pacientes normalmente tem mama, as que não tem testosterona, nem o receptor ou não responde, elas normalmente tem mama. Quem bloqueia o desenvolvimento mamário é a testosterona, então se ela não tem testosterona ela tem mama com parênquima pouco desenvolvido. Quando você tem virilação incompleta aí você tem mama mais branda com menos gordura. Às vezes a mama é tipo da Giselle B. a gente gonadectomiza pelo risco de neoplasia maligna e depois a gente repõe estrogênio. Eu posso fazer isso tudo na infância.
 
Mulher que quer virar homem: você tira a vagina dela ou se não tem vagina você não aumenta, você tira o pequeno lábio, fecha o grande lábio, pega a uretra e faz uma uretra mais para frente e faz uma prótese peniana e bota duas próteses testiculares atrás dos grandes lábios e aí você constrói uma bolsa escrotal ou uma prótese peniana. A profª falou que viu um caso de duas irmãs, uma foi ao óbito. Ela disse que o mais fácil é virar mulher.
 Quando eu começo a crescer, que eu estou na puberdade e faço acúmulo de H para crescer, o que me faz parar de crescer? Quem solta a epífise óssea é o estrogênio por isso é que as meninas crescem menos do que os meninos na puberdade e pára de crescer mais cedo porque elas têm mais estrogênio do que os meninos. E por isso que os meninos fazem ginecomastia na puberdade porque eles acabam produzindo mais estrogênio. Essa criatura aqui não tem gônada, e ela não vai produzir estrogênio então ela cresce, cresce, cresce, fica magrinha e alta.
 
Pedro disse algo (não ouvi).
Profª: sim, mas o que te faz ser homem? É o fato de fazer xixi em pé, é a primeira coisa; porque o homem não faz xixi em pé não é homem. Se eu tenho um “falo” bem desenvolvido eu posso até fazer testosterona e ele vai crescendo, mas fazer um clitóris virar um pênis é muito difícil.
 
Apesar de eu ter um indivíduo XY e apesar dessa gônada não ser ovário e ser testículo, ela não funciona e pelo risco de neoplasia maligna eu tenho que tirar. Eu vou ter útero nessa criatura? Não. Então as duas causas de agenesia uterina que eu tenho que justifica uma amenorréia primária são: síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser e insensibilidade androgênica. E aqui da mesma maneira que a ————- eu posso ter qualquer comprimento de vagina. E se essa criatura realmente fechar sexo social feminino e quiser ter uma vagina eu vou dilatar a vagina dela da mesma maneira. Ah! Ela tem 5cm de vagina, conversa com o parceiro para ele ir lá entrando aos pouquinhos, etc…
 
Essa paciente se tiver o testículo intra-abdominal não tiver hérnia nenhuma, tiver genitália completamente feminina ela vai procurar o ginecologista porque ela não menstrua e aí tendo feito o diagnóstico você tem que gonadectomizar. Então chegou paciente com agenesia de útero você tem que definir a gônada dela; ou você vai definir pelo US…
 
Bom, mas digamos que a criatura 18 anos procurou o ginecologista porque não menstrua, e aí quando a gente vai fazer o exame físico eu observo uma mama infantil, uma vulva sem pêlo, aí eu quero o US e vem lá: útero infantil; porque vocês acham que ela não está menstruando? Porque eu não tenho estrogênio, se eu não tenho estrogênio eu não tenho desenvolvimento mamário eu não vou ter desenvolvimento (problemas) tá então útero infantil não existe como patologia individual é o útero que nunca viu a cara do estrogênio. Se a gente fizer estrogênio para esse útero ele vai crescer e desenvolver.
 
Porque essa criatura de 18 anos não tem estrogênio? Porque não tem ovário, agenesia de ovário é um termo que não existe, porque os indivíduos tem gônadas indiferenciadas, essa gônada pode não diferenciar em nada, ela pode não diferenciar em tecido gonadal que tem por função esteroidogênese e gametogênese. Quando eu tenho um tecido gonadal que não tem esteroidogênese e não tem gametogênese eu tenho na verdade um cordão fibroso que não tem função nenhuma, eu não tenho agenesia gonadal, uma gônada “disgenética” tá! Então não existe o termo agenesia gonadal, existe o termo disgenesia gonadal. Para eu desenvolver ovário eu tenho que ter dois cromossomos X íntegros. Se eu tiver alguma alteração no cromossomo X ou se eu não tiver um deles (45-XO) eu tenho y para definir que eu vou desenvolver área medular para minha glândula se diferenciar; se eu não vou produzir testículo eu vou produzir hormônio antimideliano? Não, então minha genitália externa via estar igualzinho a de mulher, feminina. Na puberdade essa glândula não vai funcionar e eu não vou desenvolver caractere sexual secundário; aí eu tenho disgenesia gonadal pura, o indivíduo normalmente é XX e não tem caractere sexual 2ario nenhum, você não consegue identificar gônada, quando você entra com laparoscopia a gônada é um cordão fibroso não tem diferenciação tecidual, normalmente são indivíduos altos que não tem estrogênio para soldar a epífise óssea, então vai crescendo, crescendo e não tem caractere 2ario nenhum, não tem mama desenvolvida, uma vulva infantil, pode ou não ter pêlo, porque o pêlo vai depender da esteroidogênese da zona reticular da supra-renal, se ela tiver desenvolvimento dessa zona ela pode até ter pêlo, se não pequeno lábio pequeno, vagina lisa, seca, útero pequeno, etc., isso tudo pela falta de estrogênio.
 
Agora se eu não tenho um X eu tenho a síndrome de Turner que é uma doença genética e aí a diferença do Turner para disgenesia gonadal, além dos estigmas é que eu tenho baixa estatura e a baixa estatura é constitucional. Apesar de eu não ter estrogênio para soldar mi nhá epífise óssea eu tenho baixa estatura constitucional, porque se eu sou um indivíduo que me falta um cromossomo. E além disso eu tenho vários outros sinais que vão caracterizar a síndrome de Turner (baixa estatura, hipertelerismo mamário, implantação baixa de cabelo, 4º metacarpo curto, etc) esses indivíduos tem maior tendência de ter malformação cardíaca e desenvolver hipotireoidismo 1ario.
 
Existem relatos na literatura, muito poucos, de pessoas com síndrome de Turner na verdade mais mosaico, de algum desenvolvimento gonadal; normalmente as pessoas com defeito gonadal, seja por alteração no 2º cromossomo X, seja por mosaico X0, fazem menopausa precoce. Eu posso fazer falência ovariana normalmente antes dos 30 anos, que é um critério porque quando você faz falência ovariana antes dos 30 anos é um critério para você fazer cariótipo. Porque você pode ter mosaicismo por Turner. E às vezes a criatura é mosaico XX e XY e aí a gente chama de disgenesia gonadal mista e aí ela pode até fazer puberdade contra sexual (a mesma faz puberdade masculina). Toda vez que eu tenho cromossomo y eu tenho que gonadectomizar. Se for y ou xy eu tenho que gonadectomizar pelo risco de regeneração neoplásica. Como aqui 95,9% são fenotipicamente feminina não me interessa manter gônada masculina nela, a gente gonadectomiza e administra estrogênio e progesterona se tiver faltando entendido?
 
Só que quando eu tenho falência gonadal eu não vou ter desenvolvimento mamário e eu sei que meu estrogênio está baixo; mas se meu estrogênio está baixo eu tenho certeza que é do ovário? Paciente chega 18 anos 1,70cm, 55kg, sem caractere sexual 2ario, obviamente o estrogênio dela está baixo, mas quem é que me garante que o estrogênio dela está baixo? Porque o ovário não produz, porque a hipófise não produz TSH ou porque o hipotálamo não produz GnRH? Quem é que me dá essa garantia? Então aqui eu vou dosar hormônio (FSH, LH, estradiol) aí eu vou ter um estradiol menor do que 20, e um FSH, se eu tiver desgenesia gonadal se eu tiver Turner, se eu tiver falência ovariana precoce, meu ovário é que não funciona, então o meu FSH vai estar alto porque a minha hipófise está tentando compensar essa esteroidogênese que eu não estou dando conta de fazer. Então meu FSH vai estar normalmente acima de 30; e aí eu fecho o diagnóstico de hipogonadismo hipergonadotrófico. Paciente com infantilismo sexual, hipogonadismo hipergonadotrófico antes dos 30 anos tem indicação de cariotipagem porque pela cariotipagem a gente vai ver se ela é XX com X0 tudo bem você vai deixar a gônada ali e repor estrogênio progesterona, se ela é X0 com XY ou XX com XY você tem que gonadectomizar pelo risco de neoplasia pelo Y que ela tem.
 
Quando eu tenho síndrome de Savage, eu tenho um ovário que não responde ao FSH e LH, eu não tenho receptor de gonadotrofina. Então eu também vou fazer infantilismo sexual; eu posso até ter algum desenvolvimento gonadal, posso até menstruar mas eu posso fazer puberdade retardada por conta de eu não ter receptor de LH e FSH; então eu também vou ter hipogonadismo hipoerfonadotrófico.
 
E eu posso dar um azar muito grande de atender uma criatura que fez uma ooforite auto-imune, ela também vai fazer hipogonadismo e também vai ser hipogonadismo hipergonadotrófico, é muito azar. Como é que eu faço a diferença de disgenesia gonadal para síndrome de Savage e para ooforite auto-imune? Quando eu tenho a gônada disgenética eu (acabou a fita).
 
A ooforite auto-imune é doença de mulher mais velha.
O diagnóstico diferencial de disgenesia gonadal pura, aoforete auto-imune, síndrome de savage é o histopatológico de ovário.
Todas as três podem cursar com infantilismo sexual, e quando dosar o hormônio todas as três vão te dar hipogonadismo hiper-gonadotrófico. Você tem que cariotipar para poder descartar o mosaicismo do y porque se tiver você é obrigado a gonadectomizar. Se não tiver o mosaicismo do y, você pode sugerir biópsia de ovário, mas isso não vai mudar o tratamento e nem o acompanhamento. Tenha feito aoforete auto-imune, síndrome de savage, disgenesia gonadal pura, o tratamento é reposição de estrogênio e progesterona. Diagnóstico de sensibilidade androgênica eu reponho estrogênio, mas posso repor também progesterona, mas não obrigatoriamente. Quando tenho turner, disgenesia gonadal, savage, eu sou obrigado a repor progesterona porque a progesterona tem efeito anti-estrogênico, antimitótico para o endométrio, então faz a prevenção de câncer de endométrio.
 
A substância mais barata que tem estrogênio e progesterona é o anticoncepcional. Só que tem uma dose grande de estradiol e eu posso não desenvolver caracteres sexual secundário adequadamente, além do que quando passo dose baixa de estrogênio eu estimulo um pouco o GnRh como se eu estivesse começando a puberdade.
 
Então, nesses pacientes com infantilismo sexual eu começo com doses baixas de estrogênio (0,3 mg) aí vai começar a crescer mama, desenvolver a genitália até ela menstruar, quando ela menstruar já proliferou o endométrio suficientemente ai eu passo estrogênio e progesterona, estrogênio 28 dias e nos últimos 14 dias progesterona só para não fazer hiperplasia do endométrio durante 2 anos e depois passo pílula e ela toma a pílula até 50 anos.
 
Porém essa paciente que tinha infantilismo sexual não veio com FSH acima de 30, veio com FSH 2. posso pensar em crâniofaringioma por compressão da haste hipofisária, é um tumor mais comum na infância e pela compres~são da haste hipofisária pode dar hiperprolactinemia. Quando a criatura tem um estradiol de 9-20 e FSH de 2 (Normal ou diminuído). O defeito pode ser trauma funcional ai você dá o GnRH e dosa o FSH e você aumenta o FSH depois da administração do GnRH essa hipófise respondeu bem obrigado, seu defeito é hipotalâmico. Se você dá o GnRH e você não tem resposta da hipófise é porque o defeito é na hipófise. Ai pode ter hipopituitarismo por deficiência de FSH, LH ou pode ter panhipopituitarismo. Se tiver resposta hipofisária, é porque ela está boa e a deficiência é hipotalâmica e ai eu tenho a Síndrome de Kallmann. Nessa doença o GnRH tem a mesma origem embriológica do placóide olfatório; então, nessa síndrome eu tenho deficiência de GnRH associada a Anosmia que é a incapacidade de sentir cheiro. Então, a criatura tem infantilismo sexual, não desenvolve caráter sexual secundário e procura o ginecologista, pois ela faz 15 anos e a mama não aparece, tem gonadotrofina baixa, tem estradiol baixo, além disso, ela não consegue sentir cheiro de nada, isso é a síndrome de Kallmann, anosmia associado a hipogonadismo hepagonadotrófico com deficiência de GnRH.
 
Se tiver uma criança com IMC < 17% ou em crianças atletas elas podem fazer puberdade retardada por deficiência de GnRH. A puberdade começa quando você tem um mínimo percentual de gordura. Você tem relação com o percentual de gordura do corpo com o pulso de GnRH; então, a liberação do hipotálamo para iniciar a puberdade.
 
As criaturas com anorexia nervosa, as muito magrinhas e as pacientes com amenorréia por exercício, mesmo que elas não sejam muito magrinhas sejam musculosas, mas tem o percentual de gordura baixo, elas não conseguem a pulsagem do GnRH e ai elas não fazem a puberdade.

Amenorréia Secundária

É o atraso menstrual maior que 12 semanas antes disso é atraso menstrual.
A causa mais comum de falta de menstruação exceto menopausa nas mulheres em idade fértil, fora a gravidez é o ovário policístico.
A criatura não ovula, o ovário não ovula porque não consegue responder com o folículo dominante a concentração de FSH e ai vai ter vários folículos policístico que produzem estradiolzinho “meia sola” que nem é capaz de abolir o meu FSH porque ele não é suficientemente alto para isso e nem é capaz de manter o FSH crescente para poder transformar um desses folículos em dominante; então eu não tenho um FSH constante. Por ter vários folículos e nenhum deles torna-se dominante o meu estrogênio ele é também constante ele não flutua, não tem pico na fase folicular.
Se eu não produzir folículo dominante se eu não conseguir ser perfeitamente estimulada pelo meu FSH, se tem vários folículos fazendo feedback negativo de qualidade ruim, então não vai ter folículo dominante; então não vai ovular.
Eu tenho estradiol constante que vai fazer também liberação de LH constante não tem pico. O LH estimula a teca a produzir androgênio, o FSH enche o ovário de aromatase que na granulosa pega todo o androgênio e transforma em estrogênio. Se não tem FSH direito vou ter indução da aromatase, com aumento de androgênio que atrapalha o ovário a desenvolver e como não vai ter a conversão de androgênio em estradiol esse androgênio cai na corrente sangüínea e isso justifica as manifestações androgênicas como acne, seborréia.
O endométrio vai estar proliferado e pode proliferar tanto, que pode ter hiperplasia cística que é o sinal histo-patológico da anovulação crônica.
Só tem fase proliferativa não tem fase secretora.

Obs. Se eu der progesterona para uma criatura que não menstrua há 6 meses, 10 mg/dia dura 5 dias ela vai menstruar depois que eu parar de dar a progesterona?
 Vai menstruar porque a progesterona vai luteinizar aquele endométrio proliferado quando eu parar de dar a progesterona vai ocorrer vasoconstricção do epitélio, isquemia, necrose e vai sangrar. Então, fechei o diagnóstico de anovulação. Agora eu só tenho que descartar algumas possibilidades que me levam a fazer deficiência de eixo hipotálamo-hipófise-ovariana que progride de ciclo normal, deficiência de corpo lúteo, anovulação crônica podendo chegar a hipogonadismo e essas situações são basicamente duas: hiperprolactinemia, hipotireoidismo primário.

A dopamina bloqueia a prolactina e estimula o FSH, LH. Quando diminui a dopamina meu libero a prolactina e diminui o FSH, LH. As manifestações da hiperprolactinemia vai ser descarga papilas láctea e amenorréia. Diagnóstico disso é dosar a prolactina normal é ( até 26, mas acima de 30 pode considerar patológico dependendo do caso. (haldol, cimetidina, outros antipsicóticos podem causar hiperprolactinemia). A causa mais comum não iatrogênica de hiperprolactinemia é o adenoma de hipófise e o tratamento vai ser com bromocriptina que vai fazer fibrose e isquemia do adenoma de hipófise.
Prolactina acima de 200, pensar em adenoma de hipófise.
Prolactina entre ( 30 ou 100 pode-se pensar em medicamentosa.
A prolactina sobe durante o estress.
Hipotireoidismo primário tem falência tireoidiana, diminui T4 e aumenta TRH que vai estimular a prolactina podendo ter hiperprolactinemia podendo ter amenorréia. 

Obs. Então toda paciente com anovulação crônica, BHCG negativo, não está grávida, eu dou progesterona, menstruou eu descarto que ela tem hiperprolactinemia e hipotireoidismo. Se ela tem hipotireoidismo eu vou fazer reposição com T4, se ela tem hiperprolactinemia eu faço bromocriptina se não respondeu eu faço a retirar do tumor.
Toda anovulação crônica eu tenho que descartar hiperprolactinemia e hipotireoidismo.

Qual é o inconveniente da paciente ficar com ovário policístico?
Hiperplasia de endométrio.

Se a paciente tiver laqueadura tubária eu preciso mexer no ovário?
Não, eu só tenho que fazer prevenção de câncer de endométrio. (progesterona 10 mg/dia do 16º ao 25º dia do ciclo).
O que me faz acabar com os cistos ovarianos que impede o estímulo de FSH no ovário?
Anticoncepcional.

Nas pacientes com ovário policístico nem todos os seus ciclos são anovulatórios por isso elas podem engravidar.
Se eu tenho anovulação crônica eu tenho fator de risco para câncer de endométrio e tem que dar progesterona para essa criatura. Se ela não quer engravidar a medicação que garante que ela não vai engravidar e diminuir o risco de câncer de endométrio é a pílula.
 
Nas pacientes que tem ovário policístico que tem manifestações de hiperandrogenismo você faz anti-androgênico (ciproterona), pois assim você interfere com o pêlo, acne, alopécia. Você garante a progesterona, bloqueia os cistos do ovário e garante o efeito anti-androgênico como efeito progestacional.

Se essa criatura anovulatória quiser engravidar o que eu tenho que fazer?
Eu tenho duas maneiras de fazê-la ovular. Eu uso o Clomifeno que é uma droga anti-estrogênica ele liga ao receptor de estrogênio mas ele não produz efeito estrogênico. Então, ele não vai fazer efeito estrogênico e no hipotálamo isso vai ser interpretado como diminuição de estrogênio e ai eu produzo mais FSH, então eu saio dessa constante e faço o meu folículo ficar dominante e ela passa a ovular. A dose é de 50mg a 200mg do 2º ao 6º dia do ciclo.

Paciente com 28 anos parou de menstruar, GHCG negativo fez progesterona 10mg/dia por 5 dias, não menstruou então resolvi dar estrogênio e progesterona para ela, proliferei o endométrio e dei progesterona para ela menstruar e ela não menstruou.

O que faz a criatura não responder ao estrogênio?
Síndrome de ASHERMAN. Pacientes que tinham abortamentos de repetição eram submetidas a curetagem e nessas raspagem endometrial por ser excessiva retirava camada funcional e endométrio com camada basal, e a retirada da camada basal do endométrio você deixa uma parte cruenta e por a cavidade endometrial ser virtual por você ter deixado área cruenta aumenta o risco de ter aderências, sinéquias nessa região. Então, ASHERMAN descreveu que amenorréia seguida de curetagens repetidas que não tinha a cavidade endometrial, você tinha a retirada da camada basal e uma parede colocava na outra. Quando se faz o exame de Histerosalpingografia, injeto o contraste na cavidade endometrial e também vai para as trompas mas nesse caso o contraste quando injetado ele reflui e isso te leva a pensar em sinéquia uterina.

Outro exame que poderia ser usado seria a histeroscopia que vai visualizar a presença de traves fibrosas, quando maior o número de traves fibrosas eu tenho menor quantidade de endométrio integro e menos menstruação vai ter. se tiver um pouco de sinéquia eu tenho diminuição do volume menstrual se tiver sinéquia em toda cavidade endometrial eu tenho amenorréia. Nesse caso junto com o histeroscópio eu entro com um material cortante e solto as sinéquias deixando a cavidade aberta e ai eu colo um DIU e nesse caso que tinha sinéquia uterina total eu entro com estrogênio em altas doses até ela menstruar. O DIU é usado para manter a cavidade separada e o estrogênio é para reepitelizar esse endométrio. Pode também fazer histeroscopia toda semana associada ao uso do estrogênio até ocorrer a epitelização e retirar as aderências que possam ocorrer nesse período com o histeroscópio mais isso é muito caro.
 
Se a paciente parou de menstruar e eu dei estrogênio e progesterona e ela menstruou nesse caso você pode pensar que acabou a resposta folicular dessa paciente e nesse caso ocorre quando ela está na menopausa, ou seja, essa paciente fez menopausa precoce e fez amenorréia secundária. Menopausa precoce é abaixo dos 40 anos, mas abaixo dos 30 eu sou obrigado a investigar cariótipo, falência ovariana abaixo dos 30 anos eu posso ter alteração genética que tenho que descartar o mosaico do y e tenho que gonadectomizar. Dos 30 aos 40 eu considero precoce que pode ser porque o meu ovário é “Tabajara” ou eu posso ter uma síndrome de savage que eu tive um pouco de resposta folicular e parou antes da hora ou mais comumente ocorreu uma aoforete auto-imune.
 
Quando dosa o FSH e LH, a prolactina e o TSH então amenorréia secundária, fiz progesterona não menstruo, fiz estrogênio e progesterona menstruo, eu doso TSH e prolactina nessa paciente porque ela evolui para ciclo normal insuficiência de corpo lúteo, anovulação, hipogonadismo, então eu tenho que descartar que esse hipogonadismo seja por hiperprolactinemia severa. O TSH é para descartar hipotireoidismo o meu FSH vai esta alto e a minha hipófise vai está íntegra e o meu estradiol vai estar menor que 20.
 
Tratamento: Da falência gonadal é anticoncepcional até 50 anos.
Porém, eu dosei o FSH e LH e o FSH veio de 2 e o estradiol de 3. O SHEEHAN descreveu que as pacientes com acidentes hemorrágicos na gravidez ou puerpério, abortamento gravem choque, AVC, faziam necrose hipofisária e evoluíam no puerpério com agalactia diminuíam a produção de leite e depois evoluíam com falência hipofisária. Vai ter agalactia quando tiver mais de 75% de comprometimento da hipófise, com menos de 75% de comprometimento a paciente vai aleitar normalmente, mas depois  vai fazer amenorréia, atrofia das mamas e genitália, perda da libido, perda de peso, queda de pêlos sexuais, fraqueza, hipertensão, intolerância ao frio, pele seca, mixedema, deficiência isolada de FSH e LH levando a insuficiência gonadal.
 
Tratamento: repor estrogênio e progesterona.
Pacientes magras, desnutridas deixam de ter pulsos de FSH e LH e fazem hipogonadismo isso também ocorre na amenorréia por exercício, mulheres atletas, em que ocorre diminuição do percentual de gordura abaixo de 17% pode fazer amenorréia. Critério diagnóstico para anorexia nervosa é amenorréia.
 
Pacientes com bacio percentual de gordura ou desnutridas o organismo entende que não é capaz de gestar, ou seja, não pode nutrir outro ser-vivo, então é um mecanismo regula se tem condição de ficar fértil ou não. As atletas não são desnutridas, mas tem o percentual de gordura baixo e acaba tendo a amenorréia e bloqueio de eixo hipotálamo-hipófise. Outro caso são as pacientes diabéticas descompensadas custam a menstrua, pois geralmente são pacientes bem magras.

 
Em: Ciclo Menstrual | 9 comentários

9 Comentários no Fórum

  1. Menstruo desde os 12 anos sempre foi normal, tive minha filha com 1 ano de casada, quando ela fez 3 anos parei de tomar anticoncepcional.Depois disso minha menstruação nunca foi a mesma, hoje minha filha esta com 8 anos e meio e nuca consegui engravidar, menstruo de 3 em 3 meses, já cheguei a ficar 5 meses sem menstruar.Fiz ultrassom pélvica que não teve qualquer alteração, e exames de TSH,T3 e T4 e estava tudo normal.Vou fazer 30 anos e quero muito engravidar.

  2. Tenho 21 anos e ja nao tenho menstruação a seis meses, tenho 1,56 e peso 45 kg nao sei mais o que fazer

  3. ja emgravidei com 15 anos meu filho nacseu prematura e morreu apos 23 dias de nascido
    perdi mis um de 2 messes
    nao conssigo mais emgravidar
    tenho sisto no ovario mais ja faço tratamento a 7 meses
    nao teve resultado
    fico ate meses sem mestruar
    so queria uma resposta

  4. não sei se e eu ou meu marido mas ele falou que talves não pode ter filhos por mecher muito com solda queria saber se pode ser isso

  5. Oi por favor menstruei a ultima vez em 6 de marco to passando por muito stress já fi vários exames e nao deu nada só a vitamina d muito baixa e os glóbulos brancos tb tenho 1,52 de altura e peso 39 kg e faço de uma a duas horas de exercícios diários . O que pode ser? Por favor me ajudem….

  6. ola tenho 14 anos e nao menstruei ainda
    as vezes sai uma gosma branca da mina calcinha
    e ainda nao veio minha menstruasao
    sera que com quantos anos vai vim?
    me responda por favor

  7. Eu tenho 15 anos e minha primeira menstruação veio em junho, quando foi em julho ela atrasou 16 dias e quando veio, veio muita, quase uma hemorragia no segundo dia, mas depois veio bem menos, só que durou 9 dias e até agora não veio de novo, já vai fazer três meses, estou com medo não de estar grávida, porque sou virgem, mas de ter alguma doença.
    O que devo fazer?

  8. Eu sou Saotomense e tenho 29 anos, comecei a ver a minha primeira menstruação aos 16 anos, mais com o passar de tempo tornou se muito complicado para mi , aos 18 ja não via a menstruação , vinha de 1 em 1 ano , fiz muitas consultas e os medicos me receitavam muitos comprimidos e injecções , tais como, a pílula e a combinação de estrogenio mais a progesterona . Cheguei a ficar menstruada durante 3 meses, e sofro de dores de cabeça muito fortes . To neste momento em Portugal , ja fiz muitos exames e os medicos m disseram que ta tudo bem com a minha saude ,a unica coisa que m passaram foram os comprimidos para provocar o aparecimento da menstruação e uma possivel gravidez. Todos esses anos tenho sofrido imenso porque to casada a 5 anos com o meu marido mais que ainda não consigo engravidar , ele teve um bebe de 3 meses e a minha frustração aumentou ainda mais . Me ajude por favor porque o meu maior sonho é ter o meu bebe .

  9. Eu sou Angolana e desde aos 17 anos que eu tive um aborto que nao consigo engravidar,venho lutando e descubri que tenho amenorreia secundaria. eu nao tratar vou ao hospital os doctores reseitam-me pilulas ja nao sei o que fazer estou a espera de um concelho vosso……………

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