Artrite Reumatóide

Embora a artrite reumatóide não tenha cura e seja crónica, é importante não dramatizar. É bem possível que, bem tratada, a artrite reumatóide propicie aos doentes, na grande maioria mulheres, uma vida válida e feliz.

A artrite reumatóide (A.R.) faz parte do grupo das doenças reumáticas que englobam ainda as degenerativas, metabólicas, regionais e musculares e que atingem o aparelho locomotor, designadamente os ossos, as articulações, os músculos e os tendões.

No caso da artrite reumatóide, a doença reumática mais relevante é a membrana sinovial que é atingida, segregando anormalmente um líquido, que se acumula dentro da articulação, ficando inchada e dolorosa. Com o passar do tempo, e se não houver terapêutica adequada, pode conduzir a deformações mais ou menos graves. Mas o primordial é não baixar a cabeça e não deixar de ter esperança.

Em Portugal estima-se que haja cem mil casos e que sejam as mulheres as mais afectadas. Embora se pense com grande dose de certeza que pode atingir todas as idades, é mais frequente que se verifique entre os 30 e os 40 anos. É por isso que já se vai assistindo a alguns cuidados no que toca às crianças porque, apesar de ser caso raro, pode atingi-las.

Daí a existência da ANDAI (Associação Nacional de Doentes com Artrite Infantil), sensibilizada para os problemas concernentes às camadas mais jovens.

É difícil conceber a ideia de que seja impossível prevenir o aparecimento desta doença inflamatória crónica, mas o que é facto é que as causas são desconhecidas, não se sabe qual é o agente agressor nem se este é interno ou externo.

Contudo, pode adiantar-se que a artrite reumatóide não é uma doença infecciosa, contagiosa, cancerosa ou hereditária e que não é provocada por alterações climatéricas, nem por deficiências alimentares em vitaminas, açúcares, ácidos ou gorduras, pelo que é desajustado acreditar em dietas especiais. Também se afastam os factores psicológicos como os originadores da doença mas é claro que o seu surgimento pode coincidir com um traumatismo dessa índole.

Reside, pois, um grande mistério acerca da sua causa e são numerosos os estudos de investigação já em curso. Um melhor conhecimento dos processos da inflamação sinovial, que não surgem exclusivamente na articulação (podendo afectar outros órgãos como o coração, os rins, os pulmões, a pele ou mesmo o sistema nervoso), permitem, pelo menos, avançar com tratamentos eficazes, nomeadamente, o acompanhamento medicamentoso ao nível da cortisona, a terapêutica de fundo e a cirurgia.

 “Vamos ANDAR juntos”

ANDAR pode ser muito mais do que uma acção a que todos estamos habituados e que, por talvez nos ser tão próxima, até nos leva a esquecer que é básica e crucial para uma vida sã e independente.

“Vamos ANDAR juntos” leva a pensar que se trata de um mero lema de uma qualquer associação por aí perdida, mas, na verdade, existe para evitar o isolamento e a solidão na doença. Associação Nacional de Doentes com Artrite Reumatóide é o seu único significado e o objectivo principal passa antes de mais por um maior acompanhamento das vítimas desta doença, as quais, desde há cerca de cinco anos, passaram a ver os seus interesses melhor protegidos.

Destina-se, como se adivinha facilmente, a todos os doentes mas também aos seus familiares e demais, que se identifiquem, de algum modo, com os objectivos da instituição. É claro que a principal preocupação que esteve na base da criação da ANDAR foi precisamente facultar um apoio médico mais imediato e eficaz a todo o paciente mas, quem passa a conhecer a Associação, fica com uma ideia mais ampla dos seus fins.

Encontros entre doentes; realização de programas e acções de informação; colaboração com outros serviços nacionais e estrangeiros para intercâmbio de conhecimento; e promoção de edições sobre o tema da artrite servem para se falar um pouco de tudo o que atormenta este grupo de pessoas, mas também do que as faz esquecer todos os problemas que enfrentam no dia-a-dia.

Mas há mais. Recentemente, aquando do Congresso Anual da EULAR (European League Against Rheumatism) lançou-se um manifesto europeu que tem por base alguns princípios, a saber:

- Consciencializar o público para o impacto das doenças reumáticas;

- dar apoio aos doentes através do financiamento de programas que ajudem a definir as suas capacidades e a realçar a sua qualidade de vida;

- reconhecer e desenvolver associações nacionais e internacionais;

- publicar legislação e regulamentação que assegure igualdade de oportunidades, acesso aos transportes públicos e o fim das barreiras arquitectónicas;

- promover programas de educação e de treino acessíveis para que a aprendizagem ao longo da vida permita poderem desenvolver uma actividade profissional (e mobilidade a este nível) como cidadãos plenos.

Testemunhos (A) casos da vida

Fernanda Ruaz e Maria Lina da Silva são duas doentes com angústias semelhantes e esperanças iguais. Querem, sobretudo, ensinar a todos os incrédulos que é possível viver-se muito feliz e ser-se útil. São membros da ANDAR e autoras de dois livros, cuja mensagem está longe de pretender servir de modelo, sendo unicamente o testemunho das suas experiências, dos seus medos, tristezas e da constante aposta num futuro muito válido e risonho.

Fernanda Ruaz é licenciada em Filosofia e, por isso, menos crente que a Irmã Lina da Silva, a qual, formada em Filologia Românica, seguiu um caminho diferente e é franciscana Missionária de Maria.Há 42 anos que Fernanda Ruaz, autora de Andar para além da dor, sofre de Artrite reumatóide (A.R.) e tudo começou aos 10 anos: “Comecei por ter muitas dores no pulso e surtos de febre e foi-me diagnosticada febre reumática.” Só passado uns meses, no Instituto de Reumatologia é que a verdade veio à tona e, a partir daí, aos 11 anos, passou a ir às consultas sozinha:

“Sou de uma família pobre e, por isso, não podiam faltar constantemente ao emprego para me irem levar às consultas. Desde cedo que lido sozinha com a doença e não tenho razões de queixa acerca da forma como fui tratada porque o apoio social, ao contrário do que se passa actualmente, funcionava muito bem e os medicamentos, o calçado e as idas às termas eram completamente gratuitas.

Tive sempre um carinho incondicional”, lembra, referindo ainda a altura em que começou a trabalhar como desenhadora: “Escolhi esta profissão precisamente por lidar com objectos leves, porque o que eu queria era ter sido professora primária, opção que me foi logo desaconselhada.”

E a vida de Fernanda Ruaz prosseguiu como a de outra pessoa comum. Confessa ter sido muito namoradeira, tendo casado aos 19 anos. Entretanto, o cotovelo começou a ficar preso e nem mesmo a tal profissão “levezinha”, como a apelidou, pôde ir avante. Tirou o curso enquanto trabalhava e fê-lo com muito esforço, mas, pelo que recorda dos seus tempos de infância, estudar sempre foi uma tarefa de que gostou imenso:

“Quando era criança acordava muito cedo, por volta das 6.00 h e tomava o meu corticóide para fazer efeito até à altura de me levantar para ir para a escola. Assim, não tinha que faltar…” Depois de ter sido mãe, aos 25 anos, e embora toda a gravidez tenha sido saudável, Fernanda Ruaz tem-se sentido fortemente marcada mas, “através da imaginação e empenho intelectual”, tem vindo a superar a componente física. Confessa nunca se ter sentido deficiente e julga ser por isso que sempre lutou. Mas não o fez sozinha.

As estruturas de apoio existentes, principalmente no seio da família, são imprescindíveis para alcançar o sucesso e o afecto é basilar. “A esperança, essa, nunca pode faltar porque não se desespera por mais negra que seja a realidade. Não se pode pensar que a vida acabou e tem que se dar para se receber”, conclui.

As vidas dos doentes com Artrite Reumatóide têm muitos pontos convergentes e, embora estejamos em contacto com dois casos de louvar, chamamos também a atenção para os casos mais tristes, em que o familiar doente é quase segregado do seu lar e em que a vergonha de se estar acompanhado por uma pessoa com deformações não é mera ficção. São situações que coexistem com as de Fernanda Ruaz e da Irmã Lina, mas que se querem extinguir porque a verificarem-se retardam qualquer melhora no paciente:

“Quando dava aulas, os meus alunos ajudavam-me imenso e quando me viam ao fundo do corredor paravam logo com as brincadeiras para eu passar ilesa. Até faziam cadeirinha para me levar para a sala de aula”, contou a Irmã Lina, apelando para os estímulos de terceiros. O seu livro, Artrite Reumatóide – Uma Experiência de Vida, reflecte muito bem a opção da irmã em dedicar-se ao mundo e fazer dele a sua família.

pelos seus vinte anos é que se pôs a hipótese de existir A.R. porque antes, dados os sintomas, só se pensava em problemas circulatórios. As terapias não surtiram os efeitos desejados e o internamento acabou por estar presente na vida de Lina da Silva, que recorda: “Fiz uma artoplastia total ao joelho, tive que recorrer à reforma antecipada, o que foi muito desanimador e duro, mas felizmente tudo passou”.

A irmã Lina reencontrou-se depois de ter sido submetida a outra cirurgia e hoje apela ao sentido de utilidade e afirma em jeito de conselho: “Não te fixes no passado!”.

Conselhos para viver melhor

Tal como para a maior parte dos problemas de saúde, também no que respeita à Artrite Reumatóide prevenir é o melhor remédio. Aqui lhe deixamos um conjunto de sugestões comportamentais para evitar males maiores.

- É muito importante evitar as posturas erradas. Dimi-nuem as dores e podem prevenir a origem de mais deformações articulares e contracturas musculares;

- deve dormir em cama dura, sem almofada e, sempre que possível, em decúbito dorsal;

- deve sentar-se sempre em cadeiras duras e de modo correcto;

- deve andar com o pescoço em extensão e respirar pelo tórax e não pelo abdómen;

- o exercício, para além do repouso, é primordial. Nas fases de agudização da doença não deverão ser levados a cabo, mas há certos exercícios indispensáveis para vencer a rigidez articular, para preservar ao máximo a mobilidade das articulações e para combater a atrofia muscular. Deverá pô-los em prática com o devido acompanhamento do seu médico;

- deve efectuar mobilização das suas articulações dentro de água quente, de preferência em piscina aquecida, o que é difícil em Portugal. As termas são um destino aconselhável, mas cautela com as fases de surto porque o efeito pode ser o oposto. O frio também diminui as dores de uma articulação “quente” e um simples saco de gelo ou uma termo65compressa são aplicados facilmente;

- a parafina é um tipo de calor húmido de muita utilidade nos doentes com artrite, em especial no alívio da dor e da inflamação ao nível das articulações das mãos e pés;

- o polegar e indicador são os dedos que mais trabalham. Tente dar mais uso aos restantes;

- prefira os objectos de tamanho grande. Há alguns utensílios bastante compensatórios como as calçadeiras de cabo comprido, os talheres de cabo grosso, os pratos com ventosa, os pentes e escovas de cabo comprido, etc. Levante-os sempre, se possível, com a palma da mão e não somente com os dedos;

- o vestuário a utilizar deve ser prático, sem botões ou fechos atrás e leve. Os sapatos devem ter saltos baixos, solas de couro e com almofada;
- há ainda reforços chamados ortóteses que pode utilizar e que são aparelhos imobilizadores e estabilizadores das articulações, podendo reduzir a inflamação e, até, corrigir deformações e facilitar o movimento.

3 Perguntas a… Adriano Neto, reumatologista no hospital de Sta. Maria e Presidente do Conselho Fiscal da Associação Andar

Como tem início a artrite reumatóide?

Nesta doença há uma desregulação do sistema imunitário, que é constituído por glóbulos brancos e outras células, que nos servem de defesa, mas que, quando estamos doentes, nos podem agredir. As substâncias que atacam o organismo são os factores reumatóides. Pode iniciar-se de modo brusco mas, na maior parte dos casos, começa de modo lento e progressivo.

As articulações que primeiro são afectadas são as das mãos e pés, mas pode atingir uma outra qualquer do corpo humano. Os sintomas mais precoces são a rigidez matinal e a dor (durante meia hora, no mínimo, não se conseguir fechar ou abrir uma das mãos é uma das manifestações dessa rigidez, que pode ser total e prolongar-se por todo o dia).

Manifestações clínicas da artrite reumatóide

A artrite reumatóide é uma doença reumática inflamatória sistémica, de etiologia desconhecida e de evolução crónica, que envolve primariamente as articulações. Nos casos clínicos típicos manifesta-se sobre a forma de uma poliartrite (definida pelo envolvimento de três ou mais articulações), bilateral (afecta articulações nos dois lados do corpo) e simétrica (afecta as mesmas articulações dos dois lados do corpo) de predomínio distal, com envolvimento subsequente de articulações mais proximais, de forma progressiva, destrutiva e deformante. Esta evolução culmina, após 10 a 20 anos de evolução da doença, em particular nos doentes com resposta parcial aos tratamentos instituídos, em algum grau de incapacidade motora.

Figuras 1 e 2 – Mão reumatóide: desvio cubital dos dedos, tenossinovite dos extensores bilateral, sinovite de metacarpo-falângicas Dta; Dedo em pescoço de cisne (fig. 2).

Diagnóstico da artrite reumatóide

A forma mais típica da doença (artrite reumatóide “clássica”) caracteriza-se por um início gradual, existindo como sintomas predominantes a dor articular, a rigidez articular, em particular de manhã ao acordar (rigidez matinal), e o edema de várias articulações, tipicamente das pequenas articulações das mãos e pés – articulações metacarpo-falângias, interfalângicas proximais – e punhos, podendo também estar envolvidas outras articulações dos membros superiores e inferiores, como cotovelos, ombros, joelhos e tíbio-társicas.

A rigidez matinal pode durar minutos a horas e a sua duração é uma medida da actividade da doença. A rigidez matinal ou após períodos de repouso mais ou menos prolongados é definida5 como lentidão ou dificuldade na mobilização articular dos dois lados do corpo (simétrica) e que melhora com o movimento.

A rigidez matinal ou após inactividade, pode acompanhar virtualmente todas as artropatias e miopatias inflamatórias. No entanto, uma rigidez matinal de duração superior a uma hora reflecte uma gravidade de inflamação articular que raramente ocorre noutra doença que não a artrite reumatóide.

O diagnóstico da artrite reumatóide evoluída é realizado, pelo reumatologista e outros clínicos com experiência na observação destes doentes, de forma imediata e “à entrada do consultório”, a partir de uma rápida perscrutação das mãos, que apresentam deformações articulares típicas (Figuras 1 e 2).

De facto, as mãos de um doente reumático oferecem tanta informação em relação à sua doença que muitas vezes se usa a expressão de P. Hench: “as mãos são o cartão de visita do doente reumático”. Constituem, no entanto, verdadeiros desafios diagnósticos as formas precoces e iniciais da doença e as formas atípicas.

Uma vez que não existe um único teste clínico, radiológico ou serológico que permita o diagnóstico de certeza de artrite reumatóide, este é realizado a partir da conjugação da clínica (sinais e sintomas e sinais característicos), bem como de dados laboratoriais e radiológicos.

Deve ser realizada uma história clínica completa, com atenção particular ao exame articular e aos componentes dor, rigidez e incapacidade funcional. Uma anamnese cuidada deve incluir pesquisa de derrame e sinovite articular, limitação da mobilidade articular e manifestações extra-articulares de AR, bem como alguns sinais de doenças que entram no diagnóstico diferencial com esta patologia.

“Em Setembro de 2010 foram publicados os critérios do ACR/EULAR para a classificação da artrite reumatóide.

Estes novos critérios de diagnóstico substituem os critérios do ACR de 1987 e estão adaptados para o diagnóstico da AR precoce. Segundo esta publicação, para o diagnóstico na prática clínica devem utilizar-se os seguintes critérios :
• duas ou mais articulações edemaciadas;
• rigidez matinal, de duração superior a uma hora, nas últimas seis semanas;
• factor reumatóide e anti-CCP podem confirmar o diagnóstico.
Um teste negativo não exclui o diagnóstico.”

Os testes laboratoriais dependerão da duração dos sintomas. Para quadros clínicos com duração inferior a seis semanas, devem ser pedidas serologias para infecções virais (p. ex vírus da hepatite B e C e parvovírus B19), bem como antiCCP, FR, ANA. Para doenças com duração superior a seis semanas podem ser dispensados os testes virais, excepto se existirem sinais de doença hepática.

Nos casos de monoartrite ou poliartrite febril, devem ser realizadas hemoculturas, a fim de excluir artrite séptica, a qual constitui uma urgência reumatológica. Deve ser ainda feita uma avaliação basal das funções hepática e renal, uma vez que podem potencialmente ser afectadas por algumas terapêuticas usadas no tratamento da artrite reumatóide. Devem ainda ser radiografadas em dois planos as articulações com queixas, a fim de serem detectadas alterações, cuja ocorrência é determinada pelo tempo de evolução da doença e/ou para avaliação basal do estado das articulações.

Na presença de um derrame intra-articular e nos casos de dúvida diagnóstica sobre a sua etiologia inflamatória, a detecção de proliferação sinovial por ecografia músculoesquelética é diagnóstica. Ainda nestes casos, a aspiração e exame do líquido sinovial (contagem celular diferencial e total, proteínas, LDH, glicose, exame bacteriológico directo e cultural e pesquisa de cristais) permite a exclusão de artrite microcristalina (gota e pseudogota) ou infecciosa.

No entanto, em alguns casos de poliartrite não é possível estabelecer, mesmo após exames laboratoriais e radiológicos o diagnóstico de certeza, admitindose, nestes casos, o diagnóstico de poliartrite crónica. O dinamismo clínico da artrite reumatóide, como de outras doenças reumáticas, permite que a dada altura da sua evolução surjam sinais ou sintomas que permitam o correcto diagnóstico.

No caso da artrite reumatóide, alguns dos seus aspectos têm um valor diagnóstico particular, por fazerem parte dos critérios ou por serem altamente sugestivas, como poliartrite periférica simétrica, rigidez matinal, nódulos reumatóides, alterações laboratoriais típicas e erosões radiológicas. Os critérios de classificação da American Rheumatism Association (ARA) (Quadro 1), para os quais foram publicados uma actualização recente (ver em baixo), foram desenvolvidos para classificar os doentes como AR, para efeitos da sua inclusão em estudos epidemiológicos e ensaios clínicos, sendo, contudo, também utilizados para diagnóstico na pratica clínica diária.

No entanto, estes critérios não foram desenvolvidos para este fim, mas sim para agrupar doentes com doença estabelecida no diagnóstico de AR. Desta forma, a maior parte dos doentes nos estadios precoces da doença não satisfarão estes critérios, apesar de virem depois a desenvolver um quadro clínico típico de AR (6). Por outro lado, alguns doentes que satisfazem inicialmente os critérios diagnósticos poderão evoluir para outras doenças, como artrite psoriásica, LES, síndrome de Sjögren primário, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo, artrite microcristalina, entre outros.

A presença de artrite das articulações metacarpo-falângicas e interfalângicas proximais de ambas as mãos constitui a característica clínica mais típica dos estadios precoces, sendo altamente sugestiva de artrite reumatóide. No entanto, uma poliartrite periférica pode também estar presente noutras doenças reumáticas referidas no parágrafo anterior, não devendo ser usada isoladamente para o diagnóstico de AR.

Nos casos de apresentação monoarticular, que se podem manter por longos períodos, ocorre envolvimento de uma única articulação, em regra uma grande articulação, como o ombro ou o joelho, dependendo nestes casos o diagnóstico de testes laboratoriais, radiológicos ou da evolução da doença com envolvimento de outras articulações típicas de AR.

A rigidez matinal ou após períodos prolongados de inactividade é característica de todas as artropatias inflamatórias e miopatias. Contudo, como já referido anteriormente, uma rigidez matinal de duração superior a uma hora só está presente nos caos de AR, pois reflecte uma magnitude de inflamação articular que raramente estará presente noutra doença. Os nódulos reumatóides, uma das manifestações extra-articulares da AR, apresentam um elevado grau de especificidade para o diagnóstico de artrite reumatóide.

Contudo, a sua utilidade na prática clínica é limitada, uma vez que estes só aparecem em cerca de 30 por cento dos doentes e em regra na doença evoluída, altura em que o diagnóstico é óbvio. Deste modo, a ausência de nódulos nos estadios iniciais da doença não deve ser interpretada como um dado não sugestivo do diagnóstico. (Quadro 1)

Em Setembro de 2010 foram publicados os critérios do ACR/ EULAR para a classificação da artrite reumatóide. Estes novos critérios de diagnóstico substituem os critérios do ACR de 1987 e estão adaptados para o diagnóstico da AR precoce. Estes novos critérios de diagnóstico, publicação conjunta do Colégio Americano de Reumatologia e da EULAR, estabelecem um sistema de pontos entre 0 e 10, sendo que um doente com uma pontuação de 6 ou superior é inequivocamente classificado como tendo AR, desde que tenha sinovite em pelo menos uma articulação e que não exista outro diagnóstico que a possa justificar. São consideradas quatro áreas para o diagnóstico:

envolvimento articular – dependendo do tipo e número de articulações atingidas, até um máximo de 5 pontos;
marcadores laboratoriais, incluindo factor reumatóide e anticorpos anti-CCP (proteínas cíclicas citrulinadas), até um
máximo de 3 pontos, em função do título dos anticorpos; reagentes de fase aguda: 1 ponto para elevação da velocidade de sedimentação (VS) ou elevação da proteína Creactiva (PCR);
duração da artrite: 1 ponto para sintomas com duração superior a 6 semanas ou superior.

Os novos critérios adaptam-se ao melhor conhecimento da doença e a melhoria no diagnóstico e tratamento. Nestes novos critérios, os critérios laboratoriais serológicos e de auto-imunidade têm um peso preponderante, uma vez que o anti-CCP é um marcador serológico apropriado para um diagnóstico precoce da doença antes do aparecimento de destruição articular. São excluídos critérios radiológicos (Quadro 1), que assumiam papel de destaque nos critérios de 1987, uma vez que o objectivo do tratamento é evitar este dano.

Contudo, à semelhança dos critérios anteriores, estes também não são apropriados para o diagnóstico clínico, sendo mais adequados para a classificação dos doentes com o objectivo de investigação. Para o diagnóstico na prática clínica, devem utilizar-se os seguintes critérios:

duas ou mais articulações edemaciadas;
rigidez matinal, de duração superior a uma hora, nas últimas seis semanas;
factor reumatóide e anti-CCP podem confirmar o diagnóstico. Um teste negativo não exclui o diagnóstico.

Importância da referenciação precoce

Cerca de 80 por cento dos doentes com AR com menos do que dois anos de evolução têm erosões articulares e a destruição articular observada radiologicamente é mais rápida nestes doentes. A destruição articular progride depois a um ritmo contínuo ao longo da evolução da doença, sendo responsável por cerca de 25 por cento da incapacidade9. A terapêutica precoce com fármacos modificadores da doença (DMARD – Disease Modifiing Anti-Rheumatic Drugs) atrasa a progressão da destruição articular, melhorando o prognóstico e qualidade de vida dos doentes.

Com o melhor conhecimento da fisiopatologia da artrite reumatóide e a disponibilidade de novas terapêuticas, em particular os agentes biológicos (terapêutica com anticorpos anti-TNF, anti-IL-6, terapêutica anti-células B e T), entrámos numa nova era na abordagem terapêutica destes doentes. Esta consiste no controlo agressivo da inflamação desde o início da doença, através da instituição precoce de terapêutica com DMARD, de forma a evitar a destruição articular.

Existe desta forma uma “janela de oportunidade” terapêutica, na qual ocorre uma melhor resposta ao tratamento e em que uma terapêutica agressiva instituída nesta fase tem maior probabilidade de sucesso do que se for aplicada mais tarde na evolução da doença (15). O objectivo final do tratamento é o atingimento de remissão clínica e, na impossibilidade desta, a prevenção da lesão articular que é causa de dor e disfunção funcional.

A abordagem terapêutica agressiva constitui o caminho para atingir este fim. Pelo exposto, depreende-se que, hoje em dia, os médicos especialistas no tratamento da artrite reumatóide dispõem de um enorme potencial terapêutico que permitirá evitar que esta doença seja sinónimo de uma situação que inevitavelmente causará sofrimento e inexoravelmente progredirá para a incapacidade.

Desta forma, é hoje possível, com um diagnóstico precoce e tratamento adequado, minorar enormemente as outrora inevitáveis repercussões na vida de relação e laboral, resultando desta última prolongados períodos de absentismo ao trabalho e culminando em reforma precoce, com avultados custos socioeconómicos directos e indirectos.

Como referenciar?

A referenciação precoce a um reumatologista constitui hoje um dos principais determinantes do prognóstico destes doentes, justificando considerar-se a AR como uma “emergência reumatológica”. Não pondo de parte a validade dos critérios a ser utilizados para o diagnóstico clínico, mencionados em cima, os quais podem ser usados em complemento, qualquer clínico que se depare com um caso suspeito de ser uma AR deve prontamente referenciá-lo a uma consulta da especialidade.

De forma a facilitar a identificação dos casos possíveis de AR e a sua pronta referenciação a uma consulta de Reumatologia, foi criado por um grupo de consenso um conjunto de “Critérios de Referenciação Precoce”, a fim de serem usados por médicos de família e outros especialistas:

três ou mais articulações tumefactas;
envolvimento das articulações metacarpo-falângicas/ metatarso-falângicas com compressão combinada dolorosa – “squeeze test” positivo (Figura 3);
rigidez matinal maior ou igual a 30 minutos de duração. A presença de qualquer um destes três critérios deve ser motivo de referenciação a consulta de Reumatologia.

Parece, pois, fundamental, não só a sensibilização dos especialistas em Medicina Geral e Familiar para uma rápida referenciação, mas também a criação nas diferentes instituições com departamentos de Reumatologia de “corredores prioritários” para estes doentes, esforço já realizado nalguns serviços, através de uma triagem cuidada e assídua.

Um dos problemas que se coloca a nível mundial prende-se com a dimensão das listas de espera, que se transformam num verdadeiro obstáculo a uma rápida observação, que permitiria diagnóstico e terapêutica adequados precoces. A qualidade da informação veiculada na referenciação assume papel determinante na triagem efectuada pelo especialista.

Os “Critérios de Referenciação Precoce” apresentados permitem uniformizar a avaliação a realizar e a informação a veicular pelos médicos de família, de forma a enfatizar a suspeita diagnóstica que justifica a referenciação. Vamos, desta forma, através de um trabalho conjunto, alterar a história natural da artrite reumatóide!

Critérios de Referenciação Precoce

• três ou mais articulações tumefactas;
• envolvimento das articulações metacarpo-falângicas/ metatarsofalângicas com compressão combinada dolorosa – “squeeze test” positivo (Figura 3);
• rigidez matinal maior ou igual a 30 minutos de duração.
• A presença de qualquer um destes três critérios deve ser motivo de referenciação a consulta de Reumatologia.

Dr. José Saraiva Ribeiro, MD
Reumatologista, Medical Manager Roche

Quais os meios terapêuticos disponíveis para o tratamento da Artrite Reumatóide?
Para além dos meios puramente médicos e dos medicamentos utilizados para pôr fim à dor, diminuir a inflamação e travar a evolução da doença (anti-inflamatórios e corticóides), recorre-se também à terapia de fundo, que não alivia imediatamente mas retarda a doença, e à cirurgia ortopédica, que tem sido alvo de grandes avanços.

Mas não é de descurar outros meios, menos referidos mas igualmente importantes, como a informação do doente e a permanente cumplicidade e honestida de que deve existir entre médico e paciente (o especialista deve aconselhar sem ralhar e o doente tem de aprender a auto-responsabilizar-se pela sua saúde), assim como os apoios da fisioterapia, psicologia, assistência social e das associações de doentes. Deve haver interdisciplinaridade entre as várias especialidades.

Ler Também: Remédio natural para artrite

Informação medica para profissionais de saúde e estudantes de medicina 

CAUSAS, SINTOMAS E CARACTERISTICAS DO DIAGNOSTICO
- Doença de mulheres jovens, mas pode acometer ambos os sexos.
- Poliartrite simétrica, inflamatória e destrutiva das articulações perifericas, com frequência envolvendo os pulsos e as mãos.
- Sintomas de rigidez se agravam quando não há movimento (p. ex., rigidez matinal).
- Sinovite persistente crônica, com formação de pannus que erode a cartilagem, o osso, os ligamentos e tendões.
- Podem surgir deformidades articulares; desvio ulnar é comum.
- Presença do fator reumatóide IgM em até 85% dos casos; 20% dos pacientes soropositivos têm nódulos subcutâneos.
- As manifestações extra-articulares, mais comuns entre pacientes fortemente soropositivos com nódulos, incluem vasculite, derrame pleural (com baixo nível de glicose), esclerite, sintomas de ceratoconjuntivite seca, síndrome de Felty.
- Os achados radiográficos incluem osteopenia justarticular e, às vezes, generalizada, estreitamento dos espaços articulares e erosões osseas, particularmente das articulações MCF e do processo estilóide da ulna.

DIAGBOSTICO DIFERENCIAL
. LES
. Doença articular degenerativa
. Polimialgia reumática
. Gota ou pseudogota poliarticular
. Doença de Lyme
. Doença do soro
. Osteoartrite inflamatória
. Infecção por parvovírus B19

TRATAMENTO
Doses farmacológicas de ácido acetilsalicílico, outros AINE.
Anti-reumáticos modificadores da doença (FARMD), incluindo metotrexato, sufassalazina, hidroxicloroquina, azatioprina e leflunomida (isoladamente ou em combinação) em pacientes com atividade moderada da doença.
A doença refratária e apresença de sinais de prognóstico sombrio podem ser tratadas com terapia anti-FNT (infliximab ou etanercept, após avaliação do risco de tuberculose e outras infecções).
Cirurgia para as articulações gravemente acometidas.

Dica
A exarcerbação em uma única articulação de paciente com artrite reumatóide estabelecida significa Artrite Séptica, até prova em contrario.

Ler também:

- Celecoxib – Tratamento da osteoartrose e da artrite reumatóide
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Em: Doenças autoimunes, Doenças reumatológicas | 1 comentário

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