Aula de Cirurgia – Apendicite

Aula de Cirurgia – Apendicite – A apendicite aguda é uma infecção que acomete o peritôneo na localização do apêndice íleo cecal, comumente de resolução cirúrgica (e a inflamação aguda do apêndice, microbiana). A apendicite aguda possui uma clínica específica, acomete grande parte da população e é a causa mais comum do abdome agudo no ser humano.fotoLocalização do apêndice:

Localizado no início do intestino grosso, no ceco;
O ceco é a primeira parte do intestino grosso situado no quadrante inferior direito, o apêndice vermiforme (do latim vermis = em forma de verme) origina-se da face póstero-medial do ceco; inferior à junção ileocecal.
A posição do apêndice pode ser variável, mas normalmente é retrocecal, medindo em média entre 6 e 10cm.
Acredita-se que o apêndice tinha função devido a uma própria mudança do hábito alimentar no decorrer da evolução do homem.

Fisiopatologia do apêndice:

Relaciona-se ao estreitamento da luz do apêndice.
Há no apêndice uma porção distal e uma porção afilada que vai desembocar a nível de ceco.
Ocorrendo uma obstrução do apêndice haverá:
Edema da parede
Aumento de secreção intraluminal (que não vai conseguir sair devido à obstrução da luz do apêndice.
Haverá uma secreção de estase, acompanhado de proliferação bacteriana, aumento da compressão da parede podendo ocorrer necrose do apêndice e perfuração.

“A inflamação do apêndice pode ter sua etiopatogênese na obstrução da luz do órgão, com consequente proliferação bacteriana e proceso inflamatório agudo. Nem sempre, entretanto, existe clara evidência da presença de um fecalito ou de outro fator obstrutivo.” (clínica e terapêutica cirúrgica, José Carlos Vinhaes)

Diagnóstico de Apendicite:

Pode ser extremamente simples em alguns casos, e extremamente complexo em outros, porque o apêndice é um órgão que irá ter uma variação muito grande de posições dentro da cavidade peritoneal.
O apêndice pode se localizar na pelve na cavidade peritoneal até na cavidade subhepática, o diagnóstico será muito relacionado à proximidade do apêndice com a parede peritoneal. Quanto mais longe o apêndice estiver da parede peritoneal mais difícil será o diagnóstico de apendicite. O apêndice ainda pode se localizar em posição retroperitoneal (retrocecal), atrás do ceco, o que dificulta o diagnóstico de apendicite, também.
O diagnóstico de apendicite aguda é evidentemente clínico, há uma clínica clássica.

Sempre a apendicite é o diagnóstico diferencial de alguma dor abdominal. “A clínica é soberana no diagnóstico de apendiciete aguda inúmeras são as doenças que podem simular apendicite aguda e esta dependendo da fase ou da localização do apêndice inflamado pode ter um quadro clínico muito variável. É esperado um acerto diagnóstico de 85%, o diagnóstico precoce é importante, pois quanto mais cedo se diagnosticar e tratar menores serão as complicações”.
 

As posições mais comuns do apêndice cecal, são: o diagnóstico difícil de apendicite está relacionado com a posição que o apêndice pode assumir! Variações de posição mascaram o diagnóstico.

Dentre os exames de imagem destacamos:
O Raio X faz parte da rotina radiológica do estudo de abdome agudo (Raio X de abdome, pélvico, de tórax). Em pacientes com dor abdominal, em que há nível hidroaéreo em FID ou fecalito na porção latente, suspeita-se de apendicite.
Em dúvida de diagnóstico o ultrassom com edema da parede, consegue-se fazer o diagnóstico (o ultrassom consegue ver a parede e medir a espessura do apêndice).

“Se houver um padrão ouro para exames de imagem eu acho que hoje seria o próprio ultrassom porque ele consegue dar um diagnóstico em especificidade melhor, ele consegue ver o apêndice”.
O Raio X não consegue ver o apêndice, o máximo que ele identifica é o nível hidroaéreo e fecalitos, o que é um péssimo quebra-cabeça.

História: Quando a apendiciete foi descoberta (a partir do momento que se identificou a existência do apêndice) ela foi descrita como a doença ou mal de 7 dias, com denominação semelhante ao tétano.

Porque a apendicite aguda tem essa denominação?
Porque o diagnóstico clínico é muito claro: Dor que migrava para FID, Plastrão inflamatório localizado em FID, à palpação, Descompensação dolorosa (ou sinal de Blumberg). E quando se fazia o diagnóstico se falava assim: “ _Irá morrer em 7 dias”, Isso porque se sabia que 7 dias era o tempo que se dava para a evolução natural da doença que seria inflamação do apêndice, necrose, perfuração peritonite, e não existia tratamento cirúrgico.

7 dias seria o tempo em que se dava para a peritonite sepse, choque séptico e morte, se sucederem.
Acreditava-se nisso até que surgiram os primeiros tratamentos cirúrgicos, com a remoção do apêndice.

O que é importante no diagnóstico do apendicite?

O prognóstico está relacionado à precocidade do diagnóstico. Quanto mais cedo se der a retirada do apêndice menor será o risco de complicações.
A apendicectomia é uma cirurgia simples, mesmo havendo a presença de necroses, sua morbimortalidade está relacionada ao diagnóstico tardio de apendicite.
Por definição a apendicite seria uma inflamação aguda do apêndice vermiforme de natureza microbiana evoluindo qundo não tratada para abcesso intraperitoneal, peritonite difusa e morte.
Há dor abdominal difusa, epigástrica, periumbilical, em fossa ilíaca direita, seguindo-se a evolução da sintomatologia.

Característica migratória da apendicite:

Primeiro há uma dor visceral que é a dor em que há compressão da luz do apêndice, edema, há uma cólica para tentar eliminar o que está obstruindo, é uma dor visceral em que não se consegue definir o exato ponto doloroso. Essa dor visceral pode ser epigástrica, a periumbilical.
Com a evolução o apêndice obstruído começa a edemaciar e a encostar na parede peritoneal, no peritôneo, que é sentitivo. Ai passa-se para uma dor localizada. O processo inflamatório ao redor do apêndice agora já estende-se à parede, por isso se deve ter atenção ao diagnóstico de apendicite retrocecal e pélvico porque pelo exame físico o acesso é mais complicado.

A apendicite é classificada em FASES:

Fase edematosa ou catarral – Fase I
Há processo inflamatório
Há congestão vascular, o apêndice estará edemaciado
Há edema da parede. O ideal é que todo paciente seja operado nessa fase mas nem sempre é possível por diversos motivos (às vezes por dificuldade de diagnóstico, por difícil posição do apêndice, treinamento inadequado da equipe médica, a fala de recursos de exames de imagem e laboratoriais diagnósticos) e ainda abcesso intraluminal.

Fase úlcera flegmonosa ou Flegmatosa – Fase II
Há aumento do edema, começa a haver áreas de necrose, mas sem necrose completa da parede.
Há edema, compressão da parede, halos de necrose, formação de úlceras dentro do apêndice. Nessa fase já existem abcessos intraluminais (já há infecção dentro do apêndice), mas a cavidade ainda está preservada.

Fase Gangrenosa – Fase III
Há necrose do apêndice, há translocação bacteriana em que já se pode encontrar peritonite, mesmo o apêndice ainda não tendo sido perfurado.

Fase Perfurativa – Fase IV
Há necrose do apêndice, o apêndice está perfurado. É a fase perfurativa, ocorreu necrose da parede, perfuração, extravazamento do conteúdo apendicular para a cavidade peritoneal, contaminando-a.

Existe solução de continuidade entre apêndice e cavidade peritoneal e acesso livre bacteriano, nessa fase IV. (há uma peritonite mais importante). É a fase de “apêndice supurado”. Deve-se operar na fase mais precoce o possível. As fases II e III não são possíveis de serem diferenciadas macroscopicamente, apenas com estudo histopatológico.
Nas fases II e III observa-se abcessos intraluminais que denotam a presença de pus no interior do apêndice. Da fase II em diante já existe translocação bacteriana. O peristaltismo pode estar ausente em uma fase muito avançada da apendicite.
O apêndice em origem embrionária se localiza em região epigástrica, durante a evolução embriológica migra para a FID, há uma dor visceral; o que caracteriza a dor migratória do apendicite. Essa dor não é o principal sintoma, mas a apendicite é a única doença em que ocorre essa dor migratória.
“Dor migratória em epigastro para FID é apendicite”. (até que provem o contrário é apendicite). Sabe-se também que por outro lado na apendicite essa dor migratória pode em outros casos, nem ocorrer começando uma dor direta em FID (na medicina existe o que é mais comum, mas que nem sempre ocorre).

A mortalidade da apendicite está relacionada a fase em que se vai operar (geralmente alta na fase IV, baixa na fase catarral.)
Pode se ter pacientes com dor lombar ou banco direito em apendicite com localização de apêndice retrocecal. Pode se ter na apendicite pélvica dor hipogástrica acompanhada de diarréia.
Em apêndices muito longas ou na mal rotação em cecal a dor na apendicite pode manifestar-se em hipocôndrio direito.
Dor subhepática em apêndice subhepático. Classicamente a ordem de aparecimento dos sintomas é anorexia, dor e vômito.

Na anamnese:
Anorexia (não é comum)
Dor abdominal migratória (fixando-se em FID ± após 6 horas).
Náuseas
Vômitos
Alteração de trânsito intestinal
Febre (nunca ultrapassando 38,5ºC)

No exame físico:
Dar a palpação em FID 9mais comumente)
Hiperestesia cutânea
Defesa muscular
Plastrão apendicular (massa palpável, normalmente em FI)
Blumberg + (irritação peritoneal = dor à descompressão)
Taquicardia (é quase uma certeza em diagnóstico de abdome agudo, abdome agudo seria toda condição que requer decisão urgente devido uma dor de início súbito).
Na inspeção podem ser encontrados abaulamentos ou desvios da cicatriz umbilical = (sinal de chutro) em virtude de abcesso intraperitoneal ou contratura muscular. Pode ocorrer atitude antálgica clássica que seria coxa fletida sobre o abdomem e pouco movimentação pela própria dor.

Distensão abdominal sugere fase mais avançada da apendicite.

Na palpação superficial: Observa-se a sensibilidade dolorosa, a presena de abaulamentos, o tônus da musculatura abdominal (não é raro a presença de contratura abdominal).

Na palpação profunda: Deve-se procurar identificar local/intensidade da dor; sinal de Blumberg, defesa muscular; presença de Plastrão (massa inflamatória palpável).

Algumas manobras são utilizadas:
Manobra de Rovsin – é a compressão da FIE estendendo-se para flanco E com intuito de comprimir o gás do cólon em direção ao ceco. É mais possível quando surge dor na FID.
Manobra de Lapinskg – compressão da FID com uma mão fletindo e estendendo o membro inferior D com a outra com a intenção de despertar dor em processos inflamatórios adjacentes ao psoas.
Manobra do Obturador – flexão da coxa D sobre o abdômen seguida de rotação externa desse membro com objetivo de causar dor em inflamações agudas contínuas ao obturador Lapinskg é util em apendicite retro cecal. Obturador é útil em apendicite pélvica.

Na percussão: Deve-se buscar zonas de maciez ou submaciez, característicos de inflamação; e timpanismo em caso de distensão gasosa.

Ausculta: Peristaltismo baixo na maioria das vezes

Toque retal: Sugere apendicite pélvica ou retrocecal quando desperta dou ou havendo abaulamentos.

Exames complementares

Hemograma completo – Deve sempre ser pedido (mostra uma leucocitose com desvio para esquerda ± 12). OBS: Aumetno de leucócitos acima de 20.000, acima de 26.000, pensar em apendicite em que já há uma perfuração.
Exame de urina (EAS) – Para descartar infecção urinária.
Raio X simples de abdômen em pé e deitado (buscar fecalito FID, níveis hidroaéreo), pneumoperitôneo, apagamento do Psoas)
USG
TC
Laparoscopia

A febre da apendicite aguda é característica, gira em torno de 38º e 38,5º não ultrapassando a isso, caso seja maior que essas Tº será sinal de complicação (peritonite…)
Métodos de imagem: o raio X simples de abdômen é o mais comumente pedido, deitado, em pé, P.A tórax.

Achados radiológicos:

Paciente em pé = nível hidroaéreo: em FID (= Processo restrito)
difuso (= Peritonite difusa)
= fecalito (= Ponto radiopaco em FID)
= gordura préperitoneal, apagada em caso de peritonite (linha na extremidade externa do abdômen no raio x simples). Essa linha estará apagada do lado em que houver um processo de peritonite.
= apagamento de psoas (pode estar localizado mais a D em apêndice em FID)

EAS: Para descartar infecção urinária uma piúria maciça pode sugerir uma infecção urinária, mas não pode-se descartar uma apendicite aguda nessa situação, porque dependendo da posição do apêndice esse apêndice pode estar relacionado ao ureter D e assim à bexiga. Como exemplo o apêndice pélvico alojado sobre a bexiga e perfurado, por contiguidade haverá proliferação bacteriana que por sua vez poderá gerar um quadro de piúria.

Raio X simples de tórax: Tem a finalidade de :
Ver pneumoperitôneo, na apendicite aguda em fase IV (fase perfurativa) esse pneumoperitôneo poderá ocorrer.
Pneumonia de base também é diagnóstico diferencial de apendicite aguda. Sendo que esse diagnóstico diferencial seria mais para pré-escolar porque a faixa em que mais se acomete a apendicite aguda é no paciente ESCOLAR (entre 7 – 8 anos).

USG: Vai ver o apêndice. Hoje há critérios ultrassonográficos de espessura do parênquima para diagnosticar se há apendicite. Pode ver abcessos periapendiculares, abcessos intraapendiculares.
Normalmente às vezes não se precisa da ultrassonografia para o diagnóstico de apendicite, mas às vezes ele se faz necessário, principalmente na mulher em que deve-se realizar o diagnóstico diferencial como doenças anexiais (exemplo de diagnóstico diferencial na mulher = DIP, torção de cisto de ovário; prenhez ectópica, ruptura de folículo ovariano…)

TC: Auxilia no diagnóstico, normalmente está restrita em casos mais complexos em que o diagnóstico está difícil em se chegar. É o paciente que não se consegue definir o diagnóstico, evolução enrolada (tensão/irritação peritoneal/febre…) Clínica atípica
A apendicite tem sinais clínicos de tecido, sinais descritos na literatura como Sinal de Rovsing (palpa-se cólon E em direção ao cólon D com objetivo de distender o ceco e causar dor). Há o sinal Blumberg (que é a descompressão dolorosa em FID significando irritação do peritôneo da aprede palpou-se a parede contra o apêndice, aquele processo inflamatório foi percebido)
Tem-se que descolar o cólon para o acesso ao apêncie (manobra de catell).

OBS: Pesquisei o que é essa manobra.
“Geralmente o ceco é coalescente tendo pouca mobilidade, pois é recoberto em sua face anterior e lateral pelo peritôneo, posteriormente se relacionando ao músculo psoas. Um dos acessos ao retroperitôneo é a secção do folheto peritoneal lateral, conhecida como manobra de catell, expondo-se assim ureter direito, 3º porção do duodeno, vasos espermáticos e ovarianos D, vasos renais”. (José carlos Vinhàes e Sabiston).

Na fisiopatogênia há:
Obstrução
Alta secreção intraluminal
Alto peristaltismo
Congestão vascular, edema
Compressão da parede
Isquemia
Necrose e perfuração

Resumo no caderno . Paciente com 48/72 horas de início da dor há uma margem boa para operá-lo, mas há pacientes que evoluem mais rápido que isso. Perfuração nessa fase apêndice sai aos pedaços na cirurgia de apendicectomia.
OBS: A alteração do trânsito intestinal na apendicite = pode ser tanto diarréia como constipação, não necessariamente uma das duas.

A dor migratória na apendicite pode dar uma na pele cutânea.
O sinal do Obturador e o sinal de Lapinsky são sinais em que o paciente é colocado em decúbito dorsal e através da manipulação do membro inferior, joga sobre o abdômen e manuseando-o, tenta-se o movimento da musculatura retroperitoneal (psoas). Esse movimento causa dor. É o paciente em que não se consegue através da palpação anterior do abdômen chegar a um diagnóstico de apendicite. Vamos mobilizar o psoas e ver se há dor. São sinais muito semelhantes a Psoas, Lapinsky e o Obturador, o que os diferencia é a maneira de manusear o músculo.
No sinal de Lennander há dissociação axilo-retal que por ser positiva tem de estar com febre Tax = 38ºC Tretal = 39ºC, dissociação axilo – retale” 1 º Coque significa que há peritonite .
Toque retal ou vaginal  São diagnósticos diferenciais o que significa que se já houver diagnóstico não precisa realizar toque .

Normalmente gravidez com apendicite que das doenças de abdômen agudo cirúrgico caracteriza-se por 1º a dor e depois febre (não entendi bem o que se quis dizer).
Para o paciente se colocar em posição antálgica (de defesa), fica que há peritonite, geralmente localizada.

Sinais de apendicite

Dar a palpação
Defesa muscular
Plastrão em FID (massa inflamatória dolorosa)
Blomberg: Porque dói a descompressão? Porque ao encostar a massa inflamatória a parede ao ser descomprimida leva à dor.
Sinal do psoas: Extensão da perna com dor retroabdominal
Sinal do obturador: Flexão da perna com da retroabdominal.

São manipulações do membro elevando à dor, hiperextendendo a musculatura. Podem estar auxiliando o diagnóstico o que não é uma obrigatoriedade. Normalmente o indivíduo irá localizar a dor, tanto no toque vaginal quanto no retal, mais à D.

Dentre os exames complementares, a videolaparoscopia:
Bem indicada quando em diagnóstico na mulher. Porque?
As mulheres têm uma gama de diagnóstico diferencial muito grande em virtude dos órgãos pélvicos que possui.
A videolaparoscopia pode ser um diagnóstico ou uma medida terapêutica., por exemplo: há a clínica dividosa, faz-se a laparoscopia que indica apendicectomia, já se faz então, por videolaparoscopia ou caso não tenha sido apendicite, há um cisto de ovário roto, agora indica-se a cirurgia devida.
A videolaparoscopia: Vantagem de ser terapêutica e diagnóstica.

Na gravidez: Á medida que a gravidesz vai evoluindo o apêndice vai subindo até se tornar subhepático. Na gravidez a evolução da apendicite é muito ______ e o diagnóstico acaba sendo mais difícil, dai apendicte estar, na gravidez, associada a mortalidade.

Na criança e no idoso: Não ocorre uma defesa peritoneal tanto eficaz quanto a que ocorre no adulto jovem (dor migratória FID, localização). No idoso se observa isso, às vezes idoso não faz febre, não faz leucocitose, e já evolui para peritonite. A criança possui uma resposta inflamatória maior podendo ter febre alta (38,5ºC), a leucocitose pode estar exacerbada, pode-se ter dor difusa…a criança pode abrir um quadro de peritonite.

“Eu nunca operei uma gestante com apendicite, eu acho que deve ser fita uma incisão mais alta, (subhepática) mediana mais alta supra umbilical”. “Eu já vi uma paciente morrer de apendicite aguda na gestação”.

Diagnóstico diferencial de apendicite

Será dividido em patológico de resolução cirúrgica e patologias de resolução clínica. O importante é se descartar as patologias clínicas porque se a patologia cirúrgica de qualquer forma a necessidade de cirurgia existirá. O que não pode é operar um paciente à toa, sendo que com a cirurgia pode-se ainda complicar a patologia clínica. Por exemplo: opera-se um paciente com pneumonia grave em que confundiu-se a pneumonia com apendicite. Iremos piorar o quadro de pneumonia.

Patologias de resolução clínica (= Diagnóstico diferencial)
Pneumonia basal, sobretudo em crianças
Linfadenite mesentérica = é uma doença que leva à adejite mesentérica, normalmente esse diagnóstico diferencial deve existir naquele paciente com acometimento sobreturo de vias aéreas superiores por infecção viral, sobretudo em criança, vale sempre a pena examinar cavidade oral (criança escolar).
Cálculos renais
Doenças inflamatórias pélvicas
Ovulação (faz parte, na anamnese, na mulher com dor abdominal, perguntar em que fase do ciclo menstrual ela está, quando foi a última menstruação, quando será a próxima menstruação).
Doença crohn também seria diagnóstico diferencial

Patologias de resolução cirúrgica (= Diagnóstico diferencial)
Úlcera perfurada
Colecistite aguda
Prenhez tubária rota
Diverticulite de Meckel (20 cm da válvula ileocecal)
Torção de cisto de ovário

Tratamento – Sempre cirúrgico; uma vez diagnosticada a apendicite.
Se a apendicite em Fase I ou Fase II = Antibioticoprofilaxia
Se apendicite em Fase III ou IV = Antibioticoterapia

Analgesia pós operatória Devem ser realizados
Reposição hidroeletrolítica

Apendicite hiperplásica – É a chamada apendicite crônica em que há aumento do volume do apêndice. Esse apêndice faz episódios de dor. Ins________-se a apendicite aguda que melhora, daí um tempo retorna. Há alguns cirurgiões que indicam a apendicectomia e (o Papa fez essa cirurgia por videolaparoscopia). O importante é em pacientes com dor crônica em FID em que descartou-se outras patologias, descartada outras alterantivas em USG.
A melhor incisão para apendicectomia segundo Thierry é a incisão que o cirurgião estiver mais acostumado a fazer. Dependendo também da fase do paciente. Paciente com peritonite – incisão mediana indicada. Paciente fase I, II ou até III – fazer Davis (é mais estética).
Pode-se aproveitar a incisão da cesárea para apendicectomia por motivo estético, mas corre-se o risco. E se o apêndice estiver subhepático? Terá de abrir 2 vezes.
Na mulher tenta-se laparoscopia se não tiver complicação, paciente rígida, apendicectomia localizada…agora se houver peritonite, fazer a mediana.
Se incisão para apendicectomia mas apêndice normal, pode-se fazer mediana para chegar ao outro órgão alvo. Ex: suspeita de apendicite, incisão Davis porém descobre-se pancreatite, ai abre-se por mediana.

Complicações

Abcesso de parede é o mais observado
Abcesso intracavitário
Peritonite difusa
Fístulos êntero-cutâneos
Pieloflebite (infecções dos vasos abdominais) – caderno da Roberta.

Os tumores de apêndice também são utilizados como diagnóstico diferencial de apendicite. Os benignos e os malignos são raros, sendo os mais comuns os tumores carcinóides depois o adenocarcinoma e a mucocele.

Carcinóide
Tumor pequeno amarelo acastanhado, firme circunscrito;
¾ do terço distal do apêndice e 10% na base
É um achado sem diagnóstico pré operatório
Tratamento: apendicectomia e hemicolectomia D com linfoadenectomia

Adenocarcinoma
Massa que engloba ceco e apêndice
Tratamento: hemicolectomia D

Mucocele
Dilatação cística da apêndice contendo material mucóide
Obstrução parcial ou total da luz
Tratamento: apendicectomia simples
Dor epigástrica de característica migratória para fossa ilíaca direita e localização em FID, vai haver uma irritação peritoneal evoluindo com febre e queda do estado geral.

É uma doença, a apendicite aguda, do pré escolar e depois acometendo 2º e a 3º década de vida.

 
Em: Cirurgias Plásticas e Estética | 8 comentários

8 Comentários no Fórum

  1. Adorei a materia,perdi uma pessoa muito querida,minha sobrinha,por conta de uma uma apendicite,ela passou 50 dias na uti, e não voltou mais para casa,espero que os medicos procurem diagnosticar o mais rapido possivel, para que outras meninas de apenas 15 anos voltem para suas casas.

  2. Muito boa essa aula, foi perfeita para poder concluir meu TCC de enfermagem
    Perfeito, obrigada

  3. Oi fui passei duas cirugias de apendicite ,estava supurada.Quero saber quais são as chances de ter desenvolvido endromedrioce,pois estou tentando engravidar

  4. Isto é o que me faltava sobre a apendicite na minha formação na cirurgia no 1º ano, não tão completo o artigo, mas fala quase de todo. Obrigado………. Infelizmente não tem o nome do autor.

  5. Eu fui operada de apencidite aos 7 meses de gestação, na fase VI, passei um mes no hospital, com septcemia e infecção generalizada, minha filha nasceu com meningite bacteriana devido a apendicite e faleceu com 7 dias.

  6. O que significa “adenocarcinoma apendicular com formação de mucocele e associação de inflamação aguda”

  7. Maravilhoso este conteúdo, meu filho de 16 anos operou de apendicite aguda e estava na fase 2.

  8. muito completo essas informacoes pois fui submetido a uma operaçao de apendicite aguda supurativa

Deixe o Seu Comentário no Fórum

Campos de Preenchimento Obrigatório marcados com *