Doenças sexualmente transmissíveis

Aula gravada de Ginecologia – Doenças sexualmente transmissíveis

Depois da descoberta dos ATBs, as DSTs deram uma diminuída em sua freqüência.
Fatores responsáveis pelo aumento das DSTs:
Baixas condições socioeconômicas e culturais. As pessoas não usam camisinha, mesmo com a AIDS aí!
Péssimas atuações dos serviços de saúde. É muito difícil você conseguir marcar um urologista, pois não adianta nada você tratar somente a mulher e não tratar o parceiro, pois você irá tratar ela e ela vai pegar de novo a DST.
Despreparo dos profissionais de saúde. Têm médicos que não sabem identificar e nem tratar direito uma DST.
Educação sexual inadequada ou ausente. Referida a essa falta de cuidado e ao uso de camisinha também. Deve-se sempre avaliar o parceiro.

Então vamos começar a falar da Sífilis, conhecida também como Lues.
SÍFILIS
O agente etiológico da sífilis é o Treponema pallidum. O que mais interessa na ginecologia é a sífilis primária e na obstetrícia é a sífilis latente.

A sífilis primária é o cancro duro que é a 1ª lesão. Podem ter lesões atípicas. Hoje no ambulatório vimos uma lesão na vulva e não sabemos o que é aquilo. O que é que a gente pode fazer? Uma biopsia para ver o que vai dar aquilo.
30% das pessoas que pegam sífilis, a sífilis desaparece sem tratamento, é a cura espontânea, soro-negativo.
Geralmente o cancro duro aparece na genitália, tanto na genitália externa, quanto na interna. Pode ser no colo, na vagina, dificultando o diagnóstico. Mas geralmente é na genitália. Mas pode aparecer na mucosa oral, nas mamas, conjuntiva.

A sífilis pode ser congênita (da mãe para o feto) ou adquirida. A adquirida pode ser de duas formas (pela relação sexual ou pelo sangue contaminado). Vamos falar mais da sífilis adquirida.

Sífilis Adquirida Recente

O que é uma sífilis adquirida recente? É quando tem menos de 1 ano. O 1° tipo de sífilis é a sífilis primária que é o cancro duro.

Sífilis primária:

O período de incubação é variável de 10 a 90 dias, tendo uma média de 21 dias.
Como é essa lesão primária? Tem um ponto de inoculação, um ponto de contato, forma mácula, uma pápula e aí vai dar a lesão característica, que é a úlcera. Vai formar uma úlcera e essa úlcera vai ter algumas características (1° geralmente ela é única, ela tem bordos endurecidos, bem evidente. O fundo é limpo, não é purulento, é indolor.) Essas características indicam cancro duro. Então dá pra fazer o diagnóstico clinico.
Como eu falei, ele desaparece espontaneamente, e isso é ruim porque a pessoa acha que melhorou sozinha. Ele tem uma lesão que não dói e se não dói, ele não procura um médico.
Então a sífilis primária dura de 10 a 20 dias, podendo chegar a dois meses e pode ter também uma linfoadenopatia associada.
Como eu faço o diagnóstico da sífilis primária? Eu faço o diagnóstico por pesquisa em campo escuro do espiroqueta treponema. Não dá pra fazer sorologia no cancro primário porque não deu tempo de ter reação sorológica.

Sífilis secundária:

O que é a sífilis secundária? Depois que desaparece o cancro duro, passa-se de 4 a 6 semanas e irão surgir lesões que a gente chama de SIBILIBE, são máculas e pápulas por todo o corpo. Quando essas SIBILIBES estão presentes na palma da mão ou na planta do pé, é sinal patognomônico de sífilis secundária.
Pode ocorrer alopecia, várias adenopatias distribuídas e até esplenomegalia. Pode ter até demência, mas é muito raro.
Como eu faço o diagnóstico da sífilis secundária? Aí eu posso fazer o teste sorológico.

Sífilis terciária:

Já foge completamente da ginecologia. Vai dar lesão de forma cardíaca, cutânea, neurológica. Pode dar aotite, tabes dorsalis.

Sífilis congênita:

É importante a gente identificar a sífilis na mãe: é um absurdo a gente em 2005 ter ainda sífilis congênita. São mães que foram infectadas no pré-natal e que não fizeram nenhuma consulta no pré-natal. Você fazendo o exame tem como você tratar a mãe e o feto porque o ATB passa pela barreira placentária.
A contaminação antes do 4° mês é mais difícil porque o trofoblasto, que é o tecido que vai formar a placenta, ele ainda é espesso. Então a passagem do espiroqueta é mais difícil, mas pode acontecer de passar. È geralmente depois do 4° mês que a mulher passa o treponema pro feto.
O professor mostrou a foto de um neném barrigudinho: isso é quadro de hepatoesplenomegalia. Pode dar lesão óssea e tudo quanto é lesão no feto.

Diagnóstico laboratorial:

O cancro duro é a pesquisa em campo escuro do treponema. O teste sorológico só vai dar positivo depois de 30 a 40 dias que apareceu a lesão. Se o paciente relata que há 1, 2 meses atrás tinha uma lesão na vulva, aí você pode pedir o teste sorológico. Tem 2 tipos de teste. Tem os não-treponêmicos que são menos específicos. O mais usado é o VDRL que por um lado ele é bom. Ele tem uma alta sensibilidade. Quando o VDRL dá negativo, eu posso estar tranqüilo porque eu não tenho sífilis, a não ser que seja na sífilis primária porque aí ele vai dar positivo, porque ele é um exame de alta sensibilidade. Agora qual é o problema dele? Ele tem baixa especificidade, ou seja, ele dá muito falso-positivo. Então toda vez que eu fizer um VDRL e ele der positivo, eu tenho que fazer um exame mais fidedigno que é o FTA-Abs.
Campo escuro não é sorológico. Eu vou lá lesão, faço o raspado, boto em uma lâmina e vou fazer esse exame. Eu vou identificar o agente, a espiroqueta. Sorológico que é um exame sangüíneo.

O VDRL usa cardiolipina, é um antígeno que se usa no teste. E a cardiolipina ela reage com outras coisas. Um exemplo é o lupus, malária, hanseníase e outras doenças. Então, o VDRL é um exame ruim? Não. Ele é um exame ótimo para se fazer porque se der negativo, você pode ficar tranqüilo. Se der positivo a gente faz um outro exame.
Então o que é que a gente faz em gestante? A gente faz o VDRL. Deu negativo beleza, ela não tem sífilis.

Sífilis latente:

O que é isso? A pessoa tem a sífilis, tem o agente mas não apresenta o sintoma. Isso é muito comum. Por isso que se faz exame na gestante. A gestante não tem nenhuma lesão na pele, não tem nenhum problema neurologico, não tem historia de cancro duro, mas agente pede assim mesmo, porque ela pode ter sífilis latente e que não apresenta nenhum sintoma.

Então, o vdrl é um exame muito usado e muito bom. Se o VDRL der positivo eu vou pedir o FTA-ABS que usa como antígeno o treponema, então ele é mais positivo. Se você trabalha em um lugar no interior que não faz o FTA-Abs e o VDRL deu positivo, o que eu faço?
Eu trato.

Tratamento

Se for uma sífilis recente (menos de 1 ano) eu faço 2,4 milhões de unidades de penicilina benzatina, que é a famosa Bezetacil uma vez só (1,2 milhões de UI em cada nádega).
Agora se for latente (com mais de 1 ano) ou você não sabe quanto tempo. Você faz o VDRL em uma gestante, ela não tem história nenhuma. Você não sabe se é um ano, ou se ela pegou há dois meses. Então a gente trata com 2,4 milhões de unidades de Penicilina G benzatina por semana, durante três semanas. Geralmente a gente faz esse segundo esquema.
Na neurossífilis não adianta fazer a penicilina benzatina, pois ela não passa pela barreira hematoencefálica, tem que ser a cristalina.

Critérios de cura você vai usar o VDRL após 3, 6 e 12 meses. O 1° VDRL pode dar positivo porque tem ainda a cicatriz sorológica, mas geralmente são em níveis baixos. Não dá pra usar o FTA-Abs porque ele não é quantitativo. Ele só dá positivo ou negativo. Ele não dá valor.
No caso de alergias você pode usar drogas alternativas, como a azitromicina (que dá um bom resultado. (1g por V.O. por semana durante 2 ou 3 semanas)) ou pode usar eritromicina também.

Gonococcia (Gonorréia ou Blenorragia)

O agente causal é a Neisseria gonorrheae. Ela é uma bactéria gram negativa, diplococo e é intracelular.
O período de incubação é de 2 a 10 dias. A grande característica dos gonococos é a seguinte: ela pode causar infecções por vários locais. Uma outra característica importantíssima é que geralmente na mulher ela é assintomática. Isso é péssimo porque se eu não faço o diagnóstico, eu não trato. Eu não tratando a doença ela pode transmitir. E tem outro problema seriíssimo.

O gonococo ele leva a esterilidade. A mulher é assintomática e daqui a uns 10, 15 anos ela tenta engravidar e não consegue porque o gonococo chegou na tuba uterina dela e lesou essa tuba. Faz danos ciliares quem podem levar a aderência. Então o problema de ser assintomática é o fato de levar a esterilidade, e ser transmissor.

No homem é mais sintomático, que é aquele gotejamento. Quais são as formas sintomáticas? Pode acometer vários locais do trato genito urinário. Pode acometer a glândula de Bartholin e ter Bartholinite. Pode acometer a cérvice né, o colo e ter uma cervicite. Pode ter uma endometrite. Pode passar pelo útero e chegar à tuba levando a uma salpingite. E a tuba tem contato com o abdome. Pode cair no abdome e levar a uma DIP (Doença Inflamatória Pélvica) e pode chegar ao fígado levando a uma peri-hepatite chamada de Síndrome de Fitz-Hugs-Curtis que é uma peri-hepatite causada pelo gonococo ou pela clamídea.

Na mulher gestante pode ter RPMO (Ruptura Prematura de Membrana Ocular) é o que o povão chama de romper a bolsa. Pode gerar abortamento, parto prematuro e corioamnionite (corion e amnion são o que envolve a bolsa). Tem que fazer profilaxia em todo recém-nato. A gente faz nitrato de prata a 1%. É a profilaxia da oftalmia gonocócica.

Num exame especular o colo está com secreção purulenta. Está saindo de dentro do colo. Então eu penso em cervicite. Quais são os agentes mais comuns de uma cervicite? Gonococcus e Clamídea.
Como é que eu sei se é gonococcus ou clamídea? Se puder, você faz no laboratório uma cultura. Para identificar cultura de gonococo, essa cultura normal não cresce porque não tem o meio necessário. O meio necessário é de Thaver-Martin ou New York city. Se não tiver esse meio de cultura, ele não cresce. O Thaver-Martin é mais usado que o New York city. Pode fazer também o teste de biologia molecular que é mais avançado ainda (PCR ou captura Híbrida).

No ambulatório eu passo o espéculo e saí uma secreção lá de dentro e nós não temos cultura de Thaver-Martin. Então, o que eu faço? Eu passo um remédio que pega tanto gonococo quanto clamídea. Se eu não sei, é AZITROMICILINA.

Então, tem que ter um meio de cultura senão não cresce.

Tratamento:

Segundo o CDC de Atlanta, a droga de escolha é o ceftriaxone. É a melhor droga para tratar gonococo. Mas você pode usar ciprofloxacina, ofloxacina, ampicilina (3,5 g V.O.) mais probenicide 1 h antes. Você pode usar AZI ou cloxiciclina. To em dúvida, faz a dose 100 mg V.O. de 12 em 12 hs de 7 a 10 dias.

Chlamydia

O agente etiológico é a Chlamydia trachomatis. O período de incubação é muito variado (2 semanas, 2 meses ou mais) como na outra doença ela pode causar uretrite.
Toda vez que você tiver um paciente que está reclamando de disúria, que na hora de urinar dói, ta perdendo urina espontâneo, o que a gente pensa primeiro: em infecção urinária. O que é que eu faço? Peço um EAS e cultura. Deu tudo negativo. Ela pode estar com clamídea porque clamídea não cresce nesse meio de cultura que fazem os exames de urina por aí.

Então toda vez que eu tiver uma disúria e o meio de cultura deu negativo, não significa que ela tem, mas que ela pode ter Chlamydia. Então ou eu faço uma cultura específica com meio de Mc Coy ou eu trato dando um tiro no escuro.

O que é a síndrome de Reiter? É causada pela Chlamydia e tem uretrite, conjuntivite e artrite. Também tem a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis tá, peripatite.
Também leva a esterilidade como no gonococo e também é muito assintomática na mulher como no gonococo. Muita mulher que tem esterilidade foi porque teve uma dessas doenças no passado e ficou como seqüela essa lesão na tuba uterina.

Então como é que eu faço o diagnóstico? Meio de Mc Coy. Quero diferenciar chlamydia de gonococo, como é que eu faço? Peço meio de cultura de Mc Coy para Chlamydia e meio de cultura de Thaver-Martin para Neisseria. Posso fazer imunofluorescência direta e também posso fazer biologia molecular (PCR ou captura Híbrida).

Tratamento:

A droga de escolha é a Azitromicina (1g V.O., dose única).

Linfogranuloma Venéreo (Doença de Nicolas-Favre-Durand, linfogranuloma inguinal).

É uma patologia também causada pela família trachomatis. É o sorotipo L1, L2 e L3 da família trachomatis que causa essa doença.
O pênis tem um ponto de inoculação. Começa desse jeito. É muito fugaz. Na maioria das vezes a pessoa não percebe aquele pontinho indolor que rapidamente evolui, desaparece. Essa é a 1º fase da doença, é o ponto de inoculação. Tem uma pequena úlcera ou pápula.
A 2ª fase é a que vai ter a lesão característica do linfogranuloma que vai ter o comprometimento dos linfonodos inguinais. Eles vão supurar e fistulizar. Vai formar o que a gente chama de bulbão.

A 3ª fase é após meses. Não tratou e aí após meses começa a ter fibrose com ponto de abcesso que pode fistulizar as vezes. O abcesso fistuliza e depois desaparece, volta ao normal, fica fibrosada essa região e pode ter elefantíase.

Os linfonodos inguinais comprometidos, abcedado e fistulizando aí comprometem a drenagem linfática e gera o que? Elefantíase.

Como é que eu faço o diagnóstico? Tem o teste de Frei mas não se usa muito não. Inoculava o antígeno e se em 48 hs fizesse uma nodulação mais ou menos de 5 mm, era positivo. Hoje em dia o pessoal faz mais a imunofluerescência ou a biologia molecular através de material da lesão ou do bulbão ou pela cultura de Mc Coy também.

Tratamento:

Doxiciclina 100 mg V.O. de 12 em 12 hs por 21 dias. É o melhor tratamento. Se for uma gestante, eritromicina na forma estearato.

Cancro Mole

O cancro mole é causado pelo Haemophilus Ducreyi. Eles são úlceras também. A gente tem o diagnóstico diferencial do cancro duro. O que diferencia um do outro? 1° é doloroso o cancro mole. 2° geralmente ele é múltiplo, já o cancro duro é único. 3° as bordas não são tão evidentes quanto no cancro duro. 4° o fundo é sujo. Também pode ter adenopatia. Como é que eu diferencio do bulbão? O bulbão não tem essas lesões de cancro mole.

Como é que eu faço o diagnóstico?

Geralmente não tem um teste pra você fazer de cancro mole. Você faz diagnóstico de exclusão. Se eu tenho aquelas úlceras eu faço o teste pra sífilis. Deu negativo pra sífilis eu fecho em cancro mole. Então chega uma paciente cheia de úlceras. Eu pego e dou Azitromicina. Se ela melhorar quer dizer que era cancro mole mesmo.

Pode ocorrer o cancro misto de Rollet. O que é o cancro misto de Rollet? Têm os dois: T. pallidum e H. ducreyi. Sempre que você tem uma DST, você tem que ficar esperto, porque da onde vem um pode vir outro. Então o que eu tenho que pedir pra uma paciente que tem DST? Anti-HIV. Então toda vez que tem uma DST, você tem que pensar que pode ter um HIV também.
Então agora a última bactéria pra gente começar a falar de vírus.

Donovanose (Granuloma Inguinal)

O agente etiológico é o Calymmatobacterium granulomatis. Essa lesão começa com uma pequena pápula que vira uma úlcera e que vai aumentando, e ela é uma lesão destrutiva. Ela vai formando granuloma e vai tirando tecido do órgão. Pode formar massa vegetante também. E é uma doença rara.

Como eu faço o diagnóstico? É clínico. A lesão é característica. Se quiser fazer uma histologia também pode. Pode fazer uma biópsia da lesão, onde serão encontrados Corpúsculos de Donovan. Com isso você fecha o diagnóstico que são o que? Inclusão bacilar no citoplasma de macrófagos ou histiócitos.

Como é que eu trato? Doxiciclina por 21 dias. Se tiver muita lesão você tem que fazer debridamento cirúrgico.
Na donovanose eu tenho que fazer diagnóstico diferencial de câncer de vulva, como a lesão é vegetante, mais uma importância da biópsia nesse caso é você descartar a possibilidade de ser câncer de vulva.
Agora vamos começar a falar de vírus.

Herpes Simples

Tem a herpes oral e a genital. Genital é o HSV2. mas pode ter lesão na genitália pelo HSV1, mas geralmente é o 2.
O período de incubação é de 1 a 3 semanas. No local da inoculação a gente pode ter um prurido, ardor, edema e logo após isso aparecem vesículas agrupadas. Não forma vesículas isoladas. Por ter a 1ª infecção ela pode vir associada a manifestações clínicas como: febre, dor no corpo, tipo uma gripe.

As formas recorrentes são desencadeadas por alguma coisa, como sol e queda da imunidade.

Pode ocorrer herpes neonatal. Toda vez que uma gestante vai ter um filho e ela tem herpes, apresenta a lesão ativa, tem que ser cesárea. Se nos últimos 90 dias ela não apresentou nenhuma lesão, pode ser parto normal.
O diagnóstico é clínico. Por que não sorologia? Fizeram um estudo e mostraram que 90% da população têm anticorpo do HSV porque já entrou em contato.

Tratamento:

Não tem cura. Você pode fazer um tratamento para aliviar os sintomas. E você pode usar medicamentos tipo aciclovir para diminuir o tempo da lesão ativa. Porque o herpes quando ele está na forma recorrente ele vai para os axônios e quando ele vai para a forma ativa, ele vem para a pele. Você pode fazer medicamentos analgésicos para diminuir a dor, antitérmico por causa da febre. Tem que fazer uma higiene pra não ter uma infecção secundária e trata V.O. quando a lesão é grave. Quando não tem dor nem nada, você não vai ficar tomando aciclovir. Dizem que a pomada não adianta nada.
Tem o negócio da cesárea que eu falei. Passa a lesão.

Infecção pelo HPV (Papilomavírus)

O HPV têm muitos problemas. Ele tem três formas, sendo que uma forma não dá pra ver. Então é um DNA do vírus e têm vários subtipos.
O que é importante de vocês guardarem de subtipo? O subtipo 16, 18 ele tem algo oncogênico.
Se eu pedir qual subtipo está relacionado ao CA de colo de útero? 16, 18.

Transmissão: Basicamente é a via sexual, mas pode haver transmissão por contato (objetos inanimados. Ex: a pessoa usou uma toalha e você usar depois) É mais difícil de ocorrer mas pode acontecer.

A criança pode ter condiloma devido ao abuso sexual, ou as vezes a babá coloca a mão no condiloma dela e depois coloca a mão no pênis da criança ou na vulva, levando o vírus.
O HPV pode ficar latente por mais de 20 anos.

Você tem que orientar o parceiro da paciente a ir em um urologista para fazer o exame. Existe a peniscopia onde a gente vê o pênis e principalmente a uretra com lente de aumento. Colposcópio a gente vê a vulva e o colo com lente de aumento.
Então como que pega? Roupa íntima. O que importa é a transmissão vertical.

A gestante costuma apresentar mais HPV por causa da queda de imunidade que tem na gravidez, assim como o HIV. Toda vez que você tem uma paciente HIV positivo você tem que fazer um exame ginecológico com cuidado, porque ela pode ter HPV.

Têm as formas clínicas. A primeira é a infecção clínica. Qual é a infecção clínica? É o condiloma acuminado. Essa é chamada de forma clínica, porque eu consigo ver a olho nu.

Tem a infecção sub-clínica que é aquela que eu consigo ver usando alguns artifícios. Quais? Citologia oncótica, (ou preventivo) ou a colposcopia, ou a histologia (quando eu faço uma biópsia de colo e vem que a pessoa está com HPV) Característica do HPV: coilocitose, isso é uma alteração celular. E tem a infecção latente. Essa eu não consigo ver a olho nu, nem com esses três exames que eu falei. Como é que eu identifico uma infecção latente pelo HPV? Só através de hibridização ou captação híbrida. O PCR pode até ser usado mas o melhor é a captação híbrida. Se cair na prova, coloca biologia molecular.

Tratamento:

Não tem. Eu não consigo erradicar o vírus. Então eu trato as lesões. Qual o objetivo de se tratar a lesão? 1° estética, 2° previne a lesão da malignidade (eu falei que o HPV pode causar câncer). Diminui a transmissão vertical e diminui a transmissão sexual.

Tratamento:

A gente usava muito a Podofilina. Hoje a gente usa mais o ácido tricloroacético (tem que fazer quatro aplicações semanais). O 5-fluoracil não está se usando mais, porque ele tem ação cáustica, então ele pode fazer muita lesão na vagina.
Você pode usar imunoterápicos como o interferon. Você pode usar o Imíquimod que é uma droga relativamente nova. Ela é uma pomada caríssima. A grande vantagem do Imiquimod é que ela diminui a chance de ter recidivas, além dela tratar a lesão. Ele aumenta a imunidade local.
O herpes desaparece. O HPV pode desaparecer, mas normalmente ele não desaparece. No momento desse condiloma, geralmente ele não some.
A pessoa pode transar com alguém que tem condiloma e não pegar. Ela tem defesa imunológica própria.
Isso é o mais importante: a vacina pra HPV. Se realmente ela for eficaz, vai ser ótimo.
O vírus do HPV não passa pelos poros do condon. Então tem que usar camisinha sim.
Você pode tratar cirurgicamente também ou queimando com eletrocauterização ou então com bisturi.

Em: Outros Temas | 4 comentários

4 Comentários no Fórum

  1. Nos devemos nos previni o maximo em quanto podemos

  2. é muito bom mas tem pessoas que nem se quer ,que saber quando descobre é muito tarde e nao tem cura.é bom que todos sabem o que é causadas pela essa doenças

  3. essa pesquisa e otima vcs estao e parabens

  4. ESSA E MUITO BOM PRA QUEM TEM ESSAS DOENÇAS

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