Introdução a Anestesiologia - Conceitos Básicos da Anestesia - Fotos Antes e Depois

Introdução a Anestesiologia – Conceitos Básicos da Anestesia

Aula gravada de Anestesiologia – Introdução a Anestesiologia

A dor sempre foi e sempre será o maior algoz do homem. A dor às vezes é usada com a conotação psicológica. O homem tinha tanto medo da dor que ele acreditava ser um designo divino, um castigo, já que ele não possuía recursos para combate-la. O prof. aqui ficou comentando sobre a bíblia para ilustrar o medo e o respeito que os antigos tinha com a dor. Muitas histórias nesse momento…(bíblia, Corão, judeu, médico).

Desde a antiguidade vários médicos, mas principalmente dentistas tentaram contornar a dor, diversos meios foram testados como beberagens de várias plantas, o álcool. Porém constantemente com essas tentativas de combater a dor os médicos, dentistas eram barrados pela população, pela igreja como sendo um herege. Um médico inglês pelo ano de 1700 e pouco conseguiram fazer uma operação sem dor com o pct inalando éter. Esse médico quase foi morto pela população da cidade quando se descobriu sobre o que ele estava fazendo.

Quando nos EUA Tomas Grimm Moer descobriu a anestesia pelo éter e demonstrou na escola de medicina de Massachuster aqui foi uma explosão. Imaginam como era a medicina só podendo realizar amputação, abertura de abscesso e retirada de um corpo estranho sem anestesia. Era feito com indivíduos amarrados, às outras operações nem pensar. Até então a cirurgia tinha como obstáculo à dor. Nessa demonstração de Tomas uma cirurgia foi realizada com a retirada de um tumor no pescoço do paciente. O paciente atingiu o plano de anestesia com o éter e posteriormente recuperou os sentidos. Como o éter tem uma analgesia longa o doente retorna os sentidos, mas ainda continua analgesiado. Vcs não imaginam a repercussão desse fato no mundo na época.

Enquanto os americanos desenvolviam a anestesia pelo éter, os europeus desenvolviam pelo clorofórmio e assim foi pro um longo tempo. Mas a cirurgia evoluiu tanto que a anestesiologia se tornou especialidade médica.
O estudo da dor de 1960 para cá foi que realmente a medicina começou a compreender os mecanismos da dor e começou a ver a importância incrível. Muita das vezes vc opera um indivíduo, terminada a operação, terminada a anestesia o pct fica num pós-operatório durante dias sentindo dores tremendas. Quanto maiores as operações, principal// as operações de câncer, o pós-operatório passa a ser um horror.

Então nós temos 2 tipos de dor sob o aspecto temporal: aguda e crônica, são completamente diferentes mas ambas levando a um grande sofrimento que pode levar a morte.

A dor aguda é aquela que tem como conseqüência um traumatismo imediato, uma pancada, uma queimadura, um corte.

A dor crônica é aquela que se instala lentamente e vai cronificando, geral// é uma dor que dura mais de 2 semanas. Então a dor do câncer, de uma neurite são exemplos de dores crônicas. A maneira de tratar uma e outra é completamente diferente………..(muita conversa não dá para ouvir).

A dor possui um componente psicológico, por exemplo, as mulheres são mais resistentes a dor, elas conseguem tirar os pelos da sobrancelha sem reclamar de dor, mas vc vai pegar uma veia elas gritam de dor. Então existe um aspecto psicológico importante para dor, existe um aspecto genético, existem raças mais resistentes à dor como o negro africano, o índio.

O que é dor? Como vc definiria a dor?
Definição de dor: sensação desagradável pela conscientização de uma agressão tissular. Por exemplo, se eu encosto um cigarro no seu pé provoco uma lesão tissular pela queimadura isso desencadeia um influxo nervoso quando a sua consciência tomar ciência daquela agressão vc sente a dor. Se vc não está consciente, se o indivíduo está em coma profundo ele não sente a dor, e não conscientiza aquele estímulo então ele não sente aquela dor. Então, é preciso que ocorra um estímulo nóxio (do latim quer dizer nocivo) para agredir o tecido, nesse tecido existem receptores de fibras sensitivas que são chamados transceptores nociceptivos. Então tem o agente nóxio que pode ser queimadura, trauma, químico, mas podem ser tb principalmente agentes elaborados pelo próprio tecido que foi agredido, por exemplo, dou um pancada na canela do sujeito o agente inicial nóxio foi a pancada, mas aquele tecido que foi esmagado as cels liberam uma infinidade de substancias que são substancias desencadeadoras da dor.

Surge aqui uma cadeia de reações que constituem o que nos chamamos de inflamação; pela liberação de prostaglandinas, bradicininas, o importante é saber que ali vão ser liberadas essas substancias, mas não vou entrar em detalhes aqui, pq mais tarde vamos falar de subst que combatem a dor e uma das substancias mais importantes que nos temos hj são os antiinflamatórios não-esteroidais. Os antiinflamatórios não-esteroides bloqueiam a liberação dessas substancias no tecido lesado, por exemplo, o voltarem, o tenoxican, feldene e outros. Esses antiinflamatórios atuando na cadeia do ac. aracdônico ele impede a transformação dessas substancias do processo inflamatório e diminuem a chamada nocicepção, a nocicepção é exatamente o estímulo desses transdutores da dor.

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Uma vez ativada a fibra nervosa duas classes de fibras são muito importantes na transmissão da dor. São as fibras chamadas a-delta e a fibra C, elas são responsáveis por estes estímulos que vão desencadear a dor. Essas fibras agora caminham pelo nervo vão até o gânglio dorsal que existe junto à medula (virou a fita). Por exemplo, a fibra que inerva o casco de uma girafa ela vai desde ali do casco sobe pela perna da girafa e o corpo do neurônio está lá em cima perto da espinha do animal. Então junto da espinha tem um gânglio vertebral posterior desse gânglio sai um prolongamento aferente que vai ao corno posterior da medula. Aqui nesse corno posterior, essa fibra vai fazer conexão com neurônios internunciais que se distribuem no corno posterior, formando varias conexões entre si chamado de lâminas. Então essas lâminas são designadas pelas letras romanas I, II, III, IV etc; mas as lâminas envolvidas no processo de transmissão da dor são as lâminas I, II e V.

Daqui partem conexões que podem ter vários destinos, ou elas passam ao lado contrário, ou elas seguem para o corno anterior. Esse corno anterior da medula que é chamado corno motor esse aqui é o corno sensitivo(posterior). Nesse corno motor ela faz conexão com um outro neurônio e agora vai permitir a fibra que vai aos músculos da região agredida. Então mesmo que vc corte a medula aqui em cima e ocorra uma queimadura no pé do animal ele pede cautela pq forma-se um arco reflexo que vem via posterior e esse impulso passa direto dessas lâminas ao corno anterior e provoca uma contratura, mas até ai a consciência não está envolvida.

As fibras que passam pela comissura anterior e chegam aqui em uma estrutura lateral vai constituir o feixe espino-talâmico. Então os feixes espino-talâmico sobem pela parte contraria da medula e vão as direções ao encéfalo, vão as direções ao sistema reticular fazendo várias conexões que vão terminar lá em cima no córtex sensitiva do lado oposto. Ai surge então a conscientização daquela agressão, a conscientização da intensidade da agressão, a localização da agressão. Então a dor é uma _______extremamente complexa. O nosso organismo precisa da dor como um sinal de alerta e ela é muito importante para a sobrevivência. Mas tb não precisa que a dor se transforme num inferno, a dor tem que funcionar só como um sinal de alerta.

O organismo possui mecanismos de moderação dessa dor, então o cérebro produz substancias que funcionem como verdadeiros analgésicos, são as endorfinas. Então o próprio cérebro produz seu analgésico próprio analgésico que são as endorfinas e mediante reflexo em cursos descendentes impulsos descendentes vão até a medula e criam barreiras, vão criar modulação aos influxos que estão subindo pelo feixe espino-talâmico. Então uma série de reações química bloqueia os receptores dos transmissores nervosos a nível medular a fim de que um mínimo possível de impulsos dolorosos passe. O nosso corpo, ele próprio, toma providencias para que a dor não seja tão violenta. Hj nos temos substâncias que atuam em diversos locais bloqueando todos esses mecanismos citados.

Nas superfícies das células existem receptores sensíveis aos neurotransmissores e as fibras nervosas que transmitem o impulso têm tb suas vesículas armazenadoras de neurotransmissoras. Então foi possível encontrar substâncias que bloqueiam esses receptores pós-sinápticos e não deixam o neuroreceptor ativar o neurônio pós-sinápticos impedindo que o impulso nervoso passe ali, e foram descobertas substâncias que bloqueiam esses mecanismos pré-sinápticos e impedem a liberação do NT. Então através desses mecanismos pré e pós sinápticos posso manter meu paciente sem dor. Com essa evolução nos permitiu dividir a anestesia em 2 classes, aquela anestesia que bloqueia a transmissão até o neuro eixo, eu bloqueio a condução e a anestesia que bloqueia a conscientização da dor. Se eu bloqueio a transmissão do influxo nóxio eu estou realizando uma anestesia do tipo condutiva, ou anestesia de bloqueio. Então a anestesia pode ser de 2 tipos, ou condutiva quando ela impede influxo nervoso de caminhar pelas vias sensitivas e não deixa esse influxo chegar ao cérebro, é anestesia condutiva ou de bloqueio.

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A outra forma de anestesia é a anestesia geral que tb é chamada de narcose. Hj então temos duas formas de anestesia a condutiva e a geral. Na condutiva o pct não perde a consciência,mas não sente dor.

Resposta a uma pergunta: a dor ao uma vez chegada ao encéfalo além dela caminhar para o córtex sensitivo que vai te dar a consciência ela caminha para outras estruturas do cérebro inclusive o sistema reticular, o sistema límbico e vc vai ter desencadeamento principalmente de reações do sistema nervoso adrenérgico (hipertensão, taquicardia, sudorese). Se vc tiver um doente que esteja mal anestesiado, ele não entrou em plano de consciência para que essas estruturas sejam bloqueadas ele pode ficar com aquele sono meio tumultuado, ele pode não ter lembranças, mas vc sente que o corpo dele esta sofrendo por causa das reações adrenérgicas.

Hj vc tem um aparelho (nome) que registra continuamente as ondas cerebrais. É um eletroencefalograma mediando o nível de consciência do doente. Vc tem que manter o doente numa faixa restrita e ai vc sabe que ele está bem anestesiado. Se a faixa começa subir eu sei que o doente esta despertando.
Se eu fizer uma dose de midazolan o mal doente vai dormir, pode até entrar em insuficiência respiratória, mas o seu sistema adrenérgico não está suprimido.

A anestesia é preciso que haja total abolição da recepção do ________. Não basta que haja apenas inconsciência tem que haja um bloqueio do meu córtex sensitivo para que os reflexos adrenérgicos estejam abolidos e esses são uns dos parâmetros para sabe se meu doente está bem anestesiado ou se esta apenas dormindo. Dormindo o paciente vai estar com os reflexos adrenérgicos ativados.

A diferença entre dormir e a narcose é que no dormir vc tem só inconsciência, já a narcose vc tem o dormir mais a analgesia, é um plano mais profundo. Caso o pct não esteja em estado de analgesia o seu corpo mesmo que esteja dormindo vai perceber a reação respondendo com a atividade adrenérgica, causando taquicardia, sudorese, aumento da freqüência cardíaca e etc. Então a liberação das catecolaminas pelo sistema adrenérgico é que nos prepara para lutar ou fugir. Por isso as catecolaminas dilatam os brônquios, mobilizam o glicogênio hepático e aumenta o nível de glicose no sg para fornecer energia para os músculos, aumenta o fluxo de sg nas artérias da musculatura estriada, promove constrição das artérias da pele para direcionar o sg para o centro. A dor é uma das grandes mobilizadoras do sistema adrenérgico.

Se a pupila fica _____, acompanhada de queda da pressão, queda da freqüência do pulso, queda do volume corrente e pq estou dando anestesia de mais. Hj acompanha tb um aparelho que analisa as ondas no cérebro.
Anestesia condutiva ou de bloqueio eu bloqueio as vias que conduzem o impulso doloroso e a geral ou narcose eu promovo a inconsciência e levo essa inconsciência a um plano profundo chamado analgesia.

Como eu disse posso bloquear o impulso nóxio na superfície, seja da pele ou da mucosa. Por exemplo, passo uma pasta de xylocaina na gengiva da paciente fico com a superfície anestesiada. Posso passar uma pomada anestésica no braço da criança e depois de uns 30 minutos punlsiono o braço e ela não sente dor. É uma anestesia tópica ou de contato (uma forma de anestesia condutiva). Anestesia tópica ou de contato é quando eu coloco o agente anestésico em contato com a pele ou mucosa. Eu bloqueio os receptores mais superficiais.

Quando pego um agente anestésico e o infiltro, por exemplo uma sutura, estou fazendo uma anestesia infiltrativa. Essa que é usada nas salas de PS para fazer suturas. Mas às vezes eu posso pegar o agente anestésico e bloquear o nervo que vai para aquela região, por exemplo, quero tirar uma unha que esta inflamada, mas não vou injetar o anestésico na região inflamada pq ele não atua bem em regiões inflamadas. Então sei que aqui passa um nervo e aqui passa outro ( referiu na base do dedo), então injeto o anestésico, faço uma massagem, eu bloqueio aquele tronco nervoso que vai para unha. Dessa forma que o dentista faz o bloqueio bucal.

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Então fazendo pequenas doses de anestésicos colocados em lugares por onde passam determinados nervos eu bloqueio grandes regiões. Na supra __________supra orbitária existe um ponto doloroso a palpação por onde emerge o nervo supra orbitário que inerva toda essa faixa (região da fronte). Então se eu injetar anestésico nessa região eu promovo um bloqueio de toda fronte e assim posso fazer suturas de varias feridas(virou a fita)

… essa é anestesia condutiva chamada truncular. Essa anestesia é importante pq posso fazer o bloqueio de grandes áreas com pouco anestésico, mas desde que colocado em regiões especificas onde passam as raízes nervosas.
Nos sabemos que os troncos nervosos se juntam, vários nervosos se juntam e forma um pacote dentro de uma bainha em direção a medula. Eles formam o plexo braquial.

O plexo braquial é responsável pro toda inervação do membro superior, do quadrante externo da mão, ombro, parte superior da escápula. Então se fizer a injeção de agente anestésico no plexo braquial toda essas regiões vão estar anestesiadas. Mas essa anestesia já depende de uma técnica de uma habilidade, conhecimento (especialista). A anestesia tópica, infiltrativa, e a troncular qualquer um pode fazer. A anestesia plexial cou dar como exemplo o plexo braquial, há outros plexos que podem ser bloqueados.

Em grandes cirurgias após a anestesia geral pode ser feito um bloqueio de plexo para promover uma analgesia no pós operatório por um longo tempo.
Agora eu caminho para a medula (canal raquidiano), eu tenho duas anestesias. Tenho uma anestesia chamada peridural e a subaracnóidea. A peridual como o próprio nome já esta dizendo e feita por fora da dura-máter, é feita no espaço peridural. A subaracnóidea é realizada no espaço subaracnóideo. Espaço esse que confirmado pelo líquor. Então a anestesia subaracnóidea o anestésico é jogado dentro do líquor que banha a medula. Na peridual o anestésico não entra em contato com o líquor.

As anestesias condutivas são realizadas usando um agente anestésico local. É uma substancias que bloqueia os canais de sódio não ocorrendo assim a despolarização da fibra nervosa. Eles são de diferentes potencias. Todo agente anestésico local não fica só em lugar ele entrar no plasma e atua em todo o organismo. Todos os AL são tóxicos e quando maior sua potencia maior sua toxicidade. Todo AL são tóxicos para o coração, cérebro e todos podem desencadear reações alérgicas.
Existe um tipo de anestesia condutiva chamada endovenosa segmentada ou anestesia de bier. Essa anestesia se pratica principalmente no membro superior mas pode ser tb no pé. Essa anestesia é feita da seguinte maneira.
Coloca-se soro no braço contraio ao que vai ser operado.(acesso venoso)

No braço que vai ser operado coloco um escalpe, agulha, gelco. Levanto o braço e deixo o sg fluir. Depois pego uma faixa de borracha vou empurrando o sg para baixo. Agora, coloco um manguite, bem apertado na parte superior do braço de modo que paro toda a circulação. Agora pela agulha que eu deixei eu injeto o AL diluído. O agente se espalha por todo sistema venoso até no manguito.

Logo depois de colocado o anestésico, coloco um outro manguito abaixo do outro( na região anestesiado para não doer e solto o de cima). Passa 1 hora mais ou menos, aquele agente anestésico já foi desdobrado ou já passou dos vasos para o tecido, então eu posso soltar o garrote pq não há mais perigo dele passar em grande quantidade para a circulação sistêmica. Se por um acaso soltar o garrote e o pct tiver reações tóxicas eu tenho a veia contra lateral com soro para fazer a medicação a fim de evitar a reações tóxica.

Essa reação pode ser uma convulsão ou uma arritmia cardíaca. Essa é a técnica de bier. Na técnica de bier posso usar como AL a procaína, a xylocaina pq são menos tóxicos para o coração. O membro superior agüenta perfeitamente uma hora, uma hora e meia sem circulação. Os nosso tecidos tem resistências diferentes a hipóxia, o cérebro 2 min, o coração 8 min, rim 1 hora, membros 1h e meia. Quando vc abre o garrote ocorre uma acidose aguda pela presença de acido lático que é produzido durante o metabolismo anaeróbico daquele membro que fico em hipóxia por um período, mas isso não há mal para o pct. Quero que fique na cabeça de vcs esses conceitos básicos.

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14. Fevereiro 2010 by admin

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