Distúrbios do Aparelho Digestivo

Aula Gravada de Clínica Médica – Abordagem dos distúrbios do aparelho digestivo

A importância do estudo do aparelho digestivo é que ele é responsável por 10 % dos atendimentos médico, sendo que destes 10% somente 40% desses pct tem a necessidade de um gastroenterologista. O aparelho digestivo possui uma superfície de contato com o meio externo que é extremamente grande e isso vai ter algumas implicações: isso vai ser importante para a absorção, mas, por outro lado isso vai expor o aparelho digestivo a uma série de antígenos, mas um controle muito adequado disso.

Ele é capaz de absorver nutrientes e de impedir que haja absorção de partículas infectantes e ainda de modular reações alérgicas. Então, basicamente a função da superfície de mucosa é : absortiva, secretora e moduladora (modulação das reações inflamatórias).

Possui uma alta capacidade de regeneração celular isso se dá a cada 24 a 72 hs, e isso é importante porquê?
Porque esses antígenos a que ele está exposto o tempo inteiro muitos deles são carcinogênicos tendo relação com neoplasias, então a cel é exposta a substâncias extremamente cancerígenas, mas ela é rapidamente descartada devido a essa troca celular a cada 24/72 hs.

O aparelho digestivo é sede de tantas linhas de tumores devido a grande exposição e por um lado essa proliferação é benéfica porque elimina essas substâncias, mas, por um outro lado essa troca celular freqüente pode permitir q haja um defeito e que surjam celulas neoplásicas.

Outro motivo que leva a busca do médico é que essas doenças têm caráter crônico como a cirrose, hepatites (A – tem caráter benigno; B), ulcera pépticas essas tem caráter recidivantes exibindo uma periodicidade dos sintomas, do ciclo de dor exibindo um período de agudização e acalmias.

Outro fator importante é a distribuição geográfica, pois, a gente tem que saber quem tem área endêmica de chagas como o sul da Bahia, Minas Gerais ocorrendo o aumento dos casos de megaesôfago e megacolón por doença chagásica. No nordeste tem área endêmica de esquistossomose aqui em Angra dos Reis também tem. O carcinoma hepato-celular é muito mais frequente na Amazônia (devido a alta incidência de hepatite B). No caso das parasitoses tem mais relação com a situação socioeconômica, as áreas mais carentes tem maior frequência dessas doenças.

Ocorre também uma evolução tecnológica, a mídia divulga e às vezes deturpa as informações. A população também tem um nível cultural muito ruim e alguma coisa que apareceu na mídia é interpretada de outra forma e o pct já chega no médico cobrando ele. Com esse avanço a anamnese está sendo esquecida, valorizando os exames complementares.

O aparelho digestivo tem as manifestações locais, por exemplo, tumor de esôfago dá disfagia, então isso é uma alteração anatômica que dá naquele órgão e se manifesta naquele local, uma ulcera gástrica que voce tem dor na região gástrica, uma retocolite que é uma doença intestinal inflamatória tem diarréia com muco e sangue. Podem ter também manifestações a distância por exemplo, um hepatopata que não tem produção adequada de sais biliares que cursa com síndrome disabisortiva tendo diarréia assim a doença é no fígado e vai ter manifestação a nível intestinal.

Elas podem ser sistêmicas, por exemplo, pct com doenças intestinal inflamatória podem ter uma hepatite, podem ter artralgia e ate artrites verdadeiras, a retocolite causando artrite e pode tambem acontecer ao contrario o reflexo de uma doença sistêmica, exemplo, quem tem hipotireoidismo ou diabetes e tem alterações do transito intestinal. A diabetes gera uma lentidão na digestão por ter uma alteração da inervação alguns pcts queixam-se de constipação hipomotilidade intestinal, mas o mais freqüente é a diarréia porque essa hipomotilidae favorece a proliferação de bactérias e tem episódios de diarréia freqüentes e ate mesmo incontinência. A esclerodermia o pct vai ter uma doença do refluxo enorme pq a peristalse esofagiana vai estar alterada com o EEI dilatado causando um refluxo enorme.

Isso é importante para o tratamento ideal para o pct, pois, pode-se estar tratando de uma doença que na verdade a causa é outra ou vive-versa, outro exemplo a isquemia pct idoso que tem uma aterosclerose dissinimada que já teve AVC e que de repente ele começa a ter dor abdominal pos alimentar, alguns episódios de diarréia ele pode estar fazendo uma isquemia mesenterica, um outro exemplo é sepse pct apresenta icterícia porque tem lesão hepática porque tem liberação de toxinas bacterianas que vão agredir o fígado diretamente causando hepatite infecciosa ou ainda chegar a fazer choque séptico tendo hiperfusão hepática causando lesões no hepatocitos. Então, as manifestações podem ser locais, à distância, sistêmicas, reflexo de doenças sistêmicas.

Anamnese

Começa-se por nome, idade, sexo, cor, profissão, estado civil, naturalidade e procedência, cada qual com sua determinada importância.
HDA é importante a gente deixar o relato espontâneos, partir para o dirigido e os sintomas gerais (emagrecimento, diarréia, inapetência isso as vezes o pct não cita e vem de longa data então é melhor perguntar). Primeiro deixar o pct dizer o q sente depois partir para uma anamnese mais especifica fazendo o relato dirigido explorando os sintomas que o pct relatou. Alguns pct exageram nos sintomas, mas alguns minimizam os sintomas então é importante investigar para não deixar passar um sintoma importante q às vezes não tem a mínima importância para o pct.

Na anamnese perguntar a historia social, a historia familiar (doenças de características familiares, doenças intestinais inflamatória, neoplasia) e historia fisiológica. Na HPP, pct chega com a sintomatologia de náuseas e intolerância a alimentos gordurosos, daí voce nem examinou o pct direito e pede uma ultrassonografia e vem o laudo de ausência de vesícula biliar, ué, vc pediu o exame errado para quem já operou a vesícula, mas o q está acontecendo isso é uma coisa comum pct tem sintomatologia digestiva daí procura o medico e descobre que tem realmente cálculos na vesícula e o medico indica a cirurgia.

Daí, ele tira a vesícula, mas depois retorna ao medico com a mesma sintomatologia. O que aconteceu?
O fígado produz a bile, a bile é armazenada na vesícula, com estimulo do alimento a vesícula contrai e despeja a bile no intestino para fazer a digestão.

Então, vc retirou a vesícula vc não tem mais o deposito, mas, o fígado vai continuar produzindo a bile e essa bile vai ficar continuamente escorrendo no aparelho digestivo, então o que é que vai acontecer?
No momento que vc tiver uma dieta rica em gorduras, aquelas gotinhas de bile q estão vindo vão ser insuficientes para a emulsificação das gorduras e por outro lado no momento que voce estiver em jejum e o seu organismo estiver mais relaxado essa bile vai ficar gotejando e ela pode refluir para estomago e o refluxo de bile provoca alteração q é uma gastrite alcalina e tanto essa falta de bile quando vc come gordura e a gastrite alcalina dão essa sintomatologia semelhante a uma colecistopatia.

Então, é bom q vc oriente esse pct q ele pode sentir isso outras vezes deve falar sobre o cuidado com a alimentação baixa em gordura, e se ele tiver uma gastrite alcalina a gente não vai fazer um bloqueador H2 nem inibidor da bomba de prótons pq o problema dele não é a secreção de ácidos e sim alcalinidade aumentada no estomago, então o q eu tenho q fazer?
Eu vou dar um procinetico para devolver essa bile.

Exame físico

A gente sempre faz aquele exame geral q vcs aprederam em semiologia e faz tb a parte mais direcionada da gastroenterologia.
Inspeção:

Palidez: é uma coisa importante e a gente observa em qualquer pct q chega procurando atendimento, olhar a mucosa para ver se está hipocorada e isso vai refletir o q para gente?
carencia de ferro, será q é falta de ingesta de ferro, ou deficiência de fator intrínseco por isso ele vai ter uma anemia megaloblastica, ou perda de sangue oculto.
Eritema palmar, aranhas vasculares, circulação colateral equimoses (pode ocorrer em pct com pancreatite), icterícia, ginecomastia (pct em uso de espirolonactona pode ter como efeito colateral, por isso é importante acompanhar o pct) esses achados são muitos freqüentes em pct hepatopatas

Então chega um pct no PS com o abdome ascitico, edema de membros inferiores só de vc olhar vc já tem suspeitas diagnosticas ele pode ser hepatopata, ou ter uma ICC, ou nefrofapata, daí vc chegando um pouquinho mais perto vc já vai saber se ele é hepatopata se ele tiver circulação colateral, icterícia, ginecomastia, tudo isso vc já vê na inspeção.

Peristalse: pct relata alguma alteração no transito intestinal, chega para vc e relata q está com muita diarréia daí vc espera q ele esteja com a peristalse aumentada. Ou chega para vc e fala q está com intestino paralisado há quatro dias q não evacua e nem solta flatos e a barriga está inchada, vc espera q no primeiro momento esteja aumentado pq o organismo esta em um momento de luta para vencer uma pseudo-obstrução, em um segundo momento as alças já vão estar dilatadas e a peristalse diminuída ou desaparecida. Uma outra coisa importante qd vc ausculta o abdome é a pesquisa de sopros, um sopro pode ser uma estenose da artéria renal, um aneurisma, uma massa extremamente vascularizada.
Edema: pode ser de uma anemia, alteração circulatória.
Hematomas: assim como as equimoses estão ligadas a alterações da hemostasia, distúrbio da coagulação.

Na percussão o que interessa para a gente?
São as áreas de macicez e timpanismo normais e patológicas. Então, espaço de traube espera-se timpânico quer dizer baço do tamanho normal, se o baço estiver aumentado o som vai estar maciço ou sub-maciço. Macicez móvel de decúbito para verificar presença de ascite. Na topografia do fígado a gente encontra geralmente macicez e se tiver timpânico fala a favor de ruptura de víscera oca.

Na palpação é sempre a ultima, fazer de forma superficial e depois profunda tentando identificar massas ou visceromegalias. Fazer as manobras para palpar baço (shuster) e fígado, pode-se palpar com as mãos em garra ou com a face lateral do indicador.
Toque retal a gente não tem o habito de fazer inspeção anal ou toque retal. Na hora de fazer inspeção retal tem q pesquisar se o pct tem fistulas, fissuras, hemorróidas, condiloma, frictoma (prega anal um pouco mais exuberante e dentro dessa preguinha existe um botaozinho hemorroidário).

Semiologia da ascite é extremamente importante para o clinico de uma forma geral. Ela pode estar presente em varias patologias (ICC, neoplasias, hipotireiodismo, tuberculose peritonial). Ela tem sempre q ser avaliada e uma forma da gente avaliar a ascite é pela historia clinica e a outra é em função do liquido ascitico, ele pode ser puncionado para se fazer diagnostico ou ainda ele pode ser drenado pq o pct tem uma ascite extremamente volumosa causando desconforto respiratório, se não tiver desconforto respiratório não é indicação de drenagem. Daí vc vai drenar quantidade de liquido suficiente para q diminua o desconforto respiratório dependo do volume ascitico q pode chegar a 14, 15 litros vc pode tirar 4 litro por ex. Existe algumas técnicas de paracentese evacuadora q vc tem q fazer infusão de albumina ao mesmo tempo, por exemplo um pct hepatopata tem uma queda de ptn e ele tem tb alteração da pressão oncotica por causa da ptn e tem tb alteração de pressão pode ter hipertensão portal.

O importante nesse contexto e q a pressão oncotica dele é muito baixa e o liquido sai para ou intra peritonial e o intravascular esta diminuído está sempre perdendo liquido do intravascular para o intraperitonial, daí se a gente só tira a aquele monte de liquido do intraperitonial daí a gente modificou a pressão oncotica daí vai sair mais liquido do intravascualar para o intravascular novamente, e essa ascite vai ser refeita e o pct vai ter uma pressão intravascular diminuída podendo inclusive chocar, ter uma instabilidade hemodinâmica fazer baixa perfusão renal e fazer uma insuficiência depois. Por isso, quando se faz uma paracentese evacuadora se faz albumina (será dado no oitavo período). Quando essa ascite é pequena é necessário fazer o sinal de piparote e o teste da macicez móvel, às vezes nem dá para perceber só mesmo com a ultrasssonografia.

Outros exames complementares

SEED (seriografia esôfago estomago duodeno) esse exame vai fornecer o molde do esôfago, estomago e duodeno. Com o endoscopia diminuiu um pouco o SEED, por apresentar mais vantagens como possibilidade de biopsia, alterações de mucosas. A SEED percebe se existe infiltração da parede devido a técnica de duplo contraste. Mas o exame mais completo é ecoendocospia, pois, delimitar serosa, mucosa, submucosa, mas esse exame é de difícil acesso.

Clisper opaco: avaliação do intestino grosso é feita tb com contraste. Não é terapêutico para nada.

Transito delgado: ele infelizmente ainda é o nosso salvador, pq é muito limitado o exame do delgado, pq são 6 metros de intestino e q o acesso é extremamente restrito. Ele é bastante resolutivo para algumas doenças como doença de crohn, se o transito do delgado mostra imagens em salva é doença de crohn; existem outras imagens característica como da doença celíaca esses tem características q um radiologista experiente sabe reconhecer

Endoscopia: vantagens – olha as lesões de forma direta, faz a biopsia e tem função terapêutica. No PS chegou um pct com hemorragia digestiva com dor abdominal, o q vc vai pensar? Em uma ulcera, pode ter alguma complicação por isso deve ficar atento. Os pcts q chegam ao pronto socorro só com hemorragia digestiva provavelmente ele só tem ulcera e mesmo q ele fale q nunca sentiu nada, q nunca teve ulcera a hemorragia pode ser a primeira manifestação, mas, aqueles q chegam com hemorragia e dor a gente tem q pensar na possibilidade de ter perfuração e nesse caso a endoscopia esta contra indicada.
CPER (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) possui visão lateral enquanto o endoscópio possui visão frontal, pq a intenção é entra na segunda porção duodenal, visualize a papila, cateterize a papila e introduza o cateter por ela e injete contraste para fazer exame ou pode usar tb para fazer papilotomia, ou uma drenagem no caso de uma colangite supurativa, calculo impactado, tumor na papila sendo tb de uso terapêutico.

Manometria: o q se faz mais é manometria do esôfago onde se coloca uma sonda até o estomago ai tem uma pressão x no estomago ai vc vai tracionando ele levemente ate q se percebe uma pressão indicando q está no EEI, tem vários eletrodos q vai medindo a pressão do EEI, do terço médio do superior, e daí vc pode ter suspeitar de vários diagnósticos. Por ex, aquele pct q tem esclerodermia ele vai ter uma pressão diminuída em todo esôfago; o pct q tem acalasia, megaesôfago vc vai ter o EEI hipertônico e o corpo esofagiano hipotônico, então só pela manometria vcs vão conseguir celar o seu diagnostico

pHmetria: é importante para diagnostico da doença do refluxo q tb pode ser diagnosticado pela endoscopia (vc flagra o refluxo, ou ainda se existe esofagite, tem alguns indícios, mas isso não quer dizer q não haja doença do refluxo se não houver esses indícios) ai o q vai fazer o diagnostico é a phmetria.

Biopsia do delgado: a gente falou q o delgado é um lugar meio difícil de avaliar ela pode ser útil. É um exame um pouco complicado, passa uma sonda e espera q a peristalse empurre a sonda para o delgado, faz o RX e vai acompanhado a descida da sonda até q chegue um ponto q vc ache ideal para azer a biopsia daí vc dispara um mecanismo e ela suga a mucosa e corta um pedaço ai vc tira a sonda, vc pode ter esperado um dia todo às vezes dois dias para chegar em um local adequado é um negocio bem trabalhoso, mas, o resultado é bastante interessante.

Sudam e D-xilose: são exame para avaliar síndromes dissabsortivas. O sudam é para avaliação de gordura fecal para confirmar esteatorreia ele é um exame qualitativo. Existe um outro chamado “vandercamer” q é um exame quantitativo de gordura fecal. Normalmente a gente usa como padrão uma presença de mais de 6 gramas de gordura na fezes que é esteatorreia, daí depois vc vai investigar pq ele tem esteatorreia. O teste da D-xilose é uma “pentose” q é pouco digerida e bastante absorvida ao nível de intestino distal do íleo terminal, daí vc dosa a D-xilose e espera uma quantidade x na urina ou no sangue, já q ela não foi metabolizada foi praticamente toda absorvida. Se na hora q vc mede na urina ou no sangue der menos q o esperado quer dizer q no íleo terminal tem algum problema de absorção.

Rx, USG, TC IRM: é importante a gente saber q cada um deles tem a sua indicação adequada. Nada melhor q uma TC para ver um pneumoperitonio, USG para vias biliares e vesícula. TC para pâncreas consegue definir necrose.
Exame de fezes

Prova de função hepática (PHF): gama GT e fosfatase alcalina estão extremamente relacionados a quadros colestáticos; as transaminases se alteram com agressão do hepatocito, por ex, um pct com hepatite viral vai estar com as transamisases elevadas significativamente de pelo menos 20x o valor normal; um pct cirrótico crônico ele vai ter as transaminases altas mas de uma maneira menos significativa, vai apresentar tb a gama-gt e a fosfatase alcalina um pouco aumentada porque a deformidade estrutural do fígado vai estar causando um padrão colestatico; se tiver um tumor ou calculo impactado vai ter um fosfatase alcalina e o gama-gt extremamente elevado, com transamnases pouco alterada.

Doenças Cloridropépticas

Caso Clínico de úlcera péptica

HPP: O paciente era cardiopata  tinha uma história de fibrilação atrial crônica e também era hipertensa; negava diabetes e pneumopatias, ela fazia uso irregular de medicamentos (captopril e digonina) e referia ter atrite reumatóide fazendo uso frequente de antiinflamatórios.
História social: mora em casa de alvenaria, alimenta-se adequadamente e nega tabagismo e etilismo.
HDA: a paciente chegou no hospital no dia 12/12/2004, com dor abdominal difusa, cólica, vômitos e última evacuação 5 dias antes. Não apresentava febre e o vômito tinha aspecto fecalóide.

Por essa história, o que vocês vão supor que o paciente tem?
No exame a gente tinha um estado geral regular, corada, desidratada ++/+4, acianótica, anictérica, eupnéica, o ritmo cardíaco irregular por conta da fibrilação atrial, a pressão 130/90 pulso radial 92, o pulmão estava limpinho, o abdomem ligeiramente volumoso, distendido, doloroso a palpação superficial e profunda, sem sinais de irritação peritonial, timpânico e com peristalse débil.
Então a gente supõe que tinha obstrução intestinal, tinha peristalse de luta evoluindo para silencioso. Os membros inferiores não tinham edemas.
Foi feita uma hipótese diagnóstica e iniciado uma terapêutica com evolução arrastada.

Como é que a gente trata obstrução intestinal?
Dieta zero, sonda nasogástrica “em sifonagem” aberta para drenagem do volume gástrico, porque que tem que fazer isso?
A obstrução intestinal às vezes é baixa, no caso dela já tinha até fecolóides então provavelmente iria haver uma descompressão importante; no caso dela não tem mas eu preciso ainda ficar com a sonda porque o estômago produz em torno de 500 até 900 ml de suco gástrico por dia.

Quando você estiver no pronto socorro e chegar um paciente chocado, pegue uma veia profunda, pede exame, entuba, bota no respirador (se ele tiver com nível de inconsciência) porque aquele nível de inconsciência é pela hiponia que ele está fazendo, está perdendo sangue, há hipertensão e anemia severa. Se o nível de consciência está rebaixado ele vai vomitar (hematêmese) e ele vai bronco aspirar, então você tem que proteger a via aérea.
Então a paciente estava internada, estava sendo assistida, tudo direitinho e fez uma hematêmese volumosa. Daí ela foi submetida a endoscopia digestiva e foi identificada duas úlceras gástricas junto as incisuras angulares. E uma mais profunda (1 cm de diâmetro) o fundo recoberto por fibrina “espessa”, um pequeno coágulo vermelho na borda; e uma outra menor com um coágulo escuro.

E aí o que acontece é o seguinte: quando a gente faz endoscopia do paciente, existe algum “desvio entérico” de ressangramento. No caso, na hora do exame ela não sangrava mais só foi visto com a lescio com um coágulo já lá que o coágulo vermelho ele tem a chance muito alta de ressecar, então você tem que fazer …?….. grafia, mesmo se ele não estiver sangrando naquele momento. Enquanto que o coágulo escuro é considerado um coágulo mais estável a chance de ter sangramento é mínima, então quando não é obrigatório você faz …..?……..pia. E o ideal é que você remova o coágulo para você identificar exatamente o vaso que está causando sangramento e fazer ……?……..

Às vezes o coágulo está tão aderido que você não consegue remover. Aí, às cegas a gente faz a injeção nas bordas desse vaso. E mesmo que a injeção não ocorra exatamente em cima do vaso, ela provoca uma vasoconstrição ao redor daquela lesão que cai ser capaz de controlar o sangramento também.
A partir desse momento………(problemas na gravação)…. parou de sangrar, já estava na terapia intensiva …..(problemas na gravação)…. sendo necessário, só que aí ela voltou a sangrar. O abdomem de volume denso, aperistáltico, hipertimpânico e com dor intensa a palpação.
E o que fazer agora?
Chamar o endoscopista outra vez para rever a lesão, para ver a quantidade de substância esclerosante que foi injetada se pode injetar mais ou não. Mas ele vai ter que rever. A substância esclerosante ela provoca vasoconstriçaõ e uma vasoconstrição exagerada vai provocar necrose que vai provocar abertura. Então a endoscopia ela tem esse efeito colateral, pode acontecer uma hiatrogenia de após uma endoscopia você tem uma perfuração.

Bom, e aí o que a gente tem que parar para pensar nesse paciente?
Você tem fatores de risco para …?….. uma úlcera?
Vocês repensaram no quadro obstrutivo?
Ele poderia ter tumor, por causa da idade, faz uma obstrução. O uso de anti inflamatório também é fator de risco. O álcool agride mucosa, anti inflamatórios, corticóides, todos eles provocam lesão gástrica. 100% das pessoas que tomam algum tipo de anti inflamatório tem lesão gástrica, nem todo mundo sente, a lesão pode ser discreta, mas existe trabalho que comprova.

O que quê tem a ver a úlcera com a obstrução intestinal?
Na verdade, a úlcera em sai ela não daria obstrução intestinal, obviamente, ele poderia ter entrado num quadro de obstrução intestinal e ter feito uma úlcera por stress. Só que ela fez uma laparotomia e não foi encontrado nenhuma alteração no intestino. Outra possibilidade é de ela ter essa úlcera já ter alguma perfuração e não ter sido visualizada na endoscopia e na hora que fez esclerose, aumentou mais ainda a perfuração e aí piorou o quadro.

Outra coisa importante é que a úlcera que ela têm é “na curvatura” e é essa “mais comum de tumor”; normalmente quando você faz uma endoscopia em vigência do sangramento a gente não faz biopsia. Você remarca o paciente para 4, 5 dias depois faz de novo a endoscopia e faz biopsia. Então úlcera gástrica sempre tem que fazer biopsia. Quando a gente pega um paciente que tem gastrite, úlcera gástrica, úlcera duodenal, todos fazem biopsia. Quem tem úlcera gástrica a intensão é sempre afastar a neoplasia, nunca uma úlcera vai gerar um câncer, o câncer é câncer desde o início, ele pode ser ulcerado e ter a cura de uma úlcera mas ele já é câncer.

Tumor de delgado é extremamente raro. Agora quando a gente faz biopsia, o paciente tem úlcera de delgado, essa biopsia não é lá no duodeno é uma biopsia de estômago, e aí a minha intensão não é afastar neoplasia é investigar o H. pilori. Existe algumas situações, casos em que a associação com o H. pilori, já está documentada, com uma úlcera duodenal, gástrica, ….problemas na gravação….. O H. pilori hoje é considerado até uma bactéria com potencial de carcinogênese.
Gastrite crônica não dói, agora uma gastrite erosiva dói, uma gastrite crônica com metaplasia dói….
Existe um tipo de linfoma de tecido linfóide associado a mucosa, esse linfoma está totalmente relacionado com o H.pilori. Ele responde muito bem a quimioterapia e muitas vezes a erradicação do H. pilori já promove a cura. Então o paciente que tem metaplasia, úlcera tem que pesquisar H. pilori.
Essa paciente, então, tinha duas úlceras de localização gástrica, com indicação de fazer biopsia posteriormente e nesta localização o tumor é freqüente, e evita também que o tumor perfure, porque existe essa possibilidade de haver um tumor infiltrando a parede gástrica e em algum momento perfurou, foi até a superfície mucosa e provocou o sangramento.

Ela chegou no dia 12, no dia 14 o exame dela era aquilo ali: 41 de hematócrito, bom, no dia 16 o hematócrito dela estava em 85 e no dia 17……?…… A hemoglobina também caiu, era 14, depois foi pra 12 e para 8,7. Na hemorragia digestiva, no momento que o paciente chega, se você fizer um exame a proteinúria dele pode estar normal porque no momento da perda de sangue você perde sangue total, ou seja, a parte líquida e células também.

Posteriormente vai começar haver uma redistribuição de líquido na tentativa do organismo em restaurar a hemodinâmica. Então o líquido do 3° espaço, ele vai para o intravascular, vai ocorrer uma redistribuição hídrica e aí sim o indivíduo vai ter uma queda do hematócrito. Então no 1° momento, a volemia vai estar diminuída, mas a concentração de sangue vai estar na diluição antiga ainda. Aí você faz o hematócrito uma (alguém tossiu) e dá normal. Então se vocês estiverem no pronto socorro e receberem um paciente com essa doença aqui; hematêmese volumosa, patida, sudoréica, taquicardiaco, hipotenso, não precisa esperar o exame de sangue para pedir transfusão de sangue para ele.

O hematócrito vai estar normal mas tem que fazer porque ele está hemodinamicamente instável devido ao volume de sangramento que ele teve e tem necessidade. Daqui a 6 horas se você dosar aí sim você vai ter uma avaliação real.
Então no 1° momento o hematócrito é de 36, e depois (passou sangue) 30; ué como é que pode o paciente ter uma hematócrito baixo ainda?
Porque na verdade não era 36 era 24 aí você passou sangue e chegou a …….?…… entendeu?
Outra coisa é o seguinte: a paciente não teve nenhuma margem de processo infeccioso e quando foi no dia 17 o hematócrito dela foi a …..?….., leucocitose não é exclusividade de infecção. A leucocitose é uma resposta do organismo a um processo inflamatório seja ele infeccioso ou não. Então existe aí uma leucocitose pós-cirúrgica, leucocitose da hemorragia digestiva. O que a gente tem que estar atento é se essa …..?…..ção dura mais de 48 horas. Mas normalmente também não costuma ter desvio pra esquerda. Então apesar de não ter nenhum sinal de infecção relatado, como ela está internada a 4 dias, você vai ter que investigar infecção.

A glicose também se alterou mas não tem uma explicação para isso. E a paciente já tinha uma uréia aumentada. Então o que quê acontece: uréia e creatinina normalmente a gente associa a quê? A gente pede isso pra fazer a variação de uma pessoa normal. A creatinina é uma substãncia endógena, então para aumentar a creatinina tem que ter alteração renal. A uréia é facilmente alterada quando tem uma ingesta de proteína aumentada, com sangramento com sangue e proteína. Você tem uma hemorragia e fica uma grande quantidade de sangue disponível na luz intestinal, esse sangue pode ser absorvido e vai gerar aumento de uréia. Então aumento de uréia isolado já tem que pensar em hemorragia digestiva. Agora, se você tem um paciente que sangrou, a uréia aumentada, ou então já chegou com a uréia elevada, só a uréia aumentada, daqui 2, 3 dias a creatinina dele aumenta também. Aí, o que aconteceu: inicialmente a uréia dele aumentou por causa da oferta de proteína do sangue que estava no intestino, na hemorragia.

E a cretinina foi porque provavelmente a hemorragia dele foi significativa que provocou uma baixa perfusão renal e ele fez uma necrose tubular aguda e aí a creatinina aumenta também. Então se a creatinina aumentou é porque teve complicação renal associada a essa hemorragia.

Existe uma outra situação em que o paciente já chega com uréia e creatinina normais, então esse é um renal crônico, e nos renais crônicos a uremia é um fator de risco para hemorragia. Pacientes urêmicos tem alteração da hemostasia, sangram com freqüência. O mais comum é eles fazerem sangramento por inflamação da mucosa como se fosse uma gastrite com úlcera difusa. Na endoscopia você vê o estômago cheio de sangue mas não existe uma lesão para você esclerosar. O tratamento vai ser só o suporte clínico, diálise, tratar a uremia para poder parar de sangue.

Esse é o Rx depois do segundo evento hemorrágico, tinha um pneumoperitônio enorme, lembra que eu falei pra vocês que para fazer endoscopia joga ar dentro do estômago; e aí o penumoperitônio foi, provavelmente por isso.
Uma outra possibilidade que a gente tem para essa paciente é a seguinte: a úlcera ela pode só perfurar, ela pode sangrar e perfurar junto e aí a dor abdominal vai ser importante, e ela pode estar tamponada. Então ela já poderia ter uma úlcera perfurada tamponada com isso teve um quadro de alteração intestinal de pois com a endoscopia com a insulflação, distamponou e aí ela fez o penumoperitônio. Infelizmente essa paciente acabou evoluindo para óbito.

O peritônio estendido do lado direito fica muito mais fácil porque em baixo do diafragma, então teria que ficar branquinho, se apareceu no lado direito é penumoperitônio; do lado esquerdo acaba confundindo com a bolha gástrica. Nessa paciente era grande demais e bilateral.
O tratamento dessa paciente então foi reservado à laparotomia e foi identificado úlcera e nenhum fator de obstrução intestinal. Depois da cirurgia, na mesma noite, ela faleceu. Por essa evolução muito rápida o mais provável é que ela já tivesse perfurado e tamponado. Então aquela dor já era peritonite.

O leite é uma lenda porque ele é rico em cálcio, estimula a produção de gastrina e com isso aumenta a produção de ácido.
A medicação antigamente se tratava com antiácido, depois vieram os bloqueadores de H2, depois os inibidores da bomba protônica. O tratamento de úlcera gástrica é de 6 a 8 semanas, se for duodenal 4 a 6 semanas. Gastrite você trata com o mesmo tempo da duodenal.
Porque é importante erradicar o H.pilori? porque a úlcera tem uma característica reincidivante ….(problemas)…até o final da fita).
… normalmente a gente não faz revisão de úlcera endoscópica. Mesmo para pesquisar o H.pilori porque os índices de erradicação é superior a 92%. Na úlcera gástrica normalmente a gente faz a revisão.
Existem várias formas de pesquisar o H.pilori: sorologia, …?…., patológico do que foi urcido e existe o teste da “ureáse” que é o mais simples e o mais barato e o mais eficaz, o H. pilori produz uréase aí você pega um fraqmentozinho coloca numa geléia que tem uréia e aí essa uréia vai ser degradada pela uréase, se tiver, forma o amônio, e nessa geléia tem uma substância que na presença do amônio ela muda de cor, ela é amarelinha e fica vermelha=teste positivo.
Existe também os testes respiratórios o mecanismo é semelhante, você vai usar a produção de uréase do H.pilori, só que o paciente vai tomar o suco de laranja com uréia e carbono marcável.

E aí em presença do ácido no estômago essa uréia vai ser quebrada, vai gerar amônio que vai gerar CO2 que é extremamente solúvel em meio ácido vai ser rapidamente absorvido, vai na circulação e vai ser eliminado pelo ar aí então você expira carbono marcado é porque tinha uréase, confirmando H.pilori. O recurso que se usa é esse ao invés de fazer uma nova endoscopia você faz o teste respiratório, que não é invasivo.

Correlação Clínica-Radiográfica

Identificação: RSD, morena,33 anos de idade, feminina, natural e residente em VoltaRedonda. Técnica Laboratório

HDA: Paciente portadora de Diabetes Mellitus, com tratamento irregular. Há 10 dias com tosse e expectoração mucopurulenta(apresenta sempre secreção mucopurulenta no orofaringe, mesmo sem tossir), dispnéia aos médios esforços(vem aumentando), chieira, obstrução e coriza nazal. Síndrome febril nos últimos três dias.

IC: Astenia e tonteira, emagrecimento.

Antecedentes: Diabetes mellitus – usando Insulina NPH 66uni./dia, nega etilismo e tabagismo, nega outras patologias mãe diabética.

Exame Físico: emagrecida – peso 52kg(habitual 58kg) Altura 162cm, síndrome condensação 1/3 inferior direito. T.Ax. 38.5 – FC.l05 bpm – FR.34 irm – PA 110/70mmhg. Ausculta cardíaca sem anormalidades Pulmões: Síndrome condensação 1/3 inferior direito, roncos em bases. Abdome sem anormalidades. Sem gânglios palpáveis.

Qual a conduta a ser adotada?

Então é uma paciente relativamente jovem que tem diabetes com tratamento irregular; tem uma renite, observe que tem coriza, gotejamento posterior (secreção do orofaríngeo) esse sinal é o mais característico de sinusite, se alguém chegar com essa queixa não precisa de Rx para fazer o diagnóstico de sinusite. Sinusite é uma doença de alta prevalência, muito comum (sem som) ??….

Como que a gente caracteriza uma consolidação pulmonar?
Inspeção, palpação, percusão e ausculta. Então como é que vai estar a expansibilidade no tórax que tem uma condensação no terço inferior direito? Diminuído naquele lado. A palpação você vai avaliar o frêmito toraco vocal que vai estar aumentado porque a consolidação vai transmitir mais o som e ficar mais perceptível. A percursão – maciez e a ausculta MV diminuído e a presença de estertor creptante (aquele que acontece no final da expiração ou início da inspiração) que representa a movimentação de secreção alveolar, ao contrário de ronco que representa a movimentação de secreção nos brônquios.
Então ela tem uma condensação pulmonar, temperatura 38,5 e FC elevada, FR elevada caracterizando insuficiência respiratória.
A história clínica lá em cima já caracteriza uma sinusite, o exame físico já caracterizou uma pneumonia.

Vocês vêem alguma associação entre essa provável pneumonia e a sinusite e o diabetes?
O diabetes pode ter infecção porque a pessoa está imunodeprimida, a sinusite pela secreção posterior, você inala e pode ter pneumonia.
Essa pessoa precisa ser internada? Precisa de exame complementar? Interna por causa da insuficiência respiratória.
Professor mostrou Rx do tórax: condensação pulmonar lobo direito com ar: broncograma aéreo. Uma coisa importante é que esse paciente tem essas infecções repetidamente, no mesmo lugar.
Professor mostrou Rx da face: você pode ter Rx de seio da face normal e ter sinusite, e também com várias anormalidades. O diagnóstico da sinusite é clínico. Uma coisa importante é que como ela tem essa infecção sinusial de repetição é muito importante a gente fazer uma avaliação mais profunda desse seios da face, para ver se tem algum cisto, ou outra patologia que possa estar comprometendo essa cura; então nesse caso está indicado você fazer uma TC.
Professor mostrando Rx anteriores mostrando condensação por longo tempo, mesmo fazendo uso de antibiótico. E essa repetição de infecção no mesmo lugar ela mostra que aquele local do pulmão tem algum defeito. E o defeito mais comum nesses pacientes que cursam com sinusite crônica seria uma doença chamada bronquiectasia, é uma destruição da área de sustentação sobretudo muscular de brônquio, perde fibra elástica, muscular, fica cheio de reentrâncias e ali acaba acumulando secreção e você acaba se infectando com maior facilidade.
Professor mostra TC seio da face: secreção no seio, então na realidade a TC não acrescentou muita coisa no diagnóstico, só confirmou sinusite.

Como a sinusite era repetitiva, na época, a gente usou corticóide nasal para diminuir o quadro de rinite e foi feita uma endoscopia flexível via nasal com o objetivo de aumentar o buraquinho que faz a comunicação entra a narina e o seio da face, permitindo que a secreção no seio pudesse ser expelida, ao mesmo tempo você joga substância lá dentro para limpar.
Como a infecção persistia, em março nós fizemos uma TC do tórax – área de condensação com uma cavidade no meio. Então aquela condensação que vinha lá desde janeiro, na realidade é porque ela tinha um abcesso no pulmão que tinha o brônquio dilatado. Então na realidade aquela paciente tinha uma lesão no lobo inferior caracterizada por uma bronquiectasia, e essa bronquiectasia infectada, por descuido dela mesmo, acabou sendo infectada. Ela ficou 14 dias internada com 7 dias de antibiótico.
Como é que eu posso falar que isso aqui é um abcesso do pulmão e não uma tuberculose? Pelo local da lesão, a tuberculose é mais freqüente no ápice e segmento posterior, segundo pela clínica; a tuberculose normalmente é febre vespertina, mas baixa. Na tuberculose também você vê líquido e nós temos também que fazer o exame de escarro dessa paciente e pesquisar “BAR” (acabou a fita…olhar gânglios que é mais comum na tuberculose).

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