Anatomia Genital – Vaginal

Aula gravada de Ginecologia – Anatomia Genital – Vaginal

Então agora eu vou falar da estruturas pélvicas: vou começar falando sobre peritôneo, o peritôneo não é uma estrutura pélvica mas é de grande importância para ginecologia. O útero é um órgão extra peritoneal, mas para fazer uma cesária é necessário abrir o peritôneo por causa da inflexão que ele faz, assim o útero tem contato com o peritôneo através da trompas.

Eu até posso dissecar a bexiga e ter um acesso ao útero sem entrar na cavidade peritoneal, mas essa técnica é muito mais complicada, existem plexos venosos que sangram muito, então é melhor vc abrir o peritôneo, e ter acesso ao útero para realização de um cesária, ou tirar ele. Em relação as escavações do peritôneo, existe a escavação vésico-uterina que não tem grande importância no exame, tem importância na hora da operação onde vc tem de dissecar e abaixar a bexiga para não lesá-la, mas pro exame clínico não tem muita importância porque o espaço dela é virtual.

Agora o fundo do saco posterior, antigamente chamado de fundo de saco de Douglas, é muito importante, vou exemplificar; chaga uma paciente com dor no PS aí se ela não for virgem a gente faz o toque, porque eu vou explorar aquela região na hora do toque?! Porque ela pode estar apresentando uma prenhez ectópica, uma peritonite decorrente de uma DIP( doença inflamatória pélvica) pois pode gerar um abscesso tubo-ovariano.

Como é que eu descubro pelo meu dedo tocando? Eu vou sentir que está abaulado, se ela sentir dor isso tem um nome chama sinal de Proust. Se está abaulado ou pode se sangue ou pode ser pus.

Como é que eu diferencio se é abscesso, pus ou sangue? Através de uma punção, que quando feita no fundo de saco posterior é chamado de Culdocentese. Para realização eu passo um espéculo, pinço o colo com uma pinça de apreensão e vou lá no fundo e enfio a agulha. Se vier sangue pode ser uma prenhez ectópica, ou um cisto hemorrágico, se vier pus pode ser uma apendicite, uma abcesso ovariano.

Então para vcs se orientarem em relação ao útero, a bexiga está anterior ao útero, assim anteriormente o útero se relaciona com a escavação vésico-uterina e a bexiga.

Posteriormente ele se relaciona com quem? Fundo de saco posterior e com as alças que possam estar ali. Inferiormente vagina. Superiormente também alças intestinais e lateralmente o ligamento largo, esse ligamento é formado pelo peritôneo visceral, tem dois folhetos. Guardaram? Superior alças intestinais, inferior vagina, posterior fundo do saco posterior e anteriormente a bexiga.

Agora a tuba uterina: eu falei que o útero é extra peritoneal, certo??! Um detalhe que é um grande problema para mulher é que ela tem um contato com o meio intraperitoneal que através da tuba, a tuba uterina tem um óstio uterino para um lado abdominal, por isso que existe um capítulo nosso que chama doença inflamatória pélvica . A mulher tem esse contato via vagina, útero, tuba, cavidade abdominal, então a maioria das inflamações que ocorre é por ascendência da bactéria. Tem duas bactéria que são importantíssimas para doença inflamatória pélvica(DIP), eu vou falar para vcs quando der aula de DSTs e a Vandréia vai falar na aula de DIP: Gonococcus e Clamydia, importante por dar DIP, por ser uma DST e causar infertilidade na mulher, por quando dá DIP, lesa as tubas. Por que qual é a função da tuba? Ela entra no processo de fecundação, o óvulo e sptz se encontram geralmente na tuba, e ali forma o ovo. Além de formar o ovo, a tuba tem que ser capaz de migrar esse ovo para ele ir nidar no útero, senão forma prenhez ectópica. Se tiver qualquer problema ou nos cílios ou no peristaltismo da tuba esse ovo não vai até o útero, ou se tiver uma obstrução ou outra coisa assim o óvulo não se encontra com o sptz, não tem fecundação e ocorre a esterilidade. Então a tuba é importantíssima, e vc tem sempre de pensar que a DIP, não só porque dá dor ou pode formar um abdome agudo mas causar esterilidade na mulher, por causa das DSTs, Clamydia e Gonococcus. Por isso a paciente as vezes está com uma dorzinha inexplicada passa-se Azitromicina. Porque é melhor tratar que passar uma DIP desapercebida, porque se toda DIP evoluísse para abdome agudo, mas não ela pode ser subclínica ou assintomáticas mas que causam lesão da tuba.

A tuba é dividida em 4 partes: parte intramural que fica mais próxima do útero fica dentro do útero, ístimica, ampolar e infundibular. O que cai muito em prova é qual a região que mais ocorre prenhez ectópica? Prenhez tubária, na região ampolar, é a região maior, mais gordinha. Como é a irrigação da tuba? Ela é irrigada por ramos da artéria ovariana e por ramos da artéria uterina.

O ovário fica mais posterior ao útero, ele fica fixo por dois ligamentos: o ligamento próprio do ovário também chamado de útero-ovariano, e pelo suspensor do ovário ou infundíbulo-pélvico. A irrigação é feita pela artéria ovariana, que é ramo da aorta e ramos ovarianos da artéria uterina, é assim que eu quero na prova. E quais os ligamentos que eu tenho que ligar para tirar o ovário? O próprio do ovário e o infundíbulo-pélvico. Digamos que uma paciente tem uma lesão no ovário, um cisto, se ele não sumir espontaneamente vai ter que tirar, eu vou tirar o ovário ligando o próprio do ovário e o infundíbulo-pélvico, mas eu tenho que tomar cuidado porque ali passa a artéria ovariana, que é calibrosa, então se eu não ligar legal, esse paciente pode desenvolver uma hipovolemia e vir até a falecer.

O útero é irrigado pela artéria uterina que é ramo da ilíaca interna, a artéria uterina chega mais ou menos na altura do colo, e ela sobe para irrigar o útero de um lado e de outro, e emite ramos que vão fazer conexão com a lá do outro lado.

Qual a importância disso? Por exemplo estou fazendo uma cesária, aí eu abri o útero e essa incisão pegou a artéria uterina de um lado, eu vou suturar para não deixar sangrando, o útero não vai necrosar porque a outra artéria compensa, devido esses ramos que são emitidos de um lado para outro. Então a artéria uterina sobe emitindo ramos, ela manda uma ramo para a ovariana, um ramo pra tuba uterina, emite ramos para vagina e pra cérvice.
Vcs vão ter uma aula de prolapso uterino e prolapso genital. O útero da mulher se não tivesse mecanismos para segurar ele, toda vez que a mulher ficasse em pé o útero sairia pela vagina, porque ele está em contato com a vagina que é elástica e ela em si não segura. Então tem que existir mecanismos para segurar essa estrutura. Como é? Existem três mecanismos, um é o de contenção. Como é essa contenção? Todo órgão tem fáscias e serão estas que vão fazer essa contenção. Existe os ligamentos suspensórios e os ligamentos sustentadores.

Vamos falar primeiro do mecanismo de suspensão: lateralmente tem dois ligamentos, um de cada lado, chamado de cardinal, anteriormente dois ligamentos pubo-vésicouterino, e dois posteriores chamado útero-sacro. Esse ligamentos , isso aqui chama Retinaculum Uteri, todo o conjunto que faz essa suspensão.

O assoalho pélvico é que vai sustentar esse útero, o diafragma pélvico principal é formado por dois músculos, o levantador do ânus (músculo principal do assoalho pélvico, ou músculo principal do aparelho de sustentação do útero) e o coccígeno . Esse grupo de músculos contorna a vagina, a uretra e o ânus. E tem o diafragma pélvico acessório formado pela cunha perineal, essa cunha apresenta como formação muscular ísqueo cavernoso, bulbo cavernoso, transverso superficial do períneo, estriado do ânus e algumas fibras do bulbo retal.

O que eu quero que vcs saibam é que são três mecanismos, o de contenção que é formado pelas fáscias, eu quero que vcs saibam do de suspensão o nome dos ligamentos, e de sustentação qual o principal músculo que é o levantador do ânus.
Vcs notaram que eu não falei do ligamento redondo, que é muito famoso, mas ele não participa da função de sustentação e suspensão do útero, a função do ligamento redondo é fazer o útero ficar na posição, o ligamento estende-se, através do canal inguinal, do corpo uterino e se insere os grandes lábios. Se ele for curto o útero é ante-verso-flexionado ,se ele for um pouco mais longo útero é retro-verso-flexionado.

Quando a gente opera o útero devemos tomar muito cuidado com o ureter, pois esta estrutura passa próximo ao local onde os vasos uterinos chagam no útero. Então quando eu vou fazer uma esterectomia, eu preciso ligar os vasos uterinos, se eu não tomar cuidado eu ligo o ureter, eu tenho que dissecar a artéria vésico uterina e descer com a bexiga, assim o ureter desce e se afasta desse local.

Então se cair uma questão perguntando qual a estrutura é preciso ter muito cuidado na ligadura dos vasos uterinos? Ureter.

Da parede uterina qual a camada mais externa? Peritôneo visceral, a camada do meio é o miométrio, e a interna o endométrio. O mioma pode ser submucoso, intramural e subseroso. Eu não vou entrar em muito detalhes sobre a cérvice porque vcs vão ter quando for falar de patologias cervicais. O colo é dividido em uma porção intra-vaginal e supra-vaginal.

O útero modifica desde o nascimento até a idade adulta, a menina nasce com um útero um pouquinho maior do que ela vai apresentar depois devido os hormônios maternos que ainda estão influenciando o neonato, que pode causar até sangramento. Quando a mulher está gestando existe todo um mecanismo de troca entre a mãe e o feto, assim como passam os hormônios. Então não é motivo de ficar preocupado se ocorrer um sangramento decorrente deste estímulo, assim como a bebê também pode nascer com um brotinho mamário, que também é normal. O professor mostra ainda um útero de uma pré-pubere, que já está começando a ter ações hormonais , reparem como o corpo do útero cresce muito mais que o colo, isso tem uma explicação porque o corpo tem muito mais receptores hormonais que o colo.

Gente, lembrar sempre que não basta ter só hormônio, tem que ter receptor para hormônio, existem patologias em que a pessoa tem um nível hormonal normal mas o problema é falta de receptor. O testículo feminilizante, é uma mulher externamente mas é XY, porquê? Porque ele tem um problema nos receptores androgênicos. O 4º que ele mostra é uma mulher na menacme, a menacme é o período que vai da menarca até a menopausa, menopausa é a última menstruação, não existe falar que fulana está na menopausa, a não ser que ela esteja menstruando pela última vez, mas a gente só vai saber isso daqui a um ano. O professor mostra ainda o útero da multípara, porque ao gestar o útero aumenta e ele volta ao normal mas não do mesmo jeito, em toda vez que vai e volta não volta totalmente, então o útero fica maior, aí eu vou fazer o ultra-som dela, o volume normal do útero é até 90 cm3, e o volume deu 130 cm3.

Eu tenho que tirar esse útero? Não! Ela é multípara, se não tem mioma não tem que fazer é nada. E o último é o da idosa voltem a reparar que o colo muda pouco por causa dos receptores, mesma coisa. Muda, vc fazer um toque em uma mulher jovem e uma mulher idosa, o colo é menor, mas ele diminui menos pelo mesmo motivo que ele aumenta menos. A mulher que faz reposição hormonal não vai ter esse útero, pois mantém os níveis hormonais.
Quando eu toco na vagina, se eu toco o colo e eu boto meu dedo para cima e sinto o corpo do útero é ante-verso-flexionado, se eu toco e sinto o corpo pra baixo o útero é retro-verso-flexionado. Como é que eu faço isso? Com o toque bimanual , eu vou pela vagina e aperto a barriga e eu coloco o útero entre minhas duas mãos.

Pra fechar: Genitália externa, não tem grande complicador na anatomia, temos o monte de Vênus, lábio maior, pequenos lábios que antigamente era chamado de ninfas e por isso que qualquer cirurgia nos pequenos lábios é chamada de ninfoplastia, óstio vaginal, carúncula ( isso aqui são os resquícios de hímen), clitóris, capuz do clitóris, glande do clitóris, orifício da glândula de Bartolin, então se tiver uma Bartolinite é essa área que fica inchada, bilateral, e orifício das glândulas de Skein, são glândulas para-uretrais.

Pergunto para vcs, como que é feita a lubrificação vaginal quando a mulher está excitada?! A glândula de Bartolin tem função de lubrificação mas fora da parte sexual , o que faz a lubrificação sexual é transudação.

O que faz o pênis ficar ereto? Porque ele está cheio de sangue, na mulher ocorre a mesma coisa, quando ela está excitada a parte genital dela fica toda cheia de sangue, isso permite que ela tenha relação porque normalmente a vagina mede de 7 a 8 cm, a média do pênis do brasileiro é 14-15 cm, quase o dobro.

Como é que 14 – 15 cm cabe em 7 cm? A natureza não é boba, enche de sangue o que faz com que o útero suspenda um pouco e permite, a vagina que é elástica, que a mulher tenha relação. Agora também não adianta elevar e não ter lubrificação, como fica cheio de sangue transsuda pelas paredes vaginais, líquido que é a lubrificação vaginal, quer dizer que a lubrificação vaginal vem do mesmo mecanismo que o homem tem a ereção. A pessoa que diz que a retirada das glândulas de Bartolin pode prejudicar a lubrificação no sexo, mandou mal!

Ciclo Menstrual – Fisiologia Ovariana

Olha só , essa aula não é uma aula chata nem difícil pois vcs já tiveram isso na fisiologia. Eu diria que é uma das aulas mais importantes do curso porque baseado nessa aula vcs vão entender metade do primeiro módulo e uma parte do segundo módulo , o terceiro módulo inteiro e metade do quarto módulo. É uma aula para se revisar o ano inteiro, quem entende ciclo menstrual já aprendeu metade da ginecologia. Isso é importante também para vida de vcs para quem quer engravidar e para quem não quer engravidar, principalmente para quem transa sem camisinha!

Bom vamos lá, qual é o primeiro dia do ciclo menstrual? O primeiro dia de menstruação, é quando a gente começa a contar o ciclo menstrual. Que é o dia em que vc reinicia o crescimento folicular, quando vc vai novamente redecidir na sua vida se vc quer gestar ou não! O ciclo é dividido basicamente em duas fases, a 1a fase que é a fase folicular e a 2a que é a fase secretora, porque na primeira fase vc tem o crescimento folicular com a preparação para ovulação e na 2a vc tem a fase de secreção do endométrio por efeito da progesterona.

Vcs lembram das alças longa, curta e ultra-curta que vcs estudaram em fisiologia?! Então, o GnRH é produzido no núcleo arqueado do hipotálamo, e ele é um hormônio único que estimula hora FSH hora LH dependendo da freqüência e da amplitude dos pulsos em que ele é liberado. Os pulsos são muito curtos, que duram alguns minutos, por isso que a gente não consegue dosar o GnRH. Não se dosa GnRH e nem se receita GnRH, a não ser quando vc tem uma situação em que vc tenha constantemente GnRH, então a gente não se dosa como a gente dosa FSH e LH. E dependendo da freqüência, dependendo da amplitude eu vou ter do pulso de GnRH eu vou ter estimulação de FHS e LH na hipófise.

Eu vou na primeira fase produzir GnRH para estimular o meu FSH, o meu FSH vai produzir a foliculogênese.

O que acontece com a foliculogênese? O folículo vai amadurecendo, e o sinal de que o folículo está amadurecendo é que as concentrações de estrogênio vão crescendo progressivamente. Até que este folículo meça no mínimo 18 mm, que a gente já considera um folículo maduro o suficiente para ovular. E aí eu tenho um aumento grande do estradiol que vai estimular GnRH, e o LH vai estimular o ovário a produzir estrogênio e progesterona na segunda fase. Então eu tenho aqui o GnRH estimulando a hipófise e estimulando estrogênio e progesterona, quando eu tenho muito estrogênio eu faço feed-back negativo tanto com a hipófise quanto com o GnRH, e se eu quiser por exemplo fazer meu ciclo parar eu posso dar GnRH. Quando eu tenho GnRH demais eu “introjeto”(?) todos os receptores de GnRH, então eu diminuo a produção de GnRH, isso é a base do tratamento da puberdade precoce, em que a paciente tem uma liberação do eixo hipotálamo-hipófise mais cedo do que deveria e vc faz constantemente GnRH para ela. Assim eu estou dizendo que tem GnRH sobrando e que eu não preciso mais produzi-lo, só que como eu dou GnRH constantemente eu não consigo ciclar LH e FSH, e ai eu tenho a down regulation, eu vou ter bloqueio de eixo hipotálamo-hipófise e a paciente fica como se tivesse menopausada. pra isso a gente trata puberdade precoce, endometriose e até mioma.

Mais ou menos pelo 5o dia, menstruei quando eu menstruo meu endométrio descama por diminuição de estradiol e progesterona, aí eu reinicio um novo crescimento folicular. Então o estradiol abaixa, o FSH faz feed-back positivo, eleva, e estimula todos os folículos mais ou menos até o 5o dia. Até o 6o dia então eu tenho vários folículos estimulados pelo ovário, mais ou menos por volta do 5o 6o um desses folículos que é o folículo dominante ele é mais sensível ao FSH, ele responde com maior produção de estradiol ao mesmo estímulo de FSH que todos os outro folículos em volta. Se ele responde com maior produção de estradiol, ele vai fazer feed-back negativo com FSH e LH. E ele é dominante exatamente porque ele é mais sensível, se ele é mais sensível ele responde com maior produção de estradiol a cada vez doses menores de FSH, então por isso ele cresce, os outros param de ser estimulados porque o FSH começa a diminuir, atresia, e ele continua produzindo muito estradiol a custa de cada vez menor estimulo de FSH e LH. E ele consegue manter o crescimento folicular, mantém uma produção crescente de estradiol e chegar até o tamanho do folículo de pelo menos 18 mm, e ele está pronto para ovular. Então eu estou dizendo que a ovulação depende de um folículo dominante e de uma boa fase de crescimento folicular. Olha só o FSH sobe um pouquinho depois ele diminui e no final ele aumenta um pouquinho. E aqui o estradiol, era baixinho, está aumentando, imediatamente antes da ovulação eu tenho o máximo de produção de estradiol que esse folículo pode dar, e é isso que vai induzir a liberação de LH, mais ou menos 36Hs depois do pico de LH ocorre a ovulação. Depois eu tenho produção de progesterona e essa vai fazer feed-back negativo com o LH. O estradiol ele estimula a produção de LH, se eu tenho um pico de estradiol( para vc ter esse pico vc tem de ter tido uma fase folicular competente) no meu do ciclo eu vou ter um pico de LH, se eu tenho um folículo pronto para ovular esse pico de LH vai induzir uma série de enzimas líticas na borda do folículo, esse folículo vai romper e vai ocorrer a ovulação, e o óvulo vai cair dentro da tuba e se estiver um sptz lá de bobeira far-se-á a fecundação. Por isso que quem tem ovário policístico e tem uma porção de cistos, que não tem cisto dominante não ovula, porque faz o crescimento folicular de todo mundo, nenhum é dominante, nenhum cresce mais do que os outro, a produção de estradiol não acontece em pico e não tem pico de LH e assim não tem ovulação.

Então, gente, ai ocorre a ovulação, esse folículo forma o corpo amarelo cheio de células produtoras de progesterona e essa produção em termos médio dura 14 dias, se não houve a fecundação eu não vou ter (HCG pra manter esse corpo lúteo, esse por sua vez vai atresiar e vai ocorrer diminuição do estrogênio e da progesterona. Então o que a gente definiu aqui que o 1o dia do ciclo é o 1o dia da menstruação, num ciclo de 28 dias, hipotético pois pode ser até a média mas não é a regra, a ovulação ocorre por volta do 14o dia, a evolução na verdade ocorre 14 dias antes da menstruação, assim sendo se eu tenho ciclo de 30 dias eu ovulo mais ou menos no 16o dia, se meu ciclo é de 26 dias eu ovulo no 12o , se ele é de 34 eu ovulo por volta do 20o dia. Cuidado com isso! Vc consegue Ter essa idéia de acordo com os intervalos intermenstruais que essa mulher tem.

Na 1a fase eu tenho predominantemente estrogênio, na 2a fase eu tenho estrogênio e progesterona. Na 1a fase eu tenho uma concentração crescente de FSH nos 1os 5 dias e depois decrescente eu vou ter um pouquinho de aumento de FSH no período pré-ovulatório, exatamente porque esse pico pequenininho aumenta o número de receptores LH do ovário exatamente para que a ovulação ocorra com sucesso. E eu tenho uma concentração sempre crescente de estradiol. Na 2a fase eu vou ter o pico de LH, e o LH e o FSH estão diminuindo na Segunda fase.

O tamanho para ovular, mínimo de 18mm e vc considera até 40mm como funcional, se ele for maior normalmente tomando pílulas ele diminui. A professora mostra um slide de ovário policistico, o crescimento folicular e o corpo lúteo. As vezes quando rompe o folículo, quando ocorre a ovulação esse movimento da parede do ovário ocorre exatamente em cima do vaso, e ai o que acontece? Enche de sangue o corpo lúteo, e aí vc tem um cistinho misto que pode ter conteúdo heterogêneo, mas que coincide com a 2a fase do ciclo, isso não é uma doença faz-se pílula por 2 meses.

A gente ovula com o objetivo de engravidar, então na 1a fase proliferativa ocorre uma preparação para receber o ovo, porque é camada proliferativa?! É a 1a fase, que a fase onde ocorre a ovulação, é fase folicular, como eu tenho um crescimento folicular com produção de estrogênio, o que o estrogênio vai fazer? Ele vai crescer o endométrio, e outra coisa a gente tem três tipos de estrogênio, o estriol, a estrona e o estradiol. O estriol é o predominante da gestação, a estrona é predominante da fase menopausa e o estrogênio de correção periférica, o estrogênio que o ovário produz é o estradiol que é o mais potente de todos eles.

O FSH durante a fase folicular aumenta a aromatase no ovário, que vai ser responsável por converter a testosterona em estradiol. então quanto mais sensível ao FSH eu for mais androgênio eu vou pegar, o ovário ele tem duas camadas da granulosa e da teca, o LH age na teca, a teca produz androgênio – a teca é que tem esteróidogênese , colesterol aquilo tudo que vcs lembram da fisiologia. E ali eu vou até a testosterona, esses androgênios vão ser liberados para granulosa onde eu vou pegar todos eles e converter em estradiol. Então na granulosa eu não tenho esteróidogênese, se eu não tenho FSH eu não tenho como converter esses androgênios em estradiol.

O estradiol vai fazer crescer o endométrio, ele é uma substância hiperplasiante, ele aumenta o número de células do endométrio, produz crescimento e neoformações de células endometriais, além disso ele aumenta os vasos do endométrio, só que ele não é vasodilatador, apesar de dizer que ele aumenta óxido nítrico, mas o estrogênio tem um efeito bem menos expressivo de vasodilatação que a progesterona. Então eu tenho o crescimento do endométrio, e eu tenho um vaso aqui que não é capaz de nutrir esse endométrio todo, a artéria uterina emite ramos que penetram no miométrio e penetram no endométrio, então eu tenho as artérias que eles são perpendiculares ao endométrio, se eu tenho muito crescimento e tenho só estrogênio eu não vou conseguir nutrir com essas duas essa área de endométrio que está aqui no meio, por isso eu preciso de progesterona.

Então cresci o endométrio todo, que o estrogênio faz também? Aumenta o número de receptores para progesterona, quando ocorre a ovulação, vem a progesterona, eu tenho o endométrio cheio de progesterona. O que faço com aquele endométrio que está todo crescido?! Eu acumulo aquele endométrio de vacúolo de glicogênio. E essa é a característica do endométrio em fase pós-ovulatória, ou o que a gente chama de fase secretora. Em que o endométrio secreta, ele fica cheio de vacuolos de glicogênio, porque eu tenho essas reservas de glicogênio?! Eu não vou receber o ovo?! Esse ovo não vai estar dentro da cavidade?! Eu preciso dar de comer a esse ovo, então eu tenho glicogênio! E ali eu libero açúcar para esse ovo crescer!!! E a característica do endométrio com progesterona é vacúolos de glicogênio. Além disso a progesterona diminui receptor de estrogênio no endométrio, então a progesterona é considerada uma substância antemitótica do endométrio, porque as mitoses que o estrogênio induz ela vai interromper!!! E ela é extremamente vasodilatadora, tanto que ela enovela os vasos todos e ai eu consigo dar sustentação para aquele endométrio nutrindo-o todo!

A progesterona faz vasodilatação, só que se naquele mês a criatura só resolveu se divertir vai dar 14 dias , que ela teve progesterona, a progesterona vai diminuir, e i eu vou ter vasoconstricção reflexa, vai haver isquemia, necrose celular, liberação de Ac. Aracdônio, PGLs, e ai como eu tive crescimento endometrial, fez meu endométrio ficar secretor, vasodilatou, quando ela diminui eu tenho vasoconstricção do endométrio todo. E aí eu tenho descamação com isquemia, tá?! Por isso que a menstruação é um evento universal do endométrio, e difere dos sangramentos, se vc tem menstruação vc tem um sangramento universal e que é auto-limitado, é auto-limitado porque a progesterona induz produção de PGLs, e ela também tem receptor ali, daí vc vai ter muito Tromboxano A2 pra vc fazer coagulação daqueles vasos, o estrogênio também aumenta os fatores de coagulação, quando reinicia o ciclo vc tem estrogênio para reepitelizar área que ficou sangrando, tanto por obstrução vascular quanto por neoformação desse tecido, e eu paro o sangramento, entenderam?!

A professora mostra um slide com as várias fases do endométrio; menstruação – a presença de vário folículos; começa o endométrio a crescer quando começa o crescimento do folículo dominante.

Vc faz shant artériovenoso, depois da progesterona estas glândulas do endométrio ficam cheias de secreção, esse endométrio cresce e depois menstrua de novo.

Se eu tenho uma 1a fase em que estou me preparando para engravidar, e estou me preparando para o momento da fecundação, e o colo também se prepara para isso, eu tenho o epitélio escamoso aqui por baixo que recobre a parte vaginal do colo do útero, e do orifício externo para dentro, até o orifício interno, eu tenho ainda um cérvice que é um epitélio de revestimento de células colunares, essa células produzem muco, esse muco pode ajudar ou atrapalhar o sptz, dependo da fase do ciclo que eu esteja. Se ele está próximo da menstruação, ele é um muco filante, porque ele forma fios se vc pegar nesse muco, como clara de ovo, só que é transparente, translúcido. Esse muco facilita a ascensão espermática, ele fica no colo e tem canais de Na e K que facilitam a subida do sptz quando ele é ejaculado no saco de Douglas ou dentro da vagina. Exatamente para q o sptz possa subir pelo canal, e chegar na tuba e fecundar o óvulo. todos os anticoncepcionais deixam o muco mais viscoso.

Agora, ocorreu a ovulação, eu preciso do sptz lá em cima, de novo?! Não! O óvulo dura 48Hs, passada essas horas, se não vou ovular novamente não preciso facilitar essa ascensão espermática, se eu fui fecundada eu vou querer mais sptz lá em cima?! Então por isso a progesterona também interfere com as células e deixa esse muco denso, opaco, impermeável, como cola de pipa! fica gosmento, quando o sptz chega ali ele não consegue andar, não consegue se mexer, assim funciona também como um tampão espermático, também é um mecanismo de contracepção! Por isso quando eu examino o colo e a paciente está por volta do período ovulatório, eu vou ver um muco transparente babando do colo, saindo do colo. Pegando com a pinça aquilo forma um fio. Se ela vier perto do período menstrual eu vou ter uma secreção branca, normalmente não é muito volumosa mais é densa, e não forma fio.

Se eu parto do princípio que as pílulas são formadas de estrogênio mais progesterona, ou só de progesterona.

Como vcs acham que vai estar esse muco aqui todo dia? Viscoso e impróprio para ascensão espermática, que é um dos mecanismos de contracepção de todas as pílulas.

Aqui tem o epitélio vaginal é divido em 4 camadas ( basal, parabasal, intermediária e proliferativa) escamoso não queratinizado, apresenta estroma, célula basal, parabasal, intermediária, superficial. E ela apresenta variações de acordo com o efeito da progesterona e estrogênio, e ai a gente tem para vc medir isso aqui o Índice de Frost ou Índice de maturação. Eu já vi pacientes serem medicadas com estrogênio porque tinha índice de maturação de hipotrofia, o que é um absurdo. O índice de maturação (IM) mede o percentual de células parabasais, de células intermediárias e de céls superficiais. Então quanto mais estradiol eu tiver, mais alto vai estar o meu IM, mas céls superficiais eu vou ter, então provavelmente no período pré-ovulatório eu vou ter 0% parabasais, 10% de intermediárias e 90% de superficiais, ou 0% / 0% / 100%. E eu não disse para vcs que a progesterona diminui receptor de estrogênio?! Diminuindo seu efeito mitótico, assim quando eu tenho a ovulação eu vou ter predomínio de cél. intermediária porque eu não vou conseguir tanta proliferação celular. Aí eu tenho 0% / 80% /20%, essa criatura que tava tomando remédio para menopausa, ela colheu o preventivo dela no dia 20o do ciclo, então tem de fazer estrogênio senão vai ficar na menopausa. Quanto mais estrogênio vc tiver mais superficial vc vai ter, e se isso é um esfregaço da 2a fase e a progesterona que diminui o efeito do receptor de estrogênio, então vc não vai ter tanta proliferação de tecido, vc vai ter um predomínio de cél. Intermediária. Quando eu vou ter parabasal? Quando eu não tiver tido nem estrogênio, isso ocorre antes da puberdade ou depois menopausa, naquelas mulheres que não tomam estrogênio e progesterona.

Quando vc tem progesterona a gente tem as células naviculares, que são típicas da fase secretora.
Quando eu tenho o recém nascido, ele absorve os hormônios todos da gestação, então ele nasce com o epitélio vaginal grande, ele nasce até com céls superficiais, nasce com a vulva grande, pode nascer com broto mamário, é reflexo dos hormônios da gravidez que a mãe passa. Na infância eu só tenho parabasal já que não tem hormônio algum, gravidez tem muita célula navicular, puerpério muita cél parabasal, e pós menopausa tb tem parabasal, semelhante ao da infância.

Então gente, ficou mais ou menos definido quais as fases do ciclo que a gente tem? Quais os hormônios que predominam em cada fase? Os efeitos do estrogênio no endométrio e nos tecidos? Os efeitos da progesterona? E as alterações do muco cervical? Conseguiram entender isso direito? Então tá bom.

Resumindo: A menstruação é um sangramento uterino cíclico decorrente da esfoliação e desintegração do endométrio (porção de “revestimento” interno do útero) que ocorre, geralmente, a cada 28 dias com duração de 3 a 4 dias.
No início do ciclo, por influência de determinados hormônios, ocorre ao mesmo tempo, o desenvolvimento dos folículos ovarianos que contem os futuros óvulos e a proliferação (crescimento) do endométrio, é a chamada fase proliferativa.
Quando ocorre a ovulação, expulsão do óvulo do folículo, este passa a se chamar corpo lúteo e começa a secretar tanto o estrogênio como a progesterona sendo esta última em quantidade maior.

É a chamada fase secretora.
Caso não ocorra a fecundação, o corpo lúteo começa a involuir, fase pré menstrual, e consequentemente diminuem também a produção dos hormônios que mantêm o endométrio funcionante, ocorrendo então a diminuição da espessura do endométrio que começa então a descamar constituindo assim a fase menstrual.

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One Comment

  1. É muito importante saber tudo sobre a saúde da mulher.

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