Cirurgia de Abdômen Agudo

Cirurgia de Abdome Agudo – Esse é um tema visto muito em pronto-socorro. Apesar da U.S; T.C; ainda é a historia do exame físico, você consegue fechar 70 a 80% dos diagnósticos de abdome agudo, com a clínica é possível conseguir esse diagnóstico.
São duas maneiras de definir o abdome agudo: é toda condição dolorosa abdominal súbita. Alguns autores acrescentam dizendo que o abdome agudo é cirúrgico quando a condição abdominal dolorosa é de início súbito e duração > que 6 horas. E outros definiram de outra maneira: é situação que requer sempre intervenção urgente, isso porque a maioria das afecções do abdome agudo tem evolução rápida, se não tratada no tempo, habitualmente evolui para peritonite nas suas variadas formas. Isso é um quadro do Netter que mostra causas de abdome agudo, devem ter umas 80. É uma situação de diagnóstico muito difícil dado essa variedade de causas. Chegar ao diagnóstico etiológico às vezes é muito difícil, o que você precisa responder é se o paciente tem ou não que ser operado. Muitos desses pacientes têm o diagnóstico confirmado apenas na hora da cirurgia.
Existem situações que simulam o abdome agudo, são doenças fora da cavidade abdominal que causam dor abdominal e que levam o paciente a procurar o serviço de emergência por causa dessa dor. Temos situações relacionadas ao coração, a mais comum delas é infarto, a insuficiência cardíaca congestiva direita.

Pulmão: pneumonia, pleuris diafragmática.

Rim: litíase renal e infecção urinária, principalmente em crianças, cujas manifestações da infecção urinária são todas abdominais.

Distúrbios metabólicos: anemia falciforme, diabetes, intoxicação pelo chumbo, porfirias… A anemia metabólica está relacionada ao sangue, a leucemia também.
No SN tem a Tabes Dorsalis e epilepsia com equivalente abdominal, ao examinar um paciente com abdome agudo a atenção deve estar voltada em descartar essas situações. Isso aqui é falso abdome agudo.
Dentro do abdome agudo verdadeiro é preciso diferenciar o de tratamento cirúrgico para o tratamento clínico.

Exemplos de tratamento clínico: pancreatite, DIP (doença inflamatória pélvica).
Considerações gerais: É muito comum o paciente chegar no pronto-socorro com uma queixa de abdome agudo e essa dor é sedada, a conduta do médico muitas vezes é tirar a dor do paciente, isso é conduta que atrapalha o diagnóstico porque você depende de investigar a dor, dentro das suas características todas para chegar num diagnóstico. A dor só deve ser sedada depois que for dado o diagnóstico ou depois que se esgotaram todos os recursos, você ainda permanece em dúvida, nunca deve ser a primeira conduta. Antes de sedar a dor tem que lembrar que o abdome agudo pode evoluir em poucas horas de um quadro de uma infecção leve para uma peritonite com sepse. Colecistite, diverticulite, obstrução intestinal…Podem perfurar o intestino e evoluir para peritonite que sempre tem um prognóstico muito mais grave.
Então, este paciente precisa do diagnóstico agora, só depois que se esgotaram os recursos diagnósticos, ai sim, eu vou esperar o paciente evoluir. Esperar a evolução é ultimo estado.
Muitos desses pacientes começam com dor de dia e a noite é que ele vai para o hospital, é a hora que o plantonista está cansado, então esses quadros passam desapercebidos. Outro fato, não só o quadro noturno, é o rodízio médico, tem paciente que chega muito próximo da hora de trocar o plantão, cuja investigação pode ainda não estar completa. Aquele que está saindo ainda não tem o diagnóstico e o que está entrando acha que o que saiu já viu o caso, fica um paciente sem dono o que é muito perigoso, isso é a pior coisa que pode acontecer com o paciente.
O estado psicológico do paciente é muito importante, é preciso estar atento a eles. Assim como tem pacientes mais jovens que exacerbam a sintomatologia, tem aqueles, principalmente homem depois dos 40 anos, eles omitem coisas porque não querem ficar internados.
O diagnóstico etiológico do abdome agudo é extremamente difícil, e não é aquilo que se busca. Importa primeiro se o paciente tem que operar ou se não tem, depois avanço na etiologia.
A principal causa de abdome agudo cirúrgico é apendicite.
Alguns dados de anatomia e fisiologia são extremamente importantes. Primeiro é a topografia das vísceras abdominais, a localização da dor ou do sintoma pode indicar o órgão ou órgãos acometidos. Lembrar sobre a musculatura e inervação da parede abdominal. A aprece anterior e posterior, lateral (foi assim que ele disse) têm inervação de T7 a T12. Já na cavidade pélvica o paciente pode ter o abdome todo macio porque está fora desta região, o exame do peritôneo pélvico é no toque retal, toque vaginal, você vai sentir se tem dor peritoneal na pelve. O diafragma tem inervação pelo nervo frênico, mas a parte periférica é inervada por T7, T8, daí aquela dor dorsal do diafragma. Conhecer as zonas herniárias porque uma das causas de abdome agudo é obstrução intestinal. A principal causa de destruição intestinal é hérnia.
As situações de fisiologia que são extremamente importantes, nós vamos falar de mecanismos e vias da dor abdominal e precisamos conhecer um pouco do peritôneo porque aqui pode estar a chave do diagnóstico do abdome agudo cirúrgico.
Sobre a criatividade do peritôneo, toda vez que tem uma agressão na cavidade abdominal, infecção é o principal exemplo, existe toda uma criatividade do peritôneo, e é exatamente essa criatividade do peritôneo que vai ter permitir o diagnóstico de abdome agudo cirúrgico. São elas: íleo paralítico, o peritôneo é agredido, esse íleo pode ser localizado ou difuso, pode ser de uma alça só; existe uma contratura muscular da parede abdominal da parede abdominal por problemas de inervação; formação do plastrão que é essa mobilização do peritôneo em direção à agressão, por isso que na apendicite tem aquela massa palpável muitas vezes. Essa massa corresponde a alças intestinais que chegaram àquele local de infecção, o grande omento que recobriu tudo aquilo, ele se edemaciou, ficou bastante espesso isso vai se observar na apendicite, na colecistite e na diverticulite, que são processos infecciosos inflamatórios de evolução lenta, numa perfuração de víscera não vai acontecer isso. É importante saber também que com essa agressão o peritôneo absorve, porque é uma área de absorção muito grande, e exuda também. Então o peritôneo é local de seqüestro de líquidos, por exemplo, numa pancreatite o edema peritoneal é capaz de seqüestrar 7 litros de 3º espaço. Muitas vezes um agente agressor intra peritoneal pode ser diluído com a exudação peritoneal. Um exemplo disso é a úlcera que perfura liberando abruptamente muito ácido no peritôneo, há uma dor muito súbita que espontaneamente diminui de intensidade em algumas horas, exatamente por causa destra exudação peritoneal que dilui o agente agressor, o ácido.

Como é diagnosticado este plastrão?
Ele é palpado, você palpa um tumor, é um tumor de limites imprecisos, imóvel e doloroso. Dos exames de imagem, o U.S. mostra o plastrão. Primeiro U.S. depois a T.C.

O que causa a dor no abdome? A torção do meso, qualquer mesentério estirado ou torcido dói; a alça que se distende ou tem espasmo dói, é a dor em cólica pelo espasmo, a distenção também dói como, por exemplo, na insuficiência cardíaca você tem uma distenção da cápsula de viscolo (?); a isquemia e a irritação da sup. Peritoneal térmica, química ou inflamatória. Isso é o que é capaz de desencadear o estímulo doloroso intra peritoneal. O corte não causa dor.

A dor abdominal pode ser de três tipos: Visceral, somática e referida.
(Voltando a questão da dor no corte). As vísceras, peritôneo parietal, peritôneo visceral, são insensíveis ao corte, como exemplo é quando se faz uma colostomia em alça, coloca o intestino pra fora, no dia seguinte você abre o intestino para fazer a colostomia, sem anestesia e o paciente não sente dor.

Diferenças das dores visceral, somática e referida: Visceral é difusa, não localizada, surda, é uma dor constante diferente da dor em cólica que tem períodos de acalmia e exacerbação, pode ser em todo abdome (ta falando da dor visceral) ou numa região, por exemplo, epigástrica, é a dor da apendicite, dor da destruição, da cólica apendicular. A dor somática é aquela que o paciente mostra com o dedo, “é aqui ó”, é a dor parietal, bem localizada e muito mais intensa. A dor referida é uma dor que é sentida em um local diferente da víscera que lhe deu origem, ela pode ser visceral ou somática, depende da embriologia. As zonas embrionárias são divididas em metâmeros; cada metâmero tem um pedacinho de cada sistema (osteo, muscular, vísceras, vasos), neste momento embrionário se deu à divisão da inervação, então o metâmero do apêndice, por exemplo, T10, inerva a pele aqui e o intestino médio lá pra baixo, então o estímulo sobe por uma fibra amielínica fina, com uma velocidade de 2m/s, pega a cadeia simpática e chega no corno posterior da medula, essa é uma teoria, no corno posterior existe um segundo neurônio. Da pele do peritôneo também partem estruturas que vão lá no corno posterior e vão encontrar o mesmo segundo neurônio, teoria da convergência neuronal. É como se houvesse um curto-circuito com essa via somática e a dor é sentida em outro local. Vai sentir na pele porque são fibras de condução muito rápida. É a dor referida, significa que este dermátomo, e este neurótomo estão no mesmo metâmero, a inervação é a mesma.
Dos irritantes peritoneais tem destaque o ácido clorídrico que é o que causa irritação peritoneal mais intensa, dói mais que pus na cavidade peritoneal, dói mais que fezes. Fezes na realidade não dói nada. Paciente com perfuração no colo só vai ter dor amanhã, o perigoso deste tipo de trauma é que não tem sinais clínicos naquele momento, só vai ter dor quando aquilo tiver infecção pelo efeito bacteriano. A dor da peritonite química da úlcera perfurada é imediata e muito intensa. Já a de uma peritonite bacteriana, uma apendicite perfurada, uma perfuração de víscera de uma maneira geral, vem aumentando de intensidade progressivamente e muitas vezes só vai aparecer no pronto-socorro 24, 36 horas depois do início, é muito mais lenta. A dor da úlcera perfurada e a dor da pancreatite são as mais súbitas, aquelas que fazem o paciente desmaiar e são aquelas que levam o paciente imediatamente ao pronto-socorro..O sangue também irrita muito pouco, a urina também pouco. A bile irrita bastante, menos ainda que o ácido clorídrico. Paciente com colioperitônio dói bastante, mas não é a mesma intensidade da química.
Síndrome de irritação peritoneal significa abdome agudo cirúrgico. Você tem nos seus componentes uma dor somática, defesa ou contratura e o íleo paralítico. Se você consegue detectar isso no seu exame de abdome já está com a ½ do seu caminho resolvido, é difícil ter certeza da existência mesmo destes sinais.

A dor peritonítica que é da apendicite, da perfuração de vísceras, da diverticulite, da colecistite, é uma dor que vai aumentando progressivamente de intensidade, só no final de 24 horas que ela atinge um nível importante para levar o paciente no médico. Essa (outra linha) é a dor da perfuração de úlcera e da necrose pancreática, é aquela dor muito intensa, imediata e depois diminui de intensidade e permanece como aquela dor peritonítica por infecção bacteriana. A queda dessa dor em poucas horas é devido a exudação peritoneal. A dor do íleo mecânico é a dor espasmódica, dor em cólica, aquela dor que o paciente se agita. A dor peritonítica deixa o paciente quietinho. O que está com cólica fica andando, se ta com as mãos nas costas é cólica renal, ela tem uma coisa que daqui a pouquinho tem um alívio da cólica que vem novamente, até que haja qualquer problema e ela se torne peritonítica, porque houve uma perfuração ou isquemia intestinal. Se o intestino perfura volta àquele 1º gráfico. Peritonite é a evolução normal dessas situações de abdome agudo.
O diagnóstico não tem nada de diferente, anamnese, exame físico e alguns exames complementares. A anamnese é extremamente importante porque ela é capaz de te dar o diagnóstico. Isso porque forma de manifestação clínica do abdome agudo é a dor e cada tipo de órgão, cada situação, tem uma dor bastante específica e o paciente sabe contar essa dor porque ela tem pouco tempo, ele lembra detalhes da dor. Daí deve-se tirar do paciente o dia e a hora do início, a “agudeza” do início, se ele parou o que estava fazendo, se desmaiou, o que fez…, se existe náusea, anorexia e vômito, isso corresponde a um sintoma que sempre acompanha abdome agudo inflamatório.

Apendicite: anorexia, náusea e vômito; colecistite, diverticulite. É muito importante saber qual o primeiro sintoma. O abdome agudo verdadeiro começa com dor. Se falar que teve febre e depois dor, se falar que primeiro distendeu o abdome, deu diarréia e depois teve dor, nesses casos não é abdome agudo verdadeiro, ta mais para uma gastroenterite do que para uma apendicite. Então o sintoma inicial do abdome agudo verdadeiro geral é dor. Da infecção urinária começa com febre, depois o abdome distente e tem dor abdominal. Ou se primeiro vomitou para depois ter dor…
A função intestinal, isso aqui é importante porque a alteração que acontece é o íleo paralítico.
As manifestações urológicas e ginecológicas, muito importante, existem sintomas associados em relação a esses sintomas. A urológica porque o diagnóstico diferencial com a infecção e a litíase urinária é difícil e é o mais freqüente. Ginecológico, no homem o diagnóstico diferencial da apendicite mais importante é com a litíase e na mulher é com anexite.
Queixas e doenças anteriores e operações prévias ajudam a completar o diagnóstico.
O exame do abdome tem uma importância muito grande. Na inspeção, exige uma inspeção estática, você olha apenas se tem distenção ou se não tem, às vezes é preciso que o doente informe se o abdome se distendeu ou não. Pede para mobilizar o abdome, para ele estufar, puxar, tossir… Se tiver irritação peritoneal isso vai doer muito. O íleo paralítico é uma defesa que também serve para diminuir a dor, ele fica com o intestino paradinho para diminuir a dor.
Na palpação você vai tentar descobrir irritação peritoneal. A primeira coisa que você vai tentar saber é se é voluntária, se ela tem origem abdominal ou extra-abdominal e qual é a diferença de contratura para defesa.
Da verdadeira para voluntária é aquela que ta simulando uma dor e que ta exagerando um sintoma. Existem manobras que fazem com que o paciente relaxe a contratura voluntária, mas não se usa, o mais simples é tirar a atenção dele do abdome.
A contratura de origem abdominal para extra-abdominal, por exemplo, a contratura de um pleuris diafragmático para uma apendicite, é difícil também. O que se sabe é que os problemas de pleuris e neurites intercostais geralmente são unilaterais e do mesmo lado do problema.

Pergunta: O que é Pleuris?
Resposta: É a irritação da pleura.

A contratura é aquela que ao você examinar ela já está lá e a defesa você provoca com sua palpação. Ao fazer uma pequena depressão da parede naquele local você vai irritar o peritôneo parietal e vai contrair a parede. O sinal de Murf, por exemplo, é defesa, o blumberg não, é descompressão dolorosa.
A percussão te ajuda a identificar onde existe a inflamação porque percussão de leve cria pequenas ondas de choque peritoneal, muito típico na apendicite, é de leve, não é para ver o timpanismo, é para precisar a irritação peritoneal.
A palpação abdominal deve começar pela direita, mão aquecida e espalmada, sempre começando longe do local doloroso, se não você pode desencadear uma contratura voluntária que vai te complicar.
Leucograma serie vermelha, E A S, amilase é rotina de todos esses pacientes.
A rotina de abdome agudo é fazer raio X de tórax PA e perfil e quatro “chapas” do abdome. Em pé com raios horizontais, deitado com raios verticais, decúbito lateral esquerdo com raio horizontal e decúbito dorsal com raio horizontal. O pneumoperitôneo pode ser mais facilmente visto nestas posições do que o paciente em pé com raios horizontais dá uma sensibilidade maior.
Em alguns casos se faz a radiografia contrastada. A US hoje tem um papel muito importante no abdome agudo. A TC é para alguns casos específicos.
Esse é o aspecto radiológico normal do abdome, onde se vê ar no estômago, ar no cólon, no delgado não, porque? Existe ar no delgado, mas o delgado é cheio de líquido, por isso o ar no delgado está em forma de bolhas, você vê um líquido espumoso, que não dá para ver no raio X. A relação do estômago, bem junto ao colo é importante.
Em relação ao apagamento do psoas, no raio X o psoas aparece bem delimitado porque ao lado do psoas tem aquela gordura abdominal que faz o contraste, em muitos exames de raio x de abdome você vai ver os 2 psoas em outros você não vai ver nenhum, não quer dizer que tenha problema. Só tem problema quando você vê um e não vê o outro, para apagar o psoas é preciso que aquela gordura retro peritoneal esteja edemaciada, inflamada. É preciso que essa gorda mude sua densidade, é um edema retroperitoneal, um hematoma, uma inflamação. Qualquer processo que interfira neste retroperitônio vai apagar o psoas. Pode ser pancreatite, apendicite retroperitoneal, apendicite na sua posição normal não apaga, nenhuma peritonite apaga.
Neste raio x tem umas alças com nível hidro aéreo, tem ar e líquido…Se fosse feito deitada você não veria esse nível hidroaéreo. Então precisa saber a posição da radiografia. Então tem uma alçazinha dilatada ali com nível hidroaéreo, e isso é o íleo paralítico localizado ou uma alça sentinela isso habitualmente apareceu com um processo inflamatório ali naquela vizinhança. Se você soma isso a história e o exame físico a coisa pode se fechar.
O paciente chega com uma escoliose antalgica que seria uma posição de defesa, para aliviar a dor, e até deitado o paciente fica nessa posição para relaxar a musculatura.
No raio x podemos ver lá o nível hidroaéreo, se você soma a dor com os achados clínicos e mais o que estamos vendo no raio x não precisa de mais nada para operar esse paciente, ta fechado o diagnóstico de apendicite, e lembrar que o apendicite pode se apresentar numa fase dessa em que o apêndice ainda está íntegro, todo processo ainda é intraluminar, o que acontece no apêndice inflamado, a fisiopatologia é a obstrução, se obstruiu tem estase e existe ali nessa estase uma exudação, na fase exudatida depois uma proliferação bacteriana, aquilo forma um empiema apendicular, e com a evolução com a proliferação bacteriana ali dentro, com uma distenção cada vez mais progressiva acaba por isquemir a parede e perfura, isso é perfuração com isquemia, ele não tem diâmetro para estourar, para uma coisa estourar tem que ter diâmetro, ele perfura por isquemia, aumenta a pressão intraluminar, estase venosa, edema e acaba perfurando pela isquemia. Nessa radiografia podemos ver um fecalito.
Nesse caos podemos ver o plastrão apendicular, atrás desse plastrão nós temos um apêndice inflamado, temos o grande omento aderido, é uma massa que você não identifica nenhuma alça intestinal nem nada porque isso é formado por aderência, você vai desfazendo essas aderências.
Nesse paciente se o apêndice perfurar não vai dar peritonite, vai dar um abscesso devido ao plastrão porque ta todo fechado, é um abscesso peri apendicular, essa é uma situação que pode perfurar sem a peritonite difusa.
Nesse outro raio x podemos ver a presença de um fecalito e os psoas presentes dos dois lados com apendicite.

Pergunta : No raio x tem como diferenciar o fecalito do cálculo biliar?
Resposta: Dizem que você pode fazer um raio x de perfil e ver se o cálculo está para trás ou para frente da coluna vertebral mas isso é muito subjetivo porque é só você fazer uma US e ta resolvido depois ele mostra uma urografia que era na época que não existia ultra som então se fazia urografia para saber se esse cálculo não era no ureter, dava-se um contraste venoso e fazia a urografia então quando era cálculo de via urinária via lá o sistema pielo calicial dilatado com uma obstrução a nível de ureter.

Então se existir dúvida no seu diagnóstico tem que fazer outro exame, a ultra-som na apendicite ajuda muito porque nesse caso aqui é um exame de fossa ilíaca, ele marcou aqui onde examinou, como examinou, e podemos ver ali uma coleção líquida, com isso agente fecha o diagnóstico.

Pergunta: Qual exame padrão ouro para apendicite?
Resposta: Clínico, hoje se pode operar 60% a 80% das apendicites só com exame clínico. Agora se quiser comparar raio x com ultra-som o ultra-som dá mais informação porque os sinais do raio x são todos indiretos, o sinal direto do apendicite é o coprolito o resto é tudo indireto, o ultra-som é o melhor mas não é padrão ouro, padrão ouro é a clínica.
Esse paciente aqui a dor começou 20 minutos depois ele já estava no pronto socorro, agente pode ver aqui como o abdome dele ta contraído, dá para ver até as interseções aponeuróticas do reto, e um abdome em tábua, não deprime esse abdome, e o exame para esse paciente é o raio x simples.
Então nós vemos essa faixa de ar entre o diafragma e o fígado, no paciente em pé né, deve-se pedir que o paciente fique sentado uns 10 ou 15 minutos antes de fazer a radiografia, para que o ar suba, no entanto paciente que não consegue ficar sentado então se faz em decúbito lateral esquerdo que ainda é mais sensível que o raio x simples de tórax então pode-se ver o ar entre o fígado e a parede costal. “E se o paciente não pode ficar nem sentado nem em decúbito então se deve fazer o raio x deitado com raios verticais e observa-se a parede do intestino, devido a presença de ar dentro e fora da alça.

Plastrão
Se todos fizessem o plastrão seria muito bom, então o que faz ter ou não o plastrão?

Criança não faz devido a capacidade de defesa, mobilidade do peritôneo.
Depende também do tempo de progressão, se for lento dá mais tempo para formar o plastrão, então processo que são lentos como a apendicite, diverticulite dão tempo de formar o plastrão, já no caso uma úlcera perfurada não há tempo.
A presença do plastrão é sinal de boa defesa do paciente. Se tiver o plastrão não há tanta pressa para se operar porque o processo ta bloqueado.
Aqui agente tem uma úlcera perfurada, é pequeno é só chegar lá dá uns pontinhos e ta resolvido. O início é súbito, abdome em tábua, dolorido e ar livre essa é a chave diagnóstico da úlcera perfurada.
Aqui podemos ver calcificações ao nível de T2 ou L1, região do pâncreas, isso indica pancreatite aguda.
Esse exame mostra aumento do espaço entre o cólon e o estômago e esse é um sinal indireto de pancreatite. O exame padrão ouro para pancreatite é a tomografia. Esse exame é importante, pois ele mostra se o pâncreas está em necrose, edema e abscesso, com isso orienta o tratamento, e é só através da TC que podemos decidir se opera ou não a pancreatite. Um sinal de estratonecrose é o “Pingo”(?) de vela.
Outro caso é a vesícula enfisematosa, a vesícula sofre um processo inflamatório com produção de gás, é uma vesícula gangrenada, e o exame padrão ouro para vias biliares é a US, também temos a colecistite aguda em que podemos ver a vesícula aumentada de tamanho com a parede espessada.
Aqui é um outro caso de abdome agudo que até parece com apendicite só que é do lado esquerdo, é o divertículo, pode ter plastrão e geralmente na sexta década de vida, é a inflamação do divertículo, diverticulite, o clister opaco não é um exame bom para diverticulite, devido a pressão exercida na alça podendo romper esse divertículo, o espessamento da parede da alça e principalmente pode-se ver um abscesso pericólico.

O abdome agudo existe de várias formas, existem várias maneiras de se classificar, mas de uma maneira geral podemos classificá-lo de:
Inflamatório (apendicite, diverticulite, entre outros)
Hemorrágico (prenhez tubária)
Vascular isquêmico (isquemia intestinal)
Traumático
Obstrutivo

Bom e foi assim que cheguei a mais um fim de uma aula gravada, “de cirurgia de abdomen agudo” .

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Em: Saúde | 1 comentário

One Comment

  1. boa noite gostaria saber depois fiz cirurgia da apencite em 2012 fez 3 anos anos passado comecei sintei dores abaixo cirurgia como fosse bola enchendo crescer um bola como fosse laranja sinto muita dor não posso releção sexual que doi não posso levanta perna para fazer depilação que doi fiz tumografia lado não hernia mas na raio dr falou que tenho hernia , fui no segundo medico ele falou que alça da apencite ficou solta quero voce me deu luz a quem devo acredita no primeiro ou segundo e se tem reparo da alça ou não se faço cirurgia hernia incional como primeiro falou ou procurou outra opinão outra aguardo resposta me ajude por favor obriagdo

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