Ginecologia – Hemorragias

Aula gravada de GinecologiaHemorragias

Particularmente eu não gosto de usar termos como menorragia, intermenorréia entre outros, pois acho que só confundem e não específicam o que está acontecendo.
É considerado ciclos menstruais normais intervalos entre 25 e 35 dias com duração de 2 a 7 dias e volume de até 80ml de perda de sangue. Isso aí vocês vão ler em vários livros de ginecologia e cada um chama de uma coisa diferente, ninguém consegue chegar num acordo. Então quando eu atendo uma paciente prefiro escrever qual o problema dela, ou seja, em quais dias ela estava menstruando e se ela está menstruando mais sangue o normal, pois assim esclarece melhor do que usar um termo que às vezes o médico que irá atender depois ele nem estudou em um livro diferente e poderá entender uma coisa totalmente diferente.

O único termo que é universal e que ninguém discute em termos de definição é METRORRAGIA, que significa, sangramento irregular onde a paciente não tem evelecidade nenhuma. E este sangramento até que prove o contrário traduz um câncer de endométrio porque é exatamente a falta de vinculação com a supressão hormonal que vai proporcionar a hemorragia. O câncer de endométrio ele vai ser autônomo em relação ao bloqueio da menstruação pelo estradiol e progesterona, então a paciente vai sangrar direto independente do nível de esteróide sexual dela. Por outro lado quando o sangramento é funcional você consegue com o estrogênio e progesterona coibir o sangramento, mas quando estiver diante de um câncer ou de uma lesão precursora de endométrio ou de um câncer invasor de colo de útero você não tem como suprimir.

Então a gente considera, que passe a preocupar, paciente com menstruações com intervalos menores que 20 dias, onde o normal seria de 25 a 35 dias com duração de 2 a 7 dias. É importante valorizar a saída do padrão da mulher, ou seja, se uma mulher menstrua 3 dias todo mês, o dia em que ela menstruar 5 a dias ela já estará menstruando demais, logo não custa nada investigar. Lembrar que uma vez ou outra é normal menstruar diferente, mas quando isso passa a ser um padrão diferente do que ela está acostumada passa então a preocupar.

De modo geral a menstruação é um sangramento que não coagula, pois o coágulo já sofreu lise (fibrinólise). Quando o sangramento é muito maior que a capacidade de fazer fibrinólise você terá perda de coágulos e aí terá um aumento de volume. Portanto se a paciente estiver menstruando muito sangue, mas não tá perdendo coágulo nenhum, então ela tem um aumento de sangue mas nada que venha a preocupar.

Quando estiver diante de uma paciente com hemorragia terá que descartar se essa hemorragia tem causa anatômica, funcional ou tem causa extragenital. Então basicamente é um diagnóstico de exclusão onde irá chegar por razão pra ver se descobre a fonte de hemorragia.

CAUSAS DE HEMORRAGIAS

* VULVA
Câncer
Laceração (trauma)
Verruga
* VAGINA
Trauma
Câncer
Verruga

OBS.: Sinequia não causa sangramento o que causa é o rompimento dela. Mesmo que você não tenha sinequia se estourar a parede da vagina vai ocorrer sangramento.

* COLO
Câncer (causa mais comum)
Infecção
Pólipo
Trauma (cirúrgico)
* CORPO
Câncer
Mioma submucoso e intramural (se for suficientemente grande)
Hiperplasia

OBS.: Mioma subseroso não causa sangramento.

* OVÁRIO
Tumor da granulosa
Tecoma
Endometriose / endometrioma
Inovulação – hiperplasia
* OBSTÉTRICOS (NÃO CAI NA PROVA)
Abortamento
DPP
Nola
* SISTÊMICOS
Coagulopatia
DIU
Drogas: estrógeno, pílulas
HAS
Insuficiência hepática e renal

Quando chegar uma paciente com hemorragia a primeira coisa a ser feita é perguntar a idade dela, há quanto tempo ela está sangrando e qual o padrão de sangramento dela em seguida investigar doenças sistêmicas que porventura ela tenha (HAS, diabetes), se tem história de cirurgia, ou de cisto de ovário, ou de DST podendo pensar em verruga que esteja sangrando.
Na história gineco-obstétrica você vai investigar quantos filhos ela tem, se ela faz contracepção ou não, se estar em idade fértil, pensar em abortamento de gravidez não diagnosticada. Na história social verificar se usa drogas que possam interferir na pressão e na ovulação.
No exame físico mediar sempre a PA (não se atende paciente com hemorragia sem medir a PA, principalmente se for obesa). Então a gente vai tentar, no exame físico, procurar de onde vem essa lesão, colocando essa paciente na mesa você irá fazer uma inspeção da vulva e dependendo da idade ela irá ter uma maior prevalência para certos tipos de doenças.

NA VULVA

Caso seja uma mocinha novinha, que acabou de começar a vida sexual, poderá ser uma laceração de hímen e às vezes ter uma laceração de vagina (se pegar alguém avantajado e animado). Então examinar pequenos e grandes lábios, ver se tem alguma lesão verrugosa que possa estar sangrando. Agora caso seja uma senhora idosa com mais de 60 anos pensar em câncer de vulva, apesar de que os sintomas principais de câncer de vulva são prurido e tumor, mas se estiver em um estágio avançado poderá abrir um quadro de hemorragia.

NA VAGINA

Se for mocinha pensar em trauma de vagina, laceração da parede, às vezes a paciente tem malformação genital (septo transverso hiperfurado ou septo oblíquo) vai ter relação sexual rompe o septo e sangra. A vagina apresenta uma malha de vasos, então quando rompe a parede sangra muito. A verruga também pode proporcionar sangramento se a paciente estiver com idade fértil. O câncer de vagina acontece mais naquelas senhoras bem idosas que poderá ser oriundo de metástase de colo ou corpo, onde as mulheres não colhem o preventivo, pois op Ministério da Saúde diz que é preciso colher só até 49 anos. Então essa paciente não tem relação sexual há 20 anos, por exemplo, mora no asilo, ninguém cuida dela, então ela faz um câncer de colo e demora 10 anos para virar um câncer grande e aí ela aparece com um sangramento de vagina que é câncer de colo que está crescendo para a vagina, portanto tem que examinar.

NO COLO

Câncer de colo é uma doença que começa sem sintomas nenhum, a gente faz diagnóstico através do preventivo colhido, e se não for assim a gente só colherá o diagnóstico quando tem tumor no colo que fará necrose e conseqüentemente vai sangrar e quando sangra não tem mais tratamento é só radioterapia e muita oração pra cura divina.
Quando a paciente apresentar endocervicite ela poderá ter sangramento de pequeno volume e relacionado a relação sexual. A endocervicite faz uma mácula rubra que fica super sensível e com o trauma do coito aquilo sangra, pois o tecido está hipervascularizado pela reação inflamatória da infecção.
A paciente pode ter um pólipo que normalmente são progressões da mucosa do colo que pode ter origens inflamatória ou hormonal, como por exemplo, em estágios de hiperestrogenismo ou em estados de infecção crônica que você pode formar dobras de mucosa endocervical que pode sangrar, normalmente sangramento de pequeno volume relacionado ao coito.
Pode ter também trauma na colocação e retirada do DIU que acidentalmente pode lesar alguma estrutura. Na curetagem também pode ocorrer alguma lesão. Então é preciso ter atenção na hora de fazer o procedimento, e quando acabar olhar para ver se há algum sangramento e se vai parar de sangrar.

NO CORPO

Teoricamente, a não ser que seja uma doença grave, a gente não faz diagnóstico vendo, só faz diagnóstico em exames complementares. Portanto se tiver endometrite vou ter endocervicite, vai ter menstruação irregular que pode ser volumosa ou não, terá um colo compatível com infecção.
Câncer de corpo de útero o sintoma principal e primeiro é o sangramento irregular, principalmente se ele ocorrer depois da menopausa. Se a paciente menopausou há 2 anos atrás e voltou a sangrar isso é câncer de endométrio até que prove o contrário. Então terá que fazer uma investigação dessa paciente para descartar o câncer de endométrio. É importante fazer investigação de toda mulher que está na menopausa e apresenta sangramento.
Mioma que sangra é submucoso, mioma subseroso não sangra ele apertas intestino, bexiga, barriga…, mas não sangra. O mioma intramural se for grande suficiente e crescer para o submucoso comprimindo endométrio ele pode sangrar. Então o principal mioma que causa hemorragia menstrual é o submucoso. Mioma subseroso não sangra.
Na anovulação crônica não terá progesterona, vai ter só efeito do estrogênio sobre o endométrio então vai proliferar muito e o estrogênio não dá sustentação vascular para esse endométrio e aí entra uma fase e outra terá uma área isquêmica e aquele sangramento vai acontecer, portanto não vai ter vasoconstricção reflexa e irreflexa que é o efeito da progesterona e nem receptor de prostaglandina, com isso vai sangrar muito. Se eu tenho anovulação normalmente tenho um endométrio hiperplasiado, pois ele faz fase folicular e permanece na fase folicular; cresce mais que deveria e não lutaniza nunca.

A hiperplasia endometrial pode ser:

Típica (cística): pode ser simples ou complexa dependendo do arranjo das glândulas do endométrio.

Simples: chance de 1% de evoluir para câncer de endométrio e ela responde a terapia com progesterona, quando a paciente toma progesterona ela lutaniza o endométrio e interrompe essa hiperplasia.
Complexa: tem uma chance de 10% de evoluir para câncer de endométrio e também responde a terapia progestacional.

Atípica (adenomatosa): 30% dos casos evolui para carcinoma invasor de endométrio.

Complexa: não responde a terapêutica clínica, não regulariza, não pára de sangrar. Tratamento: retirada do útero.

Se tenho anovulação vou ter proliferação do endométrio e aí começa a ter muito mais endométrio do que cavidade, e quando tenho mais endométrio que cavidade começa a invaginar a parede do endométrio para dentro da cavidade e aí em vez de ter … (cortou um pedaço) …
… bolinha eu formo um pólipo que fica como se fosse um pêndulo no endométrio e às vezes tem um polipozinho e às vezes tem 2, 3 polipozinho e às vezes você tem essa cavidade toda irregular o que chamamos de hiperplasia polipóide, tudo isso é feito de estrogênio; isso é mais comum na pós-menopausa e nas pacientes mais gordinhas sendo que as gordinhas são mais anovulatórias que as magrinhas e as pacientes na pós-menopausa elas são pacientes só estrogênicas tem o estroma que é o estrogênio mais fraco e não tem progesterona; então elas vão fazer, dependendo da sensibilidade endometrial do paciente, polipose ou hiperplasia polipóide e é isso que sangra. Esse pólipo pode ter endométrio típico ou atípico, portanto de qualquer maneira terá que investigar, biopsiar ou curetar essa paciente dependendo do número de pólipos que ela tenha.
A perfuração pode ser quando for colocar o DIU ou quando fizer uma histerectomia, caso você não veja onde esta entrando poderá perfurar o útero da mulher e causar sangramento.

NO OVÁRIO

A princípio qualquer neoplasia ovariana, seja benigna ou maligna, pode dar alteração funcional do ovário podendo ter sangramento. Os tumores que mais dão alteração menstrual são os tumores da granulosa (secreta estradiol) e os tecomas (secreta progesterona e estradiol), são tumores que vão fazer hiperplasia de endométrio que vão induzir a anovulação crônica. Se a paciente tem endometriose este interferirá no funcionamento ovariano atrapalhando a ovulação e entrando em anovulação produzindo hiperplasia endometrial, então não é causa direta de ovário, terá que ter anovulação crônica e induzir hiperplasia endometrial.

OBS.: O câncer de tuba uterina também pode dar sangramento.

O ultra-som servirá para os seguintes diagnósticos:

Espessamento do endométrio
Mioma submucoso e intramural
Tipo da massa e se tem característica de endometrioma
Se tem anovulação com ovário policístico

SISTÊMICOS

Depois de mediar a PA você poderá investigar melhor a história de hemorragia da paciente.
Por exemplo: paciente relata que é hipertensa e não toma remédios, é necessário então encaminhá-la a um cardiologista para acompanhamento da pressão alta com seus devidos tratamentos.
Se a paciente tem coagulopatia não tem muita coisa a ser feita, caso ela tenha uma flora constituída poderá resolver retirando o seu útero ou então tentar tratar, mas dependendo do tratamento poderá induzir a trombose.
Paciente com o DIU sangra mais dias, mas às vezes ela pode sangrar tantos mais dias e tanto mais sangue que seja necessário retirar o DIU ou trocar por um DIU de progesterona que irá induzir amenorréia.
Paciente com usp de estrogênio ou com uso de pílula pode estar fazendo irregularidade menstrual pelo uso. Se a paciente estiver tomando a pílula de forma errada ou o seu organismo não responder bem a ela essa paciente terá uma irregularidade menstrual, outra coisa é uma paciente que fez uma hemorragia porque alguém passou estrogênio puro para ela, então ela parou de menstruar 3 a 4 dias e depois teve uma hemorragia muito maior, portanto o estrogênio isolado aumenta o sangramento.

As pacientes com insuficiência hepática e renal apresentam defeitos de metabolização de esteróide sexual e de eliminação de esteróide sexual, então você poderá fazer anovulação crônica podendo fazer estimulação endometrial.
Depois de procurar por todas essas doenças citadas e não diagnosticar nada o que sobra são as INTERPLASIAS que são manifestações anatômicas de alterações funcionais do ovário, quando o ovário não funciona direito ele não ovula e se ele não ovular eu vou ter vãos foliculares, proliferação endometrial e vou ter hiperplasia. Caso essa hiperplasia não for tratada eu posso caminhar de uma hiperplasia típica cística simples para uma hiperplasia adenomatosa e daí para um câncer de endométrio. Isso é uma prova que temos que tratar a paciente com anovulação crônica porque se não ela vai invariavelmente evoluir para um câncer de endométrio. Então aquela paciente gordinha que às vezes menstrua, às vezes não menstrua, que não tem dia para menstruar isso tá errado pois ela estará fazendo hiperplasia endometrial podendo estar fazendo ciclo anovulatório e não produzindo progesterona que é fator de proteção para câncer de endométrio.
Depois de ter realizado o exame físico (até o colo) e não ter achado nada o exame que vai complementar meu diagnóstico é um ultra-som que poderá ser de urgência ou no dia seguinte. É importante checar na HPP se ela tem história de hipertensão e medir a PA naquele momento, checar preventivo de vagina, colo, corpo e de ovário.

OBS.: O ultra-som avalia o ovário para verificação de alguma neoplasia.

Exemplos:

Paciente chega ao hospital sangrando:

A paciente está com sangramento grave, anemia severa pré-chocada; vou ter que fazer internação, hidratação venosa e arrumar uma maneira rápida dela parar de sangrar.
Se a paciente estiver com câncer de colo invasor, eu não tenho outra coisa pra fazer a não ser tamponamento e esse sangramento seja de vulva, colo ele só vai parar com radioterapia.
Se a paciente tem um câncer de corpo ou uma hiperplasia ou um pólipo ou uma endometrite e ela tiver com um sangramento muito grande eu posso com a curetagem fazer ela parar de sangrar e obviamente você terá que dar suporte de vida para a paciente.
Se você tem um risco patológico só de hiperplasia, você esta diante de uma anovulação e a gente vai destacar a anovulação e tratá-la.
Se a mulher tem um sangramento que não é importante e você examinou e achou que está sangrando muito. É importante saber que quem sangra muito tem uma PA baixa, fica taquicárdica, fica hipocorada, por isso o exame físico é tão importante.

Tratamentos das hemorragias

Causas anatômicas: tratamento das causas anatômicas: o tratamento da hemorragia genital ele é acima de tudo preventivo.
Medicamentos

* Estrogênio: melhor droga para coibir sangramento uterino. Se estiver sangrando e você deseja que pare de sangrar você vai dar estrogênio e vai parar de sangrar. O problema do estrogênio é que quando você suspendê-lo ela irá sangrar de novo e se fizer estrogênio puro você estará agravando o quadro clínico da paciente, mas sem dúvida ela vai parar de sangrar. Então o que a gente faz é o seguinte: dá estrogênio puro em seguida mantém o estrogênio e nos últimos 10 dias faz uma associação com progesterona, ou então você dá a pílula, 2 a 3 comprimidos por dia, é óbvio que e for hipertensa você não dará 2 comprimidos porque senão ela vai piorar da hipertensão. Se a paciente tem história de trombose ela não poderá ser tratada com pílulas (não pode tomar estrogênio) terá que curetar e fazer progesterona.
Na hemorragia aguda pode tomar estrogênio puro, durante 21 dias, e depois associar a progesterona, nos últimos 10 dias, ou então tomar pílulas.

Quando a paciente está tomando estrogênio ou pílula quer dizer que está reconstruindo o endométrio, luteinizando todo o endométrio reconstruído e quando a medicação for suspensa vai ocorrer um sangramento de suspensão hormonal e a paciente vai estar fazendo uma curetagem química. É muito importante que você explique a paciente sobre o sangramento de suspensão que estará ocorrendo após a suspensão do medicamento, e nesse meio tempo que ela vai ficar sem sangrar você fazer uma ultra-sonografia para descartar causa anatômica que porventura não consegue ver no exame físico e ainda vai checar hemoglobina e hematócrito que vou te dar a noite de quanto aquela paciente pode sangrar e voltar a sangrar de novo.

Se temos uma paciente que relata que no mês de março ela teve uma hemorragia que ficou mais ou menos 35 dias sangrando, onde começou a menstruar dia 1º de março e só parou no dia 6 de abril, e desde lá só menstruou 20 dias em julho e agora em setembro menstruou 7 dias, portanto ela não está com hemorragia, mas tem uma história que merece uma investigação de hemorragia, tenho que descartar que ela tenha hiperplasia, pois a hiperplasia é um sinal histopatológico da hemorragia uterina funciona ou desfuncional ou um sangramento uterino anormal. A hiperplasia é um diagnóstico de exclusão, quando a paciente chegar sangrando muito e não puder fazer nenhuma medicação terá que colocá-la na mesa e curetar essa paciente e em seguida transferir para o lugar de doentes. Caso não faça tratamento nenhuma e ela vier com um diagnóstico de hiperplasia então terá apenas repercussão endometrial e anovulação crônica.

Qualquer outro tipo de sangramento que não seja urgente você tentará tratar clinicamente e poderá responder ou não, caso não responder a primeira coisa a ser feita é tratar câncer de endométrio e poderá ser também mioma.
Então não adianta dar estrogênio para uma paciente que parou de sangrar há 1 ano, agora para a paciente que sangrou em março, julho e setembro e eu dar progesterona (10 mg/dia por 5 dias) em 7 dias ela estará menstruando de novo. Portanto a partir do dia que ela menstruar eu vou dar progesterona do 16º ao 25º dia do ciclo fazendo assim a parte secretora dela artificialmente já que ela não está produzindo, isso deve ocorrer em pelo menos 6 meses. Se essa paciente estiver em idade fértil for anovulatória crônica e não quiser menstruar eu posso depois do dia que ela menstruar passar a pílula garantindo assim que ela não vai engravidar e ainda tomando a progesterona que ele não está produzindo, menstruando todo mas certinho, e se ainda ela não quiser menstruar ela poderá tomar a pílula direito sem interrupção.

Quando eu tenho a hemorragia uterina disfuncional ou funcional ou sangramento uterino anormal, normalmente tenho associação com anovulação crônica. Os períodos da vida da mulher em que ela é mais normalmente anovulatória é na menopausa, na puberdade e na pré-menopausa. Então é muito comum acontecer em meninas, sangrar uma vez e depois de 6 meses sangrar novamente em grande quantidade e também é muito comum ver em mulheres depois dos 45 anos de idade a irregularidade menstrual, pois isso traduz em ausência de maturidade de eixo hipotálamo-hipófise-ovário ou falência desse eixo. Antes do ovário parar de produzir estradiol, parar de ter crescimento folicular ele vai fazer um crescimento folicular que vai ser insuficiente para que ocorra a ovulação, então terá uma anovulação e poderá ter hiperplasia.
O papel do médico é corrigir a hemorragia e rastrear câncer de endométrio, tratar clinicamente as hiperplasias típicas e cirurgicamente as hiperplasias adenomatosas, fazer diagnóstico precoce de câncer de endométrio e colher preventivo para evitar câncer de colo.

Temos 2 causas que podem ser responsáveis pela anovulação:

Turmor hipofisário de prolactinona.
Hipertireoidismo primário.

Então mulher de 50 anos sangrando se ela não for hipertensa não tiver trombose posso fazer pílula e descartar a causa anatômica de sangramento e em seguida dosar FSH e LH.

Lesões Precurssoras de CA de Colo Uterino

Esta aula é diferente dos anos passados.

Lesão precursora de câncer de colo uterino
Neoplasia Inter-epitelial cervical (NIC)
Lesões de alto e baixo grau de colo uterino

Todas essas nomenclaturas são usadas atualmente. O mais utilizado atualmente é o termo lesões de alto e baixo grau de colo uterino.
Na maioria das vezes está relacionada a infecções por HPV. Das mulheres que tem contato com HPV, 80% vão apresentar infecções transitória, somente 20% vão apresentar Nic. A evolução de Nic I para Nic II para Nic III é lenta. Antigamente se falava de 10 a 15 anos de Nic I para Nic III; hoje em dia está muito controverso porque depende da carga viral do HPV, então não tem como avaliar a doença multifocal, mas se sabe que tem evolução lenta.

A importância de saber disso é que é uma doença limitada, de evolução lenta e que é na maioria das vezes, diferente das outras lesões que levam ao câncer, é uma doença evitável. Tem como evitar no final da cadeia o câncer de colo uterino porque a prevenção é feita por um exame simples que é citologia que é um exame de fácil realização, de baixo custo e que se conseguisse atender grande massa da população se conseguiria ao longo de décadas se acalear com o CA de colo, mas essa não é a realidade.

Numa pesquisa feita no Brasil, países em desenvolvimento, 75% dos novos casos de infecção por HPV estão nos países em desenvolvimento, de 1995 a 1999 a incidência do câncer, eu quero só ilustrar a importância de se diagnosticar na fase de lesão precursora, era de 18,86 em 100.000 mulheres, a estimativa de incidência para 2005 era para ser ao contrário, tinha que conseguir mais mulheres para fazer o exame, mas pelo contrário, a estimativa para 2005 é que 22,4 mulheres vão ter o câncer de colo.

Fatores de risco para Nics: principalmente infecção por HPV, já está confirmada, mais de 90% dos casos. Existem fatores que estão diretamente ligados a infecção por HPV e outros que estão relacionados a persistência viral e também a progressão para o câncer. Aquelas mulheres que tem múltiplos parceiros sexuais têm mais chance de ter lesão por HPV e aquelas mulheres que iniciaram a vida sexual precocemente. As que fumam, o tabaco retira uma barreira natural de proteção das células cervicais e abre as portas de entrada para uma infecção por HPV. Multipariedade pela dilatação desse colo várias vezes, pela manipulação desse colo, então é um fator relacionado a persistência desse vírus. E lógico imunodepressão e imunossupressão, é um fator de risco principalmente para soropositivos, se elas apresentarem lesões do tipo Nic elas não são mais consideradas soropositivas, já são consideradas aidéticas e a chance dessas pacientes trem uma evolução rápida de Nic para CA de colo é muito grande.

Classificação das neoplasias inter-epiteliais:

Aqui tem um quadro (deve ter na xerox), essa classificação vem mudando desde o tempo do Papa Nicolau até os dias atuais. Papa Nicolau descreveu a coloração para células cervicais e classificou esses resultados em 5 classes, alguns laboratórios ainda adotam essa nomenclatura, mas não é a mais correta. A OMS fala em displasia, mas esse termo também já foi abandonado porque Richard em 1968 introduziu o conceito de neoplasia inter-epitelial cervical e a partir daí nós temos essas correlações. O que Papa Nicolau chamava classe I e classe II são alterações benignas ainda e Richard não classificava, classe III de Papa Nicolau eram as células que já apresentavam alguma alteração e que Richard classificou como Nic I, Nic II e Nic III, nesse grau de evolução para pior: Nic I mais leve, Nic III mais irregular, hoje em dia elas são divididas em 2 grandes grupos, lesões de alto grau e lesões de baixo grau. Classe IV e Classe V são carcinoma in situ e câncer. Quando eu falo de neoplasia inter-epitelial cervical eu estou falando de uma doença que acomete a camada celular do epitélio cervical, epitélio escamoso. DSIL significa Doro Sil que significa lesão de baixo grau intra-epitelial de epitélio escamoso e Hsil (High Sil) lesão de alto grau intra-epitelial escamosa.

Esses dois termos aqui (Ascus e Agus) foram adotados na convenção de Roma que foi essa última nomenclatura de Hsil e Lsil (alto e baixo grau) porque a partir do momento que o citologista trabalha com uma lâmina, se colhe as células superficiais do colo faz um esfregaço e manda para o citologista, quando a gente preenche aquele papel a gente está descrevendo se a paciente foi submetida a hormonioterapia, radioterapia, se usa DIU… esses são fatores que alteram a mucosa, então o citologista vai olhar a lâmina, esse foi um termo criado para proteção do citologista, ele olha a lâmina e diz “Pode existir alguma coisa nesse material mas eu não posso dar o laudo nem como células normais nem como células alteradas com lesão precursoras ou de câncer”. Então o citologista introduz na nomenclatura: Ascus e Agus que significam atipia de significado indeterminado de células esmamosas – Ascus células escamosas e Agus – atipia de significado indeterminado de células glandulares. Se eu colho 100 preventivos, 90 estão normais, 10 tem alteração, desses 10 3 estão com Ascus como resultado, normalmente desses resultados que tem Ascus de 5 a 17%, vamos colocar em torno de 10%, 10% das pacientes com Ascus se forem submetidas a biopsia vão apresentar resultado Nic II/III, 10 % é um número significativo, então vale a pena continuar investigando Ascus.

Asgus é um resultado mais incomum, das pacientes que apresentam Asgus 50% vão ter correlação histopatológica com uma patologia mais grave.
Vamos lembrar a anatomia do colo. A mácula rubra é a eversão do epitélio glandular. Normalmente a gente tem dentro do canal epitélio glandular, do lado de fora, no ectocérvice, a gente tem epitélio escamoso, é escamoso porque é um local de atrito, local que está exposto a variação de pH, mas em determinada fase da vida, pela ação hormonal, esse epitélio glandular que é primitivo do canal glandular, ele everte e a gente vai dar o nome de eversão, ectoprio ou mácula rubra. Quando esse epitélio glandular estava dentro do colo e o escamoso estava fora, nos seus locais de origem, eu tinha no orifício do colo um local fazia uma junção, a junção escamo-colunar (JEC), dada essa eversão essa junção mudou de lugar, ela sai do orifício externo e vai para o ectocérvice. 60% das Nic acontecem nessa junção escamo-colunar porque o epitélio glandular está em um meio hostil que é a vagina. Nessa JEC eu tenho células totipotentes que tem chance de se desenvolver em células glandulares e escamosas, quando esse epitélio glandular está em meio hostil a tentativa das células totipotentes é formar um epitélio escamoso para proteger essa região, vão se formar lingüetas de epitélio escamoso a partir das células totipotentes. Sob ação da infecção do HPV em cima das células totipotentes está explicado porque ali é o sítio de maior chance de alteração e aparecimento de neoplasia epitelia-cervical. O vírus muda a informação do núcleo dessas células. Essa JEC pode também entrar no canal, na maioria das vezes é para fora.

Quando eu colher o preventivo da paciente que o epitélio está reepitelizando vai vir no resultado do preventivo metaplasia escamosa, é um resultado normal, é a readaptação fisiológica desse epitélio. Se eu recubro todo esse epitélio com epitélio escamoso, aqui vai se formar um cisto, eu recobri todo o epitélio, mas aqui ficou uma glândula que continua secretando, esse cisto se chama cisto de Naboth, então aonde eu vir um cisto de Naboth num paciente eu posso falar que ali já teve uma mácula rubra, e aquela área onde está o ultimo cisto de Naboth, eu posso dizer que a mácula rubra veio até aqui. Para avaliar colposcopia tem uma lente de aumento que vai direcionar a biopsia, o diagnóstico final é sempre histopatológico.

Essa anatomia do colo é para saber o que é zona de transformação. Zona de transformação é o espaço que compreende que se eu estou recobrindo esse epitélio glandular com epitélio escamoso eu estou formando uma nova JEC, o epitélio escamoso chegou até dentro do canal de novo, então eu posso dizer que essa área é uma zona de transformação epitelial, e essa área é o elemento de estudo da colposcopia.

Alguém perguntou e ela explicou de novo agora desenhando: aquele colo com mácula rubra tem epitélio glandular “aqui” e epitélio escamoso “aqui”, quando essa área for exposta vai fazer um processo de metaplasia escamosa, a JEC anterior era “aqui”, JEC, quando essa área sofre metaplasia escamosa vai ficar resquício de uma última glândula aqui, o epitélio escamoso vai recobrir de novo essa área, agora eu vou ter JEC “aqui”, essa área que compreende essa última glândula é a zona de transformação. Se não tiver o cisto às vezes tem o orifício de uma glândula aberta.

A metaplasia é um processo fisiológico, a paciente que ta sofrendo a metaplasia e o vírus invade o núcleo dessa célula e altera o núcleo dessa célula, essa célula que estava metaplasiada passa a ser displásica, o prefixo grego meta – altera e dis – troca completamente, por isso que 90% das Nic estão relacionadas ao HPV.

Quando eu falo de neoplasia interepitelial cervical quer dizer que ela vai acometer o epitélio. Na profundidade do epitélio está a membrana basal (Nic não é câncer, nem Nic III não é CA). Nic I, Nic II e Nic III acometem 1/3, 2/3 e toda extensão do epitélio, essas alterações poupam a membrana basal, se eu poupo a camada basal eu tenho uma lesão precursora, uma neoplasia interepitelial, neoplasia não quer dizer câncer, neoplasia pode ser benigno ou maligno, é só uma neoformação. O carcinoma invasor ultrapassou a membrana basal. O epitélio escamoso tem três camadas de célula, camada superficial, camada intermediária e camada basal. Junto à linha basal estão as células de produção que precisam mais de núcleo do que citoplasma precisa de material genético, então as células da base têm grande quantidade de núcleo e uma quantidade pequena de citoplasma, à medida que essas camadas vão subindo vai ter uma inversão desta relação núcleo/citoplasma. (virou a fita).

Anotação do caderno:

Células superficiais – grande quantidade de citoplasma, núcleo pnótico.
Camada basal – grande quantidade de núcleo e pequena de citoplasma.

Continuando…
O HPV vai alterar a relação núcleo/citoplasma das células. Na paciente normal quando eu colho o preventivo o citologista vai ver a camada superficial, ele vai dar o laudo assim: Dentro dos limites da normalidade a gente espera que essas células superficiais tinham núcleo pnótico, tinham muito citoplasma. Se eu tenho inversão da relação núcleo/citoplasma é porque chegam células alteradas a superfície (nem sempre basais).
Existem padrões citológicos que não valem a pena citar aqui (alteração do núcleo, binucleação, alteração da cromatina…), só tem que saber que essas células vão chegar a superfície com alteração núcleo/citoplasma, e dependendo desse grau de alteração que é dado pelo citologista que ele vai classificar em Nic I, Nic II e Nic III.
A colposcopia tem como objetivo orientar o melhor local de biopsia.

A gente tem métodos de avaliação do colo. 1° olhar, passar o especulo e ver o colo da paciente. O Nic na maioria das vezes a gente não tem como avaliar macroscopicamente mas a inspeção macroscópica é sim parte da avaliação do colo uterino. A 2ª avaliação é citologia, colheita de material de ectocervice e de endocervice. Se colhe o material junto ao colo uterino porque na maioria das vezes a JEC está ali e a zona de transformação está na maioria das vezes ali , não é a toa que a espátula tem esse formato, por que aqui (parte mais alta) eu vou colher células de JEC e aqui (morrinho menor) eu vou colher células da zona de transformação. Então citologia: ecto e endocervice. 3° avaliação é colposcopia armada. Como que a colposcopia vai orientar esse local de biópsia? Esse aparelho tem uma luz e uma lente de aumento. Como foi falado célula superficial tem muito citoplasma e pouco núcleo, citoplasma tem glicogênio, núcleo é proteína, célula basal ou intermediária tem mais núcleo do que citoplasma, tem mais proteína do que glicogênio. Na colposcopia eu utilizo dois tipos de substância o ácido acético e o shiller. O ácido acético coagula proteína e o shiller cora o glicogênio do citoplasma. O shiller é uma solução de iodo. Aquelas pacientes que apresentarem Nic ou alguma atipia indeterminada (ascus e Agus) são encaminhados para colposcopia. O preventivo é um exame de rastreio, poucas pacientes tem alteração do tipo Nic, Agus ou Ascus; então numa grande massa de 100.000 pacientes que fazem preventivo 10.000 vão ser encaminhadas para colposcopia. Para fechar o diagnóstico de Nic eu preciso do tripé clássico para patologia cervical: citologia, colposcopia e histopatológico. A colposcopia insinua, mas uem fecha o diagnóstico é o histopatológico.

Voltando as pacientes e glicogênio: o colo normal, sem alteração nenhuma tem pouca proteína. Se eu pego um chumaço de algodão com 3 a 5% de ácido acético e encosto no colo do útero sob visão aumentada, colposcopica, se esse epitélio está normal nada vai acontecer porque eu tenho pouca proteína na camada superficial. Numa célula alterada de Nic III, com o núcleo “deste” tamanho vai coagular as proteínas, macroscopicamente vai ter aceto reação, o epitélio fica branco. O iodo cora glicogênio, as células superficiais normais são cheias de glicogênio, o iodo é marrom, quase preto, quando encostar o shiller nesse colo que tem muito glicogênio vai ficar preto, na célula alterada, que eu tenho o núcleo grandão e pouco citoplasma, vai ficar rosa porque não vai ter onde captar o iodo. A zona de transformação compreende o espaço entre JEC e última glândula. Eu vou dizer que ela é típica quando eu colocar o ácido acético e ficar pálido, não chega a ficar branco, e quando eu tenho uma alteração fica uma área branca (cetoreator), eu vou dizer que essa área está mais branca então eu vou biopsiaria essa região porque tem mais proteína no núcleo, tem uma alteração mais grave, esta paciente tem que ser tratada pelo diagnóstico da situação mais grave. Usa os dois, primeiro o ácido acético depois o shiller. Não é só visto a coloração, com a lente de aumento a gente vai ver o aspecto dos vasos sangüíneos naquele local… E são todos parâmetros da colposcopia (parece que ela não quer que a gente saiba os outros parâmetros, só coloração). Quando a gente usa o ácido acético a gente vê quais os locais mais graves e a gente vai confirmar esses locais com o shiller. Tem duas classificações: Iodo positivo e iodo negativo. Iodo positivo vai captar o iodo. Quando eu tenho uma área iodo positivo, ou seja, captou o iodo, eu tenho um teste de Shiller negativo porque é uma área normal. Na área iodo negativo o teste de Shiller é positivo porque é uma área anormal.

Tratamento

Tratamentos destrutivos locais ou ablativos porque vai fazer uma ablação (a professora nunca usou) hoje em dia só se usa em casos específicos. Antigamente o doutor olhava a mácula rubra normal, falava para a paciente que ia queimar a ferida e nem fazia um preventivo, apareceram vários HPV’s, vários resultados de citologia não foram fidedignos lá na frente. Com a queimadura da mácula rubra ele precipita uma epitelização forçada, se tinha alguma lesão naquela zona de transformação ela ficaria de baixo da cicatriz. Não se usa mais esse tratamento porque ele mascara a lesão. Entre os tratamentos ablativos tem a crioterapia, que é a cauterização gelada do colo, a eletrocauterização, o laser. QTCA (acido tricloro acético) e pofilina são usados mais para os casos de condilomatose “aculminadas” (?) que são benignos. Nitrogênio líquido e Thueja accidentalis. Thueja é um fitoterápico retirado de um pinheiro não sei dá onde e que é feito uma solução líquida. O objetivo de todos esses tratamentos aqui é fazer um estímulo no colo do útero que vai mandar para lá células de defesa, o próprio estimulo imunológico vai fazer com que as infecções regridam. 80% dos HPV’s regridem espontaneamente, como dito anteriormente, e podem regredir com esses procedimentos, então eles podem regredir com isso, sem isso ou apesar disso.

Tratamentos exisionais

Cirurgia de alta freqüência

Utiliza esse aparelho com essas alças de ?. Existe uma haste ligada a um aparelho que produz uma freqüência que vai chegar nesta alça e ao mesmo tempo que corta coagula. Com o desenvolvimento deste aparelho foi criado um movimento chamado de LLETZ. A paciente com citologia alterada chegou para fazer colposcopia e ambulatorialmente é visto uma zona de transformação atípica, é possível delimitar isso na colposcopia depois do shiller. Eu pego uma dessas alças ligadas ao aparelho, sob anestesia paracervical ambulatorial, vou com a alça (por isso que a alça tem diferentes tamanhos e formatos) retirar a zona de transformação. Ela é utilizada quando eu consigo delimitar a zona de transformação, retiro toda zona de transformação e esse pedacinho eu vou encaminhar para histopatologia. O histopatologista é capaz de dizer se a lesão que eu estou estudando está incluída no bloco de ? (acho que é Nic I). Se ela foi incluída ela já foi vista e já foi tratada. O nome desse procedimento é LLETZ – incisão ampla da zona de transformação com alça. Exige treinamento e especialização, se acino de mais o pedal esse material frita e o histopatologista não consegue dar o laudo.

Conização

Retirada de um cone do colo. A diferença de LLETZ (cirurgia de alta freqüência) para conização é que a LLETZ é realizada ambulatoriamente com anestesia paracervical, a conização é um procedimento que vai pegar um pedaço maior para histopatologia, é realizada em centro cirúrgico normalmente com bloqueio ou anestesia geral. Para fazer a conização eu passo um especulo, pinço o colo uterino, tracino e com o bisturi ou com a cirurgia de alta freqüência que tem uma agulha…(mudou de fita) vou fazer um cone. Esse cone vai ser encaminhado para estudo histopatológico. Se a paciente foi submetida a LLETZ e o patologista mostrou que desse pedacinho analisado essa margem mais próxima ao colo está comprometida, tem lesão, vou ter que fazer conização. O histopatologista vai dizer se tem margem livre ou comprometida para afirmar para essa paciente que ela está tratada.

A paciente vai ter dificuldade para engravidar porque tirou o muco que capacita o espermatozóide, às vezes ela consegue engravidar mas vai ter incompetência ístimo-cervical, eu retiro toda a resistência do orifício interno e a medida que a gestação pesa (por volta do 3° mês) esse colo cede e ela aborta.

A histerectomia é reservada para situações especiais (ela não disse quais, em outra aula está escrito) reservada para pacientes que já tem filhos e tem outras patologias uterinas concomitantes ou em pacientes de difícil seguimento e já tem prole definida ou quando já tem o diagnóstico histopatológico fechado).

Conduta: Ascus e Agus a gente não faz tratamento, então existe uma conduta para Ascus e Agus. No caso de Ascus (células escamosas) eu posso ter três tipos de segmentos. Ou você repete a citologia seis meses depois, ou manda direto para colposcopia com biópsia ou faz captura híbrida. Captura híbrida é um exame com base na biologia molecular do HPV. Existem vários tipos de HPV, tem de alto risco, médio risco e baixo risco (de virar câncer). A captura híbrida vai dizer qual tipo de HPV, é um exame caríssimo, na verdade não vai fazer diferença na conduta com a paciente (ela falou no caso de o resultado ser de baixo risco, se fosse o colo dela ela ia querer a mesma conduta se fosse alto risco).

No Agus 50% tem lesão significativa, é uma lesão mais grave, então Agus vai direto para colposcopia com biopsia. Vou chamar de colposcopia satisfatória aquela que eu vejo toda zona de transformação. Como é uma lesão glandular, às vezes eu não consigo ver o JEC, não consigo delimitar a zona transformação, eu considero minha colposcopia insatisfatória então essa paciente vai para conização diagnóstica. Tem que ver idade, paridade da paciente.

Se for Nic I ou LSIL apenas 11% evoluem para Nic II ou Nic III, ou seja, 90% das pacientes com Nic I vão sumir com tratamento, sem tratamento e apesar do tratamento. Para essas pacientes a conduta é citologia mais colposcopia de 6 em 6 meses. Se a colposcopia for satisfatória pode fazer o tratamento ablativo (ela está citando isso, mas não faz). Às vezes o simples trauma da biópsia faz com que regrida o Nic I. Quando se consegue uma correlação satisfatória de citologia e histopatologia (exemplo: deu Nic I na citologia e na biópsia) vai ter uma regressão espontânea em 2/3 dos casos pelo simples trauma da biópsia.

Se for Nic II, Nic III ou HSIL o tratamento é sempre excisional seja por LLETZ (alça) ou conização (bisturi ou alça). Na paciente em que foi realizada a LLETZ ou o cone deve ser realizada citologia e colposcopia de 6 em 6 meses por 5 anos. Das pacientes submetidas a conização 10% recidirea. Ás vezes aquela lesão foi retirada, mas tem uma lesão multifocal que recidirea. Aqui tem uma indicação de captura híbrida legal. Depois de 1 ano que a paciente sofreu conização se fizer captura híbrida e mostrar um HPV de baixo risco ou não mostrar o HPV eu posso dizer que essa paciente não vai ter recidirea.

Quando eu falo em histerectomia para essas pacientes, por exemplo, Nic III, é para pacientes de prole definida, paciente de mal segmento (ela mora no cafundó, que se sabe que ela tem Nic III, tem margem livre, mas ela não vai voltar de 6 em 6 meses). Outro exemplo é a paciente de 39 anos que tem Nic III, fez colposcopia que confirmou o Nic III, fez uma LLETZ que deu margem comprometida, foi submetida a conização que também deu margem comprometida, ela, além disso, ela tem um mioma submucose que faz com que ela sangre 20 dias por mês, em muita quantidade, com coágulo, então eu posso fazer a histerectomia nessa paciente. A conização é sempre um passo diagnóstico antes da histerectomia. Acontece muito da paciente estar com Nic III na biópsia e vão lá e tiram o útero, graças à Deus na maioria das vezes não dá em nada, mas se essa paciente tem um carcinoma invasor, que ultrapassou a membrana basal e alcançou linfonodos dela…

Tipos virais

Baixo risco – está relacionado a condiloma acuminado, é aquele que é feinho, mas bonzinho.
Risco intermediário – esquece
Alto risco – relacionado a lesões pré-neoplásicas, são principalmente: 16, 18, 31 a 33.
Risco indeterminado

Profilaxia

A vacina está em teste e tem uma eficácia de 100% só que os pacientes testados eram pacientes que não tinham história de HPV, foram aplicadas três doses e as pacientes foram avaliadas em longo prazo, nenhuma paciente que recebeu a vacina teve lesão associada ao HPV. Essas vacinas têm como base a indução de anticorpos neutralizados, vai induzir a fração de HPV altamente imunogênico e vai induzir anticorpos genótipos-específicos, ou seja, específicos somente para aquele grupo de HPV.
As vacinas devem ser polivalentes para alcançar todos os tipos de HPV, deve ter baixo custo, de preferência dose única e não injetável.

CA de Colo Uterino

Falar de câncer (CA) ,estamos falando de invasão da membrana basal, já ultrapassou a extensão do epitélio, já acometeu a membrana basal e os tecidos adjacentes.

É o 3º carcinoma genital mais freqüente. O carcinoma invasor a faixa etária de incidência maior é de 48 a 55 anos, sendo que apenas em 10% são em pacientes < 35 anos. O carcinoma in situ que é o NIC III que ainda não é o câncer, a incidência é de 25 a 40 anos. A incidência do CA uterino do sul e sudeste é de 20/100.000 e norte/nordeste/centro-oeste de 90/100.000. Perceberam que esta última taxa quadruplica, porque? Além dos fatores de risco, nós não temos campanhas que atingem um grande número de mulheres. As campanhas de saúde lá não são tão efetivas. Isso é para vocês verem a importância da realização do preventivo.

Normalmente os carcinomas invasores 30 a 40% (mas essa % já subiu tá!) estão relacionadas a neoplasias intra-epiteliais cervicais.

Imagina que o colo uterino .... (defeito na fita).

Anatomia do Cote Uterino

Anteriormente temos a bexiga. Posteriormente o reto e lateralmente o paramétrio. Lembram o que é paramétrio? As metástases são geralmente por via linfática e paramétrio. A 1ª cadeia linfática que as células do CA encontram é a de cadeia linfática parametrial. Qual é o tipo histológico mais freqüente do CA de colo uterino? É o epidermóide ou escamoso, que corresponde até 90% dos casos. Sendo que o adenocarcinoma está relacionado de 10 a 25% dos casos e o 3º é freqüente ao adenoescamoso. Então o mais freqüente é o epidermóide.

Achados clínicos

1) Na fase inicial, a paciente não vai sentir nada, será assintomática. Mas a medida que eu tenho o acometimento desse colo, primeiro localmente, o que acontece com esse colo que está com o CA? Essas células escamosas que ultrapassam a membrana basal já tá profundidade do colo, na profundidade estromal do colo, acontece necrose. E essa paciente que está no estado mais avançado, ela vai apresentar uma secreção vaginal aquosa, amarelada, fétida, que nós usamos o termo H2O de carne é uma H2O podre, tipo H2O de carne podre.

Ela conta história que na sua residência, quando chegava no ambulatório sabia que tinha paciente com CA de colo, o cheiro é inesquecível, cheiro de podre mesmo (ECA …. hum….);
2) Paciente com ciclos menstruais irregulares. Na verdade ela tem menstruações regulares e tem um sangramento inter-menstrual que não está relacionado a descamação do endométrio e sim a necrose e ao sangramento do colo. Então não é ciclo menstrual irregular e sim sangramento vaginal irregular.

Perninha: A secreção amarelada tem a ver com leucorréia ou infecção, nesse caso.
Profa.: Não tem a ver com infecção, é da própria necrose mesmo, e putrefação do colo. É uma H2O viscosa, é uma descarga vaginal mais volumosa e constante nos casos mais avançados.
3) Sangramentos pós-coito

Imagina que o colo da paciente está friável e com certo grau de necrose, e durante a relação sexual pode acontecer o atrito ou até mesmo simples contato do pênis com o colo uterino, e este colo tenso por estar friável vai ocasionar sangramento pós-coito. As vezes é um dos primeiros sinais que a paciente apresenta.

A partir daqui: 4) Dor em baixo ventre; 5) Anemia; 6) Dor lombar; 7) Hematúria; 8) Alteração do hábito intestinal. Estamos falando de paciente no estado mais avançado de doença, se está falando que as relações anatômicas do colo são bexiga, reto, ela faz dor pélvica e tem sangramento. Essa paciente que tem sangramento a muito tempo… Então essa paciente tá sangrando muito, vai ter anemia, dor lombar devido o acometimento local primário, hematúria devido acometimento vesical, e a alteração do hábito intestinal porque normalmente esta paciente tem constipação intestinal porque ela forma uma grande massa parametrial ou até mesmo no colo que vai destruir o reto ou até acometer diretamente a mucosa retal.

Diagnóstico

No estágio avançado: fazemos exame especular.
Curetagem endocervical: como é realizada? É para aquelas pacientes que tem o tipo histológico adenocarcinoma. Às vezes ela não tem lesão escamosa, ou seja, o epitélio de revestimento externo, e apresenta lesão dentro do canal. Essas pacientes que estão aqui com CA de colo, teoricamente já fizeram o preventivo, já passaram pela colposcopia e tem um diagnóstico histopatológico. Por vezes a histopatologia depois da colposcopia, ela não elucida esse diagnóstico e às vezes a gente tem que fazer a curetagem. Só que 50%, cai em desuso por causa desse 50% de falso-negativo, ou seja, o que é falso-negativo? Temos uma paciente que tem uma lesão e eu faço a curetagem endocervical, que é uma raspagem das células glandulares endocervicais, mando para o histopatológico. E dessas 10 pacientes que eu mandei, que eu acho que tem lesão glandular, 50% delas vão dar negativo e ela tem a doença.

Estadiamento da Doença

Agora, nas próximas aulas, vocês passarão a ver quadrinhos simpáticos como esse (ninguém merece em galera!!!).
Vocês não vão ter que decorar esse quadro, mas o que eu tenho que saber disso aqui: o estádio vai do zero, mas zero não existe porque é carcinoma “in situ” ainda não é CA, tá! Mas vai do estádio 1 ao estádio 4. No estádio I a doença está restrita ao colo do útero, então ainda não tem extensão para o corpo uterino, para o útero propriamente dito. No estádio II, ele vai além do colo e alcança o paramétrio. Todo mundo lembra o que é paramétrio? Agora, ela brinca se passando por útero para explicar. Eu sou o útero, meus braços sãs as trompas, aqui tem o peritônio, ligamento largo, o assoalho da pelve abdominal e temos o colo aqui. O que sai do colo? Vasos linfáticos, vasos sangüíneos e inervação. Todos esses vasos linfáticos passam por esta substância e aqui está a pelve óssea, a parede, o osso ilíaco do qual até o osso ilíaco que tenho tecido conjuntivo que contém vasos linfáticos e linfonodos, é nisso que vamos ter que pensar para raciocinar em cima deste estadiamento. No estágio II ele vai além do colo e vai até o paramétrio, só que não alcança o osso. No estádio III ele vai até a parede óssea pélvica (até o osso) e/ou vai até o 1/3 inferior da vagina. Não pense nisso aqui estaticamente. Ah, então está só no colo, não você vai ter algum grau de acometimento do colo e 1/3 inferior da vagina, não! Mas já acometeu o terço superior e médio. Ele pode nesse estádio aqui, tá chegando no 1/3 inferior da vagina, ou então já está acometendo o hímen, por obstrução eu tenho acometimento direto da bexiga, o que acontece com meus ureteres? Eles obstruem, na maioria das vezes. Quando obstrui o ureter o que acontece com o rim? Continua funcionando, oclui, refluxo, hidronefrose, disfunção renal, a paciente pode perder o rim.

No estádio IV invadiu a mucosa da bexiga, ou o reto, ou está além da parede pélvica.
Então dentro dessas subdivisões do estadiamento, o que tem mais importância são esses aqui: o estádio 1 e o estádio 2A. Porque pra baixo o tratamento, você tem uma grande divisão do que ainda pode ser cirúrgico e o que que tem que ser tratamento complementar seja com radioterapia ou quimioterapia, certo! Então, essa é a grande divisão que vocês tem que ter na cabeça, falando tudo o que eu vou dizer que a paciente está nesses seguintes estágios.
Estadiamento é sempre clínico e é realizado com exame clínico, eu tô vendo a extensão, como que eu vou dizer que essa paciente tem acometimento na parede pélvica do paramétrio … Hoje me perguntaram na aula: Não vi ninguém fazer toque retal. O toque retal é uma das indicações para essa paciente que tem CA de colo, é com toque retal que vamos dizer até que ponto esse paramétrio está acometido. Quando fazemos o toque retal temos acesso direto ao paramétrio, posteriormente. Então não exame clínico, a colposcopia, curetagem endocervical e histeroscopia (ela diz que achou um tanto controverso, mas a histeroscopia entre hoje com papel de delimitar até que pondo do canal e se há algum acometimento endometrial nessas pacientes).

Segundo, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia eles incluíram esses exames co mas seguintes indicações lógicas: seu eu tenho acometimento direto de bexiga, reto vamos fazer histoscopia e retossigmoidoscopia. E no 1º momento, eu tenho metástase para os linfonodos parametriais e para linfonodos paraórtico no segundo momento. Quando tem metástase para linfonodo mediastinal, também é metástase a distância. É cadeia ganglionar, se pensando em cadeia ganglionar paramétrio, aórtico, ilíaco interno e externo. E se pensando em mediastinal, qual vai ser a primeira metástase? Pulmonar. Normalmente vai ter metástase pulmonares e ósseas (de esqueleto). Então, sabendo disso quais serão os exames que eu uso para eu estadiar é uma questão lógica, se o acometimento primeiro é local e depois vai seguindo essa cadeia ganglionar vamos pensar em histoscopia, retossigmoidoscopia e RX de tórax e esqueleto.
Inclui-se, também, podemos estar lançando mão, mas não faz parte da ———- que é a tomografia computadorizada de pelve e abdome para avaliar linfonodo paraórtico, ressonância magnética de pelve e de abdome para avaliar paraóartico, cintilografia óssea, TC de crânio para ver metástase a distância.

Tratamento

E realizado por estádios, por isso é tão importante estadiar o paciente, que é feito clinicamente. Infelizmente, no nosso país, muitas vezes pegamos as pacientes em estádio mais avançado. Mas quando conseguimos fazer o estadiamento mais precocemente … (ela não terminou a frase).

Vamos lá, de novo, estádio I acomete só o colo, estádio II acomete o colo e um pouco da parede, estádio III todo o paramétrio até a parede que pode comprometer a bexiga ou o reto, estádio IV acomete bexiga, reto e tudo mais.
No estádio IA-1, vocês vai conferir que estádio I são todos microcarcinomas, está indicado a hsiterectomia total abdominal porque? Porque foram feitos estudos que concordaram que pacientes que tinham esse estadiamento de CA, que foram submetidos à cirurgias mais radicais (que é além de tirar colo, útero, trompa, ovário, linfonodos parametriais, linfonodos pélvicos, de ilíaca, de aórtico). Viram que essas pacientes não necessitavam de ser submetidas a cirurgias tão radicais porque essas pacientes não tinham linfonodos positivos. Então, para essas pacientes de Ia-1 bastava a histerectomia total abdominal, então não tem metástase linfonodal pode-se fazer uma cirurgia mais conservadora.

Já no IA-2 ele colocou uma pequena porcentagem de linfonodos pélvicos, linfonodos parametriais. Então pacientes de IA-2, apesar de restrita ao colo, já tem metástase linfonodal estando indicado a histerectomia com linfadenectomia pélvica.
No estádio IB, IB-1 “ou então ele tá” (não entendi direito) menos que 4 em, ainda restritos ao colo. Viram que o resultado da cirurgia radical com a histerectomia total com a linfadenectomia com a ressecção parcial de paramétrio, ela tinha apresentado os mesmos resultados da radioterapia exclusiva (essa paciente é irradiada na sua pelve). E depois da radioterapia na pelve, uma radioterapia externa, que era chamada pelecobaltoterapia ela, também, é submetida a uma radioterapia interna, realizada através de tambores e fontes radioativas que são colocadas dentro da vagina e que vão agir direto no colo e são chamadas de Braquiterapia.

Muito bem, para aquelas pacientes de estádio IB e IIA maiores de 4cm, também, chamado de “Banquih” (não entendi direito, acho que é assim) são tumores em barril que deixam o colo alterado, aumentado de volume nós fazemos quimioterapia neoajuvante (antes de alguma coisa). A adjuante é depois tá! Eu vou fazer a cirurgia radical, mas antes de fazer a cirurgia vou fazer quimioterapia neoajuvante. Fizeram estudos e o que o quimioterápico mostrava? Que quando se fazia quimioterapia nessas pacientes, essas células tumorais se mostravam mais receptivas a receber a radiação, esse é o objetivo da quimioterapia neoajuvante. Então você aplica a quimioterapia, faz a cirurgia, diminui o tamanho desse tumor pra fazer a cirurgia e em seguida faz novamente quimio e radioterapia adjuvante.

… Conversas, tumulto… não pisa fora da faixa galera … como diz nosso amigo vampetinha.
Nos estádios IIB, tem a extensão para vagina, para a bexiga. No 3 e 4 temos bexiga, reto e metástase à distância. A partir do estádio IIB o tratamento deixa de ser cirúrgico, porque? Porque o acesso cirúrgico fica muito difícil, fica quase impossível. Aumenta o tempo cirúrgico dessa paciente e os resultados não são bons. O que acontece? Você sabe que o colo está acometido, a bexiga e o reto tem relação direta, e tem paramétrio todo envolvido. Você tem que tirar, esvaziar aquilo tudo ali, o que você vai encontrar ali? Tudo com metástase; a metástase faz um enrraizamento desse tumor e fica difícil o acesso cirúrgico. O que acontece com o tumor maligno em relação aos vasos sangüíneos? Neovascularização, que torna mais difícil a cirurgia. Então a partir do estádio IIB, onde já tem uma extensão direta dessa lesão (metástase) o tratamento deixa de ser cirúrgico e passa a ser (ela não termina a frase, pois o Goiano faz uma pergunta. Eh Goiano!!!).

Resposta da pergunta do Goiano: Não é radio, e sim tumor que faz neovascularização.
Então, aqui no estádio IVB que é metástase à distância, são aquelas pacientes que foram tratadas antes mas que apresentaram recidiva ainda ao colo nós vamos fazer radioterapia com quimioradioterapia. São pacientes que tem uma sobrevida baixíssima, o tempo de sobrevida é em torno de 7 meses.

No estádio IIB —– (não entendi) faço radioterapia externa que é a pelecobaltoterapia, braquiterapia e quimioterapia associada.
Ela explica de novo que e braquiterapia (ela faz um desenho no quadro): aqui está a vagina, aqui o colo, certo! Na radioterapia externa eu vou estar irradiando a pelve de uma fonte externa e na braquiterapia eu vou introduzir pela vagina, pequenos tambores, com hastes, ligando estes tambores ao meio externo. Estes tambores são colocados diretamente em contato com o colo e estas hastes metálicas ficam fora da vagina. Na verdade, quando você já coloca esse aparelho na vagina da paciente, já está colocado o material radioativo lá dentro (são pequenos “bastoezinhos”). E quando eu coloco esses tambores diretamente com o colo, estamos fazendo uma onda de radiação central. Radioterapia é assim, até na radioterapia externa temos um ponto máximo de atuação do raio e campos radioativos que dependendo da distância, que vai se afastando do campo central, vai afastando a intensidade de atuação. E se falando em colo uterino, eu vou fazer uma radiação que vai diretamente ao colo uterino sem antes ter que passar por pele, subcutâneo, útero, vagina. Então é uma radioterapia que é direta aqui. Antigamente essas pacientes ficavam deitadas, com esse aparelho, sondadas durante 4 dias. Mas, hoje em dia nos grande centros, existe um tipo de brauiterapias onde as fontes tem uma radioterapia mais (ela não sabe dizer o termo), mas que a paciente fica algumas horas só com o aparelho.

Pessoal ela quer que “DECORE” O tratamento, tá!!!
Então, lembre-se dessa divisão do que pode ser cirúrgico, e o que não mais pode ser cirúrgico.

Seguimento

Essa paciente foi diagnosticada, estadiada e foi tratada (seja qual for o tratamento). Essa paciente merece um seguimento. Nos 2 primeiros anos essa paciente vai ser submetida trimestralmente a inspeção do fundo vaginal.

Quando a paciente é submetida a cirurgia retira-se o colo e o 1/3 superior da vagina, então ela fica com uma vagina em fundo cego. E essas pacientes que foram submetidas a radioterapia, o que acontece? Quando eu coloco uma fonte radioativa, diretamente no colo, é como se ele “derretesse”, desaparecesse, virasse uma massa só. Então essa pa ciente vai ser submetida a inspeção do fundo vaginal que é ficar olhando o fundo vaginal trimestralmente.
Citologia com colposcopia semestralmente
Toque vaginal e retal, isso é no consultório, trimestralmente.
Ultra-sonografia de rins, de sistema urinário – 3,6 12 meses.
Ultra-sonografia retroperitoneal para ver linfonodos paraórtico.
Raio X de tórax anual para os estádios III e IV, onde temos mais chance de ter metástase mediastinal e pulmonar.
3 a 5 anos se essa paciente sobreviver, podemos:
Citologia ou colposcopia anual
Toque retal – semestral
Ecografia retroperitoneal – anual
RX de tórax – anual (III e IV)

Prognóstico

Vai depender do tamanho do tumor primário, da profundidade de invasão desse colo e do estadiamento da tumor.

Sobrevida

É chocante a taxa de sobrevida dessas pacientes (palavras da profa.).
Vamos começar de baixo para cima:
100 pacientes que são diagnosticada no estádio IV … virou a fita … para não ficar pessoal vou acrescentar informações da aula de outro período, incompleto.
No estádio IV apenas 1 paciente vai sobreviver os 5 anos, a porcentagem é 12,1%.
No estádio II 60% e no estádio ( 81%.

Ou seja, se nós conseguirmos implementar uma campanha que consiga abranger um grande número de mulheres para se colher o preventivo, que é um exame não invasivo, praticamente indolor e que pode ser realizado 1 vez por ano, estaremos evitando custos muito maiores, do que o tratamento dessa paciente. Então tem que manter o preventivo em dia para evitar certas surpresas. Essa comprovação de que o HPV está relacionado com mais de 90% dos casos não está restrita apenas a populações de baixa situação sócio-econômica. Essas pacientes com situação econômica estão sujeitas a isso devido a falta de acesso ao sistema de saúde.

14. Fevereiro 2010 by admin
Em: Cirurgias Plásticas e Estética | 10 comentários

10 Comentários no Fórum

  1. Aprendi muito com o artigo. Obrigada

    Para o meu caso, tive com 2 meses de gestação, 2 abortos retidos consecutivos em Julho de 2012 e a 22 de Março de 2014. Nos 2 casos tive que ser submetida à currectagem. Dai, a menstruação bloqueou. Por indicação médica tomei provera, premulut mas nada de menstruação. Fiz histeroscopia e o medico diz que tenho pequena sinéquia e cavidade do colo estreita e dificil. terei que ser submetida a uma cirurgia para a retirada de sinéquias. Tenho 43 anos e receio que seja menopausa brusca pois aconteceu com a currectagem. Tenho alguma chance de voltar a menstruar?

    cpts,

    Rosimira

  2. Oi tenho 33 anos e sou laqueada a 7 anos nunca tive um ciclo metrual normal ,tive minha primeira metruacao ao 11 anos e deste então ela vem fica 15 dias vai e ficas meses sem vim w quando retorna e muito sangue tipo pedaços tem 7 anos que não mestruava e agora veio mas e muito sangue . Não como ir em um a médico os do sus disse que falta de ormonio estou preocupada. Por favor mim diz algo

  3. Minha mãe fez a retirada do útero, pois ela foi diagnosticada com câncer, depois de um ano com sucesso na operação, e teve que fazer braquiterapia, agora ela esta tendo um corrimento com mal cheiro, este corrimento começou no final de janeiro, qual a solução que pode ser tomada, sem mais para o momento muito obrigado pela atenção

  4. oiii boa tarde tenho 40 anos e estou com um probleminha ,á alguns meses vem aparecendo algumas coisinha na minha vulva,tipo umas veruguinhas nos meus pequenos e grandes labios sao lisas e coçam muito. fui em uma ginicologista ela falou q nao e DST,mas nao me falou oq era, me recitou um acido resouvel mas agora apareceu novamente e o acido nao esta resolvendo mais gostaria desber oq eu tenho e oq eu faço para eliminar isso .

  5. tenho 68anos e estou com um pequeno sangramento. quando urino sai um pequeno coágulo as vezes. não sinto nada .há dez anos atras tive polipos a biopsia deu benigno.
    ha sete anos tive um infarte ,dois anos depois um entupimento e coloquei quatro stends.
    tomo remédios para afinar o sangue anticoagulantes . faço exames de 6 em 6 meses e tudo estã normal. tive 2 filhas de cesariana ha 42 anos atras e não tenho atividade sexual ha 15anos.me orientem pois estou preocupada , pois não é tipo menstruação nem hemorragia.

  6. gostei me orientou e me deixou preparada para o resultado dos meus exames estou menstruando após 3 anos da menopausa.

  7. Mestruei ao 9 anos, nunca tive um fluxo normal, desde o começo menstruava de 7 a 10 dias mais muito, por diverças vezes passou de 15 dias, quando eu tinha 19 anos menstruei 27 dias consecutivos, procurei diverços medicos mais nos meus exames nada foi encontrado de anosmal, a 3 anos passei a menstruar 7 ou 8 dias para por alguns dia e novamente um fluxo muito forte. Em março passado eu etava trabalhando fui ao banheiro troquei o absorvente e quando cheguei de volta ao meu posto estava suja até perto do joelho detalhe só uso absorvente noturno, neste dia fui ao pronto socorro o medico me receitou entre outros remedios primolut e disse que certamente se trata de uma endometriose e que eu deveria tirar o ultero assim que terminasse o medicamento não voltei mais pois tenho muito medo, mais estou assim dinovo, oque devo fazer e qual é sua opinião sobre isso! obrigado!!!!

  8. Fiz conização há uma duas semanas e o resultado foi classe 2,antes da conização fiz o exame de captura hibrida e deu hpv16(alto grau),tenho um filho e 34 anos ,vc tbm faria esse tratamento ou já partiria pra um procedimento mais radical? quais os riscos que tenho???
    muito obrigada.

  9. como eu faço para me consultar com vc? estou sangrando desde 30 de dezembro de 2009

  10. nossa, eu amei essa natéria.
    como eu faço para me consultar com vc?

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