Anestesia Peridural ou Epidural

Aula gravada de Anestesiologia – Anestesia Peridural ou Epidural

A medula é protegida por 3 bainhas. Há um espaço entre os 2 folhetos da arcnóide, o espaço sub-aracnóideo, que deveria se chamar espaço inter-aracnoideo, já que está entre 2 folhetos da aracnóde. O folheto visceral, que está acoplado a face externa da primeira membrana (piamater) e o folheto parietal acoplado à face interna da dura-mater.

Quando nós coloca-mos uma agulha nesse espaço, nós sabemos que chegamos a ele, pela saída do líquor. Só podemos atingir esse espaço introduzindo a agulha epi 3 para baixo, se puncionarmos mais acima corremos o risco de perfurar o cone da medula e provocar uma lesão nervosa. No adulto o cone da medula termina no rebacdo de L2, na criança a medula termina na altura de S2.

Além das punções para colher líquido para exame … (não deu para ouvir porque as pessoas que estavam perto do gravador não paravam de falar).

Embora eu seja um grande defensor da raque anestesia, eu acho uma anestesia extraordinária, eu tenho uma certa relutância em fazer uma raque em uma criança, mas se for necessário 0,5ml, 0,6ml de anestésico se faz uma raque em uma criança, uma dose mínima de anestésico.
Hoje vamos falar da peridural, quero que vocês coloquem isso na cabeça, a peridural ela dá uma anestesia de muito maior risco que a raque; primeiro pelo grande uso de anestésico, enquanto na raque utiliza-se de 5 a 2 ml de uma solução, na peri injetamos 20 ml ou a massa total de anestéscio.
A possibilidade de uma injeção intravascular na raque subaracnóide é praticamente impossível, porque no espaço subaracnoideo não existem vasos, a agulha vai e quando começa a pingar líquido acabou, nós estamos no lugar certo. Já na peridural, como o espaço peridural é muito vascularizado, com vasos muito calibrosos quase da grossura de um lápis.

Toda vez que exista algum obstáculo em nível de cava superior, esses vasos peridurais, funcionam como uma via, um circuito para o sangue passar e chegar a cava superior. Então na grávida, por exemplo, ou num paciente ascético, com tumor, hepatomegalia, esses vasos estão enormemente dilatados, então a colocação de uma agulha, facilmente pode pegar um vaso no espaço peridural. Se nós percebemos a saída de sangue retiramos a agulha, ou desistimos da peridural, ou transformamos em anestesia raquidiana, ou mudamos o espaço, puncionando mais em cima ou mais em baixo.

Se por azar a agulha entrou no vaso e o bizel da agulha fica acoplado na parede do vaso e não houve refluxo de sangue, nós estamos dentro do vaso e não sabemos. Se injetarmos aquela solução, faremos uma injeção intravenosa, com agente anestésico. Se esse agente for a lidocaína, nós vamos Ter seguramente convulsão e podemos caminhar para uma parada cardíaca.

Agora, se injetarmos a bupivacaína, que é um agente cardiotóxico, nós vamos causar uma parada cardíaca intensa, porque a bupivacaína tem uma ação tóxica diferente da lidocaína.
Então esse medo de uma injeção intravascular é um fantasma para o anestesista. Ele faz a peridural, chega no espaço peridural, observa, olha se vem sangue ou não, alguns rodam a agulha de um lado para outro para Ter certeza se está dentro de um vaso ou não. Outros acham que o fato de girar a agulha de um lado para o outro, pode a ponta da agulha furar a duramater e aí agora eu caio no líquor. Então a técnica de girar a agulha tem suas desvantagens, o melhor é ao injetar o anestésico, injetar uma pequena quantidade, por exemplo, 2ml, injeta e aguarda, como esse anestésico usado na peridural, geralmente ele é associado com a adrenalina, porque associamos a adrenalina com esse agente anestésico na peridural?

Porque esse vaso vasoconstritar que é a adrenalina vai diminuir a rapidez de absorção vai prender o agente anestésico mais tempo ali naquele local, minimizando a possibilidade de efeitos à distância. Então quase sempre que se fazer uma peridural o agente anestésico está misturado com a adrenalina. Olha, se eu injeto adrenalina diretamente dentro do vaso qual é o primeiro sinal que vou observar nesse paciente? Eu pego uma seringa com 20ml de bupivacaína com adrenalina e injeto apenas 2ml, qual é o primeiro sinal que vou observar quando agulha estiver dentro do vaso? Taquicardia. Isso tem uma importância enorme, tanto que alguns anestesistas, quando vão usar um anestésico que não tem adrenalina, por exemplo, a rapicaína, que hoje está sendo muito usada, ela não vem com adrenalina, então a anestesista pega uma ampola de adrenalina, dilui essa ampola para 10ml, depois pega 1cm3 dessa solução e dilui para 20ml e injeta 1/60 dessa solução de adrenalina diluída, para vê se aparece taquicardia ou não, aguarda-se uns 30 segundos, se não apareceu taquicardia certamente não está dentro de um vaso, então ele vai injetando, sempre aos poucos, não pega aquele seringão com 20ml e injeta tudo de uma vez, injeta 2ml, depois injeta 4ml, injeta mais 4ml, sempre observando o paciente.
No momento que começamos injetar a solução, se o paciente tiver consciente, ele vai referir uma sensação de água escorrendo na espinha.

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Se nós observarmos bem, observamos uma coisa interessante, a respiração do paciente aumenta. Não uma estimulação da respiração, que é um dos sinais que o anestesista tem para saber se está no espaço curto.
Se eu vou fazer uma peridural para uma operação de longa duração, eu passo por dentro daquela agulha um cateter. Ele é numerado por fora, então eu sei quantos cm já introduzi de cateter. Eu posso fazer uma punção em baixo e trazer a ponta do cateter até em cima, e eu posso puncionar em cima e trazer a ponta do cateter até em baixo. Então existe muita maleabilidade para nós manipularmos esta anestesia.

Colocado o cateter, retira-se a agulha e o fixamos. Na ponta do cateter tem um filtro antibacteriano e esse cateter pode ficar colocado ali por horas, dias e até meses. Se for um paciente com uma dor crônica, por exemplo, um câncer que eu quero manter o paciente anestesiado por dias seguidos, nós podemos fazer a finalização do cateter. O que quer dizer isso? Nós passamos uma agulha grossa por debaixo da pele até chegar aqui atrás (?), introduzimos o cateter naquela agulha e vamos trazendo o cateter por debaixo da pele e deixamos a ponta do cateter aqui por trás, de modo que o paciente possa se deitar, tomar banho e aquele cateter fique ali, minimizado por debaixo da pele. E o doente pode ir até para casa, e por aquele cateter é injetado, por exemplo, morfina ou uma solução de anestésico para controle dessas dores insuportáveis.

A anestesia peridural teve seu grande desenvolvimento na década de 60, porque a raque ficou desmoralizada em conseqüência da cefaléia pós-raque. Então o público tinha pavor de fazer raque.
A peridural diante da desmoralização da raque anestesia, começa a ganhar terreno. Ela torna-se eleição absoluta para obstetrícia, porque? Eu posso colocar um cateter, injetar uma dose de anestésico diluída e bloquear apenas as fibras que conduzem a sensibilidade dolorosa do parto, mas não bloqueia as fibras motoras, de tal maneira que a prensa abdominal continua ativa e ajudando o trabalho de parto.

Se eu faço uma raque anestesia, como a raque não permite esta diferenciação, na raque tanto a parte sensitiva como a motora são bloqueadas, durante o trabalho de parto a dor acaba, mas em compensação ela não faz força nenhuma para ajudar o feto. Então eu perco o componente da prensa abdominal, e eu posso paralizar o parto… (virou a fita).
Se eu pegar lidocaína a 0,5 % eu bloqueio só as fibras adrenérgicas. Se eu usar lidocaína a 1%, eu bloqueio fibras sensitivas somáticas. Se eu usar 2% eu bloqueio adrenérgicos sensitivas e motoras.

Então se eu for fazer uma cesariana, eu já começo minha anestesia com 2%, porque aí eu anestesio tudo, pode abrir, afastar os músculos, abrir o útero e retirar a criança. Mas a mulher que está em trabalho de parto, eu quero apenas aliviar a dor das contrações, eu vou usar inicialmente soluções diluídas do anestésico para bloquear só as fibras sensitivas. Mas vamos supor que o obstetra conclui que aquele parto não vai ser como ele imaginava, ou a criança entra em sofrimento, precisa-se de uma cesariana urgente, aí eu pego uma seringa com anestésico a 2%, injeto o anestésico, ele cai diretamente no líquor e bloqueia tudo. Então na raque eu não consigo fazer essa diferenciação entre fibras adrenérgicas, fibras sensitivas, fibras motoras.

Pergunta: porque na raque não posso fazer soluções diluídas?

Na raque a lidocaína é a 5%, e se eu diluir este anestésico aqui é botar à 1%, será que eu não vou bloquear só fibras sensitivas? Vou, mas eu vou ter uma área de anestesia pequena, e se eu precisar partir para uma cesariana, eu vou ter que fazer uma nova punção na paciente para injetar uma solução a 5%. Já na peridural o cateter está lá, eu posso passar o cateter de manhã, o paciente passar o dia inteiro em trabalho de parto, quando chegar à noite, se não tiver jeito de nascer, vou ter que fazer uma cesárea, eu pego o anestésico mais concentrado e faço na paciente.

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Então a peridural na obstetrícia torna-se uma verdadeira maravilha, não provoca dor de cabeça e a paciente se sente maravilhosa e consegue ter a criança sem passar por sofrimento das dores do parto.
Se a operação já foi programada para ser uma cesariana, a raque é o melhor anestésico, porque a possibilidade de um efeito tóxico é quase nula. Quando eu uso a peridural eu sempre tenho uma possibilidade de ter uma parada cardíaca, por causa do volume do anestésico ali dentro. Então comparando as duas em termos de segurança, a raque é muito segura. Além do mais, na raque anestesia você injeta aquela dose e mete o bisturi. Então nas emergências, a raque anestesia dá condições muito mais rápidas de fazer suturas, a analgesia e o relaxamento são imediatos e totais, na peridural não; eu levo mais tempo para fazer, tenho que injetar com mais cuidado, tenho que esperar uns 10 a 12 minutos o anestésico atravessar aquelas bainhas e bloquear realmente, o relaxamento muscular não é tão perfeito quanto o da raque. É isso o que vocês tem que saber.

Apesar dos riscos, a anestesia peridural tornou-se uma cirurgia extraordinária pela descoberta de que no espaço peridural, eu posso injetar outras substâncias que não são anestésicas. Eu posso injetar corticóides, antiinflamatórios, morfínicos.

Quando a transmissão da dor chega ao corno posterior da medula, que as fibras sensitivas entram pelo corno posterior da medula, ali existe uma sucessão de neurônios internunciais, por onde este estímulo tem que passar até ele chegar no feixe espino-talômico para ir para o encéfalo. Nesses neurônios internunciais, tem uma série de receptores, que são bloqueados pelo agente antiinflamatório, são bloqueados, por exemplo, pela Clonidina e são bloqueados pela morfina.
Você coloca um cateter de peridural, vai operar por exemplo um grande tumor de rim, vai tirar o rim. Esse tumor já invadiu supra-renal, invadiu veia cava, vai invadir diafragma. Cirurgia programada para 8 à 10hs, olha, você intuba o paciente e faz uma anestesia geral, só para manter dormindo.

Vira o paciente de lado, punciona e passou o cateter, desvira e por esse cateter injeta uma dose de anestésico local, pode ser a Ropivacaína, Marcaína. Hoje, usa-se mais a ropivacaína por ser menos tóxica que a bupicaína. Então vou ter todo campo operatório analgesiado pela peridural.

Toda cirurgia cardíaca é feita com peridural. O paciente é intubado, com uma anestesia leve para mantê-lo inconsciente e faz a peridural. O paciente acorda no pós-cirúrgico sem dor, sai da sala batendo papo, com o tórax todo suturado sem nenhuma dor. O paciente tosse sem nenhuma dor. A mesma coisa é na cirurgia pulmonar e na coluna. Então a peridural trouxe essa maravilha de realizarmos grandes cirurgias com doses mínimas de anestésico geral, ele é apenas mantido para o indivíduo ficar inconsciente e acertar o tubo na traquéia. É claro que se eu vou abrir o tórax ou abdômen do paciente, eu tenho que ter relaxamento muscular e o indivíduo vai ter que ter ventilação artificial. Para ter ventilação artificial o indivíduo tem que estar intubado e, para suportar o tubo, tem que estar dormindo. Então a anestesia geral é só para manter o paciente alheio a tudo. Mas quem está garantindo a analgesia é a peridural.

Além do anestésico local que usamos, acrescentamos bloqueadores desses neurônios internunciais, ali tem receptores específicos e a farmacologia descobriu substâncias que encaixam naqueles receptores, os morfêmicos são os mais usados. Então com 2mg de morfina, que é uma dose mínima, mas colocada ali naquele espaço, a morfina se difunde pelas membranas e chegam até aqueles receptores e bloqueia todos eles, dando uma analgesia total 12hs.

Olhem só, quando injeto meu anestésico bloqueio o sitema adrenérgico (que fica na medula de T1 a L2 ) eu coloco meu cateter nessa região, quando injetei o anestésico local, ele bloqueia essa região toda, bloqueia o sistema adrenérgico, abaixou as catecolaminas, bloqueia a dor que também é fator de liberação das catecolaminas, então a pressão de um paciente que pode ameaçar chegar a 200mmHg, pode chegar a 130mmHg.
Na raque, eu injeto anestésico no espaço subaracnóideo, e me valendo do uso da baricidade do anestésico, eu posso fazer uma raque somente baixa, uma raque no sentido bloqueio em sela, posso fazer só da metade da coluna, posso deitar o paciente de lado e bloquear só a metade do paciente usando uma solução hiperbárica.

Na anestesia peridural posso colocar meu cateter em cima e fazer um bloqueio aqui nessa região. Então se o doente vai fazer uma cirurgia extensa, vai fazer um esvaziamento cervical, o cirurgião de cabeça e pescoço vai tirar laringe, vai abrir tudo isso, eu coloco meu cateter aqui em cima, injeto meu anestésico e o cirurgião pode trabalhar a vontade. (virou a fita).

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Em média 2ml da solução bloqueia 1 metâmero, se eu injetei 16ml eu vou ter 8 metâmeros bloqueados. Então se eu injetei 16 ml entre T2 e T3, eu vou ter 8 metâmeros anestesiados, 4 metâmeros para cima e 4 metâmeros para baixo. Como eu coloquei entre T2 e T3, 4 metâmeros vão para cima vão ser: T2, T1, C8 etc. para baixo mais 4, T3, T4, T5, T6. vou ter uma anestesia de rebordo cotal até em cima do pescoço.

Então variando o ponto de punção e variando o volume de anestésico injetado é que eu vou ter o local anestesiado e a extensão da anestesia. Se eu injetar, por exemplo, uns 30ml de solução eu vou bloquear o cara inteiro, vou encher o espaço epidural. Só que eu não faço isso se não vou ultrapassar a dose tóxica. Então eu vou com cuidado seguindo aquele princípio: o menor volume da menor concentração.

Então vou tateando, injeto 8ml, vou testando, vou sentindo, preciso de mais um pouco, injeto mais uns 4 ml até atingir a área que eu quero.

Se vou fazer uma peridural num cara baixinho o espaço peridural dele é pequeno, então com 20ml eu encho esse espaço peridural todo, vou ter uma anestesia enorme. Se o indivíduo é um cara enorme de 1,90 m, ele vai ter um espaço peridural enorme, vai precisar de muito mais anestesia para encher aquele espaço.

Quando se vai fazer uma peridural, rigorosamente todo bloqueio, de plexo para frente, a anestesia tem que ser replicada em ambiente de centro cirúrgico. Eu tenho que ter material de ventilação nem que seja ambulatório, material de intubação, tem que ter material de aspiração, tenho que ter uma veia puncional para atender uma possível emergência e sempre que o doente deve ser sedado, e a sedação deve ser feita preferencialmente com um diazepínico. Esse diazepínico pode ser

Diazepam que é o Valium e pode ser o Midazolam (Darmonid).
Essas substâncias podem ser feitas por via oral, ¼ eu faço pré-anestésico, se eu não quero fazer ¼, to com receio do paciente fazer uma apnéia eu posso fazer isso no centro cirúrgico. Cuidado com o Midazolam, essa droga é capaz de causar depressão respiratória, queda de língua…(defeito da gravação).

Pergunta: o que é gota pendente?
Quando nós vamos introduzir a agulha pode chegar no espaço peridural, esse espaço para ser atingido é uma finécia. Então os anestesistas botaram uma série de técnicas para garantir que chegou no lugar certo. Quando você curva o doente, esse espaço se alonga e você cria uma pressão negativa dentro dele. Então você paga uma agulha e introduz, pega um pouquinho de anestésico numa seringa, coloca no pavilhão da agulha e deixa uma gotinha pendente. Você pega a agulha e vai avançando, quando chega no espaço peridural como a pressão é negativa lá dentro, a gotinha pendente é aspirada.

Outros colocam um balão na agulha, e quando chega no espaço peridural o balão fica murcho. Outros bolaram um tubinho com líquido colorido dentro, quando chega no espaço peridural a coluna do líquido cai.
Mas todas essas técnicas eram muito complicadas chegou-se a conclusão que era melhor introduzir a agulha até um certo ponto, depois pega uma seringa, bem dócil, colocamos um pouco de ar dentro dela, adaptamos a mesma ao pavilhão da agulha e introduzimos a agulha (Grossa de 15, 17, 18). Vamos entrando até sentirmos uma resistência, a do ligamento amarelo.
Que sensação é essa? É a mesma sensação que enfiar uma agulha na casca de abóbora, a agulha vai avançando com uma certa resistência, quando a agulha fura a casca, perde-se a resistência.
Então você sente com sua mão esquerda, quando a agulha fura o ligamento amarelo, porque além dele ser grosso, ele pode ter 6mm até 10mm, os atletas tem esse ligamento espesso. Você vai sentindo aquela resistência elástica, você vai indo até quando sente que perdeu a resistência, o que é chamado de TESTE DE PERDA DE RESISTÊNCIA.
Ao mesmo tempo quando atravessamos o ligamento, o êmbodo é sugado devido a pressão negativa. Isto são técnicas para localização do espaço peridural.

“Galera, boa parte da aula não foi gravada, completei com as minhas anotações.

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14. Fevereiro 2010 by admin

2 Comentários no Fórum

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  1. Olá, estava sem entender nada de anestesia (raqui e peri), mas depois que li esse texto, não só compreendi, como até passei a me interessar pela técnica. Obrigada você serumaninho lindo que escreveu a gravação inteira e parabéns ao seu professor que sabe explicar bem o assunto… Ai, tô feliz (:

  2. GOSTEI DE TUDO QUE VCS FALARAM SOBRE A ANESTESIA PERIDURAL, POIS VOU FAZER UMA MASTOPLASTIA E O MÉDICO FALOU QUE VAI SER COM ESSA ANESTESIA, A E PELO FATOR TB DE EU TER BRONQUITE. OBRIGADA AS INFORMAÇÕES.

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