Anestesia Infiltrativa - Fotos Antes e Depois

Anestesia Infiltrativa

Aula gravada de Anestesiologia – Anestesia Infiltrativa

Anestesia Condutiva é aquela que bloqueamos a condução do estímulo nóxico.
Procuramos falar para voces que a dor é um sinal de alarme importante porque ela está relacionada diretamente com a sobrevida do animal. A dor faz com que o indivíduo perceba que está havendo uma agressão e ele tem que se defender, tem que procurar socorro. No ser humano a dor tomou uma conotação muito séria, porque ela não é só uma agressão física, ela passa a ser também uma agressão psíquica, causando na criatura um stress extremamente grave.

A eutanásia é um problema que eu me recuso a discutir, eu não concordo! É um assunto para ficarmos a manhã inteira conversando…contou “historinhas”… disse que no final a bomba sempre cai na mão do médico. Hoje existe toda uma legislação, todo um protocolo para avaliar quanto um cérebro está completamente morto. Se o cérebro estiver morto, os outros órgãos até podem estar vivos, mas não tem aquela vida sobre o aspecto que consideramos, não tem mais comunicação nenhuma. Por isso que é possível o transplante de alguns órgãos como coração, fígado, rim…

Eu dou um conselho a vocês… nunca seja precipitado em fazer prognóstico sobre a vida, sobrevida dos seus pcts. Vcs podem ter surpresas desagradáveis… (contou “historinhas”). “O meu compromisso é com a vida”.

Voltando à dor… a dor provoca uma reação de degradação no nosso corpo, uma reação catabólica no nosso corpo. Ela mobiliza o nosso sistema adrenérgico de tal maneira que leva o nosso corpo rapidamente a uma degradação intensa. Quando os anestesistas começaram a associar a anestesia condutiva com a anestesia geral, é aí que eu quero que vocês prestem a atenção. Quando o indivíduo está em anestesia geral ele está em estado de coma profundo, então ele não tem conscientização daquela agressão que ele está sofrendo, mas a agressão existe. Então ele não está totalmente protegido pela anestesia geral contra os efeitos daquela anestesia, mas se eu faço uma anestesia geral, e combino essa anestesia geral com uma anestesia condutiva.

Nós vamos por exemplo fazer uma cirurgia ortopédica no quadril de um paciente, eu faço um anestesia geral, mas também faço uma raque, ou faço uma peridural, de tal maneira que todos os estímulos nóxicos vindos da região que está sendo operada não cheguem a atingir o SNC. Então eu posso manter meu doente dormindo, inconsciente, em plano superficial, só dormindo e a dor é bloqueada lá na periferia, ela não chega ao Sistema Nervoso. Eu “.borro.” o meu doente de doses tóxicas de anestésico geral e estou seguro de que nenhum influxo nervoso nocivo está chegando ao SNC. Qdo eu mantenho esse doente no pós-operatório com um cateter colocado no espaço peridural, e mantenho o meu doente no pós-operatório totalmente “sedoso”, o doente ao acordar da anestesia nem sabe que foi operado, alguns doentes não. (Contou uma “história” de que um paciente disse que não sabia que tinha sido operado pq não sentia nada).

O estado geral do paciente no pós operatório está excelente, ele não sente aquele catabolismo, aquela degradação metabólica, já um outro que não fez anestésico passou a noite inteira gemendo passando pela degradação metabólica, sentido dor. Pq vc nunca consegue com uma medicação parenteral atender, até mesmo com morfina, vc nunca consegue um alívio tão perfeito como consegue com um bloqueio anestésico. Então hoje nós conjugamos muito a anestesia geral com um cateter peridural, fazendo uma anestesia peridural contínua ou fazendo morfina por esse cateter, para que a morfina atue naqueles receptores que tem na medula, receptores esses responsáveis pela passagem da transmissão do influxo nóxico para o SNC. Nós interrompemos aí, entre o corno posterior da medula e os feixes espino-talâmicos, nós interrompemos a condução da dor naquele ponto. E o doente fica satisfeito.

Como a dor operatória é maior só no primeiro dia e vai progressivamente diminuindo. Se eu conservar o meu doente por uns 3 dias com esse cateter eu tenho um doente inteiramente recuperado, feliz, psicologicamente bem, equilibrado, sem aquela tortura. Os especialistas de outras áreas precisam saber que existem esses recursos para reduzirem a dor.

Pergunta da Tássia: (não deu p ouvir). Resposta: uma narcose leve. Mas, vc dependendo do tipo de uma operação, vamos supor, uma operação de quadril, é uma operação importante que você vai trocar uma articulação, fazer uma artroplastia de quadril, vai colocar um articulação metálica para substituir a articulação entre o fêmur e a bacia. Não só é uma operação dolorosa que mexe em osso, em periósteo como o pós-operatório é doloroso. Então vc quer bloquear a dor naquela região. Então, uma raque ou uma peridural, vc pode conseguir uma abolição total da dor. Mas, para o doente não ficar participando daquilo tudo vc tem q abolir a consciência dele, vc tem q colocá-lo num sono, mas não num sono profundo como vc precisa numa anestesia geral verdadeira, vc precisa apenas de uma sedação suficiente p ele não perceber oq se passa dentro da sala. Não ouvir as conversas, os ruídos, os barulhos, não sentir o incômodo da posição q tem de ficar. Outras vezes vc já tem um grau mais avançado de complexidade… suponhamos, vc vai ter q abrir o tórax do pct p tirar um pulmão dele. Vc pode fazer uma peridural “cá em cima”, faz uma peridural q pega essa parte do tórax… acabou a fita… então aí vc vai ter q entubar esse pct e manter esse pct na respiração artifical. Pra ele suportar aquele tubo na traquéia é preciso q ele esteja dormindo num plano mais profundo, então vc põe o pct pra dormir, entuba, liga no respirador, vira o doente de lado, e faz uma peridural torácica. Então a dor está sendo bloqueada aqui pela peridural, o resto… a consciência, oq vai trazer uma série de inconveniência daquilo q o doente está passando, vc vai garantir com uma narcose justo suficiente para mantê-lo dormente. Se o doente começa a acordar, começa a perceber as coisas ali… vc percebe q o doente começa a ter uma taquicardiazinha… ele não está sentindo dor, mas ele tá assustado com oq ele está ouvindo, com o barulho da sala, a posição incomoda, aí vc aprofunda um pouquinho mais o suporte de anestesia. Hj já tem aparelhos q captam as ondas cerebrais e vc sabe em q plano de sono q o doente está, então vc aprofunda um pouquinho mais o sono.

Esses recursos servem para poupar o doente do sofrimento. Pois se nós temos um doente totalmente sem dor, não participando de nada, nós podemos poupar todas as estruturas do organismo. O estado psicológico do doente é muito importante, por isso que tem doentes que são sedados antes mesmo de entrar para o centro cirúrgico, pois não gostam de ver q estão entrando na sala de cirurgia.

Mais “historinhas…”
Nós procuramos oferecer o máximo de segurança, o máximo de conforto, e dá ao cirurgião as melhores condições pra ele trabalhar. E visamos também o pós-operatório.

A anestesia condutiva se divide em anestesia tópica quando colocamos os agentes anestésicos sobre a pele ou sobre a mucosa. Ou anestesia de contato onde nós podemos infiltrar a região com agente anestésico. Se eu quero tirar uma verruga eu faço uma anestesia infiltrativa, eu infiltro o anestésico em volta da verruga, bloqueio as fibras condutoras e assim estou fazendo uma anestesia infiltrativa.

Muitos chamam essa infiltrativa de local. Se eu bloqueio o nervo eu estou fazendo uma troncular, se eu bloqueio um plexo por onde passam vários nervos estou fazendo uma anestesia plexial, se eu bloqueio ao nível da raque estou fazendo uma anestesia raquiana.

As anestesias raquianas são de dois tipos, a peridural, e a subaracnóidea (raquianestesia – conhecida pela palavra raque). Essa anestesia peridural o agente anestésico é colocado no espaço peridural, e a subaracnóidea é colocada no espaço subaracnóideo, que é o espaço aonde nós temos o liquor. Então na raque eu atinjo o liquor, então qdo eu introduzo a agulha p fazer essa anestesia eu vou com a agulha até pingar liquor. Qdo eu faço uma peridural não pode sair liquor, porque eu tenho que levar a minha agulha até a fenda, atravessar o ligamento amarelo e chegar até o espaço peridural, sem furar a dura-máter.

Vamos falar sobre a anestesia tópica. Essa anestesia é realizada por diversos especialistas não anestesistas, mas não tem nenhuma noção da farmacodinâmica daquela droga, não tem noção dos efeitos tóxicos da droga. Por exemplo, um oftalmologista. Oq um oftalmologista usa? Ele usa colírio! Colírio é anestésico! Esses colírios pingados na sua conjuntiva, e tudo que se pinga na conjuntiva é intensamente absorvido, é um excelente absorvedor. Se eu pingo atropina no olho ela logo passa p o plasma, e logo aparece os efeitos sistêmicos dela. Se eu pingo pilocarpina, se eu pingo adrenalina, se eu pingo um colírio que contém um Beta-bloqueador p tto de glaucoma, logo passa p a corrente sanguínea. Novamente eu chamo a atenção de vocês… não se deixe iludir com a expressão anestésico local, isso é traiçoeiro, pq o indivíduo pensa q anestésico local fica no local que vc aplicou, mas imediatamente ele passa para corrente sanguínea e vai exercer efeitos tóxicos a distância. O oftalmologista aplica o anestésico no olho para efeito de limpeza, examinar o olho, retirar corpo estranho. Hoje em dia há anestesistas que realizam cirurgia de catarata só com colírio anestésico. É utilizado para medir a pressão ocular.

Mas esses colírios anestésicos embora seja uma gota, qdo vai se pingando, além da conjuntiva ser grande absorvedor, essa substância entra pelos orifícios do canal lacrimal e passa p dentro do canal lacrimal e do canal lacrimal passa p a mucosa nasal. Então nesse trajeto todo ela é intensamente absorvida, tanto que o correto é pingar o colírio e comprimir “aqui” a entrada do canal lacrimal, mas ninguém faz isso. Pinga um colírio no olho de uma criança, a gente teria q apertar o canal lacrimal p não deixar q ele atingisse a circulação sistêmica. Vcs vão ter a oportunidade de ver crianças que vão ao hospital e pingam o colírio no olho e a criança daqui a pouco está com a pele quente, temperatura aumentada, coração disparado, secura na boca, com uma gota de colírio de atropina. Pq uma gota de colírio de atropina é mais do que uma dose tóxica de atropina p uma criança. Se vc pinga uma gotinha, duas gotinhas, vc pode desencadear na criança uma intoxicação grave e se a criança por azar pega um colírio de atropina e bebe aquele colírio, é uma dose monstruosa da atropina, e vai fazer convulsão, vai fazer hipertermia pela atropina. Se vc vai examinar a criança e pinga o colírio nos dois olhos vai ter efeito tóxico.

Por outro lado, isso vcs tem q guardar na cabeça: os colírios são tóxicos p córnea. Então se o indivíduo pega um colírio, leva pra casa e começa a pingar em casa pra aliviar uma dor no olho, o indivíduo tem uma conjuntivite q ta incomodando mto, coçando mto o olho, ele pega o colírio anestésico e pinga no olho e ele sente um alívio espetacular e começa a pingar 4 vezes por dia, no fim de uma semana ele está com uma córnea opacificada. Assim como os colírios que contenham corticóide provocam opacificação do cristalino e provocam uma catarata, chamada de catarata “retro-lental”. É uma catarata que envolve uma parte posterior do cristalino, em conseqüência do uso de colírios inadequadamente. A mesma coisa ocorre com os colírios a base de Beta-bloqueador. Existe um colírio chamado de Timolol, primo-irmão do propanolol, são muito mais potentes, preste a atenção nisso. Esse colírio se usa para tto de glaucoma, p aliviar a pressão intra ocular do glaucoma. Oq q é glaucoma? É uma coisa mto séria! Vai começando insidiosamente, a pessoa não vai se dando conta de que a pressão ocular está aumentada, e chega um pto que essa pressão aumenta tanto que ela comprime o nervo ótico, comprime a retina e leva a degeneração do nervo ótico. A pessoa percebe q está perdendo a visão e vai ao oftalmologista e mede a pressão do globo ocular e a pressão ta lá em cima, mas o nervo ótico já foi embora, não tem recuperação. O glaucoma é algo extremamente grave pq qdo a pessoa se dá conta já foi embora o olho.

Então, nós todos temos a obrigação de saber que há o glaucoma, e estarmos atentos se o nosso doente está com uma dor “aqui assim”, uma dor embaixo, com a visão meio estranha… encaminha para o oftalmologista, pq um simples exame digital, um simples palpar do olho do doente já nos dá uma indicação. Nós palpamos o nosso olho, ou palpamos o olho de outra pessoa e sentimos pelo toque, mandando o doente olhar p baixo e fechar o olho, e aqui assim nós damos um toque assim no olho e sentimos a resistência do globo ocular. Se nós sentirmos que ele está com o olho turvo, certamente ele está com glaucoma, e ele precisa de procurar um oftalmologista urgentemente, imediatamente. O Timolol (colírio) ajuda a baixar a pressão do globo ocular. Mas, como esse Beta-bloqueador é extremamente potente, e tem efeitos cumulativos, ele imediatamente passa p circulação sistêmica e vai atuar em três pontos. Ele vai atuar no coração (reduzindo a freq cardíaca, diminui a contratilidade do coração), então se vc usar um colírio desse num paciente que já é um bradicárdico, ou um pct que tem um certo grau de insuficiência cardíaca, é um risco mto grande. Oq que esse Beta-bloqueador faz nos brônquios? O Beta2, contrai os brônquios, então se vc der esse colírio p um pcte asmático ele vai entrar em crise asmática e dependendo do tipo de asmático ele pode entrar num acesso grave de asma. Mais “historinhas…”. A mesma coisa ocorre com diabéticos, pq esses colírios mobilizam o glicogênio hepático, então o doente diabético precisa ter mto cuidado com esse colírio. Vcs tem q ver o doente por um todo, não apenas a sua especialidade.

Nunca se dá um colírio anestésico p o pcte levar p casa sem explicar p ele q o uso daquele colírio pode levar a uma opacificação de córnea que só vai ser resolvida com transplante de córnea.

O que que o otorrino usa como anestésico?
Ele usa medicamento para diminuir a dor de ouvido, que contém anestésico. No consultório o otorrino usa anestésico local p borrifar no nariz e examinar o nariz da pessoa, p tirar um corpo estranho. Aí ele usa a xilocaína, ou lidocaína spray. Essa solução de lidocaína spray é uma solução a 10%, olha a concentração!!! E cada borrifada, isso aqui vcs tem q saber, uma borrifada libera 10mg de soluto. Qdo eu jogo isso no nariz ou na garganta, há uma absorção maciça do anestésico. Um poro, se estiver inflamado, a absorção é maior ainda, então deve se jogar 2 a 3 borrifadas apenas. E nós precisamos ficar atento para o tamanho, peso e estado físico do paciente. Vcs sabem q a primeira defesa do nosso corpo a substâncias estranhas que entram no nosso organismo são as proteínas plasmáticas que absorvem aquela droga estranha e fixam aquela droga estranha. Determinadas drogas são fixadas 90% da dose pelas ptns, pela albumina por exemplo. Então, vc toma um antibiótico, vc toma 1 grama, e qdo aquela 1g entra no seu sangue 90% daquilo é bloqueado, só fica 10% p atuar. Assim é com toda substância estranha q entra no nosso organismo.

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Se eu estou trabalhando com um doente caquético, com um doente hipoproteico, a defesa dele contra esses tóxicos é muito menor. As doses que nós encontramos na farmacologia, que nós encontramos nos nossos livros, elas são calculadas para um indivíduo de 70 Kg, até 35 anos e bem nutrido. Se eu pego um velhinho de 40 Kg, caquético e desnutrido, cuidado com ele pq é extremamente frágil. Então temos que diminuir a dose.

Outra fita….
Geléia, lidocaína geléia. A geléia é 2%, então 1 cm3 dessa geléia, 1 mL vai ter 2%, 2g… 100mL, ou seja, 2000 mg 100mL….resumindo:

2% —— 1cm3 ——– 1 mL ——–2 g ——-100 ml—- 2000 mg ——– 100 mL >>>>> 20 mg —- 1 mL

Então, cada vez que eu jogar no meu doente uma geléia de xilocaína, cada 1 mL da geléia tem 20 mg. Bom, essa geléia é usada p muita coisa. Eu posso pegar um algodão e lubrificar na geléia e enfiar no nariz; eu posso pegar essa geléia e espremer na boca do doente e dizer: gargareja aí!!! Posso pegar essa geléia e colocar no olho. Só que depois, se algum dia vcs estão lá no Tocantins (kkk.. Toca), chega um menino (Gurupi) com olho queimado pq caiu pó de cal, cimento no olho do cara, vc não tem nenhum colírio anestésico, mas tem a geléia… vcs podem pegar a geléia e espremer no olho do cara assim ó…. e deixa ali… em 2, 3 minutos o olho do cara ta anestesiado, depois tem que lavar o olho muito bem lavado com soro fisiológico pra tirar a geléia. Pq senão essa geléia vai provocar opacificação da córnea. Então eu posso usar, mesmo a geléia que eu uso p lubrificar uma sonda vesical, uma sonda nasogástrica, a geléia que eu uso p fazer uma anestesia tópica do nariz eu posso usar essa geléia p anestesiar o olho do paciente com muito cuidado. Deve-se irrigar o olho generosamente, levantar a pálpebra assim e jogar bastante soro com uma seringa.

Se não tiver soro fisiológico podes-se usar água destilada, se não tiver água destilada a água de coco serve, evita água de torneira. Usar de preferência uma seringa que tenha a ponta “lock” (que vc coloca a agulha rosqueando, girando), aquela que vc só encaixa a agulha é uma porcaria, ela pula fora facilmente. Mas por medidas de segurança, preste a atenção nesse detalhe, você dobra a agulha!!! Pq? Pq qdo eu vou irrigar o olho do meu paciente se a agulha se desprender da ponta, a agulha é jogada p outro lugar menos no olho. Vcs acham isso um absurdo??? Eu conheço dois casos de cegueira, kkk, na mão do oftalmologista. Qto menor a seringa, maior pressão ela dá (Lei de Pascal).

Então, voltando aqui… uma geléia a 2%, cada 1 mL tem 20 mg. Partindo daqui, muitas vezes nem precisa fazer o cálculo, se eu disser assim: um colírio a 1%… vai ter 10 mg por mL. Se for a 5%… vai ter 50mg. Já essa geléia utilizada 1 mL, como ela é a 2%, tem 20 mg por mL.

Agora, os endoscopistas, utilizam… aqui, antes do advento da lidocaína, a substância mais usada p anestesia de mucosa era a tetracaína. Vou contar então… a tetracaína merece uma atenção, é um anestésico potentíssimo, potentíssimo, que provocou muitas mortes mas era o único que tinha para anestesia tópica. Ela é tão potente e tão tóxica que usava-se na concentração de 1% e 2%. E a dose máxima que podia usar no paciente hígido, adulto, era de 4 mL ou 2 mL.
4 mL —– 1% ou 2 mL —– 4%.

O borrifador que lançava o anestésico só cabia 2 mL, ele de fábrica já era calibrado com 2 mL. Então o otorrino já usava o borrifador limitando a dose, e olhe lá… “historinhas”… morreu!!! A parada cardíaca da tetracaína não tem reversão, não tem saída. Então, ela foi substituída pela Lidocaína, que é muito menos tóxica. A dose tóxica dessa (tetracaína) substância aqui são 40 mg, a dose da lidocaína são 300 mg.

Além desses agentes anestésicos nós temos um agente anestésico fantástico usado pelos otorrinos e oftalmologistas, que é a Cocaína, mas infelizmente no Brasil a cocaína só é manipulada livremente pelos traficantes, se vcs precisarem de colírio a base de cocaína ela é excelente. Nos EUA a cocaína é uma droga utilizadíssima!
Pergunta (não deu p ouvir). Resposta: mas cada uma dessas substâncias é degradada de maneira diferente. Uma coisa vcs tem q botar na cabeça… os anestésicos tópicos… prestem a atenção nisso: o anestésico que consegue atuar apenas por contato, é o caso o da pele e da mucosa, ele tem que ser muito potente, ou tem que está numa concentração muito alta, então eles são muito tóxicos.

Eu posso fazer uma anestesia infiltrativa com a lidocaína a 0,5%. Posso tirar uma verruga, um cisto sebáceo com uma lidocaína a 0,5%. Enquanto que na mucosa eu uso uma solução a 10% (estranho isso!! ). Toda a substância que atua por contato ele tem q ser muito potente, e sendo muito potente ele é muito tóxico.

Dermatologistas usam uma substância, é uma substância chamada ENLA. No consultório eles tiram pequenas verrugas, estruturas da pele, eles cauterizam pequenas lesões de pele. A ENLA é uma mistura 50% a 50% de lidocaína (Indicações: Anestesia local tópica em membranas mucosas acessíveis (endoscopia ou exploração de esôfago, laringe, boca, cavidade nasal, faringe, reto, traquéia e trato urinário), alívio sintomático de distúrbios anorretais (hemorróidas, dor anorretal), tratamento de distúrbios da cavidade oral (dor por irritação, inflamação em lesões de boca e gengiva, dor por prótese dental), tratamento da dor faríngea, alívio e controle da dor na uretrite, tratamento da dor, prurido e inflamação das doenças menores de pele.

Por via parenteral, é indicada para produzir anestesia local ou regional, analgesia e bloqueio neuromuscular em grau variável antes das intervenções cirúrgicas dentais e parto obstétrico; por via intravenosa ou intramuscular (ação sistêmica), é o fármaco escolhido para o tratamento de urgência das arritmias ventriculares) com prilocaína (Indicações:Anestesia local em odontologia por técnicas de infiltração ou bloqueio nervoso)

Vamos lá… a ENLA é uma pomada que contém lidocaína e prilocaína, essa substância é também usada quando nós queremos pegar a veia de uma criança, nós cobrimos a região da veia com a pomada e deixamos ali uns 30, 40 min e depois qdo vamos puncionar a veia a criança não sente nada. Crianças que tem q fazer quimioterapia é muito útil essa pomada. No entanto, essa pomada tem restrições, essa pomada não deve ser aplicada na pálpebra, não deve aplicar sobre a pálpebra pq ela opacifica a córnea.

Não deve ser aplicada na genitália de meninas pq aquela região é mto sensível, mto delicada e ela é absorvida intensamente e pode provocar efeitos colaterais. Então contra indicação da ENLA: não aplicar sobre a pele inflamada, por exemplo: queimadura solar, muito cuidado ao aplicar anestésicos, pq a pele se torna muito absorvível e leva a intoxicação. Então vcs tem aí no mercado uma infinidade de anestésicos, por exemplo: “nubercaína”, “nestosin”, “dibucaína”.
Oftalmo, otorrino, dermatologista… quem mais usa essa pomada??
Os endoscopistas!!

Pergunta do Tonini: qual a vantagem de usar a associação da lidocaína com a prilocaína? Resposta: vc utilizando as duas vc diminui o efeito tóxico…. falha na fita…

Pergunta (não deu p ouvir). Resposta: todo agente anestésico local é vasodilatador, com exceção da cocaína que é vasoconstritor (VC). Ela é VC pq ela impede a recaptação da noradrenalina, então ela fica na fenda agindo por mais tempo.
Pergunta (não deu p ouvir novamente). Resposta: toda região infectada vc tem vasodilatação, então, se vc tem uma pele que está agredida e tem ali um rubor, vc tem uma VD, seja por infecção ou seja por queimadura vc tem VD. Se vc cobre aquilo com uma pomada que é concentrada como a nubercaína, como é a ENLA, vc corre o risco de intoxicação.

O endoscopista seja p fazer endoscopia do tubo digestivo, seja a endoscopia procto, que é praticamente feita com a anestesia tópica. Esses dois lugares a mucosa é altamente absortiva. Então se eu jogo a tetracaína é um risco desgraçado, antigamente era a única que tinha. Hoje a gente usa é o spray, mas alguns endoscopistas chega a colocar a geléia e manda o doente gargarejar e engolir, eu acho uma prática meio…. e não há necessidade disso, pq aquela q ele engole também será absorvida. Então, os endoscopistas utilizam muito o spray!!! Respeitando o problema da dose, não esquecer que cada borrifo tem 10 mg. Outro que usa mto é o urologista, ele usa a geléia de lidocaína a 2% (xilocaína). Vcs já ouviram falar que a xilocaína além do seu poder anestésico ela é um excelente anti-arrítmico do coração e é um excelente antitussígeno (vc lentamente injeta na veia, lentamente). Mais “historinhas” agora é da freira que não parava de tossir e ele acabou com a tosse dela. Ela diminui os reflexos das vias respiratórias.

Os urologistas utilizam a geléia principalmente qdo se vai passar uma sonda, principalmente na uretra masculina, a uretra feminina é curta e reta, não tem dificuldades de passar a sonda e não há necessidade de anestesiar, ele apenas lubrifica a sonda com a geléia de lidocaína. Mas no caso do homem tem q anestesiar a uretra e vencer a resistência do esfíncter da uretra.

Virou a fita…
… coloco uma seringa de 20 mL, adapto a seringa no meato uretral e injeto toda aquela geléia pela uretra a dentro, com isso anestesia a uretra, anestesia o “….?….” e ao mesmo tempo dilata, aí segura no pênis junto a glande daí depois de uns 3 a 4 minutos consegue-se passar a sonda facilmente. Mas se aquela geléia de lidocaína cair na bexiga, preste atenção, se o doente tem uma cistite e essa mucosa da bexiga está inflamada ele corre o risco de uma absorção maciça. “historinha” de um paciente que teve uma absorção maciça e teve convulsão.

Pergunta (não deu p ouvir). Professor: a pergunta dele é muito boa! Oq que vcs aprenderam? A área inflamada é uma área onde a anestesia não pega, então se eu quero infiltrar uma área inflamada eu acabo injetando muitas vezes um número grande de anestésico e o doente continua sentindo dor, pq? Pq numa área inflamada o pH daquela área está modificado e impede que o agente anestésico ionize p provocar o efeito dele, que é o bloqueio dos canais de sódio, isso é uma coisa. Outra coisa é a absorção do anestésico passando o anestésico para circulação sistêmica. Então, uma área inflamada está vasodilatada e a passagem do agente anestésico para a circulação sistêmica é rápida e maciça. A área inflamada não deixa o anestésico atuar como anestésico, mas a passagem para a circulação sistêmica fica facilitada. Pct com bronquite aguda a área inflamada exposta fica infinita, se vc joga um agente anestésico ali ele vai direto p o sangue.

O urologista usa a geléia de lidocaína p dilatar a uretra, o laboratório Cristália que é um laboratório brasileiro e vem produzindo coisas muito boas, teve a idéia que eu achei genial, de lançar uma bisnaga descartável que vem com uma dose de geléia de lidocaína (+ ou – 10 mL) então, já vem aquela bisnaguinha com a quantidade certa de lidocaína e a pontinha dessa seringa é cônica, longa e se adapta no meato uretral, já vem dentro de um pacote esterelizado, a enfermeira pega aquele pacote e entrega p o médico que logicamente já fez toda aquela anti-sepsia do pênis e do meato uretral, que adapta a seringa na uretra e espreme o conteúdo no meato uretral, é uma dosagem segura.

Vocês viram o seguinte: que essas drogas são drogas importantes são grandes auxiliares na nossa prática diária e são usadas por médicos não anestesiologistas e que não se preocupam em ler pelo menos a bula. Leiam as bulas dos medicamentos!!! A bula é um manual de farmacologia!!!

Hoje os medicamentos são obrigados a apresentarem bulas minuciosas. Leiam as bulas!!! Vcs vão aprender muito!!! Agora um médico usa pq já viu um médico usar que viu outro usar, mas não sabe os efeitos do medicamento, não sabem as contra-indicações… Não se iludam com a palavra local!!!

Da anestesia tópica nós passamos para a anestesia infiltrativa.
Seguindo a ordem… agora eu vou agir aqui nos tecidos. Vamos supor que eu vou suturar um ferimento na pele, vou tirar um cisto sebáceo. Agora então eu vou infiltrar, vou fazer infiltração. Se eu tenho uma lesão e vou tirar essa lesão eu pego uma seringa com meu agente anestésico e com uma agulha bem pequenininha de insulina vc faz um “botão” anestésico e espera cerca de um minuto e com uma agulha maior eu entro aqui e venho jogando o anestésico, puxo p trás, mudo de direção…. se isso aqui que eu vou tirar é uma lesão que possa ser profunda, eu posso agora entrar com a minha agulha por aqui e colocar um pouco de anestésico por baixo da lesão que eu quero tirar, pq se nós anestesiarmos só a pele, qdo eu pegar aquela lesão e puxar eu vou tracionar as fibras nervosas e o doente vai sentir dor.

Então o correto é fazer uma barreira de anestésico em losango em volta da lesão a ser tirada, entrando em dois pontos previamente anestesiado e depois um pouquinho de anestésico. Que solução eu vou usar? Que droga eu vou usar? A droga mais utilizada é a lidocaína, pode ter outros nomes comerciais. O laboratório Cristália lançou uma que chama xilestesina, mas é lidocaína.

Qual é a concentração que eu uso. Geralmente se usa 1%. Se eu usar a 0,5% também funciona. Se eu tiver uma solução a 2% dilui ela… eu pego uma seringa de 10 mL, puxo 5 mL e completo com água destilada ou soro fisiológico e passo para uma concentração metade da original. Então a lidocaína é a droga de escolha. Mas eu posso usar também a bupivacaína, é a marcaína. Eu sei q esses nomes causam uma certa confusão na cabeça de vcs. A marcaína é bem mais tóxica que a lidocaína, ela provoca parada cardíaca de difícil reversão, mais ou menos como a tetracaína. Então qdo nós estamos fazendo uma anestesia de marcaína, antes de injetar vc aspira p ver se não está dentro do vaso, então vc injeta aspira, injeta aspira, injeta aspira… qual é a concentração da bupivacaína? Em geral tem a 0,5%, a lidocaína vem a 1 e 2%, se for a 2 a gente dissolve.

O que Procura?
Tratamento para artrite

A bupivacaína vem sempre a 0,5%, então vcs diluam, diluam p metade, para 0,25%. Ela demora um pouco mais de tempo para a anestesia pegar, mas trabalhando a 0,25% vc tem uma segurança muito maior para a anestesia infiltrativa e de pequenas lesões de pele, para retirada de verruga, de cisto sebáceo, funciona perfeitamente. Agora, quando eu trabalho com a lidocaína, o máximo de volume p eu usar é 30 mL, esses 30 mL se ela é a 1% são 300mg.

Se eu tenho várias lesões para antestesiar eu não anestesio todas ao mesmo tempo, deve infiltrar uma de cada vez, sempre lembrando de um princípio:
sempre usar a droga menos potente, se eu tenho lidocaína e marcaína eu uso a lidocaína, se eu tenho marcaína e ropivacaína (Indicações:
Anestesia cirúrgica:
bloqueio epidural para cirurgia, incluindo intervenção cesárea; bloqueio infiltrativo local.
Tratamento da dor aguda:
infusão epidural contínua ou administração de pulsos intermitentes (dor pós-operatória ou de parto); bloqueio local infiltrativo) eu uso a ropivacaína, se eu não tenho outra tenho só a marcaína eu uso mas tem que diluir. Injeta-se o menor volume da menor concentração!! Se eu posso fazer só com 15 mL não usa 20mL. Use o menor volume da menor concentração!!! Vcs não imaginem as besteiras que saem na prova!!

Pergunta (Paty – não deu p ouvir). Resposta: vc sabe q a concentração, a menor concentração eficiente p fazer uma anestesia infiltrativa com lidocaína é 0,5%. Vc tem uma bruta lesão p suturar, então vc dilui a sua lidocaína e usa 0,5%, se vc diluir mais do que isso vc não vai ter anestesia. Se vc tem uma lesão desse tamanho p suturar eu estou usando a 0,5%, eu sei que a dose máxima é 300 mg se eu uso a 1% o volume máximo q eu posso usar é 30 mL, mas a lesão é mto grande, então com 30 mL não vai dar p anestesiar, então eu diluo, e com isso aqui eu posso usar 60 mL, mas 60 mL não deu… não adianta vc diluir mais, então o jeito é vc anestesiar metade da lesão e aguardar p anestesiar a outra metade, vc dá um intervalo p o organismo metabolizar a droga.

A dose máxima de lidocaína é 300 mg. Qdo vc usa com adrenalina essa dose pode subir 400 mg. Prestem a atenção pq isso é assunto de PROVA!!! Então, lidocaína sem adrenalina: eu posso chegar a 300 mg, olha, 300 mg se a solução é a 1% são 30 mL, se a solução é a 0,5% são 60 mL, se a solução é a 2% são 15 mL, então variando as concentrações eu tenho volumes diferentes, isso sem adrenalina. Se a solução tem adrenalina, isso daqui é assunto de PROVA, agora a dose sobe para 400 mg, pq sobe p 400 com adrenalina? Pq ela provoca vasoconstrição local q segura o agente anestésico naquele local e ele vai passando lentamente para a circulação sistêmica, então, a adição da adrenalina na solução me dá uma proteção contra os efeitos à distância. Então sobe para 400 mg. Se eu estou trabalhando com uma solução a 1% com adrenalina eu posso aumentar para 40 mL. Ok?! Mas tem lugares onde eu não posso usar anestésicos com adrenalina: dedo, pênis, lóbulo da orelha… não usem o anestésico com a adrenalina! “Historinha” que o pai fez uma burrice e usou a adrenalina no pé da filha, o pai é médico… a moça teve uma necrose no dedo e perdeu o hálux.

Nunca se usa adrenalina em região terminal. E a adrenalina se acrescenta ao agente anestésico p produzir VC, ela traz diversos efeitos benéficos, veja bem: ela causa VC, primeiro diminui o sangramento podendo trabalhar com mais facilidade, embora isso seja traiçoeiro, por exemplo, eu vou operar uma amídala com anestesia local e infiltro lidocaína com adrenalina, eu opero na hora não sangra nada, tá limpinho, daí eu mando o doente pra casa e qdo passa 1 hora, 1,5 hora que passa o efeito da adrenalina ele tem uma hemorragia, então é mto traiçoeiro, então os cirurgiões não gostam de usar isso pq mascaram o sangramento. Segundo, a adrenalina reduz a absorção, então se reduz a absorção os efeitos colaterais diminuem, além disso prolonga o tempo de ação do anestésico. Se eu uso a lidocaína com adrenalina ela atua 1 hora e meia, sem a adrenalina atua uma hora.

Agora prestem a atenção, a marcaína como ela é mais tóxica ela deve ser usada sempre com a adrenalina, por causa disso daqui, reduz os efeitos a distância, então, a marcaína sempre é usada com adrenalina. No caso da marcaína a adrenalina não prolonga o tempo de ação, pq a marcaína já tem um tempo de ação mais longo do que a própria ação da adrenalina, a adrenalina atua por 1 hora e meia, já a marcaína atua por 3 horas, então a adrenalina associada não prolonga o tempo de ação, oq ela faz é diminuir os efeitos colaterais. Ela não prolonga o efeito.
Um outro agente anestésico é a Ropivacaína, foi lançada e provocou um estardalhaço como se fosse isenta de efeitos tóxicos, mas não é bem assim não. Gente, pelo amor de Deus, nunca acreditem em laboratórios, são os maiores canalhas!!! É igual a deputado…kkk… não acredite neles… procure saber os efeitos colaterais… blá blá blá… eu continuo usando os meus produtos que estão comigo há 30 anos… a gente já sabe tudo sobre eles.

A ropivacaína saiu e.. Aôôô…maravilha do século!!!!!!! Daí começaram a aparecer os acidentes, uma parada cardíaca. “Historinha” de uma criança de 4 anos que operou de hérnia umbilical e terminada a operação o cirurgião infiltrou com ropivacaína p criança não sentir dor no pós-operatório… acabou a fita… são uns médicos maravilhosos, foi atendida com todo o recurso por gente competente, imediatamente atendida e a criança ta com uma lesão cerebral grave irreversível. Será q a ropivacaína caiu dentro de um vaso? Caiu dentro da cavidade peritoneal? Então, a ropivacaína é usada numa gama de diluições, existe a ropivacaína a 0,75% e diluições que a gente vai fazendo a 0,375%, 0,1875%. Então, um colega que trabalha comigo lá no Rio, um jovem, entusiasmado, todo jovem tende a ser entusiasmado, depois vem a época que começa o medo, depois vem a prudência, mas até chegar na prudência a gente quebra a cara, por isso que eu perco meu tempo falando, falando… dando conselhos a vcs… como eu falei: não façam previsão de morte! Sejam prudente!!! Pra não passar pelas vergonhas que eu passei. A mesma coisa ocorre com esses medicamentos: Representante: – Doutor saiu um medicamento do século!… – Ah, deixa aí…não use logo de cara. Qdo lançaram a “cetamina”, o agente anestésico cetamina o laboratório lançou esse anestésico com a seguinte propaganda: “A anestesia sem anestesista!” Todo mundo ficou louco… até que começaram a aparecer os efeitos, os acidentes, as mortes, então, sejam muito cautelosos com novidades.
Pergunta (não deu p ouvir).
Resposta: foi isso que eu acabei de falar aqui, que hj está muito em moda vc infiltrar as feridas cirúrgicas com agentes anestésicos de longa duração, quais são os de longa duração? A lidocaína não adianta nada, mas vc pode usar a marcaína e a ropivacaína, sendo que a ropivacaína será, teoricamente, a melhor de todas, mas não significa que ela seja destituída de perigo, estou acabando de contar a quantidade de parada cardíaca que nós tivemos.
… acho que deu um defeito na fita… sei lá… deu um barulho estranho e voltou assim:
…cirurgias imensas, por exemplo: esvaziamento pélvico, uma amputação abdome-perineal, cirurgia de 8, 10 horas, coloca um cateterzinho, morfina e ropivacaína, numa dose bem diluída, só com analgésico, ela entra só como bloqueio sensitivo.

Conforme eu vou variando só a concentração do anestésico eu posso ter só bloqueio sensitivo da dor, e posso obter do relaxamento motor, pq as fibras que comandam a contração muscular são fibras grossas, elas precisam de uma concentração alta. Se eu quero por exemplo relaxar um músculo eu tenho q usar a lidocaína a 2%, mas se eu quero ter só analgesia eu uso a 1%. Se eu quero obter das fibras adrenérgicas p ter vasodilatação eu uso a 0,5%. Então eu vario a concentração de acordo com o objetivo que eu tenho.

Se no momento da injeção, no momento da introdução da agulha o paciente referir dor, dormências, puxa-se a agulha e se redireciona esta agulha para fazer a injeção. Sabendo o nervo de cada região, eu posso fazer uma anestesia de uma região grande fazendo apenas o bloqueio deste nervo. Assim, eu uso a Lidocaína a 2% ou a Bupivacaína (Marcaína) a 0,5%. Aqui, vocês notem, eu não tenho escolha, eu tenho que usar concentrações altas, justamente para vencer essa barreira.

A lidocaína a 1%, você pode usar, sem adrenalina, 300mg, que são 30ml de solução. Agora, se a solução for com adrenalina, eu posso usar até 400mg (dose máxima).

Lidocaína sem adrenalina
300mg
1% – 30ml
0,5% – 60ml
2% – 15ml

Lidocaína com adrenalina
400mg
1% – 40ml
0,5% – 80ml
2% – 20ml

Se eu estou trabalhando com a Bupivacaína, que vem em solução a 0,5%, eu posso diluir a Bupivacaína pela metade, dependendo do que eu quero fazer. Bupivacaína para peridural, eu uso a 0,5%. Bupivacaína para infiltração local, eu posso diluí-la, eu posso baixar a concentração. A Bupivacaína, em concentrações altas, é sempre usada com adrenalina. Eu uso essa concentração alta de Bupivacaína, geralmente, para fazer peridural ou bloquear o plexo braquial. Para infiltrações periféricas, ou eu uso a Bupivacaína a 0,25%, ou uso a Lidocaína. Para infiltrações periféricas não é muito bom usar a Bupivacaína, ela demora para pegar o bloqueio, ela é mais tóxica. Agora, se eu uso a 0,5%, eu tenho 5mg em cada ml. Então eu posso usar 20ml dessa solução, a 0,5%. Então 20ml x 5mg eu vou ter 100mg. Essa é a dose limite para a Bupivacaína. Você vê que é 3X menor que a dose limite para a Lidocaína. Agora, essas doses limites são para pacientes hígidos, de 70 quilos, até 35 anos. Por isso, deve-se sempre prestar muita atenção e ter sempre bom senso ao administrar esses medicamentos.

Se eu uso 0,75%, que é a Ropivacaína, nós podemos chegar a 20ml. A Ropivacaína no é usada em associação à adrenalina. Usa-se essa concentração, geralmente, em peridural, não usa em paciente no leito. Então, a 0,75%, por ml, tem-se 7,5mg. Usando-se 20ml, vai ter:
20ml X 7,5mg = 150mg.

A gente quando faz uma peridural com Ropivacaína, não se injeta de saída os 20ml. A gente põe o cateter, coloca a seringa e vai injetando aos poucos, injeta uns 10ml, daí a meia hora, uma hora injeta mais 5ml. Se aquilo der para fazer a cirurgia sem dor, ótimo. Se ao decorrer da cirurgia você notar que está precisando de um pouco mais de anestesia, coloca mais uns 5ml e vai assim. Ou então, dilui a substância. Você pega 10ml e acrescenta 5ml de soro, faz 15ml e a concentração vai ficar abaixo de 0,75%.

O que interessa a você, é lidar com a Lidocaína. Usem a Lidocaína, por ser uma droga segura, uma substância que dá menos acidente, serve como antiinflamatório, serve como anti-arrítmico, serve como anti-tussígeno. É uma droga de escolha. Dentro dos agentes anestésicos, é a droga que promove menos reações anafiláticas, porém não está isenta de gerar reações anafiláticas.

Então, eu já havia falado da anestesia truncular, mas vale a pena ressalvar devido a sua importância. Por exemplo, aqui no supra orbirtário, um nervinho que sai aqui na chanfradura supra-orbitária e que pega toda a metade da fronte. Chega um acidentado no pronto socorro com a face toda estourada. Em vez de ficar anestesiando um por um, todos os locais de lesão, eu palpo a chanfradura supra-orbitária, que é por onde passa o nervo supra-orbitário, eu vou anestesiar toda a metade da região frontal respectiva ao nervo supra-orbitário que está sendo bloqueado. Com 2cm3 de anestésico nesta chanfradura, eu anestesio isso tudo. Isso também pode ser feito no infra-orbitário. Com uma agulhinha de insulina, eu posso bloquear o nervo infra-orbitário e obter um bloqueio de toda a região inferior (hemiface), correspondente a sua área de inervação. Então é muito prático, muito útil saber anestesia truncular. Quando forem retirar uma unha encravada, nunca injetar na área da unha encravada, pois o anestésico não faz efeito e também por que é muito doloroso. Sendo assim, um pouco acima da região, faz-se o bloqueio truncular de cada lado injetando 1cm3 de cada lado, massageando. Assim nós fazemos o bloqueio dos truncos nervosos, não só desta área, mas em várias outras áreas, a partir dos mesmos procedimentos. Existem bloqueios de truncos que são complexos, como por exemplo o do nervo ciático. Isso aí já é para especialista, é para quem tem experiência, mas eu posso botar o paciente deitado na mesa, deitado de lado, entrar com uma agulha aqui na nádega e ir lá no nervo ciático, anestesiando-o. Ao invés de ter esse trabalhão todo para anestesiar o ciático, injetar uma quantidade muito grande de anestésico, eu posso ir na raqui, injetar 3cm3 de solução e também bloquear o ciático. Então, existe o chamado bom senso, a menos que eu tenha aqui na região lombar uma infecção que me proíba de enfiar uma agulha nesta região, por que é contra-indicação formal fazer uma raqui ou uma peridural se na região a ser puncionada houver uma piodermite, uma infecção, uma reação inflamatória qualquer, não bota a agulha, JAMAIS BOTE A AGULHA!!

Podemos levar a infecção para as regiões internas. Aí eu posso apelar para o bloqueio direto do ciático. Sempre lembrar que a anestesia truncular me permite anestesiar uma grande área sempre bloqueando um nervo daquela área. A concentração do anestésico é sempre alta. Lidocaína, usar 2%, Bupivacaína, usar 0,5%.

Com isso, eu uso uma grande concentração e um pequeno volume, mas eu fico muito aquém da dose tóxica. Se eu vou anestesiar esses 2 dedos aqui do punho, eu posso usar 5cm3 em cada lado, em cada tronco, que é 10cm3. Mesmo que seja uma solução a 2% eu estou muito aquém da dose tóxica.

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Anestesia do Plexo Braquial

A anestesia do plexo braquial é uma das anestesias mais úteis que nós temos, principalmente em procedimentos ortopédicos.
O plexo braquial pode ser bloqueado com anestésico local em qualquer ponto do seu curso, desde o pescoço até a axila. As 3 principais abordagens são a interescalena, a supraclavicular e a axilar. A escolha dentre as 3 abordagens depende do tipo de paciente e do tipo de cirurgia que será submetido. Então, ela pode ser feita na região cervical, pois dela saem as raízes que irão formar o plexo braquial, responsável pela inervação do ombro, parte da região mamária, parte da região supraescapular e todo o braço, todo o membro superior. Então, nós temos aqui uma região muito sensível do plexo braquial, que é formado por um número enorme de raízes que saem da região cervical, se juntam, passam por de baixo da clavícula indo em direção a axila, de onde saem ramos para todos os lados. Eu posso chegar a esse plexo braquial por técnicas supra-claviculares e infra-claviculares. Dentro dessas técnicas infra-claviculares, nós temos a axila que é a mais fácil de todas. É o método mais comumente usado para o bloqueio do plexo braquial, provavelmente devido à não associação com o pneumotórax. Mesmo que sejam injetados grandes volumes é o menos provável em produzir anestesia do ombro, em relação a outros métodos. Se eu for fazer uma cirurgia de ombro, cirurgias estas que são muito dolorosas, aí eu tenho que fazer pela técnica supra-clavicular. Existem aqui pontos de reparo, em que o anestesista coloca o paciente na posição, palpa esses pontos de reparo que são iminências ósseas, palpa a musculatura do pescoço, e aqui então ele localiza o ponto correto que ele irá puncionar. Essa anestesia, até a truncular, qualquer cirurgião pode fazer em qualquer lugar. Agora, quando começa de plexo braquial para frente, aí só deve ser feito por anestesistas.

Às vezes, nós temos pacientes que são submetidos a cirurgias grandes como, uma artroplastia de ombro, uma troca de articulação do ombro, e o pós-operatório dessa cirurgia é muito doloroso. Então o indivíduo faz uma anestesia geral e complementa com uma anestesia do plexo braquial. Nesse bloqueio do plexo braquial eu tenho que injetar anestésico, para encher essa bainha, encher todo o espaço dessa bainha por onde passa o feixe nervoso. E os nervos que passam ali dentro estão muito bem protegidos, cada um com sua própria bainha. Então é preciso que o agente anestésico seja colocado dentro dessa bainha, em altas concentrações, como Lidocaína a 2%, a Marcaína a 0,5% para poder penetrar nesses troncos nervosos que estão bem protegidos. O volume de anestésico injetado chega de 40 a 60ml, não é brincadeira não. E, geralmente, como eu tenho que injetar esse volume grande pra encher espaço, eu uso 2 agentes anestésicos meio a meio (50% de um + 50% de outro). No caso aqui, seriam 20ml de Lidocaína, e 20ml de Bupivacaína. Ou 25ml de um e 25ml de outro. Mas geralmente é de 20/20ml.

Esse bloqueio de plexo cervical é um método que necessita de muita precisão. Hoje já existem, uns aparelhozinhos que utilizam uma agulha ligada a um gerador de corrente, de modo que um anestesista vai pesquisando o local exato que ele deve aplicar o anestésico.

Então ele vai pesquisa com a agulha até chegar no lugar certo, pela reação que a descarga elétrica provoca. Aí então ele injeta o anestésico.

Quais são os acidentes importantes que podem ocorrer? Eu já tenho problema com o grande volume e concentração. Eu uso o volume máximo de uma concentração máxima permitida. Então eu já estou correndo o risco de ter um problema de ordem tóxica. Logo, esse é o primeiro inconveniente do bloqueio do plexo braquial, o efeito tóxico. Segundo, é a agulha perfurar a cúpula do pulmão e eu provocar um pneumotórax. Esse pneumotórax, às vezes, ele não é percebido na hora. Como a agulha é fininha, eu provoco a perfuração e o pneumotórax vai se manifestar horas depois da anestesia. O terceiro é atingir um vaso, o anestésico ser injetado dentro de um vaso. Mas podemos ter também a possibilidade do anestésico não ser colocado exatamente dentro da bainha do plexo, e atingir o nervo frênico, provocar o bloqueio do nervo frênico.

Há possibilidade do bloqueio do nervo frênico, o que é uma coisa muito difícil, eu nunca vi, mas os livros citam. Por isso, o bloqueio nunca deve ser feito nos 2 plexos ao mesmo tempo, pois se eu bloquear o frênico dos dois lados o indivíduo pára de respirar.

Também evitar pois pode ocorrer pneumotórax dos 2 lados. A complicação mais temida do bloqueio do plexo braquial é a solução anestésica difundir-se pela bainha, passar pelo buraco de conjugação e cair no espaço peridural, e conduzir um acidente chamado raquitotal. Então, nós chamamos de raquitotal toda vez que um agente anestésico seja introduzido por via subaracnóidea, por via peridural, ou por via plexo braquial, por qualquer uma dessas vias, e o anestésico atinge o neuro eixo e bloqueia uma grande extensão. Então o que vai acontecer na raqui? Primeiro, o paciente vai ter um bloqueio adrenérgico. Então:

1- Bloqueio Adrenérgico

O sistema adrenérgico está localizado em nossa medula entre … (não deu para ouvir nada) … pois bem, aqui, mas ou menos de T1 a L2, ficam situados os núcleos motores do sistema adrenérgico, que controlam todo o sistema do aparelho cardiorespiratório … VIROU A FITA …

Se o bloqueio conseguir atingir até cerca de T5, haverá o início do bloqueio do sistema adrenérgico, em que o coração vai ser comandado apenas pelo vago, proporcionando uma bradicardia severa. Quanto mais o anestésico subir, mas a hipotensão se acentua. Então, vai ocorrer bradicardia pois os nervos simpáticos que vão para o coração saem de T1 a T5. Se o bloqueio chegar a essa região, o coração vai ficar dominado pela ação do X par, pois o nervo vago passa por fora da raquimedular. Se eu em uma raqui, em uma peridural, eu já tenho uma certa hipotensão, imaginem em uma raquitotal, que eu vou ter todo o sistema adrenérgico bloqueado. Eu vou ter uma hipotensão severa e uma bradicardia severa.

2- Bloqueio dos Nervos Motores

Geralmente o bloqueio dos nervos motores não é muito importante, porém, deve se preocupar com o bloqueio dos nervos intercostais que vão de T1 a T8 e são auxiliares da respiração, e com o bloqueio dos frênicos que nascem na região de C3, C4 e C5. Então, o bloqueio dos nervos motores, quando atingem os nervos intercostais e os nervos frênicos eu vou ter parada respiratória.

Então, seja em um bloqueio de plexo braquial, como uma raqui ou peridural, é absolutamente mandatório que eu tenha m, primeiro, uma boa veia puncionada com um soro para que garantir uma via de administração. Então, para eu fazer qualquer um tipo dessas anestesias que exigem um especialista, eu preciso ter:

Venóclise – Gelco 20/18
Isso é feito para manter uma via de acesso rápida no sistema venoso do paciente. Assim, eu posso administrar um ringer lactato, um soro enquanto eu estiver fazendo minha anestesia.

Material de ventilação
O material de ventilação já deve estar montado e testado antes da cirurgia, pois eu tenho que ventilar o meu paciente em uma possível parada respiratória. Então, tenho que ter uma fonte de O2, tenho que ter uma bolsa de ventilação com válvula e uma máscara. Se eu não tiver nada disso, pelo menos um ambú, para tentar atender as emergências.

Material de intubação oro-traqueal
Eu tenho que ter um laringoscópio testado; tenho que ter um tubo orotraqueal testado.

Aspirador
Eu tenho que ter um aspirador montado e testado. A enfermagem sempre monta o aspirador negligentemente!!!

Drogas
Então, depois de avaliados esses 4 fatores, agora nós já podemos ir para as drogas. Eu vou apenas fazer uma raqui, mas que drogas eu tenho que ter preparadas na seringa? Não se faz um bloqueio desse sem ter, pelo menos, 3 drogas fundamentais.
Primeiro, uma droga para ser usada no caso de uma reação tóxica sobre o sistema nervoso central. Que reação é essa? O anestésico passando pela circulação sistêmica ,atingir a córtex cerebral e desencadear uma convulsão.
Eu tenho que ter um anti-convulsivante. O melhor deles é o Diazepínico, como:
Diazepan – 10mg (também encontrado como Valium, Compaz);
Midazolan – 5mg/15mg (também encontrado como Dormonid, Dormire).
Dilui em uma seringa de 10cc e coloca em uma seringa de 10ml. Se eu pego o Valium, diluo para 10, cada 1cc vai ter 1mg. Se eu pego o Midazolan de 15mg, diluo, cada ml vai ter 1,5mg. Eu já deixo essa medicação preparada e separada, pois se houver qualquer convulsão, eu já entro com o Diazepínico. Mas não infunde tudo não, vai injetando aos poucos e lentamente, com o soro pingando rápido para lavar a veia, pois, pode ocorrer arteroflebite, irritação pelo fármaco. O Valium quando diluído em água, a solução fica leitosa, o que é normal. Já o Midazolan, quando diluído, não apresenta essa opalescência. Então, 1ª seringa = Diazepínico.
2ª seringa = Atropina – 1mg. Deve-se ter muito cuidado com a atropina. Quando vocês pegarem a atropina, confiram se é atropina mesmo!! Você não imaginam quantas mortes já ocorreram pela troca de atropina por adrenalina.
3ª semana = vasoconstrictor, que é o EFORTIL. O Efortil é uma droga chamada ETILEFRINA.

Quando, em uma raquianestesia, ocorra uma possível hipotensão, uma bradicardia, é porque esse bloqueio está subindo, caminhando em direção a uma raqui total. Se o doente não pára de respirar, eu não preciso entrar em pânico, é porque o bloqueio atingiu aquela zona do sistema simpático, do sistema adrenérgico, por isso, que está havendo vasodilatação, por isso que está havendo hipotensão.
Aí é só você pegar a ampolinha do Efortil, que é uma amina pressora e que vem 1 ampola de 1ml – 10mg (um mililitro na ampola tem 10mg). Dissolve isso em 9ml de água, e eu fico com 10ml de solução, ficando agora com 1mg por ml. 1ml (10mg) + 9ml = 10ml (1mg).
1ml = 1cm3

Pergunta: A Atropina não vai ter efeito contrário a esse Efortil, não?
Prof.: Por que eu tenho que ter essas substâncias a mão? O Diazepínico é para cortar um estado convulsivo se eu tiver uma convulsão. Porque que eu tenho que ter Atropina? Porque se ocorrer uma bradicardia severa, se o coração começar a cair sua freqüência, eu vou usando Atropina aos poucos. Porém se o paciente, devido a anestesia, entra em bradicardia severa, eu uso a Atropina toda. Aí o bloqueio foi violento. Nós não devemos usar grandes doses de Atropina, principalmente em idoso, por que nós nunca devemos querer o coração de um velho batendo em freqüência alta. Um dos maiores inimigos do velho é o aumento da freqüência.

E quando você aumenta a freqüência do coração, você diminui a diástole e é durante a diástole que o coração se nutre, se oxigena. Então, o coração do velho já é um coração todo entupido, se a gente aumenta a freqüência para 110, é um risco desgraçado. Então, deve-se ter cuidado para esse coração não chegar a bater 40, nem a 110 batimentos por minuto. O que eu fiz co ma Atropina? Eu contrabalancei aquele bloqueio do sistema adrenérgico, que causou uma preponderância do sistema colinérgico e eu dou a Atropina para liberar o coração desse domínio colinérgico. Corrijo a queda da freqüência, que geralmente trás com ela a queda da pressão arterial. Se houve um bloqueio, capaz de bloquear o sistema adrenérgico a ponto de dar uma bradicardia, também esse bloqueio adrenérgico vai causar uma vasodilatação. Aí eu vou ter uma queda do débito cardíaco, eu vou ter hipotensão.

Essa hipotensão … prestem atenção … eu exijo que vocês entendam isso … com o bloqueio do sistema adrenérgico eu vou ter vasodilatação periférica, vasodilatação esplâncnica e o sangue do indivíduo fica retido na periferia e não volta para o coração. Então o coração fica contraindo vazio. Por outro lado, como o coração está bradicárdico, eu tenho 2 fatores que vão prejudicar o débito cardíaco. Eu tenho o mau enchimento do coração e eu vou ter a bradicardia. Como o débito cardíaco é em função da freqüência X volume sistólico, as duas coisas da para evitar. Então é a hora de entrar com o Efortil. Com a minha seringuinha, de 1 em 1cm3 eu vou injetando o Efortil, que é uma amina pressora, que tem maior ação sobre receptores (1, muito pouco sobre (1. Então ele atua mais fazendo vasoconstricção, restabelecendo o tônus vascular periférico e trazendo o sangue de volta para o coração. Concomitantemente com isso, lógico, nós damos oxigênio para o paciente, elevamos as pernas do paciente para promover um melhor retorno venoso, aumentamos a infusão de soro para expandir a volemia do paciente. Agora, se a coisa é muito grave, é uma raquitotal, eu posso pegar umas 2 ou 3 ampolas de Efortil e colocar dentro do frasco de soro, para promover uma vasotonicidade capaz de garantir o sistema vascular funcionando.

Agora, se é um doente idoso, nós devemos conduzir isso com habilidade, pois, se eu infundir em um velho um grande volume de soro, passar rapidamente 3 litros, 4 litros de roso, o coração pode não conseguir bombear esse soro e ocorrer um edema agudo. Então eu vou balanceando entre o Efortil e a infusão, para manter uma cabeça de pressão suficiente para aquele coração funcionar. Se eu conseguir manter isso, manter a oxigenação … aí o meu paciente parou de respirar, parou de ventilar, então não adianta dar oxigênio, por que o oxigênio não está chegando nos alvéolos. Então eu tenho que ventilar o paciente usando um ambú, uma máscara, ou se for muito sério, entubar o paciente, em geral o paciente está inconsciente, ele perde a consciência, uma coisa curiosa é isso, não se sabe por quê, na raquitotal ele perde a consciência total.
Assim, eu vou mantendo a oxigenação, conservando a cabeça de pressão e vigiando a freqüência cardíaca.

O colega pergunta qual é a vantagem de usar a Etilefrina (Efortil) ao invés de usar a adrenalina? A adrenalina poderá ser usada, poderá ser usada muito cuidadosamente, de preferência em uma bomba que eu possa calibrar, com muito cuidado, na dosagem de 4 a 6 microgramas por minuto, ou então, dissolver essa adrenalina em uma seringa e fazer doses muuuuito pequenas, pois como a adrenalina tem uma ação (1 intensa, ela atua muito sobre o coração. Já a Etilefrina tem uma ação muito grande (1 e muito pouco (1, atuando muito pouco sobre o coração. Então a adrenalina pode provocar uma taquicardia ou uma arritmia.

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14. Fevereiro 2010 by admin

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