Anestesiologia – Avaliação Pré-Anestésica

Aula gravada de Anestesiologia – Anestesia – Avaliação Pré-Anestésica

Toda anestesia deveria começar com uma avaliação ou consulta pré-anestésica.

Objetivos:
Conhecer o paciente, captar sua confiança e indicar a melhor anestesia. Além disso, você vai classificar o risco anestésico cirúrgico e o estado físico daquele paciente. De uns 10 anos pra cá a avaliação pré-anestésica tem sido muito utilizada, eu já faço consultório de anestesia há uns 6 anos, a maioria dos pacientes que eu faço anestesia, passam pelo meu consultório para que eu faça essa avaliação e com isso, hoje é quase zero a suspensão de cirurgia no hospital e promove uma melhor qualidade para anestesia.

Então os objetivos da avaliação pré-anestésica são:
captar a confiança do paciente, determinar a sua condição física e exames, estimar o risco anestésico-cirúrgico, e escolher melhor a anestesia. A avaliação pré-anestésica compreende:
anamnese, exame físico, os exames complementares, se dá necessidade ou não de fazer uma medicação pré-anestésica.

Anamnese:
Geralmente você pergunta: Além do problema que vai ser operado, tem alguma outra doença? Você já se submeteu a alguma anestesia anteriormente? Se ele já submeteu, sempre é bom você questionar se foi uma anestesia condutiva ou foi geral, teve algum problema na anestesia? Houve alguma agitação, náusea, vômito, hipotensão? Se ele falar: Dr. Por favor, não me faça aquela anestesia em que você enfia uma agulha em minhas costas, essa é a contra-indicação absoluta, porque é o pedido do paciente. Claro que você pode tentar convence-lo falando que é a melhor técnica de anestesia a ser empregada no caso dele, pra aquela cirurgia, mas você tem que respeitar o desejo dele. Você pode até pedir para que ele procure outro anestesista, mas nunca forçar a barra, o paciente falou procure acreditar e atender seu desejo. Se o paciente fala que já teve cefaléia quando fizeram anestesia nas costas dele, você não vai tentar repetir uma raque, porque se der cefaléia ele vai dizer que já tinha te avisado.

O que é raque na anestesia?
Você vai injetar o anestésico local no espaço subaracnóideo, só que quando você faz a punção, você faz uma fístula na dura mater, quanto maior esse buraco maior será a drenagem de líquor. Se você fizer com uma agulha grossa a probabilidade de dar cefaléia é muito maior do que se você fizer com agulha de pequeno calibri. A pior cefaléia não é aquela de quando você já quer fazer a raque, mas sim quando você quer fazer uma peridural e inadivertidamente você perfura a dura mater com uma agulha de grosso calibre, mas sempre lembrar quem mesmo com uma agulha fina você pode haver cefaléia pós raque. Vai acontecer a drenagem de líquor e aí o cérebro vai está embebido por um menor volume liquórico, através da física, vai aumentar o seu peso e cairs sobre estruturas anatômicas que passam sobre o 3° e 8° par. Levando a diplopia e a perda de coordenação motora, porque faz retração dos vasos da meninge e dá a dor insuportável.

Qual o tratamento da cefaléia pós-raque?
Repouso absoluto, tudo o que falarem ao contrário está errado. É repouso absoluto pelo menos durante 4 a 5 dias. Alguns falam para fazer o Bloop Patch, mas é errado ninguém mais pode ficar injetando sangue na coluna dos outros. A chance de Bloop Patch dá alteração neurológica é muito grande. Outros dizem que é só tomar uns 3 litros de água que melhora, até uns 10 anos atrás todos defendiam que deveria haver uma hiper hidratação. Realmente com a hiper hidratação aumenta a produção de líquor no 3° e 4° ventrículo e assim o cérebro fica embebido em maior volume liquórico reduz seu peso e ele não vai cair sobre as estruturas anatômicas. Porém, essa melhora é por 1, 2h, porque se eu aumento a produção de líquor a fístula vai drenar mais, e aí não vai fechar. Então, depois de pesquisas, chegaram a conclusão que a melhor conduta é o repouso absoluto e a restrição hídrica.

…Continuação da anamnese.
Hábitos:
você deve questionar com delicadeza para você obter a melhor informação do paciente.

Tabagismo:
depende da quantidade, do tempo que ele começou a fumar.

O que o cigarro faz?
O cigarro leva a indução enzimática, diminui a resposta imunológica, aumenta a hiperreatividade da árvore respiratória, faz com que a taxa de carboxiemoglobiana aumente, então esse paciente dessatura muito mais rapidamente que o que não fuma. A capacidade residual do fumante é muito menor. O ideal é que nesse pacientes fumantes, em cirurgias eletivas, você faça a interrupção do uso do cigarro por pelo menos 4 a 6 semanas antes da cirurgia, quem fuma sabe o quanto desesperador é ficar esse tempo sem o cigarro. A nicotina aboli a função dos cílios aí eles não mais eliminam as impurezas da árvore respiratória e aquilo vai acumulando.

Alguns dizem que se conseguir ficar 4 a 6 semanas sem fumar, o ideal, a motilidade ciliar volta e é possível expulsar as impurezas da árvore respiratória. Se o paciente não vai conseguir de 4 a 6 semanas de interrupção, então não mexa no cigarro, porque às vezes ele consegue por 1 h, aí volta a motilidade ciliar no dia da cirurgia e as impurezas estarão sendo expulsas no momento da cirurgia ou no pós operatório, aí sim levando a um problema pulmonar. Mas isso são correntes diferentes, porque está provado que com dois dias de interrupção do cigarro você já reduz a atividade de carboxiemoglobina. Então se você não pode interromper de 4 a 6 semanas, pelo menos interrompe os 2 dias. Alguns autores chegam a dizer que pelo menos não fume no dia da cirurgia.

O ideal é de 4 a 6 semanas, mas é muito difícil isso acontecer. É bom lembrar que a árvore respiratória de um fumante é hiperreativa, a possibilidade de você ter um broncoespasmo é muito maior. Você já tem que encarar o fumante pensando, se você vai fazer um corticóide antes nele, se ele for submetido à anestesia geral, toda geral quando você faz a entubação é o maior estímulo anestésico cirúrgico da cirurgia, aí você tem que defender muito bem aquela entubação. Eu sempre uso de rotina nesses pacientes a xilocaína, que além de anestésico local é um antitussígeno potente (eu uso de 1 a 2 mg/kg de peso 2 a 5 minutos antes da entubação). Isso porque a árvore respiratória do fumante é mais hiperreativa e o tubo endotraqueal é um corpo estranho, então muito cuidado com o fumante. A possibilidade de você ter complicação pulmonar no pós-operatório é muito grande no fumante, por isso sua analgesia pós-operatório tem que ser muito potente porque se ele sentir dor vai restringir sua respiração facilitando atelectasia no pós-operatório.

Alcoolismo: É uma coisa difícil de mensurar, muitos pacientes dizem que bebem apenas socialmente, mas o que ele considera beber socialmente?
O grande problema do álcool é que ele pode levar a indução enzimática, por isso quando chega um alccolizado no pronto socorro, já falam: esse já ta anestesiado. Isso porque provavelmente pela indução enzimática será preciso de muito menos droga para anestesiar aquele paciente. Agora em estado sóbrio é ao contrário, será preciso mais anestésico. Isso é questão de prova!

O alcoólatra pode apresentar hepatopatias e aí sempre temos que pensar em coagulopatia, lembrar que o alcoólatra pode ter varizes de esôfago, ele também tem as provas de coagulação alterada. Você vai ter que pensar 2, 3 vezes antes de fazer uma anestesia condutiva principalmente se for o peridural porque o espaço peridural é muito vascularizado, e nós usamos uma agulha da grossura de um lápis, ele tem alteração da coagulação, quando eu fizer a peridural, a possibilidade de acontecer um hematoma naquela região é muito grande. Se acontecer o hematoma eu vou ter seqüela neurológica.
Então se tem alteração de coagulação peridural está contra indicado. E a raque? Toda literatura diz que não leva a hematomia, mas claro se for em mãos hábeis que faça uma única punção. Porém mesmo em mãos hábeis não dá pra ter certeza que será uma punção única, então vamos usar a menor agulha possível, depois da 2°, 3° tentativa sem sucesso, abandone a técnica e passe para a anestesia geral. Toda vez que você está diante de um paciente, que está fazendo a avaliação pré anestésica, você deve encara-lo com anestesia geral, mesmo que você tenha certeza que não vai fazer, mas toda anestesia quando complica termina em anestesia geral. Já escutaram várias histórias que a raque não pegou direito, que teve peridural que o paciente conseguiu levantar uma perna, mas nunca ouviram dizer que a geral não pegou. Então sempre pensar que tudo pode acabar em geral.

Opióides:
É difícil tocar nesse assunto, você vai questionar com o paciente se ele faz uso de dolantina, de fentanil. Mas você tem que ganhar a confiança do paciente, por isso que na avaliação pré-anestésica com exceção de criança e paciente com déficit mental, a preferência é que ele entre sozinho. É muito mais fácil um jovem falar que é viciado em dolantina sozinho que em presença da mãe. Fentanil e dolatina é pior que cocaína e pior que qualquer coisa. Quem já recebeu anestesia geral, geralmente hoje usa dolantina e fentanil, principalmente fentanil. A sensação de bem estar é muito grande, só que esses opióides levam a depressão respiratória e matam. O maior número de pessoas e profissionais envolvidos são os médicos, dentre eles os anestesistas, pela facilidade de acesso. É um caso sério, tem que pensar 1000 vezes. Já existe hoje dentro da Sociedade Brasileira de Anestesia uma sociedade desses profissionais viciados em opióides. Eles que renda o plantão de todo mundo só pra ter acesso a droga.
Então o uso de opióides pode ser questionado na avaliação pré-anestésica.

A cocaína foi o primeiro anestésico local, ela impede a receptação de catecolominas, então você tem que pensar que se você utilizar agentes anestésicos arritmogênicos ou que levam ao aumento da freqüência cardíaca, você pode estar diante de um caso complicado. Em um paciente que faz uso de cocaína quando você faz raque ou peridural, a tendência natural da pressão é cair. Na raque o que acontece com o sistema adrenérgico e colinérgico? Bloqueia. O sistema adrenérgico está localizado de T1 a L2 o colinérgico sacral localizado em S2, S3, S4 e cranial pelo vago. O colinérgico cranial, lá do 10° par, tem como você bloquear? Não, então vai bloquear o adrenérgico e o colinérgico sacral. O adrenérgico faz vasoconstrição, se ele está bloqueado vai haver vasodilatação e aí o RV diminui e então DC diminui, ocorre hipotensão.

Qual a maneira de corrigi-la?
Hidratação, se não conseguir com hidratação somente, faz uso de vasopressor (efortil e a efedrina).
Quando você for usar vasopressor em paciente em uso de cocaína, você tem que pensar 1000 vezes, porque tem catecolamina circulante demais, então se você usar o efortil para a PA aumentar de 100 para 120 ela vai passar para 160, 200 mmHg.
Na avaliação pré-anestésica de um paciente que será submetido a cirurgia de varizes, ele me diz que é viciado em cocaína, eu vou e submeto ele a uma raque. Eu expliquei que ela pode levar a hipotensão, pode ocorrer, mas a tendência natural é ocorrer uma queda de PA. Quando esses níveis de hipotensão são maiores que 20% do valor da PA inicial você tem que corrigir, aumentando a hidratação (infusão de Ringer lactato ou soro fisiológico) ou se não conseguir dessa maneira você usa vasopressor. A cocaína impede a recaptação de catcolaminas então tem muita catecolamina circulante, se você usar o efortil, a pressão (virou fita). Se eu sei que a cocaína leva a uma grande circulação de catecolamina seu eu for usar na anestesia geral, eu não vou usar com o anestésico inalatório o halotano, porque ele é arritmogênico. Se ele é arritmogênico em presença de catecolaminas, a probabilidade de arritimia eé muito maior. Então eu vou usar um anestéscico inalatório com uma estabilidade cardíaca maior vou dar preferência ao isofluorano, o cevorânio, outros agentes anestésicos inalatórios.

Pergunta: Quanto tempo a cocaína fica na corrente sangüínea?
Reposta: Depende se o usuário é crônico ou agudo (naquele momento). Se é crônico você vai ter que avalia-lo clinicamente como as repercussões do uso da cocaína, se for agudo ele acabou de usar, a mesma coisa. Se ele acabou de usar cocaína, não é imediatamente, a probabilidade de ter uma catecolamina circulante é menor, se eu faço um efortil a resposta, provável, não é tão depressiva como no usuário crônico, por isso que usuário crônico é pior.

Pergunta: Se ele já faz uso de cocaína, já tem muita catecolamina circulante, vai usar o efortil pra que?

Resposta: É, exatamente, mas se você for usar terá que ser cautelosamente uma dose resposta, se em um paciente normal você dá 2 mg, naquele você usa a,5 mg e espera a resposta.

Maconha:
Ela reduz a CAM (concentração alveolar mínimo) dos anestésicos. Ex: Um anestésico x tem CAM=2, então na concentração 2% mais que 50% dos pacientes não respondem a estímulos alvo. Se esse paciente é usuário vai reduzir a CAM eu preciso colocar apenas 1 e ele já vai estar anestesiado. Claro que medicina não é exatidão, isso é de acordo como que os estudos mostram, mas você vai avaliar na hora da anestesia, de acordo com a dose-resposta. O usuário de maconha também é muito mais resistente aos relaxantes musculares, porque altera as colinesterases plasmáticas.

Alergia:
Todo mundo tem alergia a dipirona e penicilina, mas você tem que acreditar no paciente, porém deve questiona-lo.

Você já usou dipirona?
Uso direto (já não tem alergia!), só que me dá uma sensação ruim, de desmaio. A dipirona atua na COX, mas também faz relaxamento da musculatura dos vasos, então vai fazer hipotensão e em alguns pacientes vai haver sensação de desmaio. Não é alergia, é uma reação normal a dipirona. Eu tenho alergia a penicilina. Questione o porque, mas sempre procure entender que o que o paciente falar para você é o que vale. Cada ano um diz algo sobre os testes de alergia e chega-se a conclusão que não há nenhum fidedigno, não valem nada.

Data da última menstruação:
É importantíssimo, a paciente chega no seu consultório, vai fazer uma retira de vesícula por vídeo, você tem que saber se ela está grávida, ainda mais se ela estiver na idade fértil. Ah! Jaime já chegaram a conclusão que as drogas atuais não são teratogênicas assim. Mas se ela estiver grávida e esse bebê por coincidência tiver alguma má-formação, foi a anestesia que você fez. Então principalmente no primeiro trimestre da gravidez, quando ocorre a organogênese, fique ligado se a paciente está grávida. O ideal é pedir um teste de gravidez? Talvez é o mais sensato, ou questionar quando foi a última menstruação.

Sistema cardiovascular:
Você vai perguntar o que? Dispnéia, tosse seca, doenças vasculares cerebrais e periféricas, se tem história de infarto do miocárdio.

Questão de residência:
Após quanto tempo o paciente que sofreu IAM está liberado para cirurgia eletiva?
a) 2 meses b) 3 meses c) 4 semanas d) 6 semanas e) entre 4 e 6 semanas
resposta: letra e

Sistema Respiratório:
Questiona dispnéia, tosse, expectoração, história de asma.
Cirurgia eletiva, o paciente fala pra você que está gripado, infecção das vias aéreas superiores, se for criança você pensa 1000 vezes se faz a cirurgia. Mas é claro que você tem que examinar, conversar, porque uma criança em média tem de 6 a 9 episódios de infecção das vias aéreas por anos. A literatura diz que é necessário de 4 a 6 semanas de interrupção de quando teve a infecção até a realização da cirurgia. Então, seria quase impossível realizar uma cirurgia eletiva em uma criança, por isso é preciso bom senso e avaliar caso a caso.
Nós sempre temos que lembrar que cirurgias torácicas, de abdômen superior, paciente acima de 70 anos, procedimento anestésico cirúrgico acima de 180 min, a possibilidade de ter complicação respiratória é muito grande, ele tem que ter uma anlagesia muito boa no pós-operatório.

Sistema endócrino:
Você deve questionar o diabetes porque geralmente com a evolução dela há perda da mobilidade do pescoço. Então qual a dificuldade se precisarmos da anestesia geral? A entubação. No paciente com doença de tireóide você vai ter magroglasia, dificultando a entubação. O diabético também tem uma gastroparesia, esvaziamento gástrico retardado, então a possibilidade dele ter uma broncoaspiração é maior do que no paciente normal.

Sistema Hematológico:
Já fez alguma extração, já teve algum corte, parou de sangrar rápida, para ver as coagulopatias.

Sistema Gastrintestinal:
Você vai perguntar sobre náusea, vômito, icterícia desfagia. Tem paciente que você vai usar a mesma anestesia, usar as mesmas medicações para evitar náusea e vômito e ele vai morrer de ter náusea e vômito, outro paciente pode ter resposta diferente. Isso você tem que falar e questionar na sua consulta pré-anestésica.
SNC:

Pergunta: Na asma….?
Resposta: Na asma você tem uma hiperreatividade da árvore respiratória. Ás vezes você tem episódios de asma e após 6 semanas a árvore respiratória ainda está hierreativa. Então você escolhe a melhor anestesia. Paciente asmático que vai fazer cirurgia de varizes, qual anestesia? Raque; Mamoplastia, não dá pra fazer raque não, mas vocês podem fazer peridural torácico, porque ela é segmentar, ficará restrita ao segmento. No meu caso, se o paciente é asmático vai se submeter a mamoplastia eu faço anestesia geral, mas eu vou escolher as medicações que menos liberam histamina. Eu não uso como hipnótico e o tiopental, porque ele libera muita histamina, eu vou preferir o propofol, eu não vou usar o traqueo como relaxante porque ele libera muita histamina, eu vou usar o cisatracírio, que é o que menos libera histamina.

Ele contou a história de Clara Nunes e do Thiago nadador e nos disse que não devemos sempre atender todas as vontades do paciente mesmo correndo risco de uma complicação maior. Você tem que se reservar o direito de dizer ao paciente para ele procurar outro anestesista para fazer o que ele está pedindo e dizer que isso você não faz.
… Continuando…

SNC:
Questiona-se se o paciente tem cefaléia, história de convulsão, alguma alteração, alguma neuropatia recente? Se ele diz que tem cefaléia direto, você faz uma raque? De repente nem vai da cefaléia pós-raque, mas qualquer cefaléia que ele tiver, os curiosos falarão: Isso foi da raque, porque ela causa dor de cabeça. Eu não estou dizendo que é uma contra-indicação absoluta, mas você deve pensar 2 vezes.
-Dr. Eu estou com alteração aqui na parte posterior da coxa. Você vai fazer a raque? Peridural?
-Dr. Eu estou com alteração na coluna. Aí ele fala, depois daquela anestesia nunca mais a minha coluna foi a mesma, o cara ta com 85 anos e fala minha coluna era boazinha e depois daquela anestesia minha coluna nunca mais foi a mesma.
Contou uma história de uma anestesia que ele fez. Vou colocar só a parte da matéria.
O cérebro pesa 1800g, mas embebido em líquor o peso dele é de 300g, ou seja, por isso que quando há uma hipotensão liquórica, seu peso aumenta comprime aquelas estruturas anatômicas.
Acabamos teoricamente anamnese e vamos para o próximo exame físico.

Exame físico:
Altura e peso. Junto com altura e peso nós vamos dar a constituição física do paciente.
…Acabou a 1° fita.
… Continuação
Estado físico do paciente, se ele está chocado é claro que eu vou precisar de menos droga do que no que está hígido. Se o paciente é caquético, desnutrido, provavelmente a quantidade de proteína dele está abaixo do normal, então, você não vai usar a dose/kg/peso vai usar dose resposta, porque se ele tem menos proteína ele terá maior quantidade de fármaco livre (não ligado a proteína) então a repercussão será muito maior.

Constituição física:
principalmente naquele paciente com tórax em barril, tonel, com pescoço curto, forte, você tem que Ter cuidado porque provavelmente vai haver dificuldade para ventilar, para manusear a via aérea daquele paciente. No paciente obeso também você terá maior anestesia para fazer relaxamento muscular, e nesse paciente a gordura é grande reservatório de anestésico inalatório, então seu despertar será mais prolongado.

Estado nutricional:
é aquilo que eu disse para vocês.

Coloração da pele e mucosas:
A unha pintada dificulta o oxímetro de pulso, pra você visualizar a quantidade de O2, dificulta o aparecimento da onda pletimográfica. Você tem que dá muita atenção se esse paciente está hipocorado, ictério se tem cianose, palidez.

Boca, nariz e orofaringe:
você vai ver a permeabilidade nasal, se a boca do paciente é muito pequena, provavelmente você terá dificuldade na entubação, você vai ver a abertura da boca do paciente, vai ver a arcada dentária se tem dentes frouxos e avisá-lo que em uma possível entubação aquele dente pode cair, vai ver se tem prótese dentária. Se tiver prótese dentária, o ideal é que não tire no momento da anestesia geral, porque pode facilitar a ventilação, pois quando você tira a boca fica murcha; o espaço fica vazio o vazamento na hora da ventilação é muito maior. Se for tirar a prótese o ideal é que ocupe o espaço com gaze, depois lembre de retirá-las.

Então é muito importante fazer uma boa anamnese e um bom exame físico porque toda boa anestesia começa com uma boa avaliação pré-anestésica.

Previsão de Entubação Difícil:
Não tem coisa pior que uma via aérea, que você não tem acesso? Que você sabe que vai ter uma entubação difícil. Então existem alguns parâmetros que você só pelo exame físico consegue diagnosticar se aquele paciente terá ou não uma entubação difícil.

Quais são os parâmetros?

Paciente com pescoço escondido, se a distância do mento até a cartilagem tireóide for inferior a 6 cm fala-se a favor de uma entubação difícil. Se a distância da borda do mento até a fúrcula external for inferior a 12 cm fala-se também a favor da entubação difícil.

O que se chegou a conclusão?

Mallampati ele resolveu, durante anamnese e exame físico de avaliação pré-anestésica, se ele colocasse o paciente com a boca aberta e com a língua protraída, de acordo com a visualização das estruturas você poderia classificá-lo I, II, III e IV e a partir daí você teria idéia se a entubação seria difícil. Se você conseguir visualizar palato mole, úvula, pilares significa que será uma entubação fácil. Se você visualizou palato mole e úvula, é fácil mas começa a aumentar o grau de dificuldade. Se você conseguiu visualizar apenas a face da úvula você vai ter dificuldade com certeza, se nem a face da úvula você viu essa entubação será muito difícil.

Então prestem atenção:
paciente com pescoço curto, musculoso em que você fez o Mallampati (paciente sentado na sua frente, boca aberta e protusão da língua) você visualizou classe III ou IV, tirou a distância tireomentoniana é menor que 6 cm, a distância da fúrcula external até o mento é menos que 12 cm, com certeza vai ter dificuldade de entubar esse doente e todo doente que você tem dificuldade de entubar certamente também terá para ventilar. Então o ideal, o padrão ouro, o Gold Stander é você ter um aparelho de broncoendoscopia e entubar sob visualização das cordas vocais e no paciente acordado. Porque? Você vai colocar o paciente para dormir e vai fazer relaxamento muscular de longa duração? Não porque se você fizer um relaxamento de longa duração e não conseguir ventilar esse doente? Entubar já foi provado no exame físico que é muito difícil, você pode até tentar e não conseguir e se além disso não conseguir ventilar, esse paciente vai morrer.

Assim em uma entubação previamente difícil o ideal é que você ou entube ele acordado de preferência com o broncoendoscopio sob visualização direta ou que se você use o relaxamento muscular, use relaxamento de curta duração, porque se você não conseguir entubar, nem ventilar o relaxante reverte-se rapidamente e ele assume espontaneamente a ventilação. Qual seria o relaxante muscular de curta duração ideal? Seria o relaxante despolarizante, que é o quelisim que tem algumas desvantagens, porque ele aumenta muito o potássio, ele leva a bradicardia ele pode levar a hipertermia maligna, mas nesse caso é o relaxante de escolha. Mas o ideal mesmo é a entubação sob visualização direta.
Então na anamense e exame físico, temos sempre que prestar atenção na previsão de entubação difícil. É bem verdade que às vezes tudo no exame mostra que será uma entubação difícil e na hora que se faz a laringostopia a entubação é super fácil, mas aí você se preparou para uma entubação difícil. O problema é que quando tudo mostrava que seria fácil e você faz a laringostopia e a entubação é muito difícil. Eu costumo dizer que não tem entubação difícil, tem entubação impossível. O mais importante nesse paciente é você garantir ele ventilado, ele não pode entrar em hipoxia.

Pergunta: Se eu não conseguir eu faço uma traqueostomia?
Resposta: Traqueostomia é procedimento eletivo, se tentar fazer no desespero esse paciente vai morrer mais rápido. Vamos imaginar que você fez anamnese e exame físico e era classe I parecia uma entubação facílima e na hora da laringostopia, o bicho pegou, você não consegue visualizar nada e não consegue ventilar bem esse paciente sob máscara. Você vai fazer traqueostomia? Nem pensar, o que você pode fazer? Cricotireoidismo, pega a agulha e enfia de qualquer maneira e enfia, pega uma agulha rosa 40/12 e enfia, vai dar certo. Ah! E assepsia e antissepsia? Não, enfia sem medo, vai achar a traquéia, vem oxigênio, vai entrar. Se ficar pensando, cartilagem corniculada, não sei o que, e o paciente tá entrando em hipoxia, vai parar na sua frente. Enfia 1, 2, 3 agulhas, um jelco. Para você ou o que o paciente tá passando, quando você tiver naquele desespero, fica sem respirar também junto como o paciente para você ver como é bom, aí você vai Ter pressa.
Eu não estou dizendo que traqueostomia está errado, eu estou falando em procedimento de urgência, está certo se for eletiva, programado, colocar o campinho, sem desespero. Agora em urgência é crico.
Continuação exame físico:
sistema respiratório e cardiovascular: no respiratório você dá mais atenção a roncos, sibilos e estertores, no cardiovascular verifica PA, arritmia através do pulso, vê história de angina, precordialgia.
Veias periféricas: verifique se esse paciente tem veia cujo acesso venoso é fácil. Toda anestesia, lá na sala de cirurgia (depois que já foi feita a avaliação pré-anestésica) ela começa com um acesso venoso. Se você não fez a previsão que o acesso venoso era difícil, você pica o paciente, 2, 3 vezes. Se tem acesso venoso difícil principalmente naqueles pacientes oncológicos, que fazem quimio e radioterapia, pacientes obesos ou você faz um acesso venoso central ou simplesmente disseca a veia, mas para isso você terá que preparar o doente. Se não o doente vai perguntar, ué Dr. O que é isso? Até você explicar que a veia periférica é ruim e você terá que fazer um acesso venoso de uma veia central, é complicado.
Exame da coluna para anestesia espinhal, você vai ver que pacientes obesos vai ter maior dificuldade de palpar o espaço, o paciente idoso geralmente tem seus ligamentos mais calcificados você vai dar preferência a uma via paramediana, ou seja, via lateral.

Estado psicológico do paciente é importante. Alguns falam que tem horror a agulha, (“não faz aquela agulha em minhas costas não”), se ele diz que não quer está contra indicado a anestesia condutiva. Você tem o direito de falar também procure outro anestesista.

Então é um conjunto. Paciente for fazer apendicite, qual a melhor anestesia? Raque. Porque? Provavelmente algum conhecido de você já operou apendicite com raque, isso é comum, mas está errado. Qual é a inervação do apêndice? 10º par, parassimpático cranial então você bloqueia o vago quando faz raque? Não, então qual é a melhor raque? Você bloqueia o parassimpático sacral S2, S3, S4. Prestem atenção! De face posterior da glote para baixo é tudo inervação vagal, até a metade direita do cólon transverso. Da metade direita do transverso para baixo aí sim é o colinérgico sacral. Por isso que histerectomia pode fazer com raque, peridural, ou forectomia, anissectomia?
Quando você abre a pele, para fazer apendicectomia, o músculo, o paciente não vai sentir nada não. E quando você pinçar o apêndice, a inervação é vagal, está lá no X par craniano. Então apendicite é igual a geral, raque está errado.

Exames complementares:

Hematológico:
dá a importância a hemoglobina e hematócrito. Existe um número, 10 de hemoglobina, abaixo da 10 é impossível fazer a cirurgia. Depende, se ela tá com 10 de Hb e tem que fazer histerectomia e a causa da perda sangüínea é aquele útero, você tem que preparar esse doente para se submeter a cirurgia. Se ele está com 10 de Hb e é renal crônico, aquela anemia, ele está acostumado com este 10, então não se prendam ao número.
RX de tórax:
o importante você ver no RX de tórax é a circulação pulomonar, se tem desvio de traquéia que vai dificultar a entubação, as câmaras cardíacas.

ECG:
no eletrocardiograma você vai conseguir visualizar sobrecarga de volume, sobrecarga de câmara, distúrbios eletrolíticos, hiper ou hipopotassemia, arritmia. Sempre lembrar que o ECG mostra o momento que o paciente realizou aquele exame, no momento da cirurgia tem que estar monitorizado.

Ecocardiograma:
vê o tamanho das câmaras cardíacas, a função ventricular através da fração de ejeção, do volume sistólico, consegue ver a espessura do miocárdio, observar valvulopatias, se é importante ou não com repercussão hemodinâmica ou não.

Provas de hemostasia:
às vezes pode Ter tempo de coagulação e de sangramento normal e Ter uma discrasia sangüínea. Você tem que pedir atividade, tempo de protrombina.

Um exemplo:
A Caroline vai submeter a uma herniorrafia inguinal direita, eu fiz anamnese, e exame físico. Vamos supor que eu tenha que pedir exames complementares da Caroline, 21 anos, e na anamnese e exame físico não tem nada alterado, saúde total e tudo que eu falei deu normal. E na prova eu pergunto: Que exame é necessário para ela fazer herniorrafia inguinal direita?

Hemograma, glicemia, uréia e creatinina;
RX de tórax e eletrocardiograma;
Somente eletrocardiograma;
Nenhuma das anteriores

Eu estou afirmando para vocês que com o exame físico e anamnese da Caroline e se durante a anamnese eu tivesse abordado a data da menstruação e tivesse certeza que ela não estava grávida, eu não pediria nenhum exame. Paciente hígida que irá se submeter a herniorrafia que tenha certeza que não está grávida, nenhum exame. Se não relatar sobre a data da última menstruação o único exame é o teste de gravidez. Se tiver fator de risco associado aí sim.

Se ela tiver hipertensão arterial?
Ou eu posso fazer uma inter consulta e encaminhar ao cardiologista ou eu posso fazer um ECO e ECG, o ECO seria melhor porque consegue ver melhor a função cardíaca.

Pergunta: Mas é só nessa cirurgia?
Resposta: Em qualquer cirurgia que ela for submeter, se ela for fazer amanhã uma vesícula por vídeo, é nenhum exame.
Foi feito um estudo, 90% dos anestesistas nem olham os exames, quase que 100% são desnecessários. Prestem atenção: eu falei de uma paciente hígida em que você fez avaliação pré-anestésica em que fez anamnese e exame físico.

Os homens são mais estressados e já foi provado que têm risco maior.

Olhem a bateria de exames desnecessários que todo mundo pede! A mais juridicamente você vai se complicar se der algum problema. Se você relatou no prontuário que foi feita avaliação pré-anestésica, exame físico e anamnese e descrever tudo, você já está respaldado juridicamente. Agora se tiver uma complicação e você tiver feito todos esses exames, mas não tiver feito a avaliação pré-anestésica aí sim você está enrolado. Essa tabela foi feita em cima de estudos.

Então se cair na residência: Um garotão de 20 anos vai fazer cirurgia ortopédica de antebraço, foi feita avaliação pré-anestésica o paciente é assintomático. Qual exame? Nenhum. Virou a fita…
…Se você sente seguro através da hipertensão direcione o melhor exame para ele, paciente é diabético encaminhe ao nefrologista ou direcione os exames melhor. Paciente com DPOC, peça exames mais sofisticados. Paciente que vai se submeter a cirurgia torácica é necessário submete-lo a uma espirometria? Aquilo ali da tabela é para assintomáticos, há necessidade disso daí e mais nada.

Risco anestésico Cirúrgico:

Leva em conta o paciente, a cirurgia e a anestesia. O risco anestésico cirúrgico da Caroline fazer uma hemorragia inguinal aqui no São João Batista é o mesmo que se ela fosse fazer em um hospital sem nenhuma estrutura lá no interior do Maranhão? Não, porque o risco anestésico cirúrgico leva em conta vários fatores, não só inerente ao paciente, mas também a equipe cirúrgica ao instrumental do hospital, há esterilização que foi feita no material, se o material é adequado ou não,se a equipe que vai operar é a mais adequada ou não. O risco dela fazer a mesma cirurgia com uma equipe habilitada e com uma não habilitada é o mesmo? Não, porque envolve tudo, o paciente, a cirurgia e a anestesia. Então o risco cirúrgico anestésico é uma coisa difícil de mensurar. O risco anestésico cirúrgico de fazer uma cirurgia aqui no São João Batista e lá no Pró-Cardíaco é diferente eles têm uma rotina, estão acostumados, aqui não tem a estrutura.
Então risco anestésico cirúrgico não é sobre estado físico do paciente. Quando eu falo de estado físico do paciente ou ASA eu levo em conta apenas a Caroline, o seu estado físico. Quando eu falo de risco anestésico cirúrgico eu falo de um conjunto de fatores envolvendo a Carol, a estrutura física, a anestesia, cirurgia, equipes multidisciplinar envolvidas. Quando eu falar isoladamente do paciente eu estou falando do estado físico da Carol. Então, risco anestésico cirúrgico grau I é diferente de ASA 1.

ASA 1: Paciente hígido, que não tem nenhum problema a não ser a patologia que vai ser operada;
ASA 2: Paciente com doença sistêmica leve;
ASA 3: Paciente com doença sistêmica severa;
ASA 4: Paciente com doença sistêmica severa com constante risco para a vida;
ASA 5: Moribundo, paciente com doença sistêmica severa, que não espera sobreviver sem a cirurgia.
ASA 6: Paciente com morte cerebral, que está ali para transplante de órgãos.
*Essa classificação não é mais em algarismos romanos.

Um exemplo clássico de paciente ASA 2, um paciente que seja hipertenso mas que você consegue controlar facilmente através de exercício, atividade física, medidas higienodietéticas. ASA 3 é aquele que além dessas medidas para controlar é necessário usar medicamentos. O paciente ASA 4 é aquele com insuficiência renal que está sendo preparado para um transplante. O ASA 5 é aquele paciente moribundo com infarto mesentérico grande, que sem a cirurgia não consegue sobreviver. O paciente ASA 6 já tem morte cerebral é para transplante de órgão.

Esta classificação é mais fidedigna porque eu cuido do estado físico do paciente. Sempre lembrar que quando for uma cirurgia de urgência tem que acrescentar um E (ASA 2 E).

Pergunta: O que é a sigla ASA? Reposta: Sociedade Americana de Anestesia.
Depois que foi feito anamnese, exame físico e exames complementares, você vai perguntar, esse paciente está em ….?…. para submeter a cirurgia proposta? Se a resposta for sim, o paciente está liberado, se for negativa o que eu posso fazer para melhorar as suas condições? Mas se a cirurgia não for eletiva, for cirurgia de urgência, você vai ter que pesar os riscos e benefícios daquele paciente ser operado naquele momento ou postergar por algum tempo. Se for um sofrimento fetal agudo que está descompensado? Compensa ou tenta submeter a uma cirurgia naquele momento? Tenta submete-lo a cirurgia. Um tiro que pegou um grande vaso, você tenta compensá-lo ou fazer intervenção cirúrgica? Claro que isso vai ser um diálogo entre a anestesia e a equipe cirúrgica sempre permanecendo o bom senso e o risco benefício, isso para cirurgias de urgência. Já em cirurgia eletivas, sempre que a resposta for negativa e você conseguir fazer algo mais pelos seu paciente, a cirurgia está suspensa e vamos tentar fazer aquele algo mais.

Índice Goldmam:
isso aqui ninguém usa mais, esquece. Isso aqui é para pacientes cardíacos em cirurgias não cardíacas. Chegou-se a conclusão, ele não continuou.

Jejum:
Ele entrou muito em moda principalmente a partir de 1949 porque um cara chamado Menderson descreveu 3 síndromes. A aspiração em gestantes de conteúdo sólido… e que levava a óbito com uma técnicazinha maciça. Também descreveu a aspiração de conteúdo líquido do estômago quando se perde o reflexo de deglutição, que levava a pneumonite aspirativa, síndrome de Menderson, que é quanto pior, quanto maior for o pH da solução aspirada e quanto maior for o volume aspirado. A aspiração pulmonar de conteúdo gástrico em pH < 2,5 e com volume maior que 40ml é de péssimo prognóstico, geralmente cursa com óbito, leva a taquicardia, cianose o paciente fica lúcido e geralmente leva o óbito (tem mais de 70% de taxa de mortalidade).
Com isso, preconizou-se o jejum, período no qual não se deve alimentar até o momento da cirurgia. Lembrando sempre que toda vez que falarmos cirurgia de urgência, independente do jejum temos que considerar estômago cheio, devido a resposta endócrino metabólica ao trauma que leva a redução do esvaziamento gástrico. Antigamente sempre se falava que tinha que ter 8h de jejum antes da cirurgia, para líquidos, sólidos, líquidos transparentes ou líquidos claros.

RN a 6 meses :
Líquido sem resíduos – 2 horas
Leite e sólidos, inclusive leite materno – 4 horas

Obs: Líquido sem resíduos, muita gente considera suco de laranja, chá, eu considero líquido sem resíduos só água.
6 a 36 meses:
Leite e sólidos – 6 horas
Líquido sem resíduos – 3 horas

Acima de 36 meses:
Leite e sólidos – 8 horas, alguns consideram 6 horas
Líquido sem resíduos – 3 horas

Líquido claro, o ideal é que seja só água e em pequeno volume, deve ser inferior a 50ml.
A literatura é mais flexível libera até 150ml, nós preconizamos até 50ml.

Para adultos:
6 a 8 horas para alimentos sólidos inclusive leite;
Líquidos sem resíduos – 2 horas

Considerar o uso de antagonista H2 nos pacientes com risco aumentado, que são obesos, diabéticos, fumantes, que o esvaziamento gástrico será retardado. Volume gástrico aumentado, diminui o ph. Aí você pode usar bloqueador H2, hoje alguns já usam bloqueador da ATPase gástrica. Eles estão usando mais omeprazol 40 mg.

De acordo com o perfil do paciente você vai ver:

A necessidade ou não de fazer medicação pré-anestésica.
Finalidades: Ela vai diminuir a ansiedade, levar a sedação, amnésia, analgesia;
Diminuir a secreção das vias aéreas;
Prevenção de respostas reflexosautonômicos;
Diminuir o volume do conteúdo gástrico e aumentar o pH;
Efeito antiernético;
Diminui a necessidade de anestesia;
Facilitar a indução suave da anestesia;
Profilaxia das reações alérgicas; Eu não concordo muito com isso não;

O mais importante é você ter avaliação pré-anestésica e poder fazer uma medicação pré-anestésica, porque fazer sem avaliação é muito pior. É preferível não fazer medicação pré-anestésica e fazer uma boa avaliação, se você tentar substituir uma pela outra, tiver que escolher entre a medicação pré-anestésica e a avaliação, escolha a avaliação, você ganha a confiança do paciente, diminui a ansiedade com o contato direto.
Já foi feito estudo com um grupo no qual foi feito avaliação pré-anestésica e outro que só fez medicação pré- anestésica e no pós-operatório entrevistando esse pacientes chegou-se a conclusão que a ansiedade, confiança, PA e arritmias foi muito melhor naquele paciente que fez a avaliação pré-anestésica, do que naquele que fez medicação sem avaliação pré-anestésica.

Quais são as drogas que podemos usar como medicação pré-anestésica?
Sobressaem os Benzodiazepínicos, dois são mais usados , Diazepam (Compar, o Diempax, o Valium, que tem uma ampola de 10mg/2ml, tem em comprimido de 5mg e 10 mg) em que a dose por kg de peso do Diazepam é de 0,1 a 0,2 mg/kg/peso, e o Nidazolam (que é o Dorminid o Dormire) que vem em frascos de 5mg/5ml e 15mg/3ml. Sempre que for utilizada medicação pré-anestésica tem que está muito atento, de olho, principalmente quando se associar opióides aos BZDP, porque faz com muita facilidade queda de língua e depressão respiratória. Se for procedimentos de curta duração eu prefiro não fazer medicação pré-anestésica porque acaba anestesia e cirurgia, você manda o paciente para o quarto e ele está sob o efeito da medicação pré-anestésica. Toda vez que for usar BZDP dá preferência ao Midazolam, que tem meia vida muito menos que o Diazepam. Sempre lembrando que o Midazolam ???? dá um relaxamento das vias aéreas superiores muito maior, então a probabilidade de deficiência respiratória (houve falha na gravação de um pedaço muito curto). Mas em alguns casos você vai usar os opióides porque eles, além de você dá amnésia, o paciente está sentindo dor, então você pode lançar mão da morfina, da dolantina, porque você tem que dar um bem estar ao paciente. Tanto os BZDP quanto os opióides têm medicações que revestem seus efeitos, no caso dos BZDP é o Flumazenil (Lanexat®), no caso dos opióides temos o Naloxona (Narcam) que reverte os efeitos dos opióides. O principal efeito colateral dos opióides é depressão respiratória, quando você reverte com a Naloxona, acaba a analgesia mas acaba o risco da depressão respiratória. Então, (dúvida) reverte o efeito. A Naloxona, o Narcam, é uma ampola de 0,4mg, dilui para 10 e começa a tatear 0,04 a cada 3 ou 5 minutos e espera o efeito.
Cetamina, agente indutor que é o quetalato, faz a paciente alucinar e ela conta tudo, segredos. Ele aumenta a liberação de catecolaminas e aumenta PA, aumenta FC, aumenta P intra ocular, aumenta P. intra craniana. Hoje usa o quetabars, que é isômero, a parte boa.

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Em: Outros Temas | 1 comentário

One Comment

  1. Bem esclarecedor! Parabéns!

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