Cicatrização da ferida cirúrgica

Aula gravada de Cirurgia – Cicatrização da ferida cirúrgica

Na realidade essa aula é muito semelhante à reposta metabólica ao trauma porque a cicatrização também é uma manifestação de defesa orgânica que tem um objetivo específico: manter a integridade dos tecidos. Às vezes ela não substitui, com raras exceções, pelo mesmo tecido que foi afetado, a exceção seria o epitélio e o fígado mas ela consegue manter a continuidade daquele tecido por um tecido específico rico em colágeno, que é o tecido cicatricial.

Qualquer agressão que ocorra a descontinuidade do tecido alvo o organismo vai promover uma série de manifestações e reações com o objetivo de manter a continuidade daquele tecido. Lembrar que cicatrização é diferente de regeneração; regeneração é o mesmo tecido. Por vezes a gente não tem a regeneração mas tem a cicatrização.

Quais são os fatores que poderiam interferir na cicatrização?
Podemos dividir esses fatores em fatores locais, relacionados a própria característica da ferida e fatores sistêmicos, relacionados ao próprio paciente.

Extensão: tipo da lesão, se é uma lesão retilínea, se é uma lesão cirúrgica, se os bordos são regulares, se está infectada, se é uma ferida limpa, se é uma ferida eletiva, ou de urgência (o paciente chegou no pronto socorro já com uma contaminação). Se aqueles tecidos que estão ali estão vitalizados, se esse paciente teve uma perda de volume significativa, que pode alterar a perfusão daquele tecido. A gente vai ver que para a cicatrização, a síntese de colágeno é necessário co-fatores, então se tem uma perda de volume, a gente vai ter uma perda tanto de co-fatores quanto de oxigenação.

O estado do meu paciente, se ele é um paciente debilitado o processo cicatricial dele vai estar alterado. Se ele tem uma queda de proteína, queda de glicídios, perda de peso, ou seja, se está consumido. Isso tudo vai alterar na cicatrização, assim como se ele tiver doença associada, doenças consumitivas (câncer), se for um paciente imunodeprimido, se faz uso de medicamentos imunosupressores. Isso tudo vai alterar a ferida pois são fatores sistêmicos.
Quais seriam os tipos de cicatrização? Eu poderia dividir em dois tipos básicos: cicatrização de 1º intensão e a cicatrização de 2° intensão.

Qual a diferença entre uma e outra?
1° intensão é aquela em que você fecha, aproxima os bordos para fazer a sutura. Qual o objetivo disso? A gente faz uma manobra para acelerar o processo de cicatrização.
2° intensão é aquela em que você não vai mexer em nada, só a natureza que vai atuar ali, de maneira que o tecido cicatricial vai sendo depositado no fundo em direção a superfície da ferida. Agora, existem algumas variantes. A cicatrização secundária, também podemos chamar assim, é qualquer processo cicatricial em que o cirurgião ou o médico vai atuar naquele processo. Ex. ferida aberta, um queimado, eu todo dia vou lá e faço um curativo, isso é uma cicatrização de 2° intensão. Eu não dei ponto lá.

O fechamento 1° retardado é um subtipo que a gente classifica não deixa de ser um tipo de cicatrização secundária. É aquele paciente que operou de apendicite, operou e vi que o sub cutâneo ficou banhado naquela secreção purulenta, o que eu posso fazer é fechar a aponeurose, deixar o sub cutâneo aberto para lavar para evitar o abcesso de parede. Eu lavo 2 ou 3 dias, tem tecido de granulação eu vou e fecho. É uma cicatrização que igual foi no 1° tempo, foi no 2° tempo.
A ferida é dividida em bordos, fundo, margens e as paredes. Uma ferida de 1° intensão é aquela que eu vou pegar os bordos dela e aproximar, vou colar um no outro. Pode ser fita adesiva, pode ser ponto, cola. Eu vou usar um material cirúrgico para suportar a tensão que faz com que afaste os bordos da ferida. A de 2° extensão é aquela que no fundo da ferida vai sendo depositado tecido cicatricial até bordo. Qual é a vantagem de um e de outro? Toda ferida infectada tem que ser tratada de forma aberta porque se eu fechar e tiver proliferação bacteriana e acumular pus, formando um abcesso. Então uma ferida que você acredita que vai infectar, abcedar você trata ela aberta.

Pergunta: mesmo que essa ferida for uma mordida de cachorro na face?

Resposta: isso é questionável, a gente trata como uma ferida infectada porque o vírus da raiva é sensível ao oxigênio, se você deixar ela aberta é melhor. Se você fechar aquilo hermeticamente e abscedo vai ter que abrir, não tem jeito.

O que a gente faz?
Acaba-se fazendo um meio termo, acaba dando pontos mais afastafdos, sem que tenha uma área de drenagem naquele meio e tenta melhorar o aspecto final, mas vai ficar uma cicatriz ruim. É melhor você tratar ela aberta ou deixar ela desse jeito (pontos afastados) do que você fechar no 1° momento e ela abceder e você ter que abrir de novo.
A gente tem que aprender a classificar essas feridas e tem também uma importância médico-legal, porque de acordo com essa classificação que vamos identificar o agente agressor.

Feridas incisas são aquelas feitas com material cortante, diferente das contusas é aquela força exercida sobre o tecido é a principal característica. Ex. a ferida incisa (bisturi) o bisturi cirúrgico tem poder de corte nos dois lados, se encostar na pele vai cortar. Se pega uma faca de cozinha e fica encostando na pele, com a ponta romba não acontece nada, mas se eu pegar e imprimir uma força muito grande ela vai furar a mão. O que fez cortar não foi seu poder de corte, mas a força exercida sobre o tecido. Essa é a diferença entre a ferida incisa e uma corto-contusa.

A maioria das feridas, se observarmos o meio, são corto-contusas. As perfurantes e as puntiformes são semelhantes, a diferença é que as puntiformes são muito pequenas, às vezes não são percebidas.
As abrasivas são aquelas em que o poder, a energia que é desprendida é tangencial ao tecido. São praticamente perpendiculares, caso clássico são as escoriações. Uma pessoa cai da moto e vai escoriando pelo chão.

A cicatrização é dividida em 4 fases:
Inflamação
Metabolismo do colágeno ou fibroplasia
Contração da ferida
Epitelização

Qualquer ferida, a partir do momento que incisa, esse paciente a gente vai observar que o processo cicatricial já foi desencadeado. Quando se faz a incisão faz-se a ruptura de todo o tecido linfático daquela região, secciona todos os vasos que correspondem aquela região, vai ocorrer extravazametno linfoplasmocitário, de sangue para aquela região e isso vai formar um coágulo de sustentação, ou seja, se a gente for ver uma ferida aberta a tendência dela é ser preenchida por um coágulo, é a 1° tentativa de continuidade. Esse conteúdo linfoplasmocitário vai promover a vasodilatação pela liberação de linfócitos que liberam substâncias.

Qual o objetivo dessa vasodilatação?
Fazer com que células de defesa, macrófagos + linfócitos migrem naquela região para que se defendam dos agentes agressores, corpos estranhos, microrganismos. Vai ocorrer vasodilatação, diapedese. Depois esse coágulo vai ser dissolvido para haver uma neoformação capilar e depois a reconstituição desse tecido através da fibroplasia.

Qual a importância da inflamação?
Primeiro a inflamação na cicatrização é um processo fisiológico. A infecção que não é. Então existe uma diferença entre infecção e inflamação, ou seja, você vai ter sinais: rubor, até um calor, que não seja exagerado naquela região. Isso você pode ter uma hiperemia relativa, mas você não pode ter ponto de futuação, uma hiperemia exagerada, permanente por 4, 5 dias, tem que durar até 2 ou 3 dias.

O que a gente vai ter na fase 2?
Vai ter basicamente a formação do tecido colágeno. Isso vai ser muito bem observado. Começa no 2° dia e vai até o 20°. Nessa fase haverá a migração de células totipotenciais que tem características de se diferenciar em outras células, ou seja, a neovascularização, o endotélio, com o tempo vai se diferenciar e é venoso ou arterial. Você vai ter a formação do colágeno.

Isso através também de co-fatores, a síntese do colágeno depende de co-fatores que são o ferro, o oxigênio, vitamina C e alfa-cetoglutarato. Daí a gente pode tirar algumas conclusões de que a anemia vai interferir de maneira significativa, porque? Diminuição do ferro e da oferta de oxigênio isso vai alterar a cicatrização, principalmente nessa fase a carência de vitamina C ela não só provoca a não cicatrização, o indivíduo que não faz uso de vitamina C ele vai ter escorbuto, não é muito observada hoje pela oferta de vitamina C que temos. Nessa fase também ocorre uma proliferação excessiva desse colágeno. E o que se observa quando o paciente volta com 7, 10 dias de pós-operatório se queixa que a cicatriz está dura. Na fase seguinte haverá uma remodelação dessa ferida.

Então uma cicatrização de 2° intensão é mais ou menos isso que vamos observar: neoformação vascular, sem definição, as fibrinas que são observadas naquele coágulo de sustentação elas vão servir de arcabouço para essa neoformação vascular. Os fibroblastos estão produzindo colágeno e as células totipotenciais que vão se diferenciando em células específicas. Essas células podem migrar para esse endotélio, podem se diferenciar em células fibroblásticas, isso vai depender da necessidade do local. Depois vamos Ter a vibração da ferida ou conhação da ferida quando ocorre isso é que dizemos que a ferida está madura, ela tem força suficiente para suportar a tensão que tenta afastar os bordos da ferida.
Essa é a hora que se pode tirar os pontos.

O que vai caracterizar isso?
O fibroblastos vão estar diferenciados em miofibroblastos que são células específicas que vão suportar essa tensão. Ocorre em torno do 7° dia.

A última fase é a epitelização, se a gente pensar a nível de pele, seria o restabelecimento, a definição, os vasos passam a Ter características venosas ou arteriais. Ocorre uma queratinização progressiva a superfície da ferida vai sendo recoberta por queratina e a restauração nervosa quando possível. Às vezes não ocorre essa restauração nervosa de forma correta. Às vezes você tem estímulos dolorosos na ferida, às vezes o paciente queixa de uma queimação, dormência em volta da ferida. Ou seja, isso é uma tentativa de restabelecimento da comunicação nervosa.

É isso aqui o que a gente chama de tecido de granulação onde temos a epitelização dos bordos, em baixo temos os vasos já definidos (arteriais e venoso). Em cima é aquele tecido de granulação. Lembrar que a cicatrização de 2° intensão vai sempre ser cíntrípita ou seja, da margem para o centro.
Apesar de didaticamente a cicatrização ser colocada em fases, ela não é um evento tão didático assim os eventos podem ser simultâneos.

Dois seriam os fatores que interferem nessa cicatrização? – virou a fita…
Sais minerais, normalmente não tem associação da carência de sais minerais com problemas cicatriciais. O que acredita-se é que o zinco tenha alguma ação a nível de pele mas a sua crência implica em alterações. A vitamina C tem associação direta, apesar que o excesso ele não contribui para acelerar a cicatrização, ou seja, o indivíduo que faz vitamina C em altas doses não vai acelerar o processo cicatricial. O que vai retardar é a carência.

Os corticóides e os antiinflamatórios observa-se que os AINES não tem uma influência significativa na fase da inflamação. Os corticosteróides, estes sim, diminui o processo de cicatrização, alteram a síntese do colágeno. O colágeno num indivíduo que faz uso de costicóides ele tem um poder de tensão menor. Os corticóides também tem uma ação imunosupressora, são indivíduos que tem o estado imunológico mais baixo.

A cicatriz queloide é uma doença da cicatrização, é uma cicatrização mais do que necessária. Nesses indivíduos que tem essa doença está indicado o uso dos corticosteróides. Não pode usar aleatoriamente.
A brida cirúrgica (obstrução intestinal) é uma doença do ceco. O indivíduo opera, faz uma brida e vai Ter que ser reoperado para desobstruir.

O indivíduo que faz uso de drogas citotóxicos, eles atuam sobre as células, tanto de defesa quanto os fibroblastos que vão produzir colágeno para a cicatrização.

A idade e diabetes estão intimamente relacionados. A gente costuma dizer que a idade de um homem é medida pela característica de seus vasos, pelo seu sistema de condução de oxigênio e alimento para o corpo. Tanto o diabetes quanto a idade com o tempo vão dar um comprometimento vascular da microcirculação vai diminuir a oferta de nutrientes, de oxigênio a nível tecidual vai alterar a resposta cicatricial de cada indivíduo.

O trauma pela característica das lesões, pelo volume circulante. O estado imunológico, indivíduo imunossuprimido, se tem uma doença de base, faz uso de corticóides isso tudo vai alterar. O câncer está dentro dessas doenças que diminui o estado imunológico do paciente, além disso ela é considerada um doença consumitiva, ou seja, vai seqüestrar o que ela puder seqüestrar do indivíduo para ele. Normalmente vai estar relacionada ao estado nutricional e imunológico.

Pergunta que não deu para ouvir….Resposta: A fístula ela normalmente é cirúrgica, ela vem de uma deiscência, de uma abertura dos pontos. Pode estar relacionado à técnica? Pode mas também está relacionado ao doente. Normalmente nos indivíduos com albumina abaixo de 2 ou tem uma inversão do padrão albumina/ globulina, ou seja, tem mais globulina que albumina são indivíduos que tem grande tendência a Ter deiscência cicatricial, você espera que isso aconteça.

O que você tem que fazer?
Normalmente o ideal é você dar um aporte nutricional, às vezes até parenteral nele.
O problema da complicação cirúrgica é que uma coisa bem pequena perde, de repente cria uma bola de neve.

Começou a dar infecção? Abre logo. Vai ficar feio? Vai, mas você está tratando logo.
Fatores locais relacionados a própria ferida:
Hipoxia – radioterapia (provoca uma lesão actínica. Essa lesão provoca uma deformidade no DNA do colágeno, isso faz com que o indivíduo não consiga cicatrizar, indivíduos com radioterapia aparecem com fístulas anos depois de terem feito a radioterapia. Isso é observado. Mulheres que tiveram CA de útero e fizeram radioterapia que evoluíram com fístula retovaginal, não tem como manipular pois o colágeno dele é incompetente cicatrizar. Daí se faz uma colostomia para não ficar saindo fezes pela vagina.

Hematoma – facilita a proliferação bacteriana dificulta a chegada dos elementos de defesa. Assim como o espaço morto, drogas vasoconstrisoras que diminui o aporte e tensão que quanto maior a tensão menor o aporte – necrose. Corpo estranho anti-séptico local. Existe uma frase que diz que uma ferida deve ser tratada com a mesma substância que você pode colocar no saco conjuntival. A melhor maneira de se tratar uma ferida é com soro fisiológico e limpeza mecânica, lava, tira excesso de população bacteriana que está ali para que aquela superfície organize-se e se defenda.
Temperatura, altera pH, infecção também uma ferida infectada é a maior preocupação que a gente tem e acaba sendo a complicação mais freqüente.

A infecção vai depender de alguns fatores, ela está relacionada com tempo cirúrgico, porque uma cirurgia que você tiver mais de 2 horas só durante o período da operação já ocorreu proliferação bacteriana. A técnica, vai depender do cuidado que se toma ou não com a técnica asséptica. Estado do paciente e se existe infecção coexistente. Num indivíduo que tem infecção ele vai Ter 70% de chance de Ter infecção cirúrgica. Por isso que o indivíduo com infecção é fator determinante de suspensão da cirurgia desde que a infecção não seja a indicação da cirurgia. Apendicite, por exemplo.

A infecção vai depender de alguns fatores: o agente agressor e o hospedeiro (paciente) o tempo é determinante para isso, porque é diferente você intervir numa apendicite numa fase inicial e quando ela está perfurada com peritonite. A bactéria vai depender da agressividade dela da sua virulência, da sua capacidade de produzir doença. É o estado do indivíduo, se está lúcido, bem alimentado, jovem, sadio, sem nenhuma doença ou se é um indivíduo idoso, mal nutrido, diabético, que estava com CA e teve que ser operado.

Características de alguns agentes etiológicos de ferida operatória mais comum.
O S. aureus que caracteriza necrose central, o S. pygenes ele normalmente começa a Ter um processo inflamatório infeccioso no 3°, 4° dia, geralmente os abcessos evoluem do 5° ao 7° dia, que é quando a gente tem flutuação. O pygenes tem uma evolução mais rápida, tem aquelas celulites que popularmente o povo chama de vergão.

Os grams negativos são mais comuns em áreas úmidas, temos que pensar em perínuo Clostridium está bem relacionado ao diabetes e é caracterizado por enfisema subcutâneo. A gente aperta a ferida e sente o ar.

O que seria o melhor tratamento para essa ferida?
O padrão seria o isolamento do microorganismo, ou seja, vai isolar o agente causal. Qualquer serviço tem uma característica própria até da população bacteriana. A população bacteriana do hospital do Retiro é uma, no VITA é outra.
Isolar isso para tratar melhor aquele indivíduo e Ter uma característica da população bacteriana. O ideal é que se use uma antibióticoterapia específica. Desbridar sempre as áreas de necrose. Drenar, abrir, ferida aberta é ferida tratada.

O açúcar pode ser usado em feridas operatórias. Ele desitrada as bactérias que estão ali na superfície e diminui o edema da parede da ferida. Atua de 2 maneiras, agora, qual o cuidado que a gente tem que Ter? 1°: O ideal é remover o conteúdo de 12h/12h o açúcar já teve sua ação osmótica e depois coloca mais açúcar. Se fizer isso de 48/48 horas está arriscado chegar lá e estar pior porque deu alimento para a proliferação bacteriana.

O importante é remover continuamente, limpeza mecânica. E todo esse paciente tem que Ter acompanhamento clínico e laboratorial, para eu monitorar o meu paciente.

Quais são as complicações?
Deiscência, hematoma, serona, corpo estranho, dor crônica, ou seja, infecção.
Serona é secreção serosa na ferida, o hematoma é secreção hemática.
Cicatrização incompleta:
Cicatrização hipertrófica, é semelhante ao quelóide e com uma diferença, o quelóide é genético, a cicatrização hipertrófica é característica daquela ferida, daquele abcesso que ficou até cicatrizar por 2° intensão.
A cicatrização retráctil;
Quelóide.
Ossificação é o depósito de células ósseas na cicatrização.

A exposição á luz do sol modifica o aspecto da cicatriz, modifica a qualidade, ou não interfere?

Resposta: na qualidade não, é que o sol vai queimar mais a cicatriz. A pigmentação da cicatriz pode ser alterada pela exposição a luz solar. Por isso se orienta 6 meses sem pegar sol na ferida.

17. Fevereiro 2010 by admin
Em: Cirurgias Plásticas e Estética | 6 comentários

6 Comentários no Fórum

  1. Ha cerca de 45 dias fraturei a tibia do meu pé direito, foi feito a cirurgia, e após uns 15 dias o local da cirurgia abriu uma fenda de 7 cm de comprimento por 4 de largura, e ficou muito feio e profundo, tenho usado uma pomada prescrita pelo ortopedista e cirurgião de nome SULFATO DE NEOMICINA + BACITRACINA ZINCICA, segundo o médico o fechamento desta cicatriz se dá lentamente, e também sou Diabetico. Razão que estou procurando uma solução através das Plantas.
    Agradeço v/ orientação.

  2. Fiz retirada de mama, já tem 40 dias e a cicatriz não fechou.Estou muito preocupada pois tenho que fazer quimioterapia.Passo colagenase e não ajudou muito. Oque posso fazer me ajude.

  3. tema muito bem abordado, esclarecendo inúmeras dúvidas. tecnicamente elaborado

  4. Fiz abdominoplastia ja com 54 dias , desde então da minha púbis saiu um liquido amarelo , sem cheiro e sem dor , onde foi colocado o dreno e ai nao deixou 3 pontos cicatrizarem e desde então acabou virando uma lesão feia. Estou usando iruxol ja faz 8 dias , a ferida cicatrizou um pouco , mais o meio ainda esta aberto e no momento ainda sai uma quantidade de 2 a 3 gotas de liquido. Misericórdia gostaria muito da cicatrizaçso para eu ter minha vida normal! O que faço mais , uso embracel ou aquacel? Ou continuo por mais 7 dias a iruxol? E porq que esta tão difícil a cicatrizaçao, sendo q sou ótima para cocatrizaçao!!!! A minha medica ja quiz fazer , dar pontos ali de novo, mais eu na verdade quero é q cicatrize , porq o restante da cirurgia ficou 100%.obrigada por me ajudar.

  5. fiz uma cirugia no dente .
    E agora ta inflamado nos ponto tem pus e doi um pouco , o que posso fazer

  6. SOU A KELLY DE BETIM MG….RETIREI EXESSO DE PELE E COLOQUEI PROTESE….E IFLAMOU UNS 3 PONTOS E ABRIU M POUCO…..SERA Q VO TER Q FAZER COREÇÃO PARA A CICATRIZ FICAR IGUAL A OTRA…. E TAMBEM SE E NORMAL ISSO ACONTECER…BJS

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