Glândula Tireóide

Aula gravada de Clínica Médica – Glândula Tireóide

A tireóide como vocês sabem é uma glândula localizada no pescoço (porção inferior) com dois lobos laterais situados anteriormente à cartilagem tireóidea, sendo unidos pelo istmo que está logo abaixo da cartilagem cricóide e no adulto pesa cerca de 20 gramas.
Então nós temos lobo direito, lobo esquerdo, às vezes aparece um lobo piramidal também, e é uma glândula facilmente palpável no exame físico.

Vocês lembram da histologia da tireóide?
Temos os folículos que são preenchidos por colóide, um material viscoso. O principal componente do colóide é uma glicoproteína chamada tireoglobulina, que vai originar os hormônios tireoidianos T3 e T4. A tireóide é o único órgão capaz de sintetizar tireoglobulina. Esse folículo então, está circundado por células epiteliais chamadas tirócitos. Entre os folículos nós temos as células C ou parafoliculares que produzem a calcitonina (ajuda a controlar os níveis de cálcio).

A membrana luminal é aquela que está para dentro do folículo e a membrana basal é aquela que está para fora do folículo. Nós temos um transportador que capta o iodo ativamente para a célula epitelial (tirócito) e esse tirócito tem capacidade de concentrar até 200 vezes mais o iodo na corrente sangüínea. O iodo será oxidado e incorporado à molécula de tireoglobulina por uma enzima chamada tireoperoxidase (TPO).

O que é importante chamar atenção?
A deficiência severa de iodo pode levar ao hipotireoidismo já na fase intra-útero, que vai levar ao chamado cretinismo endêmico e a criança já nasce com um retardo mental irreversível. Tem que ter também por outro lado essa enzima.
(TPO) que vai oxidar esse iodo e incorpora-lo aos resíduos de tirosina da tireoglobulina que por sua vez vai originar os hormônios tireoidianos (T3 e T4). O TSH liberado pela adeno-hipófise vai estimular esse processo todo de síntese de hormônios tireoidianos.

O TRH (Hormônio de liberação de tireotropina) vai estimular a adeno-hipófise a produzir o hormônio T3 e T4. O T3 e T4 vão fazer o controle por feedback negativo tanto a nível hipofisário quanto a nível hipotalâmico, fazendo então uma auto-regulação de sua própria produção.

Resposta a uma pergunta: O T3 é o hormônio ativo principal, tendo 10 vezes mais afinidade ao receptor que o T4. O que acontece é que o T4 é convertido em T3 (principalmente no SNC) por uma enzima 5’ tipo 2. O T3 é o hormônio ativo na verdade, muito mais potente que T3. O T4 também pode ser inativo através de uma enzima 5’ tipo 3. A 5’ tipo 1 vai prover T3 circulante.
Obs: 5’ = 5 desiodase.

Outros fatores podem levar a um hipotireoidismo congênito como uma mutação na molécula de tireoglobulina, mutação do receptor de TSH na cadeia ( do TSH, etc.
O T3 é 5 vezes mais potente que T4 e o T4 se liga muito mais à TBG (globulina de ligação da tiroxina) e a fração livre é menor (0,03%). O T4 tem uma meia-vida em um paciente com hipotireoidismo, a gente dá T4 ao invés de T3.

Dentre as proteínas ligadoras de hormônios tireoidianos no plasma nós temos como as mais importantes a TBG, transtiretina e a albumina. Em relação a T4, de longe a TBG é mais importante.
Na falta de hormônios tireoidianos eu vou ter uma hipotermia, intolerância ao frio. Já no excesso desses hormônios é o contrário, haverá uma hipertermia com intolerância ao calor. Em relação ao coração o hormônio tireoidiano aumenta a força de contração cardíaca, aumentando a freqüência cardíaca. Com isso na falta desse hormônio eu teria uma bradicardia, diminuição da força de contração cardíaca. Na falta do hormônio teria um ganho de peso e no excesso, como o hormônio acelera o metabolismo você tem perda de peso.

Exames: USG (principalmente se existe dificuldade na palpação), é muito bom para ver tireóide porque a tireóide é um órgão superficial e a cintilografia de tireóide que é um exame funcional. O iodo radioativo é concentrado na tireóide. Depois coloca-se o paciente na frente de uma câmera, que vai detectar radiação gama que o iodo vai emitir). Um paciente com cisto tireoidiano não vai captar o iodo radioativo (nódulo frio). O isótopo preferido é o I131. Então, esses 2 exames são os que a gente mais utiliza na investigação de uma doença da tireóide.

O que seria o hipotireoidismo?
Uma diminuição dos hormônios tireoidianos seja por uma doença da tireóide, que a gente chama de hipotireoidismo primário. Se for algum distúrbio do TSH ( da hipófise) ou do TRH (hipotálamo), temos um hipotireoidismo secundário ou central. O hipotireoidismo primário é o mais freqüente. Há uma prevalência de 2% nas mulheres e 0,2% nos homens. Isso vale pra a fase ainda subclínica em que se tem os hormônios tireoidianos com uma concentração ainda normal e o TSH já aumentado iniciando o processo de hipotireoidismo (brando). Essa prevalência aumenta com a idade, podendo chegar até 20% nas mulheres.

O hipotireoidismo central é bem mais raro, geralmente acontece em um contexto de tumor, inflamação, síndrome de Sheehan (?) e assim por diante e muito raro seria a resistência aos hormônios tireoidianos por mutação no receptor.

A principal etiologia do hipotireoidismo primário é a tireoidite de Hashimoto que é uma doença auto-imune. A seguir você tem a chamada pós ablativa, ou seja, o paciente fez uma tireoidectomia total por alguma razão (bócio, tumor) e fica com hipotireoidismo permanente ou pós-iodo 131 radioativo para tratar, por exemplo, um câncer de tireóide ou hipertireoidismo. O congênito como o nome já diz, o paciente já nasce com o hipotireoidismo que pode ser por uma doença que leva a uma má formação da tireóide como também por um defeito de síntese dos hormônios tireoidianos. A deficiência de iodo alimentar hoje em dia é algo difícil de ser encontrado na prática porque a tireóide se adapta a essa carência de iodo. Quanto maior a carência de iodo, ela passa a captar mais iodo da circulação e produz mais T3 e T4 na corrente sangüínea. E dentre as drogas que interferem na produção de hormônio tireoidiano nós temos o lítio, interferon ( , dentre outras.

Tireoidite de Hashimoto

Mecanismo auto-imune, co infiltração linfocitária principalmente + e produção de anticorpos, que vão levar à destruição do parênquima tireoidiano e em última análise levar a um hipotireoidismo primário. Esses anticorpos se ligam a vários antígenos tireoidianos (tireoglobulina), receptor de TSH, tireoperoxidase (TPO), interferindo com a função e produção dos hormônios tireoidianos, levando a um caso de hipotireoidismo. Por outro lado, a doença de graves que eu vou mostrar a vocês mais diante, que é uma causa de hipertireoidismo, você tem um anticorpo que se liga ao receptor de TSH, mas que estimula esse receptor. Aqui vocês têm um anticorpo bloqueador, são duas coisas diferentes. E aqui vocês podem ver ainda uma fibrose extensa e os folículos vão desaparecendo aos poucos.

Os fatores predisponentes são importantes. Dentre eles nós temos os genéticos HLA DR3, DR5 e a Síndrome de Down é uma doença que também está associada á tireoidite de Hashimoto, a gravidez é uma situação que predispõe também ao hipotireoidismo, por isso que é chamada pós-parto, porque durante a gravidez você tem uma imunodepressão, nasce o neném e você pode ter o hipotireoidismo; e a faixa etária, pois quanto mais velho o indivíduo maior a chance de ter a doença.

Quadro clínico:
Por que você pode ter bócio no Hashimoto?
Na hora do hipotireoidismo que você reduz o T4, você vai ter aumento do TSH que vai levar a tireóide a crescer de tamanho. Entretanto, alguns pacientes passam a não ter mais esse bócio e passam a ter uma tireóide atrófica porque com a fibrose da glândula, a longo prazo, não se tem mais o bócio. Essa é uma paciente com hipotireoidismo severo e apresentou edema mucinoso (mixedema) causado pelo acúmulo de mucopolissacarídeos no subcutâneo; cabelos e pele ressecados; astemia; depressão; demência; memória ruim; intolerância ao frio e hipotermia; anemia podendo ter se for mulher uma alteração menstrual. Essa anemia pode ser macro (perniciosa por deficiência de B12, Ba), micro (fenopriva – leva baixo o volume de hemácias) e pode ser normo.

Cardiovascular:
Diminuição do débito cardíaco e freqüência cardíaca, aumento da resistência periférica; derrame pericárdico. A pressão sistólica vai estar diminuída porque a freqüência cardíaca e o débito cardíaco estão baixos e a pressão diastólica estará aumentada, visto que a resistência periférica está alta.
Temos ainda vasoconstricção cutânea que leva também a palidez cutânea (pele pálida e ressecada porque produz menos secreções sudoríparas e sebáceas).

Respiratório: Voz rouca devido ao edema das cordas vocais, apnéia do sono. Paciente com apnéia do sono deve ser submetido à avaliação de dosagem de hormônio tireoidiano.
Gastrintestinal constipação (diminuição do trânsito intestinal. No hipertireoidismo é o contrário, o paciente terá diarréia).
Normalmente leva a uma infertilidade e quando engravida, o índice de abortamento é muito elevado; retardo no crescimento, retardo no crescimento e alterações menstruais (hipermenorréia e polimenorréia).

Hipotireoidismo Congênito

A incidência é de 1:4000. O ideal é que se comece a tratar o mais precocemente possível com no máximo 1 mês de vida. Pode ser diagnosticado pelo teste do pezinho. Se não tratar precocemente, o paciente vai ter um retardo mental irreversível. Caracteriza-se por icterícia prolongada, hérnia umbilical, utargia e baixo peso. Com o tempo pode ter um retardo mental. Se o hipotireoidismo congênito acontece por uma agenesia não haverá bócio. A causa principal do hipotireoidismo congênito é a disgenesia.

Hipotireoidismo Central

Doença hipofisária ou doença hipotalâmica.

Hipotireoidismo – Diagnóstico laboratorial

Primário: É a causa mais freqüente de hipotireoidismo TSH alto, T4 livre baixo, T3 normal ou baixo. A primeira coisa que aparece é a elevação do TSH. Existem situações que o TSH está alto e o T4 está normal, condição chamada de hipotireoidismo subclínico, ou seja, está na fase inicial. O T3 não serve para diagnóstico de hipotireoidismo primário nem congênito, nem adquirido porque em geral está normal a não ser que seja um hipotireoidismo muito severo. Quero chamar atenção que é o T4 livre e não o T4 total (reflete também TBG). Então, para diagnóstico de hipotireoidismo eu tenho TSH e T4 livre e para diagnóstico de tireoidite de Hashimoto peço dosagem de auto-anticorpos (ex: anti-tireoperoxidase alto).

Secundário: TSH normal ou baixo e T4 livre baixo. O TSH tem pouca atividade biológica, no entanto é inativo. O TSH par ser ativo tem que se gliconilado.

Tratamento

Levofiroxina (T4). Por que você dá T4 ao invés de T3?
Meia vida maior e maior afinidade à TBG. Em um paciente jovem, saudável, você começa a tratar com dose plena: 1,6mcg/kg de peso/dia. Em idosos e cardiopatas você começa com dose menor de hormônio tireoidiano porque em um paciente com cardiopatia, por exemplo, uma angina. Na hora que você dá hormônio tireoidiano, aumenta o consumo de oxigênio, o coração começa a bater mais depressa e o paciente pode infartar. Eu já tive 2 casos pelo menos que ocorreram em paciente idoso. A administração tem que ser em jejum porque se misturar com alimento vai absorver mal, geralmente 30 minutos antes do café da manhã. E você monitora TSH que tem que estar numa faixa normal. Se você tiver TSH aumentado, aumento também a dose de hormônios tireoidianos e se tiver é o meu “termômetro”. Normalmente o tempo de administração é para vida toda.
Na gravidez tem-se um aumento de TBG, por isso temos que dar dosagem maior de hormônios tireoidianos. (30-50% mais).

E o hipotireoidismo sub-clínico, o que é isso?
T4 normal e TSH aumentado. Esse paciente você trata ou não?
Isso é discutível. Se o paciente já tem bócio ou se já tem anticorpo anti-peroxidase, paciente gestante, criança, eu devo tratar.
O TSH normal é até 5. Outros casos eu primeiramente só observo. Dúvidas?

Caso Clínico n° 04 – Doença de Cushing

Ver apostila com os casos clínicos – caso clínico n° 04
Id. MCFB, 40 anos, feminina, branca, casada, natural do RJ.
QP: Ganho de peso
HDA: A paciente relata ganho ponderal há cerca de 5 anos de aproximadamente 10 Kg. Há 3 anos vem notando estrias violáceas no abdômen, mamas e dorso. Relata também fraqueza muscular, com dificuldade de subir escadas com degraus altos, astenia e lombalgia. Queixa-se ainda de “manchas roxas” aos mínimos traumas; há 2 meses teve escoriações em joelhos ao subir escada de ônibus que demoraram quase 1 mês para cicatrizarem.
IC: Oligomenorréia. Relata ansiedade importante e labilidade emocional. Nega uso de qualquer medicamento, com exceção de antiinflamatórios (didofenaco) par dores lombares; nega uso de colírios, cremes, descongestionantes nasais ou injeções de qualquer espécie.
HPP: Relata “glicose alta” no último check-up.
Hfis: Menarca aos 12 anos, gesta 2, para 2.
Hfam: NDN
Hsoc: NDN
Ao exame: Paciente em bom estado geral, corado, hidratado, facies de lua – cheia, obesidade centrípeta.
PA 150/110 mmHg
Cabeça e pescoço: Pletora facial, giba dorsal, acúmulo de gordura em fossas supraclaviculares.
Tireóide normal.
ACV e AR: Sem alterações
Abdome: Globoso, sem visceromegalias, com estrias violáceas em toda a extensão.
Membros: Delgados, pele com equimose em dobra do cotovelo (onde colherá sangue – SI 0), pele fina e frágil.

Exames laboratoriais:
Hemograma:
H+ – 40%, leucócitos – 8200/mm3 (basófilos 2, eosinófilos 0, bastões 2, segmentados 82, linfócitos 9, monócitos 5). Plaquetas 180.000.
Glicemia em jejum – 132mg/de repetida no dia seguinte 128mg/de.
Raio-X de coluna: Osteoporose, com diminuição de altura de algumas vértebras lombares e dorsais, e cifoescoliose dorsal.

Existe algum valor alterado? Os linfócitos estão um pouquinho baixos.

1. Como explicar as estrias, a dificuldade de cicatrização e as equimoses aos mínimos traumas e a osteoporose?
O glicocorticóide em excesso leva á uma diminuição da absorção de cálcio por antagonismo à vitamina D, reduz atividade de osteoblastos, estimula atividade de osfeoclastos, aumenta a reabsorção óssea, diminui a síntese de colágeno, diminui a síntese protéica e promove um adelgaçamento da derme.
PS. O cortisol tem a mesma afinidade com o receptor de aldosterona comparado com a aldosterona.

2. É possível fazer o diagnóstico de diabetes mellitus com esses dados?
A glicemia em jejum se for ( 126mg/dl indica DM. Como o paciente está com 132mg/dl ele fatalmente está com DM. Esse exame deve ser confirmado em uma Dara subseqüente.
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) 75g de glicose via oral e dosa após 2 horas e tem que estar ( 200mg/dl para você dar o diagnóstico de diabetes mellitus. Esse exame não precisa ser confirmado.

E a terceira forma de você fazer diagnóstico de DM qual é?
Glicemia aleatória ( 200mg/dl com sintomas de diabetes )poliúria, polidpsia, polifagia). Não é necessário estar em jejum.
O normal da glicemia é até 100mg/dl.

3. Como se faz a confirmação da hipótese de síndrome de Cushing (testes iniciais, sem entrar na causa)?
O primeiro teste que é mais utilizado é a dosagem da porção livre de cortisol que não está associada ao ácido gliamônico, você usa um solvente lipídico. Observa-se a diurese por 24 horas.
Temos também o teste de supressão de dose de DEXAMETASONA, você ingere DEXAMETASONA (1mg via oral dose única) e você vai olhando a urina por 24 horas. Se tiver alto (> 100mg) é sinal de que a produção de cortisol nas 24 horas está aumentada (Cushing). Se suprimir abaixo de 5meg é normal (no plasma). Agora se no plasma tiver mais que 5meg indica que não suprimiu e temos Cushing.
PS: A dosagem de cortisol livre urinário, não serve para diagnóstico de insuficiência adrenal. Só serve para diagnóstico de Cushing.

Um outro teste utilizado é o teste de ritmo de cortisol. O cortisol à noite está baixo. Se você dosa o cortisol á noite e ele estiver alto você vai suspeitar de Cushing. O pico de cortisol, como nós sabemos se dão as 8:00 hs. Administra-se 75g de glicose via oral. Se o paciente tiver uma doença que consiste no defeito da síntese de cortisol você vai ter que repor o glicocorticóide e você fará isso conforme nossas condições fisiológicas. Então, você faz, por exemplo: ½ da dose ao amanhecer, ¼ da dose ao entardecer e ¼ à noite, por exemplo.

4. Quais são as causas da síndrome de Cushing, e como se pode identifica-la?
As causas podem ser ACTH dependentes e ACTH independentes. Dentre as ACTH dependentes nós temos o tumor hipofisário secretor de ACTH (doença de Cushing) e a neoplasia não hipofisária de ACTH (síndrome de ACTH ectópico). E ACTH independente pode ser por um adenoma da supra-renal, carcinoma da supra-renal, doença supra-renal micronodular e administração factícia ou sub-reptícia de glicocorticóides.

Para diferenciar o ACTH dependente do independente, eu ou fazer a dosagem do ACTH plasmático. Eu faço administração do hormônio liberador de corticotrofina. Se tiver acima de 10 pg/dl é sugestivo de ser ACTH dependente. Se for inferior, sugestivo de ser ACTH independente. Tem que investigar a causa.

O exame padrão ouro para identificar se o ACTH dependente é causado por um adenoma hipofisário,ou um tumor fora da hipófise produtor de ACTH é o cateterismo do seio petroso inferior, comparando com a dosagem do ACTH periférica. Se a relação der 3, sugere que é endócrino. Se for 1,8 significa dizer que é ectópico, existe um outro local que está secretando ACTH.

Quando o ACTH é independente para diferenciar eu faço tomografia computadorizada e ressonância magnética.
ACTH basal 72pg/dl: Nesse caso descarto causa ACTH independente porque > 10pg/dl.
Cortisol basal 23mg/dl
Cortisol após a supressão 8 mg/dl.
Teste de supressão com Dexametasona 8 mg overnight.
Se suprimiu é sugestiva de doença de Cushing. É a única causa que + que 5meg suprime o cortisol quando você faz uso oral de Dexametasona.

Teste com CRH, ACTH, e cortisol. Você administra CRH e dosa ACTH após administração de CRH. Resposta positiva, ou seja, aumentou ACTH após administração de CRH. Isso indica que trata-se de uma causa ACTH dependente por tumor hipofisário produtor de ACTH doença de Cushing.

Então, na doença de Cushing, o que acontece?
ACTH está alto, suprime mais de 5meg com Dexametasona e responde ao CRH com aumento de ACTH. O ectópico em geral não aumenta o ACTH após o CRH e também não suprime.

Posso também fazer uma ressonância magnética (RM), mas não é o padrão ouro. Os tumores da hipófise em geral são muito pequenos e às vezes não aparecem na ressonância. Por outro lado, vocês têm idéia de quantos porcento da população em geral se você fizer uma RM da sela turca você vai achar imagenzinha diferente na hipófise? 10% apenas. Por isso que o padrão outro é a dosagem local de ACTH (cateterismo do seio petroso inferior).
A tomografia computadorizada (TC) também pode ser feita. Ok?

5. Aponte o tratamento em cada caso.
Em caso de doença de Cushing, como o exemplo dado, produzido por tumor hipofisário produtor de ACTH, o tratamento de eleição é a cirurgia transesfenoidal, mas se você tiver um insucesso cirúrgico, você faz radioterapia ou então você pode fazer um bloqueio farmacológico da esteroidogênese com mitotano ou cetoconazol (diminui a síntese de cortisol através de várias enzimas). Em casos extremos você faz adrenafectomia bilateral só que isso pode trazer uma complicação que é a Síndrome de Nelson que é um tumor corticotrófico invasivo com hiperpigmentação.

E no caso de um tumor adrenal que é ATH independente, você faz cirurgia (exérese do tumor). Se for adenoma, a cirurgia é quase sempre curativa. Agora se for carcinoma, normalmente tem um mau prognóstico. Então você tem que fazer um tratamento adicional com o mitotano que tem uma ação lítica. Também é tóxico para células adrenocorticais. É usado como medida paleativa para tratar os casos de carcinoma da adrenal.

Em caso de Cushing exógeno que você deve interromper o tratamento com o corticóide. Lembrar que essa retirada não pode ser abrupta, deve ser gradual.
PS: A partir de 1cm, o tumor é considerado macro. No caso em questão, o tumor tem 8mm, ou seja, 0,8cm, sendo micro.

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Em: Outros Temas | 4 comentários

4 Comentários no Fórum

  1. Nina, minha mãe também possui Síndrome de Sheehan, mas demorou 20 anos para ser diagnosticada e receber a medicação correta. Sem medicação ela teve inúmeras e graves complicações, algumas deixaram sequelas. Nós vivíamos no hospital, ela sentia tontura, náuseas fortíssimas, falta de ar, cansaço e ás vezes confusão mental (que algumas pessoas diziam ser “coisas do além” mas que pode ocorrer nos casos de síndrome de sheehan), chegou a ter princípio de infarto e convulsões.

    Tentamos vários tratamentos alternativos mas nada resolvia. Após ser diagnosticada e receber a medicação correta (com prednisona e puranT4) ela melhorou muito! Parece outra pessoa, não consegue parar, acorda animada para trabalhar e trabalha por que quer e não por necessidade, faz tudo, como qualquer pessoa.

    No entanto, pelo diagnóstico tardio e falta de remédio por muitos anos ela ficou com algumas sequelas. Não deixe que isso ocorra. É uma doença grave e nenhuma erva ou chá pode curar.

    Confie em mim, que já passei por tudo o que você deve estar passando. Já que sua mãe teve a sorte de receber o diagnóstico da doença, o que é muito difícil em se tratando de Síndrome de Sheehan, e a doença ainda não se agravou, siga a instrução da médica. Sua mãe poderá conviver bem com a doença e vai ficar tudo bem!

  2. OLÁ MINHA MÃE TEM SIMDROME DE SHEEHAN NA HIPOFESE E TOMA PREDINISONA 5mg POR DIA, E NÓS QUEREMOS SABER SE ESTA DOENÇA TEM CURA,,,POIS A MEDICA DELA DISSE QUE SE ELA Ñ TOMAR O PREDINISONA TODOS OS DIAS ELA MORRE,,,ISSO É VERADE? E SE PODEMOS FASER O TRATAMENTO DELA COM PLANTAS MEDICINAIS. ESTA DOENÇA ELA ADIQUIRIU QUANDO ELA GANHOU A ULTIMA FILHA NO PARTO FICOU MAL E TEVE HEMORAGIA,E AGORA A HIPOFESE DELA FICOU SECA E Ñ FAZ MAIS HORMONIOS,NOS DIS OQUE NÓS PODEMOS FASER POR A NOSSA MÃE NÓS Ñ QUEREMOS QUE ELA MORRA,E SIM QUE VIVAA MUITOS E MUITOS ANOS,,,NOS AJUDEM.PORFAVOR QUEREMOS SABER AS PLANTAS QUE CURAM ESTA DOENÇA.OBRIGADA.

  3. eu gostaria de saber se tem como operar de uma imflamação de garganta?
    se poder me ajudar eu serei muito agradecido.

  4. fiz girugia da tiroide a um ano , eu tenho ipetirodismo a minha voz quaze não sai e tenho muita dor no pescoso , eu tenho medo que venha ernia no pescoso e faso serviso em casa e usei traqueia ! me responda ?

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