Anestesia Geral

Aula gravada de Anestesiologia – Anestesia Geral

Falou-se da anestesia condutiva, anestesia em que obrigatoriamente não tem que ter perda da consciência. Ou seja, você consegue bloquear a condução do estimulo doloroso sem que no paciente tenha ocorrido a perda da consciência.

Com a anestesia geral a diferença básica da anestesia geral para a anestesia condutiva é que na anestesia geral obrigatoriamente tem que haver perda da consciência.

Como surgiu a anestesia geral?
Os anestesistas lá no século XIX, tinham aquelas tendas onde ficavam palhaços se divertindo e tinha um gás chamado gás hilariante, era um gás que as pessoas inalavam e ficavam felizes, rindo atoa. E num desses espetáculos, aquela pessoa que tinha acabado de inalar aquele gás, ele deu uma topada num ___ e dois dentistas que estavam lá observaram que a perna daquela pessoa estava escorrendo sangue e ela nada sentiu. Então eles começaram a correlacionar aquilo ali com alguma coisa relacionada a tirar a sensação dolorosa. Os dois cientistas muito sabidos e inteligentes pegaram aquele gás e usaram em um paciente. Ele retirou o dente e nada sentiu. Sentiu muito pouco.

Que substancia que se poderia dar junto ao Protox(?) que faz com que o paciente entre em sono profundo?
O Éter.
Os dois dentistas foram até a faculdade de medicina, e propuseram o seguinte: nós tentamos a anestesia vocês escolhem um paciente e nós vamos fazer a anestesia desse paciente. Todos pensaram: esses dois são malucos! Deram a oportunidade e escolheram o cirurgião mais famoso da época. Os dois pegaram o paciente. O cirurgião fez a cirurgia e depois o paciente acordou gritando de dor. Os dois foram ridicularizados. O Thomas Gilmore, que era um desses cientistas continuou suas pesquisas. O outro entrou no alcoolismo e se suicidou.

A historia mostra que esse primeiro paciente era alcoólatra e por isso era muito mais resistente que o paciente normal. Primeiro erro. O Thomas Gilmore fez mais experiências por causa das filhas. O Éter dava certo com todo mundo. Passou-se um tempo ele criou coragem e foi de novo à faculdade de medicina, de novo deram uma chance para ele. Ele foi tão persistente e chato que deram mais uma chance para ele. E colocaram logo uma patologia cirúrgica localizada no pescoço.

Ou seja, ia dar muito mais anestesia porque o campo cirúrgico era próximo. Esse paciente começou a inalar o Éter, porque alem de causar sono profundo no paciente, é um potente estimulador cardíaco e da respiração. Quando todos os demais agentes anestésicos, quando você entra em sono profundo ele deprime a respiração e deprime o coração, o Éter não. Ele é um grande estimulador cardíaco e da respiração. Com isso, ele mais ou menos 20 minutos virou para o cirurgião e disse: pode operar que o paciente ta pronto. Como um passe de mágica o cirurgião incisou e o paciente não sentiu absolutamente nada. Tava ai então descoberta a anestesia.

Paralelamente quando Thomas Gilmore tava nos EUA fazendo a pesuqisa com Éter, John Snow que era outro espetacular químico tava lá na Inglaterra, ele estudava o Clorofórmio. O Clorofórmio faz anestesia só que deprime rapidamente o coração. A primeira morte em anestesia foi com Clorofórmio. Acharam que como o Clorofórmio com John Snow não dava em nada, não sabia-se que o Clorofórmio era um potente depressor do miocárdio. No século XIX surgiu a anestesia. Antes, quando se tinha uma apendicite, basicamente antes da anestesia a cirurgia consistia em amputação. Com o advento da anestesia surgiu a introdução da própria cirurgia. E o Éter como eu falei foi um espetacular agente que ficou por mais ou menos 50 anos reinando na anestesia.

Como ta escrito aqui no quadro, a anestesia geral é dividida em 4 tópicos: perda da consciência, analgesia, bloqueio de reflexos autonômicos e relaxamento muscular. E todas as 4 fases conseguia-se com o Éter, com um único agente. Ai vocês podem perguntar: Se o Éter era tão espetacular, por que o Éter então caiu em desuso? Ele saiu porque houve o advento dos bisturis. O Éter é altamente explosivo.

Não dava mais para usar o Éter, era altamente explosivo. Então agora vamos pesquisar agentes que nós conseguimos atingir as 4 etapas com diferentes agentes. Um único agente levando a essas 4 fases a possibilidade de deprimir o coração e deprimir o SNC é muito maior. Então eles começaram a estudar primeiro os agentes hipnóticos.

O que são agentes hipnóticos?
Aqueles que levam a perda da consciência. Surgiram então os barbituricos. Dentre os barbituricos que vocês estudaram em farmacologia existem 4 grandes grupos: são os oxibarbituricos, os oxibarbituricos metilados, os tilbarbituricos e os tilbarbituricos metilados. Um desses barbituricos reinou durante muito tempo, que foi o Tiopental.

E o Tiopental nada mais é que um barbiturico hidrossolúvel que leva ao sono rapidamente, leva a perda da consciência rapidamente. O barbiturico Tiopental é um pó esverdeado que a concentração dele é a 2,5%.

Se a concentração total dele for de 2,5%, significa que tem quantos miligramas por ml?
É só botar a virgula para a direita, tem 25 mg/ml.
O Tiopental é um pó amarelado, esverdeado que tem 500mg. 0,5 g em um frasco.

Para eu conseguir concentração de 2,5% tem que colocar quanto de solvente?
0,5g que corresponde a 500mg de pó.

Eu quero transformar isso em 2,5%. Quantos ml tenho que colocar nos 500mg em pó?
20 ml.
Porque 20 ml?
Eu quero 2,5%. 2,5% significa quanto em cada ml?
25mg.
Então para fazer a conta vamos colocar o que?
20 ml da água destilada que eu vou ter Tiopental a 2,5%.

Qual que é a dose do Tiopental por Kg de Peso?
A dose do Tiopental é de 3 a 5 mg/Kg/Peso.

Junto com a perda da consciência, o que acontece?
1º leva a uma depressão respiratória.

O que mais acontece?
Leva a uma queda de mais ou menos 30% do debito cardíaco.

Como acontece essa perda de 30% do DC?
O que acontece com o sistema de capacitância do organismo?
Vai acontecer uma grande vasodilatação, então levou a um retorno venoso, a queda brutal, levando a queda do DC.

Diminuição do debito cardíaco o que acontece ao coração em relação a freqüência cardíaca para compensar a queda do DC? Aumenta a freqüência cardíaca.

Se aumenta, o que acontece com o consumo de oxigênio pelo miocárdio?
Aumenta.

Então Tiopental é indicado no paciente cardiopata?
Não!

Mas lá no interior, que não tenha outros agentes mais seguros que o Tiopental eu posso fazer perda de consciência com o Tiopental?
Pode.

Mas o que eu vou fazer?
O paciente cardiopata eu não tenho outro agente para fazer perda de consciência dele.

O que eu tenho que fazer?
Eu tenho que fazer 3 a 5 mg/Kg/Peso nele?
Não! Eu vou ratear, eu vou reduzir essa dose.

O que aconteceu com a 2ª Guerra Mundial?
Eles preparavam Tiopental em galões e o paciente chegava chocado. Eram pacientes que levavam bala e com isso era grande o sangramento e a hipotensão.

Se eu falei que diminui 30% do DC eu negocio Tiopental nesse paciente o que vai acontecer com o coração desse paciente? Vai bater a seco.

Então ai ninguém entendia por que havia tantos óbitos. Mas por que?
Eles usavam dose plena de Tiopental.

Outra coisa muito importante do Tiopental, o que ele faz com o fluxo sanguineo cerebral?
Ele reduz o fluxo sanguineo cerebral, então quando você vai induzir a neurocirurgia aí é um monte de droga, porque como o neurocirurgião quer o cérebro?
O que você vai fazer alem do Tiopental?
O neurocirurgião pede para você por a pCO2 de quanto?
Vai fazer vasoconstrição cerebral. Nós sabemos que nos vasos cerebrais não tem como ter mais vasos com receptores, não tem alfa, não tem beta, vocês sabem disso. É regulada através da pressão arterial media e através da CO2. Quando não for fazer uma neurocirurgia o Tiopental é indicado. O Tiopental tem varias indicações mas tem que saber utilizar. É uma das drogas que leva a perda da consciência.

O Tiopental libera Histamina; se ele é grande liberador de Histamina, eu vou fazer Tiopental no asmático?
Jamais! Quando tava chegando em VR tive que fazer uma curetagem e achei que era muito sabido, fui usar Tiopental. E a paciente fala comigo: sou asmática. A paciente fez broncoespasmo terrível que só cedeu porque eu dilui uma ampola de adrenalina para 20ml e fiz 2,5ml . Tiopental libera Histamina. Se falar que é asmático, não passa. Então, resumindo sobre o Tiopental: é excelente, leva a perda da consciência. É dos barbituricos o mais utilizado.

Mas o que acontece em relação ao Sistema Respiratório?
Leva a depressão.
Em relação ao Sistema Cardíaco?
Diminui até 30% o valor do DC.
Como que acontece isso?
Porque acontece vasodilatação intensa, diminui o retorno venoso, cai o DC.

O que acontece com a FC?
Aumenta.

Aumenta a FC, o que acontece com o consumo de oxigênio?
Aumenta. Então, pacientes cardiopatas ta contra-indicado.

O que acontece em relação aos pacientes asmáticos ou alérgicos de uma maneira geral?
Grande liberador de histamina, então deve ser evitado. No paciente politraumatizado, no paciente chocado, você vai usar o Tiopental? Não!

Se for utilizar, vai utilizar dose plena? Não. Se é 3 a 5 mg/Kg/Peso, vou utilizar 1mg, 0,5mg dose resposta, fazer dose suficiente para apenas levar a perda da consciência. Tudo bem?

Pergunta: vamos supor o seguinte: paciente chocado, paciente com pressão 80/60mmHg, eu não tenho outro agente hipnótico, vou usar o Tiopental mas em doses muito menores para a repercussão hemodinamica ser muito menor. Até porque o paciente com 80/60 de pressão, ele já está perdendo a consciência. Ele por si só já vai estar anestesiado. Por si só já há perda da consciência.

A pergunta dela é a seguinte: tem um paciente baleado, por ex., vamos supor: 8/6 de pressão, se ele ta com 8/6 de pressão imagina quanto ta a freqüência cardíaca dele. Vamos supor: 140, sendo bonzinho. Ela perguntou se eu não posso associar ____ para aumentar a PA?
Se eu associar até aumento essa PA.
O que vai acontecer com essa FC?
Vai explodir. A FC, para você sabe quanto você pode, é 220 – a idade.

Então qual a sua idade? 21 . ele pode no maximo ter FC de 199. temos uma idéia, mais ou menos. Se eu utilizar vasoconstritor eu vou realmente aumentar essa PA. Só que a FC vai aumentar muito.

Mas vamos supor, se eu fosse usar um vasocontritor, qual vasocontritor você usaria?
O mais alfa seletivo possível.

Qual seria esse vasocontritor?
Lá na prova de residencia vai cair assim pra vocês: dos vasoconstritores abaixo, qual é o mais alfa seletivo?
Vai ta lá a adrenalina, noradrenalina, etilefrina, fenilefrina. De todos eles o mais alfa seletivo é fenilefrina. De todos, disparado!

Ai isso é até controverso, algumas questões vem marcado a noradrenalina.
É fenilefrina a resposta. Cloridrato de etilefrina, nada mais é que o Efortil.
A fenilefrina há um tempo atrás era só usado em colírio.
Era colírio oftalmológico.
A fenilefrina é tão potente que eu faço muita anestesia para cirurgia oftalmológica, ela vem em colírio a 10%. Eu mando manipular e fazer a 2,5%. Quando você pinga aquilo ali no olho do paciente a absorção é maciça, e o paciente com catarata geralmente é hipertenso, cardiopata.

O que vai acontecer com a PA dele?
Por mais que seja __ alem de aumentar a pressão sempre aumenta um pouquinho a FC.

Paciente chegou com uma tubária gorda, sangrando pra caramba.
Ai o anestesista escolhe anestesia geral ou condutiva?
Eu tinha uma tubária, lá embaixo. Da pra fazer com a condutiva.

O que Procura?
Hospitais Publicos com kits de criopreservação para recolha de sangue do cordão umbilical

Faz a condutiva ou a geral? Sangrando, 8/6 PA, 150 bpm, mucosas hipocoradas, o que vocês fariam?
A condutiva seria uma raque ou peridural, ou fariam geral?
Anestesia Geral!

Porque anestesia geral?
Ele já ta com pressão baixa, quando você faz um bloqueio sendo raque, sendo peridural, o que você faz com o sistema nervoso simpático-parassimpatico caudal, lá embaixo? Bloqueia. Se eu bloqueio T1, simpático ta de T1 a L2 e parassimpático lá embaixo de S2 S3 e S4. Se eu bloqueio o que vai acontecer? VD e alem da VD entre T1 e T4 estão localizados as fibras cardioexcitatorias. Porque ta acontecendo essa PA baixa? ainda há aumento da FC. Se eu colocar um cardioacelerador, o que aconteceria? Alem disso, eu aumentaria a FC. As fibras cardíacas estão em T1 a T4; numa raque, quando você tem que imaginar o seguinte: existe a raque que as vezes ta localizada em T10 a T12 até T6, T4 e que já foi provado que estão bloqueando ate 6 a 8 metameros acima.

Ou seja, se eu chegar aqui, vamos fazer o teste. Não estou afirmando que vai bloquear as fibras cardioaceleradoras não, mas pode prejudicar. Mas ta contra-indicado nem é porque ta bloqueando as fibras cardioaceleradoras não. Ta contra-indicada porque ele vai bloquear o sistema nervoso simpático, vai bloquear o parassimpático. Vai fazer VD e o paciente ta chocado. Na anestesia geral, como vai ter o sistema nervoso simpático e parassimpático? Preservado. Ele vai estar bloqueando a condução dolorosa aonde? No encéfalo. Entendeu a diferença ou não? Guardem isso para a vida de vocês: quanto mais grave o paciente for, mais está indicada a anestesia geral.

Surgiu um hipnótico chamado Etomidato. Vocês devem ter estudado na farmacologia. Ele vem em ampolas de 10ml e tem 2mg/ml. Ou seja, totalizando 20mg. E que a dose/Kg/Peso de Etomidato é de 0,3mg/Kg/Peso. O Etomidato, de todos os agentes hipnóticos é aquele que mais…

Etomidato, ele leva após a sua injeção à movimentos musculares involuntários, parece ate que o paciente esta convulsionando. O Etomidato é extremamente doloroso à injeção, principalmente se for em veias de pequeno calibre. O Etomidato leva muito à náusea e vomito no pós-operatório. Então, o Etomidato não tem um marketing tão agressivo, mas é uma excelente droga.

No pneumopata é indicação precisa do Etomidato, mas é doloroso ao injetar, leva a um aumento no índice de náusea e vomito, leva a movimentos involuntários da musculatura. Então o Etomidato é contra-indicado em que? Paciente com historia de epilepsia. Ai você pode perguntar: qual é o mecanismo desses movimentos musculares involuntários? Não se sabe exatamente. Mas se sabe que em pacientes com historia de epilepsia, esses pacientes tem crise após o uso do Etomidato numa maior freqüência. Nesses pacientes evitem usar o Etomidato. Agora, uma maior cardioestase e uma maior estabilidade respiratória que oEtomidato nenhum outro agente consegue.

Cetamina que é conhecida como o que? Quetalato. É o agente hipnótico simplesmente fantástico. Por que? Ele vai fazer com que ocorra um aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial em ate 20%. Como ele consegue isso? 1o ele aumenta a quantidade de catecolamina circulante. Aumenta a liberação. Outro ponto: o que ele faz com as catecolaminas já circulantes? Ele impede a recaptação pelas terminações adrenergicas. O Quetalato aumenta em ate 20% a FC e a PA. O que o Quetalato faz com a PIO? Pressão Intra Ocular? Aumenta também.

Um prego bateu no olho do paciente. Ta com uma lesão perfurante no globo ocular. Ta indicado fazer Quetalato? Não. Porque aumenta a pressão intraocular e ele vai lesar o olho. Paciente com historia da glaucoma. O que o Quetalato faz com a pressão intracraniana? Aumenta. Então o paciente tem historia de aneurisma, você vai dar o Quetalato? Não. Então, o Quetalato é fantástico, você pode usa-lo no paciente grave, no paciente chocado, no paciente politraumatizado mas desde que esse paciente seja jovem e hígido, não tenha nenhuma dessas complicações citadas. Que se porte bem com o aumento da pressão intracraniana. Alem disso, o que o Quetalato tem? Ele tem efeitos psicodislepticos. O que é isso? Paciente quando você faz o Quetalato, ele é muito utilizado para fazer curetagem. Por que? O Quetalato foi lançado como que? Um agente anestésico que não necessita de anestesista. Você faz o Quetalato, ocorre perda da consciência. De todos os agentes hipnóticos é aquele que da a maior analgesia. E essa maior analgesia é conseguida porque ela estimula o tronco cerebral, estimula a medula espinhal e estimula o sistema cortico-talamico. Então, o Quetalato da uma analgesia potente, fantástica, e alem disso ocorre perda da consciência. Só que ele faz efeitos displepticos. O que seria isso? Quando você da o Quetalato o paciente começa a ter alucinações, começa a contar historias do passado dele. Paciente começa a contar segredos que não contaria a ninguém.

Então o Quetalato tem esse probleminha, mas para evitar um trabalhão daqueles é melhor ficar sem saber. Então o marido não vai querer que use Quetalato na esposa. O Quetalato tem essas contra-indicações. Tem um anestesista que falou que fez Quetalato numa curetagem e até hoje a paciente fala que ta dentro de um computador. Quetalato causa alucinações terríveis. Mas você consegue utilizar em um paciente chocado, se o paciente for hígido, jovem com segurança, porque ele aumenta a FC e aumenta a PA.

Até para suportar o aumento na freqüência cardíaca você tem que saber se o paciente suporta. E o Quetalato é muito utilizado em queimado porque ele é um dos agentes mais facilmente utilizados por via intramuscular. E como dá analgesia tremenda você consegue fazer o curativo em queimado, em queimado o acesso venoso é ruim. Nós cansamos de fazer curativo em queimado usando Quetalato IM. Quetalato mantém o reflexo laríngeo, só que ele faz deglutição e aumenta a salivação.

Nesses pacientes faz uma certa distensão gástrica. Tudo isso que eu to falando eu não quero que vocês saiam sabendo minúcias sobre cada agente hipnótico. Só saber que existe. E isso não vai cair na prova de vocês. Mas caiu na prova de residência medica há uns 2 anos atrás: de todos os agentes hipnóticos abaixo, qual é o mais analgésico? E a reposta era o Quetalato, Cetamina. Colocaram Etomidato, Propofol e Tiopental. E a resposta era o Quetalato. Foi uma questão boba, fácil que às vezes pode decidir muita coisa. Eu não quero que você saia sabendo esses detalhes não. Só saber que existe. E se algum de vocês estiver mais interessado em anestesia, pode um dia ir lá encontrar com o anestesista e perguntar por que tão usando cada um desses hipnóticos.

Nós já falamos de três agentes hipnóticos que seriam o Tiopental, o Tiopental ao contrario que diminui, deprime o coração, o Quetalato é estimulante cardíaco. Falando em Etomidato que é o mais cardioestatico possível e agora a droga do momento, dos últimos 10 anos, que chama Propofol. É um leite, parece um leite. E que vem em ampolas de 20ml, 10mg/ml. Ou seja, total de 200mg. A dose de 1 a 2 mg/Kg/Peso. Propofol não é tão cardioestatico quanto o Etomidato. Deprime muito mais a respiração que o Etomidato. E é o agente mais utilizado. Porque a sua meia vida de eliminação é ultra curta. Então eu consigo fazer procedimentos curtos e liberar meu paciente para o quarto com muito mais segurança. O seu tempo de ½ vida

Beta é o mais curto de todos. Todos aqui sabem o que é tempo de ½ vida Beta? Nada mais é que você saber, você injetou 200mg de Propofol, por exemplo. O meu tempo de ½ vida Beta vai ser: daqui a quanto tempo eu vou ter na corrente sangüínea metade da dose? Ou seja, nada mais é que a meia vida de eliminação. Então quando ta lá tempo de ½ vida Beta, não se assustem, é só a meia vida de eliminação. Propofol, de todos os agentes, é o mais utilizado. Ele não é tão cardioestatico.

Mas porque é o mais utilizado? Porque tem uma meia vida de eliminação ultra curta, então em procedimentos rápidos nós conseguimos liberar esse paciente com uma maior segurança. É um agente em que o seu inicio de ação também é ultra rápido, é um agente hipnótico que diminui muito a incidência de náusea e vomito no pós-operatorio, é um agente hipnótico que também é sem muita dor na injeção porque ele é a base de lipídio, a base de Lecitina. Então antes de administrar o Propofol, o ideal é que você utilize um opioide que pode ser um Fentanil ou adicionar Xilocaina a 2% junto com o Propofol, para a injeção ficar menos dolorosa possível. Sempre lembrar que a Xilocaina tem efeito anestésico mas é também efeito antiarritmico.

O Propofol, como ele é a base de gordura ele é meio de cultura. Se ele é meio de cultura, para você manipular o Propofol você tem que tomar muito cuidado que senão você pode levar, como em casos relatados, a uma septicemia. O Propofol é meio de cultura. Propofol vem em frasco de 20ml. Pegou 20ml e usou só 10ml no paciente, aqueles outros 10ml tem que desprezar. Não vai utilizar em outro paciente não. De todos agentes hipnóticos, o que você deve ter mais cuidado no manuseio é o Propofol. O ideal é manejar com luva, com o maior carinho do mundo. O Propofol produz pós-operatorio seguro e a menor incidência de efeitos colaterais. Todos que já sofreram procedimento cirúrgico e já sofreram vomito e náuseas no pós-operatorio, jamais quer ser operado com Fentanil. E o Propofol é um potente antiemetico. O Propofol faz vasodilatação intensa.

Se faz VD intensa ele, como o Tiopental, deprime o coração. Ele como o Tiopental está contra-indicado em coronariopatas e cardiopatas. Faz VD intensa, diminui retorno venoso, diminui DC, aumenta FC. Paciente que não suporta FC alta deve estar contra indicado o Propofol. Não existe um agente que pode ser considerado o melhor. Existe o que é o mais utilizado. E existem 4 qualidades que se eu conseguisse pegar as qualidades boas de cada um e criar um agente, seria o ideal. Mas isso ainda não é possível. É a mesma coisa, voltando ao Quetalato, os efeitos psicodislepticos do Quetalato, hoje já se criou o QuetalaS (?). Quando o Carlos Sá deu aula pra vocês sobre anestésicos locais ele falou sobre a Marcaina e falou que existe a Ropivacaina, que é halopidio. A Ropivacina nada mais é que a parte boa, levogira do estudo da isomeria da Marcaina, eles pegaram a parte boa e fizeram a Ropivacaina. É menos neurotoxica e menos cardiotoxica.

No Quetalato a mesma coisa. Fizeram um estudo do isômero do Quetalato, pegaram o isômero bom do Quetalato e criaram o QuetalaS(?). É a mesma Cetamina só que com efeitos psicodislepticos menores.
Pergunta: falei do opioide, mas opioide você não vai associar com Propofol não. A Xilocaina você vai pegar 20 a 30 mg e vai colocar junto com a seringa de Propofol. Vai ser menos doloroso ao injetar. Opioide não. Você vai fazer Fentanil 1ml que seria 50 micrograma, faz 2 a 3 minutos antes da injeção de Propofol. Para quando você injetar ter sensação de bem estar, analgesia, de euforia. O Etomidato a mesma coisa. O Etomidato também é doloroso a injeção.

Quais são as maneiras de você evitar dor a injeção? Você tem que ter um acesso venoso de uma veia com jelco de grosso calibre. Vai pegar um jelco 14. Aí você vai conseguir infundir maior quantidade de liquido e você vai ter uma maior superfície; então o contato vai ser menor. E alem disso, podemos utilizar a adição da Xilocaina ou utilizar um opioide 2 a 3 minutos antes.

O que Procura?
Livro - Esquizofrenia

Aí surgiu também a classe dos Benzodiazepinicos. Dentre os BZD, dois sobressaíram e são utilizados ate hoje. Um pelo menos todos vocês tem que saber. Diazepam. E o Midazolam.

O Diazepam é o Valium, o Midazolam é o Dormonit.

O Diazepam vem em 10mg por 2ml. Dormonit 5mg em 5ml ou 15mg por 3ml. Diazepam, qual é a dose/Kg/Peso? 0,1mg/Kg/Peso. Diazepam é mais seguro por que via? De todas as vias a que você consegue mensurar melhor é a via venosa. Depois da via venosa, a melhor via do Diazepam é a Oral.

O Diazepam é utilizado como medicação pré-anestesica. Por que o Diazepam junto com o Midazolam fazem parte dos BZD vão fazer o que? Vão levar a amnésia, a hipnose; qual é a diferença básica do Midazolam e do Diazepam em relação a amnésia? Todos fazem amnésia, mas qual é a diferença básica? O Diazepam leva a amnésia anterograda.

O Dormonit, que é o Midazolam leva a amnésia anterograda e retrograda. Você às vezes não consegue lembrar o que? De procedimentos que foram realizados antes do uso do Dormonit. Conseguiram entender a diferença básica da amnésia. Todos os 2 levam a amnésia só que um a amnésia anterograda e o outro, o Dormonit, a anterograda e retrograda. Por isso os pacientes chegam: Doutor, eu vou chegar ao quarto dormindo neh? Eu não vou lembrar nada neh? Sempre lembrar que todos os 2 podem levar em relação à respiração? Depressão respiratória. Principalmente quando associados a o que? Opioides. Porque vai potencializar.

Qual o mecanismo de ação da depressão respiratória no Midazolam? Por via central através do relaxamento da musculatura das vias aéreas superiores, queda da língua e depressão respiratória. Não se sabe porquê o Dormonit as mulheres são mais resistentes ou sensíveis ao Dormonit? Mais resistentes. Então preste atenção: sempre tomar bastante cuidado quando utilizar sempre o Diazepam e sempre o Dormonit. Porque quando utilizar medicação pré-anestesica, a medicação pré-anestesica é feita aonde? No quarto. No quarto tem monitor? Não. Então ele pode chegar a óbito. Em cirurgia de adenóide foi feita medicação pré-anestesica com Dormonit. E olha que o Dormonit é ½ vida de eliminação rápida. De todos os BZD é ½ vida de leiminacao mais rápida. Só que o que aconteceu: a cirurgia de adenóide demora 15 minutos. O paciente despertou, foi para o quarto. O Dormonit voltou a agir.

Quando foram ver a criança tava morta. Medicação pré-anestesica de BZD são excelentes, maravilhosas, da amnésia, da hipnose, são cardioestaveis, mas tem que tomar muito cuidado e sempre dar preferência a usar Dormonit, que é o ½ vida de eliminação mais rápida. Porque o Dormonit não interfere no citocromo P450, porque ele não vai alterar outras drogas como Beta-bloq., anestésicos locais. E alem disso, o Diazepam quando aconteceu sua metabolizacao, a 1a reação passa de Diazepam para Oxazepam. E o Oxazepam é um metabolito ativo que vai continuar agindo.

Eu sei que essa parte é chata e muitas coisas vocês já sabem, mas é só para voltar. E é bom saber isso aí. Tem que pensar mil vezes em usar medicação pré-anestesica. A melhor medicação pré-anestesica é uma consulta pré-anestesica bem feita. Porque votar nos BZD para os demais hipnóticos? Qual é a vantagem? Cardioespasmo, mas o Etomidato também é. Amnésia é uma das vantagens. Os demais não dão amnésia retrograda como o Dormonit mas dão amnésia. Hipnose? De todos eles qual tem mais o que? FIM DA FITA.

Com o BZD você consegue reverter o seu efeito. Tome cuidado também porque o Flumazenil, a ½ vida é mais rápida que a do Diazepam. E quando você reverte o Diazepam, o paciente acorda, desperta, 3 a 5 minutos ele ta falando com você, pode mandar pro quarto e voltar o efeito do Diazepam, e ali a ½ vida de eliminação do Flumazenil já foi embora e deprimiu o paciente. Tem que prestar muita atenção nisso.

Quando nós falamos em analgesia nós falamos de que?
De opioides.

Os opioides vão atuar aonde?
No SNC, eles vão dar analgesia quando, aonde?
Na medula espinhal, tronco cerebral. Eles vão dar também depressão respiratória.

Eles vão levar também a hipotermia quando e aonde?
No hipotálamo.
Eles vão levar a redução do esvaziamento gástrico e também a espasmos intestinais, a espasmo no esfíncter de Oddi.

Quais são os receptores que eles vão atuar?
Principalmente Sigma, Mi, Kappa.

O que eu tenho para falar para voces de analgesia é o seguinte: o mais utilizado de todos os analgésicos hoje chama-se Fentanil. Uma droga fantástica, maravilhosa. Ela é um derivado morfinomimerico sintético, potentíssimo. Tão potente que é dosado em microgramas. Vêm em frascos de 10ml com 500 microgramas. Qual é a dose/Kg/Peso? De 5 a 10 microgramas/Kg/Peso.

O que o Fentanil faz?
Uma estabilidade cardíaca fantástica, uma analgesia tremenda. Como todo opioide, aumenta a chance de emese no pos-operatorio.

Porque eles vão atuar em que zona?
Zona do gatilho, nos quimioreceptores que são responsáveis por essa emese dos opioides. Gravem isso. Eu sei que muitos já sabem isso mas tem que saber.

E outra coisa que acontece com os opioides?
Chance de dependência. É um ponto mas o mais importante que todo mundo tem medo é a depressão respiratória.

E o Fentanil ele quando é associado com o Droperidol que é um bloqueador Alfa, o nome dessa substancia se chama o que? Inoval. O Inoval, que é a associação do Fentanil com o Droperidol era aquém de um efeito chamado tórax rígido, tórax duro, que acontece em 1:1.000.000. é raro, mas pode acontecer. E que se você após injetar, o paciente não consegue inspirar. Eu devo ter contado essa historia aqui mas eu sempre gosto de repetir: o maior anestesista do Brasil que é o Antonio Martins, ele após ter saído de uma cesariana, fez Inoval, Fentanil. Ele era 6o ano de Medicina e desde o 4o ano fazia anestesia. Ele acompanhava e foi ate acadêmico do Carlos Sá.

O que aconteceu com a paciente?
Parou de respirar. Antonio Martins ventilou a paciente, eu fui residente dele e ele contando essa historia: ele ventilou a paciente e nada respondia.
O que ele fez?
Fez um relaxante muscular de rápida ação, só tem um que é o Quelicin, que é a succinilcolina. E tentou entubar. Que aconteceu? Não enxergava nada, não deu pra entubar.

O que vocês fariam?
Pegou o Jelco e fez uma crico. Antonio Martins tem uma engenhoca que ele tira o Jelco e depois adapta uma seringa de 5, conecta ali e ventila o paciente. Tirou da hipoxia, fez isso. Ao final da cirurgia, depois de 2, 3 horas fizeram a traqueostomia.

A traqueostomia nunca é de urgência, saiu do pandemônio, saiu da confusão, aí faz traqueostomia. Dia seguinte ele tava lá tudo tranqüilo. Aí na 4a feira ta de alta. 4a feira 11h o leito tava vazio. Aí ta tudo em ordem. Ele pergunta: e a paciente? Aí respondem: ta em óbito. Fez tromboembolismo. E ele fala comigo: não tem um dia que eu não esqueço disso. Então eu conto essa historia para lembrar da importância que essas substancia dão depressão respiratória. Tomar cuidado com isso aqui: Inoval, Fentanil é um analgésico, Droperidol é Bloqueador Alfa. Aí da uma sedação muito boa, junto com analgesia. Dá uma sensação de muito bem estar. Mas a depressão respiratória em si, não era nem o Inoval, pode ser pelo Inoval ou por qualquer opioide.

Eu citei o Inoval porque foi o utilizado no caso especifico, mas pode ser utilizado. Pode dar o tórax rígido, pode dar o tórax duro com qualquer opioide. Quanto mais potente o opioide maior a chance de dar tórax rígido. Maior a chance de ter depressão respiratória.

Depois do Fentanil, o Fentanil a ½ vida de eliminação dele e por volta de mais ou menos 190 minutos. Ai começou o dilema: quando vou fazer procedimento de anestesia geral e demora 45 minutos, por exemplo uma vesícula por vídeo, procedimento hoje ultra rápido. Se eu fizer Fentanil demora 190 minutos, não to com segurança, pode deprimir. Então surgiu o que? Outros opioides com ½ vida de eliminação mais curta, ai surgiu o irmão do Fentanil: o Halfentanil, que a ½ vida de eliminação é de mais ou menos 90 minutos. Só que é 5 vezes menos potente que o Fentanil. Tanto é que a dose/Kg/Peso é de mais ou menos 50 microgramas/Kg/Peso. Enquanto esse aqui é de 5 a 10. Então, o que difere basicamente é a ½ vida de eliminação. Porque todos os 2 vão dar analgesia. Só que o Halfentanil eu tenho uma segurança muito maior. Aí você pode perguntar: mas se a eliminação dele é mais rápida, com certeza o paciente vai voltar a sentir dor mais precocemente comparado com o Fentanil. Por isso eu preciso fazer o que? Analgesia pré indutiva. Eu preciso dar Dipirona, antiinflamatório antes que dispare o gatilho da dor, para quando surgir a dor eu consiga controlar mais facilmente.

Hoje é questionada essa analgesia pré indutiva porque muita gente vai falar pra vocês que isso não existe. Antes de acontecer a incisão cirúrgica, eu faço em todos os pacientes Dipirona de 20 a 50 mg/Kg/Peso, faço Fenixicam ou Profenid, que é um antiinflamatório e faço altas doses de opioide e depois eu mantenho regularmente no pos-operatorio independentemente de ter dor ou não. Porque já foi provado que quando surge a dor com doses muito menores de Pinovol(?) consegue controlar. Então nós chamamos de anestesia pré-indutiva. Volto a falar, muitos dizem, gente estudiosa, que isso não vale nada.

Depois surgiu um outro opioide que é o de ação ultra-rapida que chama-se Renifentanil. De todos esses da classe dos Fenantrenicos, ou seja, Fentanil, Halfentanil, e Renifentanil e também o Sulfentanil que é o mais potente de todos. Esqueci de falar pra vocês. Sulfentanil ele é tão potente que a dose dele é de 1 micrograma/Kg/Peso. Ele é 10 vezes mais potente que o Fentanil. É o que dá maior estabilidade cardíaca, é o que dá melhor analgesia no pos-operatorio. Todos eles também dão prurido no pos-operatorio. Todos eles são liberadores de histamina também. Todos os opioides sem exceção principalmente os fenentremicos e a Tolantina que é a famosa Mefedipina.

Quanto maior a potencia, maior a depressão respiratória. Todos eles podem ter depressão respiratória, tórax rígido ao injetar. O Fentanil em doses altas, você fica tão eufórico, é uma sensação de bem estar tão grande que você só consegue respirar se alguém comandar você, senão você esquece. Porquê isso acontece? Porque vai lá no tronco cerebral. Então, opioide quando eu coloco na anestesia a gente faz 2ml de Fentanil no paciente mais idoso, você tem que ficar falando: respira fundo. Toda vez que eu uso opioide eu faço o que? Já coloco uma mascara de Huds, O2 100% porque senão não mantém a saturação. Mas O2 100% não resolve? Quando vocês tiveram aula de hipoxia vocês devem ter visto que o O2 a 100% não é tão importante porque o conteúdo de O2 lá significa muito pouco. Mas é melhor do que dar O2 a 20%.

Vamos falar agora sobre uma coisa chamada Dornotina, que é a Dornotina. A Dornotina, quando se fala de anestesia geral ocorre o embotamento do encéfalo, do SNC.

Se ocorre o esgotamento do SNC o paciente perde o que?
O controle da temperatura. Então ele entra em hipotermia e a hipotermia em alguns casos deve ter uma hipotensão cerebral. Mas a Dornotina hoje é utilizada muito após uma raque, após uma peridural, você tem o calafrio. E isso aumenta o consumo de O2 em até 600%. Aí se você utilizar a Dornotina que é o Dorlosal que tem 100mg por 2ml se você utilizar 20mg, desaparece esse calafrio. Então você deixa de consumir o O2 a 600%.
Mas qual é o mecanismo de ação? Não tem resposta ate hoje.

O que Procura?
Hepatite A - Transmissão

Quando eu falei de perda da consciência, então, eu falei sobre diversos agentes venosos. Eu citei Propofol, Etomidato, Tiopental, Quetalato, os BZD. Falei somente agentes venosos levando à perda da consciência.

A perda da consciência também pode-se conseguir fazendo o que?
Agentes inalatorios. Dentre os agentes inalatorios vou citar alguns.
Halotano: depois da saída do Éter o Halotano reinou e ainda é muito utilizado ate hoje porque é um anestésico diferentemente do Éter, ele quanto mais ocorre perda da consciência diferente do Éter.

O Éter ocorria perda da consciência e era um potente estimulador cardíaco e respiratório. O Halotano não. Ocorre perda da consciência e ele é um potente depressor tanto do coração quanto do SNC. Quando a gente falar em agente inalatorio, nós temos sempre que lembrar uma coisa chamada CAM, Concentração Alveolar Mínima.

Um exemplo: se a CAM do Halotano for X, significa que a concentração alveolar mínima desse X é que mais de 50% das pessoas naquela concentração não respondem a estímulos dolorosos. Então, dessa maneira que se chega a CAM de determinado agente inalatorio.

Quando falamos de Halotano nós devemos sempre lembrar que ele leva a depressão do sistema cardiovascular e depressão do SNC. Alem disso, o Halotano leva a uma síndrome chamada hipertermia maligna. O que é hipertermia maligna? Nada mais é que uma deficiência da enzima chamada creatina fosfo quinase que leva a um alto metabolismo.

E esse alto metabolismo vai levar a o que?
A um aumento de temperatura. E que hoje já existe o tratamento da hipertermia maligna que é o Dantrolene.

Quais são os sintomas clínicos dessa hipertermia maligna?
Vai aumentar o que? A CO2, a FC, arritmia cardíaca e temperatura corporal. Juntamente com o Dantrolene você precisa fazer o que com o paciente?
Resfriar o paciente.
Como você vai resfriar esse paciente?
Passando sonda nasogastrica infundindo líquidos gelados, colocando bolsas de gelo nesse paciente, cessando automaticamente o uso do Halotano, deixando só em O2. fazendo hiperventilação de paciente para tentar reduzir a quantidade de CO2. a hipertermia maligna é um mundo. É só vocês saberem que é uma deficiência genérica que pode ser pesquisada através da biopsia muscular e que antigamente as taxas de mortalidade eram elevadíssimas, de 70 a 80%. Uns diziam que era 100%. Hoje, com o Dantrolene conseguiu-se um sucesso de ate 70%. Claro com um quadro dramático. E é um quadro que não era só deflagrado através de anestesia não. Pode ser por stress, por exercícios físicos que levam a exaustão. Então a deficiência da creatina fosfo quinase.

Quando se tem um quadro de hipertermia maligna, o ideal é que se pesquise os demais familiares porque geralmente tem essa ligação genética. Mas é só com o Halotano que acontece? Não. Com todos os agentes inalatorios pode acontecer. Principalmente com o Halotano.

E que outro agente que é o relaxante muscular pode acontecer?
O Quelicin que é a succinilcolina.

Então, principalmente o Quelicin e o Halotano. Então, se o paciente sabidamente foi feita hipoxia muscular e nós sabemos que ele tenha essa deficiência, que tipo de anestesia nós devemos fazer?
Provavelmente se pudermos fazer um bloqueio, melhor.

Mas, se tivermos que fazer anestesia geral, nó vamos fazer o que?
Uma geral venosa total. Ou seja, em que não utilize o que?
O Quelicin, que é a succinilcolina. E vamos evitar todos os agentes inalatorios. E apesar de o Halotano ser de maior probabilidade de deflagrar essa síndrome, todos os outros também podem acontecer. Então, o Halotano hoje ele caiu em desuso.

Surgiram agentes inalatorios mais adequados.
Depois do Halotano veio o Enflurano, que é o Etranio(?).
É o mais cardioestatico do que o Halotano. Em pacientes com historia de insuficiência renal ele esta contra-indicado. O Etranio juntamente com o Etomidato em pacientes com historia de convulsão também esta contra-indicado, com historia de epilepsia. Pouco se usa hoje. Outra coisa: o Halotano também, quando ele esta, principalmente em cirurgia plástica, o cirurgião plástico usa muito um anestésico local com adrenalina pra sangrar menos a cirurgia, em presença de catecolaminas o Halotano vai dar arritmia. Já o Etranio não, é mais resistente. Eu uso muito o Etranio, bastante. Mas muita gente atualmente não utiliza por causa das contra indicações, paciente com insuficiência renal, paciente com passado de historia de convulsão. Tem agentes melhores.

Quais seriam esses agentes?
O Isoflurano e o Serflurano.

Hoje o que domina o mercado chama-se Serflurano.
Por que?
É de todos os agentes o mais cardioestatico, é de todos os agentes aquele que leva a uma indução rápida, segura e que dificilmente leva à depressão do miocárdio. E a probabilidade de hipertermia maligna com o Serflurano é muito menor do que com os outros demais agentes inalatorios. Então hoje é o mais utilizado, mas o problema é o custo do Serflurano. Muito caro. Quando nós formos utilizar uma anestesia geral em que nós vamos ter que ter perda da consciência, analgesia, o ideal é que você utilize o melhor de cada agente citado. Se o paciente é um cardiopata eu vou utilizar o Etomidato.

Se o paciente é um asmático eu posso utilizar Quetalato se ele tiver indicação do Quetalato. E juntamente com esses agentes venosos eu vou adicionar agentes inalatorios. Se eu utilizar o Tiopental mas juntamente eu utilizar o Halotano vai ser um contra senso.

O Tiopental já deprime o coração eu vou utilizar um agente inalatorio que deprime ainda mais o coração?
Não! Então, nós temos que fazer a melhor anestesia possível mas nem sempre isso é possível pelas condições, pelo material que nós temos. Mas volto a lembrar que podemos fazer anestesia muito segura mesmo com condições adversas.
Sabendo utilizar o melhor daqueles agentes em mãos. Se você tem um paciente com historia de passado com insuficiência renal, eu jamais vou usar o Enflurano. Se eu tenho paciente com historia de asma, vou evitar o Tiopental, vou evitar os opioides porque eles são liberadores de histamina.

Então o ideal é nós conseguirmos balancear a anestesia de uma maneira muito equilibrada e nunca pensarmos: a anestesia melhor é a venosa total. A anestesia melhor é a venosa mais a inalatoria. A anestesia ideal é só a inalatoria. É o que tiver em mãos!! Se você tiver no Albert Einstein você vai ter Serflurano e o Desflurano, que é o ultimo agente inalatorio. Mas você tem que usar o que tem em mãos. Em VR de uma maneira geral nós temos a maioria de todas as drogas, então nós somos privilegiados. Mas isso às vezes não é a realidade de muita gente.

Voltando a uma coisa chamada perda da consciência. Você quer perda da consciência. Hoje muita gente relata o seguinte: foi submetido à anestesia geral, mas lembra de todo mundo contando historia, brincando. Chama-se o que? Coma anestésico ou coma ideal. E muitas vezes nós deixamos o paciente muito superficial que não consegue abolir totalmente essa perda da consciência. E ta sendo ate caso de processo. Aqui em VR uma paciente ta processando porque ela alega que durante uma mamoplastia ela escutou tudo e que as pessoas ficavam zombando da cirurgia dela, falando que o peito era feio. Então ate em anestesia geral nós temos que ter cuidado de saber se existe aquela perda de consciência e não deixar em coma anestésico muito superficial que chama-se memória anestésica.

De uma maneira geral, como que se consegue a anestesia?
Se um paciente ta com pressão 120/80 eu entubei o paciente, e após essa anestesia foi feita incisão cirúrgica e ele ta com 150/90 de pressão, o que significa isso na maioria das vezes?
Significa que ta tendo muito estimulo cirúrgico para pouco plano anestésico, pouca anestesia. Então o que eu vou fazer?
Ou eu aumento a [ ] do meu agente inalatorio ou eu dou mais analgésico, mais opioide. Significa que o organismo ta mostrando pra mim que o coração ta com a FC alta, aumento de PA, eles tão fazendo fazendo sentir muita dor e o organismo ta extravazando mostrando que ele ta com a FC alta, PA alta e eu vou ter que dar mais anestésico para esse paciente.

Mas pode ser que essa pressão alta esteja me denunciando num plano profundo? O que é plano profundo?
To falando muito de anestesia para qual estimulo cirúrgico?
Pode ser, mas raramente vai ser. Como vou conseguir diferenciar?
Eu to na duvida: ta tendo uma toracotomia, é uma cirurgia altamente dolorosa, a pressão de entrada do paciente era 120/80. após o inicio da incisão torácica esse paciente foi para 150/90. to na duvida: será que a quantidade de anestésico inalatorio que eu to dando é muito ou pouco?
Para sanar essa duvida o que vocês fariam?
Se eu aumentar o inalatorio e a pressão arterial continuar aumentando, eu fecharia o agente inalatorio e deixaria só no O2?
A escolha mais sábia, qual é? Fecha-se tudo e deixa só no O2. Se o paciente começar a reagir significa o que?
Ta no plano superficial, pouca anestesia para muito estimulo cirúrgico. Se o paciente você deu O2 e a pressão começou a cair, o que é? Tava em um plano profundo e era uma PA que tava mascarando. E o macete na maioria das vezes é o que? Quando você tem PA elevada e a FC ta baixa, é plano profundo.

Quando você tem PA alta e FC alta, é plano superficial. Mas na duvida, desligue todos os agentes inalatorios e deixe só no O2. Se o paciente continuar subindo a PA pode ter certeza que era coma superficial. E se eu fechar tudo e deixar só no O2 o maximo que pode acontecer é o paciente reagir. Agora o perigoso é achar que eu to no coma superficial e aumentar o agente inalatorio e aumentar o coma profundo e deprimir mais ainda. Aí vai entrar em falência de bomba cardíaca e SNC. Então, temos que sempre estar atentos a uma coisa chamada plano superficial e plano profundo e plano adequado. No adequado o paciente ta 10 a 20% abaixo da PA de entrada, ta com 10 a 20% abaixo da FC de entrada. Se o paciente ta muito hipertenso ou muito hipotenso em relação a PA dele de entrada, você tem que desconfiar ou do pano profundo ou do plano superficial. Claro que existem exceções. Se eu vou fazer anestesia para transplante hepático, logicamente eu vou ter que fazer hipotensão induzida. Mas aí eu to fazendo hipotensão induzida, eu quero criar aquela condição.

Para facilitar a vida do cirurgião. Quando passo a anestesia para artroscopia de ombro, eu tenho que colocar uma PA nela de 5 ou 6 porque se aquela PA estiver elevada ele não consegue fazer a mioartroscopia. Sangra. Ele não consegue enxergar. Então existem algumas situações, nós podemos fazer hipotensão induzida, mas eu sei que to fazendo aquela hipotensão diferentemente de quando a gente consegue uma hipotensão às custas de depressão cardíaca e depressão de SNC. Temos que estar sempre atentos a isso.

loading...

14. Fevereiro 2010 by admin

Participe no Forum. Deixe a Sua Dúvida ou Comentário

Campos de Preenchimento Obrigatório marcados com *