Cirurgia Ortopédica – Tratamento da Espasticidade

A cirurgia ortopédica é muito importante no tratamento da espasticidade e sempre é coadjuvante a outros tratamentos.  O primeiro passo desse tratamento são os alongamentos musculares e uso de órteses de posicionamento; depois passamos para um tratamento mais focal da espasticidade, como o uso da toxina botulínica tipo A e quando o tratamento conservador falha apela-se para a cirurgia.
Os objetivos vão desde o alívio da dor, facilitação de cuidados e aumento da capacidade funcional, até a melhora no padrão de deambulação.
Quanto ao prognóstico, o cirurgião deve traçar metas realistas principalmente quanto à deambulação. Ele deve levar em conta a topografia da lesão, o DNPM, as incapacidades associadas, o cognitivo, a visão e convulsões. No caos de cirurgias de MMSS, devemos lembrar que as melhoras são principalmente estéticas.
Devemos ter cuidado quanto à idade ideal, pois a cirurgia precoce leva a resultados insatisfatórios e uma cirurgia tardia pode agravar as deformidades.

Os tipos de cirurgias ortopédicas são:
1) TENOTOMIA: liberação de tendões de músculos espásticos
2) ALONGAMENTO DE TENDÃO: enfraquece os músculos espásticos e posiciona melhor as articulações
3) TRANSFERÊNCIA DE TENDÃO: aproveita músculos parcialmente funcionais e que podem produzir moimentos úteis
4) OSTEOTOMIAS: cirurgia óssea
5) ARTRODESE: fixação da articulação.

Nos MMII, devemos ter um cuidado maior com os pacientes deambuladores, visando um enfraquecimento mínimo da musculatura e associando às cirurgias ósseas que corrige as deformidades angulares e rotacionais. Já os pacientes não deambuladores podem ter ma liberação mais ampla.
Na articulação do quadril, é comum que o desequilíbrio muscular causado pela espasticidade, associado à menor descarga de peso, leve à perda de congruência articular progressiva que pode levar a uma subluxação de quadril. Para melhorar essa deformidade, é feita a tenotomia dos adutores que pode ser associada ao alongamento do psoas. Essa cirurgia é feita em qualquer criança com abertura menor que 45° de MMII ou que apresenta marcha em tesoura. Quando há luxação, independente do prognóstico de marcha, a cirurgia é realizada, pois essa luxação causa dor e agrava deformidades.

Quando a deformidade do quadril é em flexão, é feito o alongamento do psoas em sua porção pélvica, onde a perda flexora é menor. E nas deformidades rotacionais, é realizada a osteotomia derrotativa do fêmur. Se houver valgismo ou anteversão acentuada, realizam-se a osteotomia derrotativa e varizante do fêmur, mas vale lembrar que essas deformidades podem ser causadas por defeitos no colo do fêmur, no acetábulo ou em ambos. Geralmente junto com as osteotomias do fêmur, é realizada a osteotomia de quadril além de alongamentos musculares e tenotomias.
A deformidade em flexão do joelho é mais comum, mas nem sempre é causada por encurtamento de IQT. Pode ser uma compensação da flexão do quadril, pode ser decorrente de deformidades abaixo do joelho como o pé eqüino, pé valgo-abduto, pode estar associada à torção externa da tíbia ou à insuficiência de flexores plantares.

Quando a causa é o encurtamento dos IQT, é feita a transposição miotendínea dos IQT mediais associadas ou não a transposição do semitendíneo para o tubérculo dos adutores. O alongamento de bíceps femoral é evitado para prevenir a anteversão pélvica e manter a potência flexora desse músculo.
Para deformidades estruturadas é feita a osteotomia supracondileana do fêmur. E para joelhos rígidos é feita uma transposição do músculo reto anterior para a região posterior do joelho.
A hiperatividade dos flexores plantares, a falta de atividade dos dorsiflexores e as deformidades proximais podem levar ao pé eqüino. O alongamento distal do tendão calcâneo deve ser evitado principalmente nos diparético. São recomendados procedimentos mais seletivos, alongando gastronêmios e preservando o sóleo ou realizando fasciotomias desse músculo, o que reduz o risco de hiperalongamentos.

Quando o tibial posterior é a causa deformante, recomenda-se seu alongamento na junção miotendínea ou a hemitransferência para o fibular. Se o tibial anterior é a causa deformante, é feito a hemitransferência desse músculo.
Para pés valgos é recomendada a osteotomia de calcâneo e para corrigir a abdução do antepé é feito alongamento da coluna lateral associado ou não ao alongamento dos músculos encurtados (tríceps sural ou fibulares). Para casos mais graves é feita artrodese.
Para as deformidades torcionais da tíbia associada a deformidades dos pés é realizada uma osteotomia derrotativa da tíbia. Recomenda- se o uso de órteses curtas para a manutenção da correção.
A principal deformidade da coluna vertebral é a escoliose, que é progressiva e pode estar associada à obliquidade pélvica que causa dificuldades na postura sentada. Além disso, causa perda progressiva da função pulmonar, pneumonias de repetição, e até formação de escaras isquiáticas, sacrais ou trocantéricas devido ao posicionamento inadequado do quadril.

A cirurgia está indicada para as curvas acima de 40° em pacientes em fase de crescimento que apresentem progressão de curva e diminuição funcional. É importante observar o estado geral do paciente, tanto nutricional quanto pulmonar, pois a cirurgia é de grande porte e o sangramento é intenso.
Nas curvas flexíveis, é indicada a artrodese vertebral posterior apenas, e nas curvas rígidas ou que não apresentem redução da obliqüidade pélvica é indicada a artrodese vertebral por via dupla, ou seja, discectomia por via anterior e artrodese e instrumentação por via posterior. As vezes, é necessário enxerto ósseo que é buscado nos bancos de ossos.

Durante o pós operatório, pode ser necessário o uso de um colete bivalado de polipropileno até a consolidação da artrodese.
Os resultados funcionais dos MMSS são mais limitados e os pacientes que não utilizam os membros após serem estimulados terão poucos ganhos funcionais quando operados. As melhorias são predominantemente estéticas.
Quando a deformidade é em flexão do punho, mas o paciente realiza a abertura e fechamento das mãos, é indicado o alongamento dos flexores associado ao reforço dos extensores, pó exemplo: alonga-se o flexor ulnar do carpo e realiza a transposição do pronador redondo para os extensores radiais ou realiza-se somente a transposição do flexor ulnar para os extensores radiais.

Quando há hiperatividade dos flexores do punho e dedos em que a correção passiva agrava a deformidade, é recomendado o alongamento dos músculos flexores superficiais e profundos os dedos, flexores do punho, flexor longo do polegar e pronador redondo.
Para as deformidades mais graves, recomenda-se a artrodese do punho com ressecção da fileira proximal do carpo e alongamento quando necessário. Para casos de adução do polegar, realiza-se o alongamento ou a tenotomia do adutor do polegar, do 1° interósseo dorsal e do flexor longo do polegar. Alguns casos precisam de artrodese trapézio-metacarpana e metacarpo-falangeana.
Para as deformidades em flexão do cotovelo graves, ou seja, fixa acima de 60° e dinâmica acima de 90°, o tratamento cirúrgico é realizado por alongamento dos flexores do antebraço (bíceps e braquial) associado ou não à capsulotomia anterior. Os resultados são predominantemente estéticos.
Já a adução e rotação interna de ombro são pouco operadas, mas o alongamento do músculo peitoral maior e subescapular podem melhorar essa deformidade.

Em: Cirurgias Plásticas e Estética | 3 comentários

3 Comentários no Fórum

  1. GOSTEI MUITO ,mas vou fazer um trabalho de aula sobre cirúrgas ortopedicas, dar p/ me mandarem algo mas detalhado. obrigada

  2. fotos de cirurgia ortopedica

  3. Boa noite, vou fazer um procedimento cirúrgico ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL DIREITO, e gostaria que me enviassem fotos ou videos dessa cirurgia estou muito interessada pelo assunto?

    Obrigada.

    Kelly Leite

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