Anticoncepcionais Hormonais

Aula gravada de GinecologiaAnticoncepcionais Hormonais

A anticoncepção é uma coisa muito antiga vem desde a Grécia Antiga, onde usavam fezes de crocodilo como espermaticida e pedaço de intestino de carneiro como camisinha.

Com o advento do método anticonceptivo na década de 60, apareceu a necessidade de se regulamentar isso em termos de saúde pública e oferecer isso para todas as pessoas, e as que não tem condições de comprar você que o estado desse.
A pessoa tem que decidir se vai fazer anticoncepção hormonal, de barreira e outros. A equipe de saúde cabe dá suporte ao uso dessa opção, vai inserir o DIU, vai fazer a prescrição da pílula, fornecer e orientar sobre camisinha.

Para que a gente faz contracepção?
Para evitar gravidez indesejada e para prevenir gestações de risco. Existem situações que pode piorar muito com a gravidez, a TAS, DM podem piorar com a gravidez, então nessas pacientes que tem alguma doença que por ventura pode piorar com a gravidez é interessante que use o contraceptivo sem o medo de engravidar. E para que as pessoas possam se programar, para que possam Ter relações sem Ter preocupações de gestar isso dá mais liberdade para os casais.

O método que a paciente vai usar é ela quem vai escolher, não obrigatoriamente o médico decidir. Para isso precisa Ter informações sobre todos os métodos e acesso, daí escolher o método que terá mais benefícios que malefícios.

Resposta da pergunta: Todos hormônios gestacionais aumentam resistência a insulina.
A gente divide os anticoncepcionais em temporários e definitivos.

Os temporários:

hormônios (v. oral/ injetáveis/ implante subcutâneos/ anéis vaginais)
barreiras (diafragma/ espermaticida/ esponja (capuz cervical/femidom) esses são femininos; os masculinos condom)
dispositivo intra uterino
comportamental (tabelinha, coito interrompido e outros).

Dos métodos definitivos:

vasectomia
liqueadura tubária

Dos contraceptivos orais podem ser:

Orais:

São compostos de estrogênio e progesterona ou só progesterona. As pílulas, os injetáveis mensais, o anel vaginal e o adesivo eles são todos combinados (estrógeno + progesterona). Só progesterona eu tenho a minipílula ou injetável trimestrais ou implante. O estrogênio usado é etinilutradiol (o outro que se tem detranol (?) o outro é convertido em etinilestradiol), o radical etinil no estradiol porque dá condição de não ser inativado pelas enzimas digestivsas. Hoje tem dose com 35-30-20-15 mg.

Os progestogênios podem derivar de 17-hidroxiprogesterona que a progesterona natural ou pode derivar o progestogênio da testosterona.

Aí temos o Nargestrel; desogertrel e gestodene (tem efeito de retenção hídrica menor, então tem efeito anti mineralcorticóide e efeito androgênico devido serem derivados da testosterona, por isso justifica algumas mulheres que fazem uso vim a desenvolver acne, aumento da oleosidade), levo- norgestrel, ciproterona (derivado de 17 hidroxiprogesterona que é o progestógeno do DIANE 35 e a particularidade tem efeito anti-andogênio, então aquelas mulheres que tem acne, hirsufismo, a gente opta por tratar dessas pacientes com a ciproterona pelo efeito anti-andogênico).

Há 2-3 anos lançaram a Drosperinona (yasmim) derivado da espironolaetona então também tem efeito anti-mineralcorticóide e anti – andorgênico. Quando você faz toda a pílula com ciproterona, você tem associado 35 mg de etinil estradiol, e yasmim você tem 30 mg. Aí você tem pílula com 30, 20, 15 mg associado a derogestrel e gestodene.

A Minipílula tem-se com norentidrona, norgestrel, desogestrel e gestodene.
As pílulas quando foram lançadas continham (1° geração) 150 mg de etinil estradiol só que o estrogênio é uma substância extremamente trombogênica, logo foi um “bum” de trombose venosa profunda, doenças isquêmicas, pois de tanto trombose venosa, quanto arterial. Depois diminuíram para 100 mg aí melhorou um pouco. No começo da década de 70 passaram para 50 mg e observou que não perdia a eficácia contraceptiva, e tinha menos efeitos colaterais.

Antes de 50 mg, lançaram as bifásicas que tinha 10 dias só etinil estradiol e 11 dias etinil estradiol + progestógenos. Só que o estogênio é uma substância mitótica para o endométrio (hiperplasia do endométrio) a mulherada começou a Ter cênices do endométrio, daí tiraram do mercado. Aí lançaram a 3° geração que eram as de 50mg com progestógeno em todas as pílulas, o que varia é a concentração de etinil estradiol, mas todas as pílulas tem combinados etinil estradiol e progestógenos. Depois vieram as pílulas com 30 mg que tinham efeito trombogênico muito menor.

E por último as com 20 mg e as de 15 mg como sendo de 1° geração, as 2° geração as de 30mg e as 3° geração 20 e 15 mg ou que tenham drosperidona, norgestrel, gestodene que são os progestógenos mais recentes.

As pílulas monofásicas tem as mesmas doses de etinil estradiol e progestógeno em todos os componentes da pílula. A trifásica tem 7 com uma dose de etinil estradiol e progesteronas bem baixinhas e os 7 do meio aumenta pouco a dose deles, e os 7 últimos a dose de estrogênio diminuído e de progesterona permanece ou diminui um pouquinho, isto teoricamente foi feito para mimetizar o ciclo, porque em uso das monofásicas, as pacientes tinham perda de sangue intermenstrual, só que não observou isso na prática, quem toma trifásica também perda intermenstrual, não tendo diferença.
E você não diz que está ovulando menos porque tá tomando trifásico, porque você não ovula com trifásicos ou monofásicos então não fez diferença nenhuma. A diferença do trifásico hoje é o preço, mais caro.

A única diferença hoje é que tem umas pílulas com 50 mg, essas tem mais efeitos trombogênicos.
Os injetáveis pode ser mensais que são combinados, ou trimestrais que são só progesterona.
Os implantes subdérmicos que são só com progesterona.
Os anéis vaginais são combinados. DIU com progesterona. Os adesivos que também são combinados.
Resposta de uma pergunta: o desogestrel e gestodene tem efeito anti mineralcorticóide. A drosperidona tem efeito anti-andrógeno e anti-mineralcorticóide (derivado espirinolact).

As pílulas agem com feedback negativo com FSH e LH. Eu dou uma dose grande de etinil estradiol e faço feedback lá em cima com FSH e LH. Quando faço feedback com FSH diminuído o crescimento folicular logo não óvulo. Além disso tô dando progesterona vou fazer feedback com LH. Então eu faço o ovário parar de funcionar. Então eu bloqueio gonadotrofina e esse é o efeito principal com doses de até 20mg. Mas na verdade a gente se beneficia com efeito de progesterona, porque ela diminui o número de receptores para estrogênio no endométrio e diminui o número de mitoses que estrogênio causa no endométrio.

Lembra que eu falei que o estrogênio aumenta receptos para progesterona, então se estou dando progesterona todo o dia vai Ter efeito do estrogênio? Vai causar esse endométrio direto?
Então vou Ter um endométrio desfavorável a ligação, um endométrio muito pequeno, pouco desenvolvido e com pouca reserva de glicogênio. Também é o efeito endometrial da pílula, pois é mais um fator, que causa impossibilidade do ovo se nidar e nutrir esse ovo vai ser eliminado. Além disso, outra função da progesterona é deixar o muco espesso, hostil, desfavorável ascensão espermática e logo se estou dando progesterona todos os dias, estou deixando o muco assim (efeito de barreira).

Quando tô dando pílula só de progesterona tenho efeito sobre o endométrio e o muco cervical, eu bloqueio o FSH não o suficiente para bloquear o denvolvimento folicular então posso Ter em usuária de minipílula, faz o ultrasom, e vê lá um cistinho folicualr. Além disso a pílula diminui receptos de LH e FSH no ovário e diminui motilidade tubária. O efeito mais importante é o bloqueio de FSH e LH. Quando só progesterona e o efeito principal é do muco do endométrio, diminuindo nidação e ascensão espermática.

Contra-indicações absolutas:

Gravidez declarada ou suspeita, tem que esclarecer primeiro para depois fazer contracepção.
Neoplasia hormonal dependente suspeita ou evidente você considera câncer do endométrio e câncer de mama que são neoplasias em que se você fizer estrógeno e progesterona e pode interferir no crescimento da neoplasia, você não pode fazer.
Câncer de mama declarado ou suspeita.
Tromboglebite ou doença trombolimbólica atual ou passada, por causa do efeito tromboembólico do estrogênio.
Doença coronariana ou cérebro vascular, aqui inclui que estas doenças são vasculite decorrente do DM e HAS, esses podem tomar pílula? Pode, desde que não tenha doença vascular. Pois o estrogênio causa doença vascular.
Sangramento uterino anormal não diagnosticado, porque até que provém o contrário e câncer de endométrio, aí é contra-indicação absoluta.
LES, piora com o uso de pílula. Deve usar somente progesterona, porque piora com estrogênio devido causa vasculopatia.
Tabagista acima de 55 anos, principalmente acima de 20 aj./dia. Porque aumenta em até 100 vezes o risco de doença coronariana.
Disjunção hepática, devido metabolização hepática.
No exame físico nós vamos medir P.A, 5% faz aumento da pressão – acabou a fita.
Vamos colher para etologia para rastrear câncer de colo. Varizes grave você contra-indica, mas a mulher que está começando a vida sexual é jovem então não tem isso, que é coisa de velha, mas se tiver você indica só progesterona.

Manejo clínico (follow up):

Retorno 3 e 6 meses. A gente começa a pílula no 1° dia de menstruação, as pílulas do norgestrel que não sejam trifásica começa no 5° dia. Vai formar e no 1° mês ela vai ver se vai enjoar, Ter dor na mama, dor de cabeça, e quando começa a 2° caixa ela vem para consultar para dizer como passou, como foi a 1° menstruação dela com a pílula, se lembrou de tomar o remédio certinho. Vamos vigiar em 3-6 meses, e se estiver tudo bem ela será vista anualmente. As menstruações, se tenho menos crescimento endometrial, logo terei menor sangramento.

Paciente com mais de 35 anos, pelo risco de desenvolver DM II, devemos fazer medir pelo menos uma vez ao ano medir TAG, glicemia, colesterol. Faltou na contra-indicação absoluta TAG > 400 porque aumenta muito o risco de pancreatite. Os estrogênio via oral ele aumenta o TAG.

Os efeitos colaterais:

Estrogênio:
Cefaléia
Náusea e vômitos
Aumento do peso e edema pré-menstrual
Irritabilidade
Progestogênio:
Depressão
Acne e seborréia se derivado do 17 hidroxiprogesterona
Aumento do peso constante
Hirsustismo
Queda de cabelo
Mastalgia

Paciente sangrou no meio da caixa, que faço?
Normalmente, não obrigatoriamente você conseguir agir em todas as áreas do endométrio da mesma maneira, toda área sujeita a isquemia levando a sangramento, isto é uma coisa que normalmente melhora após os 3 primeiros meses. Quando ela acontece depois 3, 4, 5 anos, normalmente ela está fazendo esporte por atrofia e você trata com estrogênio.
Se após os 3 primeiros meses não passar, você é obrigado a trocar a pílula, a idéia é que troque por pílulas com maior dosagem de etinil estradiol que vai dar maior sustentação para o endométrio.

Intercorrências:

HAS: você não vai pegar uma paciente com 18×12 de PA e dar pílula para ela tomar, uma substância trombogênica, ninguém é maluco. Então você vai vigiar o PA da paciente se tiver normal pode prescrever pílula, você tem que orientar que ela pode Ter piora de PA, procurar cardiologista para vigiar PA, pode ser que tenha que aumentar a dose de remédio anti-hipertenso. Vigiar vasculopatia proveniente da PA. De preferência que sejam não fumantes devido ao risco para coronariapatia.

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D.M: não posso Ter vasculopatia e que tenham menos de 35 anos e que não sejam fumantes pelo risco de doença vascular.
Doença biliar em paciente já pré-dispostos. Antes com altas doses nas pílulas tínhamos precipitação de cálculo biliar, hoje me dia isso não tem.
Epilepsia, algumas medicações para epilepsia levam aumento metabolização hepática, e com isso diminui o efeito da pílula. Aí você pode fazer progesterona injetável nas epiléticas.
Enxaqueca, o estrogênio pode precipitar crise de enxaqueca e o estrogênio pode fazer piorar.
Mioma uterino, tem receptos para estrogênio e progesterona (normalmente + R. para estrogênio), então você faz estrogênio com progesterona, e é progesterona todo dia, a tendência ele não crescer, porque a progesterona diminui receptores para estrogênio. Se ele crescer você suspende e faz outra coisa.
Hiperprolactinemia, teoricamente o uso de estrogênio aumenta a prolactina. Paciente com adenoma de hipófise produtos de prolactina, você acompanha vê se está crescendo e vigia nível de prolactina.

Câncer: ovário, mama, colo e endométrio. Câncer de ovário tem relação com o número de ovulações de mulher adulta, mais vezes ela ovular, mais folículos formar, maior a chance de Ter câncer de ovário. Como a pílula deixa o ovário em repouso, e diminui todos os cistos de ovário a chance de câncer de ovário diminui muito. O câncer de endométrio 85% destes, são adenocareinona endometrióides que são provocados no meio onde só tenho estrogênio e não progesterona. Então eu dou progesterona todo dia, aí eu tenho uma proteção contra câncer de endométrio. Câncer de colo, tem relação com a vida sexual, tão mais freqüente quanto cedo você começa a vida sexual, maior o número de parceiros, quanto mais endocervicite, quanto + DST você tem. Câncer de mama, não aumenta uso com a pílula, e depois de 2 anos de uso até diminui incidências de patologias benignas mamárias. Mas aí tá certo na literatura que pílula aumenta risco para câncer de mama.
Doença inflamatória pélvica (DIP): Pílula: muco mais hostil – impede o implante de bactérias; acidez vaginal – proteção; diminui o tempo de sangramento – diminui o meio de cultura.
Uso de pílula diminui DIP, se você seleciona com parceiro ou encapa eles com camisinha a sua chance de Ter contato com clamídia, gonorréia, então você não vai Ter DIP. Se você toma pílula e não se protege, mas é óbvio que é muito menor a chance de quem se protege com camisinha.

Intercorrência fisiológica:

Adolescente: pode der feito uso de pílula é absolutamente seguro. O uso diminui doses não tem problema da menina de 12 anos não crescer. O benefício é muito maior evitar dela engravidar.

Climatério: pode fazer pílula paciente hígidas até os 50 anos. Depois aumenta os riscos para HAS e doença vascular e aconselha suspender e passar para minipílula diminuindo o FSH até ele ser compatível com a menopausa.

Purpério e pós-abortamento: tiveram abortamento menos de 12 semanas, pode começar a tomar pílula no dia seguinte após a coletagem. Com mais de 12, ou espera a próxima menstruação ou após 3 semanas pode começar a pílula. Purpério, não deve indicar pílulas para mulheres que estão amamentando, porque o estrogênio diminui o volume e piora a qualidade do leite, aí usa a minipílula ou injetável trimestral ou DIU.

Indicações:

Contracepção;
Hemorragia uterina funcional (hemorragia decorrente do eixo hipófise-hipófise, sem alteração anatômica);
Dismenorréia;
Dor no meio do ciclo, se dou um remédio que não vai ovular, então não vai Ter dor.
Síndrome de TPM, é muito individual;
Endometriose (tecido endometrial fora da cavidade uterina), como esse tecido responde ao estrogênio e progesterona, quando eu faço a pílula eu diminuo a sintomatologia do foco. Indica para tomar ininterrupto para não menstruar, porque pode levar a mais tec. endo material na pelve.
Irregularidades menstruais funcionais (= hemorragia funcional);
Hirsurtismo e acne, algumas pacientes se beneficiam com uso de drosperinona e citroterona. Esse benfício é observado após 6 meses devido ciclo do pêlo.
Cisto folicular persistente, algumas mulheres fazem o folículo mas este não ovula, e ele pode luteinizar ou não independente dele romper ou não, só que ela fica com o cisto e não melhora. Um tratamento é você deixar de repouso o ovário, faz a pílula para abolir o estímulo de FSH, para o cisto não perpetuar e ele diminui e às vezes você cura o cisto folicular;
Menstruação em data marcada;

Resposta a uma pergunta – não há malefícios com o uso inisterrupto, o mesmo risco que você tem com uso de 1 ano você tem com uso de 15 anos.

Minipílulas:

Compostos só de progestogênios: os mais usados são – acetato de norentidrona, desogestrel, norgestrel.

Mecanismo de ação: como ela tem uma dose diminui de progestógeno, o efeito não é sobre ovulação e seus receptos ovarianos e não bloqueiam cresciemento folicular, ela age basicamente sobre o endométrio, deixando hostil, formando um tampão e atrofia o endométrio. Se tomo progesterona todo dia eu vou diminuir receptos para estrogênio, vou proliferar pouco meu endométrio, vou fazer pouco receptos de progesterona e vou manter o endométrio fininho. (normalemten após 6 meses de uso leva a amenorréia) virou a fita.

A diferença é que a minipílula você toma ininterruptamente, como é uma pílula de menor dosagem você não pode parar então você refaz o crescimento folicular, desfaz o efeito sobre o muco, então deve-se tomar diariamente. A pílula você 35, 30, 20mg tem 21 comprimidos, você toma um comprimido por dia durante 21 dias, acabou para 7 dias. Nestes 7 dias a menstruação vai descer e no 8° dia começa caixa nova. Aí com 15mg são 24 comprimidos, então toma 24 dias e fica 4 sem tomar. Existem umas pílulas que são 28 comprimidos, por exemplo quem tem endometriose que toma direto e fica sem menstruar. Tem uma que são 21 comprimidos de hormônio e 7 comprimidos de vitamina, então para a paciente não perder a conta ela sabe que tem que tomar um todo dia, sendo que tem que começar sempre pela cor dos que tem hormônios e os 7 últimos depois onde ela vai menstruar.

Pergunta: se ela esquece de tomar um comprimido? Resposta: se ela esquece de tomar o comprimido de até 20mg você tolera isso até 24horas, imediatamente lembre ela deve tomar, e não deve passar mais de 24 horas sem tomar então ele perde o efeito. Aí o que você aconselha, por exemplo se ela tinha que tomar até Quarta, aí hoje (Quinta) fui tomar então tomo o de ontem e o de hoje, pronto, mas se ela esqueceu de tomar o de Terça e de Quarta, hoje (Quinta) ela vai tomar o de Terça e de hoje, amanhã ela vai tomar o de amanhã e o de Quarta e usar 7 dias camisinha. Normalmente quando ela para mais de 3 dias ela menstrua, daí você para 7 dias e reinicia novamente. As pílulas de 15 mg você tem tolerância de até no máximo 12 horas, então se fica mais de 12 horas, por exemplo não tomei ontem, tomo o de ontem hoje junto com o de hoje e vou usar 7 dias de camisinha. Outra coisa paciente que vomita ou que tá com gatroenterite (diarréia), teoricamente mais de 48h de diarréia, você diminui a absorção de pílula, e você pode Ter falha no método, então aí a gente aconselha que fique usando camisinha enquanto tiver tendo diarréia e até 7 dias depois que a diarréia terminar, se ela vomitar até 2 horas depois que tenha tomado a pílula é bom que ela tome outra, porque a gente não garante que ela tenha vomitado a pílula.
Pergunta: por que os 7 dias? Porque com 7 dias você atrofia o endométrio, deixa tudo no esquema, e teoricamente se ela engravidar em 8 dias vai ocorrer nidação, e nestes dias você deixou o endométrio impróprio para nidação.

Indicação:

A minipílula é a pílula que a gente usa na lactação.
Nas mulheres com mais de 40 anos com HAS ou tabagista, às vezes com mais de 40 anos se você dosar o FSH e ela estiver subindo você pode passar a minipílula até ela menopausar.
Paciente com história de tromboembolismo.
Paciente que enjoa com a pílula, como o enjôo é derivado do efeito estrogênio, você pode prescrever a minipílula.
LES (não pode usar estrogênio, mas pode usar progestógeno) efeito colateral.
Leva a irregularidade do ciclo , pode ficar até 6 meses e depois induz amenorréia. Se menos de 6 meses estiver sangrando não é muito baixa eficácia, é um período adaptativo, que tem comportamentos individuais, mas normalmente até depois de 6 meses vai Ter amenorréia. Quando a paciente quer menstruar tem que usar pílula combinado. Pode dar depressão.

Contracepção hormonal injetável:

Injetado mensal (não é usado nos EUA e na Europa) muito usado aqui, que é bensigina que é o enantato de noritesterona 50mg mais o valerato de estradiol (5mg), e outro é a ciclofenina (?) (que são 25mg de 17 hidroxiprogesterona mais cipriocrato de estradiol). As injeções são intramusculares profundas tanto no mensal (combinado) quanto no trimestral (só progesterona).

As injeções são feitas no 1° dia do ciclo (1° da menstruação) e depois de 30 em 30 dias. A eficácia é excelente, semelhante ao da laqueadura tubária. O inconveniente é as contra-indicações do estrogênio, dá irregularidade menstrual (porque na bula está escrito tomar em 30 e 30 dias, e começa no 1° dia do ciclo aí a criatura passa a injeção no 1° dia do clico e toda vez que ela menstrua a pessoa orienta que ela tome de novo, e na verdade ela vai menstruar 15-20 dias depois que ela tomar a injeção, então no 1° ciclo tomando a injeção, a menstruação dela vai adiantar, só que menstruei dia 5 de agosto tomei bensigina (05/08) dia 20/08 vou menstruar mas não vou tomar de novo, só vou tomar05/09, 05/10, 05/11, 05/12 e assim por diante (30 em 30 dias), só que eu vou menstruar todo dia 20. Mas se a gente acaba adiantando a pílula você acaba menstruando de 20 em 20 dias aí não há quem aqüente.

Outra coisa, pode dar dor de mamária (não é freqüente), também é típica dos 3 primeiros meses e isso tende a melhorar; enxaqueca, também não é freqüente.
Esse método é ótimo, você não obriga a paciente a tomar todos os dias (o remédio), e ela dificilmente esquece de tomar porque é de 30 em 30 dias, e tem uma margem de 3 dias para mais e para menos, então a facilidade posológica é uma coisa que dá uma aderência muito grande e algumas mulheres mais com o ciclogene do que a bensigina fazem amenorréia isso também não implica em diminuição da eficácia.
Outra vantagem, paciente que enjoa com a pílula, toma injeção mensal fica muito bem obrigado.

Efeitos colaterais: mastalgia; dismenorréia; TPM; hipertensão pode dar por conta do estrogênio; alteração do libido; aumenta o risco de tromboembolismo e câncer de endométrio.
Acetato de metoxiprogesterona, tem ampola de 150mg que para ser dada intramuscular em 3 e 3 meses ou você pode dar 300mg em 6 e 6 meses. Você também induz amenorréia para paciente vegetariana diminuir o risco de anemia. Eficácia igual a da laqueadura tubária. A metoxiprogesterona ela tem efeito durante 14 semanas quando injetada(IM) só que ela faz depósito. Assim mesmo que ela suspenda, ela pode ficar mais de 1 ano sem menstruar, não obrigatoriamente sem ovular, porque ela começou com a progesterona e essa não interfere muito no crescimento folicular e ela pode até antes de menstruar já Ter ovulado.

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Efeitos colaterais:

Irregulação mentruação (normalmente até 6 meses depois induz amenorréia);
Sensibilidade mamária (normalmente nos 3 primeiros meses, depois melhora).
Ganho de peso (pode Ter ganho de peso de até 5 kg, é muito individual)
Depressão (em doses altas);
Perfil lipídico tem piora de colesterol;
Demora no retorno da fertilidade;

IMPLANTE: Norplant (levorgestrel)

Você põe no frasco e ela fica liberando 70mg de levorgestrel no 1° ano de uso e depois 30mg entre o 2° e 5° ano de uso. Apesar de Ter relato de literatura, nos EUA usam muito, eu aqui nunca coloquei um negócio desse. Tem relato de paciente a 3 anos de uso disso aí. Como você tem liberação lenta de progesterona você interfere no muco cervical deixando-o hostil e torna o endométrio atrófico e é a maneira de contracepção que não interfere com o crescimento folicular, então essas pacientes, se você fizer US, você pode Ter cistinho de ovário isso é do FSH dela. Tem uma eficácia semelhante a da laqueadura tubária. Tem o inconveniente de Ter que abrir a pele para por essas cápsulas.
Mecanismo de ação interfere no pico de LH, interfere no muco cervical e no endométrio.

Contra-indicação:

Doença tromboembólica ativa;
Hemorragia cervical sem diagnóstico;
Doença hepática aguda ou tumor hepático;
Câncer de mama;

Hoje a gente sabe que a progesterona não tem efeito protetor para o câncer de mama, então se a paciente tem câncer de mama é bom que ela não use nem estrogênio nem progesterona.
Resposta de uma pergunta: doença tromboembólica ativa é contra-indicada porque o levorgestrel tem um pouco de atividade estrogênica, mas história de tromboembolismo você pode usar.

Efeitos colaterais:

Alteração no ciclo menstrual, principalmente nos primeiros 6 meses, depois induz amenorréia;
Ah! Uma vantagem do injetável do trimestral, porque o injetável tem ejeitável por 14 semanas e o implante é enquanto eu tiver com o implante, se a pessoa resolver engravidar, vai lá e tira o implante já com injetável tem que aquentar as 14 semanas.

Contracepção de urgência:

Por método hormonal;
Por DIU;

Por pílula seja só de levorgestrel, seja combinado, pode ser feita até 72 horas pós-coito desprotegido. Se tiver mais de 72 horas até 5 dias pós-coito você pode inserir o DIU, só que lembrar que se ela tiver ovulado nos dias de ovular, aumenta o tônus do orifício interno do útero, então dói muito, mais para colocar o DIU. Depois de 5 dias você só pode fazer nisoprostone (?) não tem no Brasil.

Pergunta: a mulher tomou a pílula do dia seguinte e depois de 4 dias foi sem camisinha?
Toma de novo o problema é que quem tem mama não consegue tomar mais de 3 pílulas do dia seguinte/mês. Virou a fita.
20mg de etinil estradiol mais progestogênio todo dia. O anel é colocado dentro da vagina no fundo da saco, não é grande, não é duro, não incomoda ninguém. E ele libera pela vagina estrogênio e progesterona e bloqueia FSH e LH.

Vantagens:

Bloqueio constante do ciclo, e não tem aumentos de etinil estradiol e progestógenos, que você tem quando toma pílula todo dia isso te dá condição de manter um controle do ciclo melhor..
O anel dura 3 semanas, você põe no 1° dia do ciclo, e tira 3 semanas depois, fica uma semana e reinseri o outro anel no 8° dia. Se não quiser menstruar assim que tirar põe o outro.

Pergunta: se cair o anel? Se cair, você tem garantia de eficácia até 5 horas depois que ele sai. Um anel custa R$ 50, 00. Ele funciona igual a pílula, se quiser menstruar tira e fica uma semana sem, e se não quiser menstruar quando tirar põe outro em seguida.
Não sofre mecanismo 1° passagem (não tem passagem hepática).
Tem menor efeito de aumento dos fatores de coagulação;
Não causa enjôo;
Não atrapalha a relação sexual;

Adesivo:

Dura 1 semana;
Põe no 1° dia do ciclo em qualquer lugar das costas, na barriga, na coxa ou no braço, não pode colocar na mama.

O problema do adesivo é se a paciente estiver com a pele suja, com creme, muito pêlo, ele descola e aí você perde a eficácia, perde nível da absorção do hormônio, aí você menstrua e perde a eficácia contraceptiva. Então escolher uma área com menos pêlo e quando colar ficar 10 segundos segurando direitinho para ficar bem.
Inconveniente, é quando vai tomar sol fica com um quadrado, outra coisa ele solta cola.
Não dá enjôo, não sofre mecanismo de 1° passagem, hepática, interfere menos com a coagulação sangüínea, você tem nível constante de etinil estradiol e progestógeno e isso para controle de ciclo é melhor.
Pílula do dia seguinte, pode ser feito de 2 maneiras: a combinada ou só com progestógeno.
A combinada, etinil estradiol (dose de no mínimo 100mg) e progestógeno (dose mínima de 500 a 100mg), e pode fazer até 72 horas pós-coito.
Vantagens da pílula combinada o preço. Desvantagem efeito colateral.
Para evitar enjôo devido aumento da dose, faz um plasil meia hora antes.
Pode usar pílula que se toma todo dia, só que sabendo que se ela tem 30mg de etinil estradiol mais progestógeno tem que tomar 4 comprimidos que vai dar aí 120mg, sempre lembrando que no mínimo 100mg de etinil estradiol e progestógeno (500 –100mg).
Mecanismo de ação, o que só tem levornogestrel interfere com pico de LH e desestrutura o endométrio porque tem uma dose muito grande, você fica com o endométrio desfavorável para nidação. O combinado, se você tiver relação imediatamente antes do pico de estradiol você bloqueia esse pico, mas se já tiver ocorrido o pico de estradiol você bloqueia o pico de LH porque você tá dando progesterona também.

O DIU é efeito é basicamente é endometrial, você faz uma reação inflamatória de corpo estranho e isso vai interferir na nidação do ovo, se por acaso tiver ovulação.
Serve também para contracepção de urgência até5 dias depois do coito, ele faz uma reação de corpo estranho do endométrio, que interfere com a nidação o ovo não consegue nidar e sai.

Efeitos colaterais da pílula combinada, da contracepção de urgência, é náusea e vômitos, por isso a gente toma o plasil. Quem toma mais de 3 vezes fica com uma mastalgia que é inesquecível. Pode Ter cefaléia, desvio menstrual.
O DIU, o problema é principalmente se já estiver ovulado eu aumento o tônus do esfincter interno e aí dói muito para inserir, não dá náusea e vômito, mas sua contracepção num estudo, viu que é maior para as pílulas combinadas do que a pílula só com progestógeno.

Leucorréia

A colpite é a afecção mais freqüente da vagina. Mais de 50% das queixas das pacientes nos ambulatórios ou consultórios de Ginecologia são de corrimento que ocorre por várias causas, sendo os causados por micro-organismos os mais comuns (tricomonas, monília, gardnerella ou por germes como estaficocos, estreptococos, gonococos e bacilo coli). Muitas vezes, mesmo com os mais variados exames, como exame do conteúdo vaginal por exame a eresco entre lâmina e lamínula, ou por esfregaço corado pelo gran, não se encontra nenhum germe, como ocorre no corrimento normal após as regras, sobretudo se elas são mais longas, por aumento do pH – o sangue é alcalino, ou a paciente tenha maior quantidade de estrogênio e aja maior secreção de muco cervical em período de ovulação.

As colpites são produzidas especialmente por tricomonas, monilíases e por gardnerella, cada uma com características próprias que podem levar ao diagnóstico sem emprego de microscópio.

Tricomoníase

Produzida pelo tricomona, um flagelado, que produz um corrimento ligeiramente esverdeado, bolhoso, com mau cheiro. O tricomona pode ser visto, facilmente, no exame a fresco, movimentando-se na secreção, como também pode ser visto no sedimento de exame de urina, e no esfregaço de colpocitologia.

Monilíase

Produzida pela Candida Albicans, um fungo que produz corrimento esbranquiçado, leitoso, que não tem cheiro mas que produz intensa coceira (prurido) na vulva, dando uma vulvite típica, que é uma característica da vulvite diabética.

As hifas e esporos são facilmente vistos no exame a fresco, ou quando o esfregaço é corado pelo Gran; e também no sedimento do exame de urina. A monilíase ocorre sobretudo quando o PH vaginal é mais baixo (ácido), como na diabete e na gravidez.

Gardnerella

Ou vaginose, ou vaginite inespecífica, produzida pela Gardnerella ou Hemophilus Vaginalis, gran negativo. É a colpite mais comum. A gardnerella é germe saprófita da vagina e que aumenta quando há aumento do PH vaginal (alcalino), sobretudo após menstruações mais abundantes, ou após hemorragias, pós-parto, etc. Ou quando aja diminuição do estrogenismo por insuficiência ovariana, após regras, pós-parto, menopausa.

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Diagnóstico

Exame a fresco: Poucos piócitos e células “alvo” ou células indicativas (Copeland) que cobrem as células vaginais e que ficam entre elas, parecendo que se jogasse talco em cima delas. Fazendo-se um esfregaço para Gran, ver-se-á uma inúmera quantidade de pontos avermelhados, por que a Gardnerella é gran negativa. No exame a fresco quando se colocam uma ou duas gotas de hidróxido de potássio, há um cheiro forte de peixe morto (pelo desprendimento de aminas pútridas), que é a prova do “sniff test ou test do cheiro”. Não há necessidade de cultura para o diagnóstico de vaginose bacteriana (copeland).

Tratamento

A tricomoníase e a vaginose por gardnerella têm o mesmo tipo de tratamento com metronidazol ou derivados como o secnidazol: – 2 comprimidos de 250 mgs de 12/12 horas por 5 dias, para o casal. Ou então 1 comprimido de 1.000 mgs dois dias seguidos, ou 2 comprimidos de 500 mgs duas vezes por dia no total de 4 comprimidos. Alguns ginecologistas gostam de associar pomadas ou comprimidos por via vaginal. Eu acho desnecessário bastando somente o tratamento por via oral.

Na monilíase o tratamento ideal é pelo Fluconazol de 100 mg, 1 comprimido oral, às vezes é o bastante, ou pode ser realizado duas ou três vezes de dois em dois dias. Quando houver prurido vulvar intenso, como na vaginite por diabete, pode-se empregar um creme à base de corticosteróide, como Candicort ou Dexametasona, ou Omcilon A.

No comércio podem ser adquiridos: para tricomoníase e vaginose por gardnerella: – Pletil, Secnidazol, Flagil comprimidos de 500 mgs, 4 comprimidos para mabos sexos, digo, para os parceiros. Ou metronidazol a 250 mgs, 2 comprimidos de 12/12 horas, 5 dias (distribuído pelo SUS), ou Nistatina pomada (para monilíase).

Doença Inflamatória Pélvica Aguda ( D.I.P.A.)

Conceito: é uma síndrome de achados clínicos que abrange amplo espectro de patologias de origem microbiana que afetam o trato genital feminino superior ( endométrio, trompas e ovários ). Ex.: endometrite, salpingite, oofarite, abcesso tubo ovariano e peri-hepatite

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Fisiopatologia: infecção de caráter ascendente de modo seqüencial e progressivo desde a endocérvice até a cavidade peritonial.

Então se eu tenho uma patologia de ordem microbiana, na maioria das vezes polimicrobiana que começa na endocérvice e tem caráter seqüencial e progressivo, então essa paciente terá primeiro uma endocervicite, para depois ter uma endometrite, salpingite ( trompas ), oofarite ( ovários ) e peritonite. Se eu tenho um processo infeccioso que produz secreção purulenta que vai passando seqüencial e progressivamente, se essa trompa estiver pérvia o que acontecerá com esse pus?
Cairá na cavidade peritonial em fase mais avançada da doença causando peritonite.

Agentes Etiológicos: bactérias relacionadas as DSTs:

*neisseria gonorrhoeae
*clamydia trachomatis
micoplasma hominis
ureaplasma

Na grande maioria das vezes os microorganismos mais freqüentemente relacionados a DIPA são gonococos e clamydia representando 77% dos casos, esses dois microorganismos abrem passagem e precedentes para infecção por outras bactérias como micoplasma e ureaplasma, e ainda aquelas que fazem parte do meio vaginal como gardnerella vaginallis, escherichia colli ( parte de flora intestinal normal ) estreptococcus A e B e pseudomonas aeruginosa. Como se abriu a porta via clamydia e gonococo você terá uma infecção polimicrobiana com esses agentes também.

OBS: toda DIPA deve ser tratada e considerada como sendo polimicrobiana.

Fatores de Risco:

– Idade ( 70% menores de 25 anos )
– Paridade ( 75% nulíparas = mulheres que nunca gestaram )
– Baixo nível sócio econômico
– Solteiras e não casadas
– Múltiplos parceiros ( 2 ou mais nos últimos 30 dias )
– Parceiro portados de uretrite ( que apresenta corrimento uretral )
– História prévia ou atual. Fatores de risco para DSTs:
> DIP prévia e/ou cervicite ( recorrência de 25% )
> DIU ( risco 2-5 vezes maiores em mulheres com cervicites )
– manipulação do trato genital
– tabagismo ( risco duas vezes maior )

Porque DIP prévia ou recorrente?
A recorrência é de DIPA ( 25% ) em mulheres com DIP prévia ( sub-clínica, sub-diagnosticada, não tratadas ou cervicite ) podem ser explicadas pela não retirada dos fatores de risco. O DIU é fator de risco porque é um corpo estranho endometrial que possui um fio, este passa pelo canal e se comunica com a vagina. Então esse fio passa a ser um carreador desses microorganismos facilitando e aumentando o risco de ocorrência da DIPA.

A manipulação do trato genital seja ela por biópsia endometrial, ambulatorial, curetagem uterina, todo e qualquer método que leve do canal endocervical até a cavidade uterina os germes serve como fator de risco para a DIPA.

O tabagismo altera o muco que é produzido pela endocérvice. Qual a função do muco?
Além de ajudar no transporte do espermatozóide e capacitá-los tem a função de proteção. Caso eu tenha uma alteração do muco pelo tabagismo terei uma facilitação da passagem do trato genital inferior para o superior, portanto, o tabagismo é um fator de risco para a DIPA.

Quadro Clínico:

– assintomática
– hipertermia e calafrios ( quadro toxêmico )
– sintomas urinários
– náuseas e vômitos
– dor pélvica
dispareunia ( dor pós relação sexual )
– sangramento irregular ( endometrite )
– secreção vaginal ou cervical anormal
– mobilização dolorosa do colo uterino
– massa ou tumoração pélvica
– dor à palpação dos anexos ( tubas / ovários )
– dor subcostal ( síndrome de Fitz-Hugh-Curtis )

Na maioria das vezes no primeiro episódio elas são assintomáticos, esse é o pior risco do paciente não apresentar sintomas, normalmente portadores de clamydia principalmente pacientes e parceiros são assintomáticos, e levando em consideração que os pacientes que apresentam DIPA pela primeira vez tem menos de 25 anos e que tem uma chance de recorrência de 25% essa recorrência por clamydia tem trofismo pela mucosa endotubária. Paciente que tem DIPA além de fazer obstrução tubária, de perder o pregueamento da mucosa tubária, qual o grande risco dessas pacientes?
Infertilidade.
Dor subcostal: o pus cai na cavidade, chega no abdome superior, fígado e vai causar lesões em cordas de violino, trabéculas (chamada síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Como vamos acostumar vamos pegar primeiro os sintomas mais simples até os mais complexos.
Hipertermia e calafrios: uma paciente que teve infecção, normalmente pode estar localizada, uma endometrite mais já apresenta sintomatologia sistêmica, apresentando alteração de leucograma e febre de 38,5.
Sintomas urinários: porque o gonococo e o clamydia pode acometer a uretra
Náuseas e vômitos: é aquela paciente que já vem com quadro de bacteremia dependendo da intensidade dessa náusea e vômito associada ao exame clínico, se ela tiver pus na cavidade assim como sangue irritam a cavidade peritonial, então ela vai apresentar sintomas de irritação peritonial.
Os sintomas mais associados que nós veremos no ambulatório para DIPA são: dor pélvica – ex.: paciente que já passou por vários outros médicos com toda história clínica que leva a DIPA, disparemia ( dor no ato sexual ) porque ela já teve uma alteração infecciosa no colo, se ela já tiver acometimento tubário, quando eu for palpar a fossa ilíaca direita e esquerda e fazer o toque combinado ela vai referir dor; outra coisa que podemos ver no nosso exame clínico é a secreção cervical, para saber se é mucopurulenta ou as vezes opaca a questão é estar sempre atento, observar.
Sangramento irregular: por vezes o único sintoma que a paciente possui de DIPA, mesmo usando o anticoncepcional, ciclo regular, tem sangramento, mesmo tirando o anticoncepcional ela continua a ter sangramento e antes da histeroscopia chegar isto era visto como desequilíbrio normal.Ao fazer a histeroscopia vimos que a paciente estava fazendo uma endometrite, e é bom fazer o diagnostico nessa fase já que não houve o acometimento tubário.
Massa ou tumoração pélvica: quando cai pus na cavidade já tem acometimento de endocérvice, endométrio, trompas, ovário e cavidade pélvica começa a fazer um processo inflamatório antes do infeccioso onde vai ocorrer um processo aderencial para limitar o processo infeccioso, é a tendência natural do organismo para não expandir na cavidade. Quando o pus cai na cavidade pélvica, vai fazer uma abcesso tubo-ovariano ( processo infeccioso ). Esse abcesso pode estar integro ou ele pode se romper, caso rompa invadirá toda a cavidade abdominal.

Critérios de Diagnósticos: para diagnosticar a DIPA critérios de diagnósticos deverão ser estabelecidos. Três tipos:

– menores: dor pélvica, dor a palpação anexial, dor a mobilização cervical
– maiores: febre maior que 37,8, secreção cérvico vaginal purulenta, proteína C ou VHS aumentas, hemograma com desvio para esquerda, comprovação laboratorial de clamydia e gonococo.

Para fechar o diagnóstico clínico de DIPA tem que ter dois critérios menores e um maior.

Elaborado: 1- evidência histopatológica de endometrite. É um diagnóstico difícil de se fazer porque tem que ser feita uma biópsia dirigida sobre visão direta da área acometida. 2- abcesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas, porque pode estar havendo abcesso do fundo do saco de Douglas? Porque é a área de maior declive da pelve. 3- laparoscopia com evidência de DIPA, pode fazer laparotomia e ultra-sonografia ( em casos de abcesso tubo-ovariano ). Ex.: uma paciente com febre, dois meses tendo dor na relação sexual, parceiro novo a três meses e começa a ter febre a duas semanas com secreção semelhante a pus e de ontem para hoje tem sentido uma dor na barriga muito forte e quando palpado o abdome se encontra em forma de tábua, quando o toque é feito a paciente sente dor não deixando nem tocar no colo.

Se ela tiver pus na cavidade, o que posso achar no toque?
Abaulamento de saco posterior, o que mais posso achar???

Se eu introduzir uma agulha de grosso calibre e vier pus eu fecho o diagnóstico de DIPA, então a punção de saco posterior trans-vaginal e abaulamento fecho o diagnóstico. Se houver um critério elaborado pode fechar o diagnóstico. É melhor diagnosticar pelos critérios maiores e menores já que por esses métodos pode-se diagnosticar precocemente, evitando conseqüências tardias para o paciente.

Diagnóstico de DIPA (do menos complexos para o mais complexo):

– histórico clínico e exame físico
– culdocentese (punção da vagina) -> se houver pus = DIP
– EAS
– teste de gravidez
– sorologia para sífilis / HIV / hepatites
– hemograma(leucocitose maior que 12000 / leucopenia menor que 4000)
– proteína C reativa
– VHS (velocidade de hemo-sedimentação)
– Rx de abdome
– pesquisa laboratorial para gonococo (cultura em meio de Thayer-Martin) e clamydia (imunofluorescência direta)
– US pélvica e / ou transvaginal.
– vídeolaparoscopia (padrão ouro)
Paciente com extravasamento de pus pelas trompas, dor pélvica e o fundo de saco de Dougals está abaulado ( fundo de saco vaginal posterior ) faz culdocentese, se vier pus fecha o diagnóstico de DIPA.
Fazer sorologia para sífilis, HIV e hepatites porque é freqüente a concomitância de DIPA com outras DSTs.

Tratamento: o tratamento é feitor conforme a classificação da DIPA.

– ambulatorial ( DIP leve ):

> passar ATB e reavaliar em 72 horas. Porque se não houver melhora em 72 horas, indica internação da paciente.
> em usuárias de DIU, primeiro inicia o tratamento e depois retira o DIU para não haver disseminação.

tratamento: CEFTRIAXONA 250 mg, IM, DV ( dose única )
ou
FIANFENICOL 2,5g, VO, DU
ou
AMPICILINA 3,5g + PROBENECIDA VO, DU
ou
FLOXACINA 800mg, VO, DU
+
DOXICICLINA 100mg, VO 12 / 12 horas – 14 dias
(sempre associar a DOXICICLINA)

Se a paciente apresentar uma outra patologia como gardnerella, acrescenta o medicamento METRONIDAZOL ao esquema acima sem problemas.

– hospitalar:

Quando a paciente apresenta peritonite e / ou abcesso tubo-ovariano o tto é hospitalar. A paciente ficará internada utilizando ATBterapia endovenosa ( EV ).
Avaliação clínica após 72horas após o início do tratamento.
Avaliar necessidade de abordagem cirúrgica a maioria dos abcessos com até 5cm de diâmetro regridem bem com ATBterapia EV. Os abcessos de 8 – 10cm em 60% dos casos não regridem com tratamento clínico devendo administrar ATBterapia venosa e depois fazer drenagem de abcesso.

Exame clínico + U.S.
tratamento: ABCESSO TUBO-UVARIANO: (ATO)
– ausente
PENICILINA G cristalina + GENTAMICINA
– duvidoso
CLINDAMICINA + GENTAMICINA
– presente ( ATBterapia em 72 horas sem melhora ):
PENICILINA G cristalina + GENTAMICINA + METRONIDAZOL

Complicações da DIPA:

– infertilidade
– gestação ectópica ( na DIPA há alteração da mucosa, se torna lisa, e há estreitamento da trompa. A trompa se torna rígida, isso é ruim porque o peristaltismo da tuba junto aos movimentos ciliares da mucosa tubária ajudam a direcionar o caminho do óvulo ao encontro do espermatozóide e a nidação no útero. Com essas alterações na mucosa tubária e no peristaltismo a chance de a gravidez ser ectópica aumenta ).
– dor pélvica crônica
– DIP recorrente ( 25 % dos casos )

Tratamento do parceiro:

O tratamento deve se realizado sempre. E também vai depender da presença ou não do abcesso tubo-ovariano (ATO).

1- sem ATO:
DOXICICLINA100mg, VO, 12 / 12 horas – 14 dias ou AZITROMICINA1g, VO, DU

2- com ATO:
METRONIDAZOL500mg, VO, 8 / 8 horas – 14 dias
CLINDAMICINA600mg, VO, 8 / 8 horas – 14 dias
DOXICICLINA100mg, VO, 12 / 12 horas – 14 dias

Normalmente se usa METRONIDAZOL+DOXICICLINA

OBS.: visando maior aproveitamento da turma pela matéria mesclei as aulas gravadas desse período com as do período passado.

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17. Fevereiro 2010 by admin

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