Isquemia Mesentérica Aguda (IMA)

Aula gravada de Cirurgia – Isquemia Mesentérica Aguda (IMA)

A Isquemia Mesentérica Aguda era uma situação bastante rara há um tempo atrás e agora cada vez mais freqüente com aumento de sobrevida, a incidência tem aumentado ou pelo menos o número de diagnósticos tem aumentado. Mais a situação da isquemia mesentérica, ou como também era chamado infarto mesentérico e não chama mais hoje de infarto porque existem várias situações que causam essa isquemia e nem todas às vezes é uma obstrução arterial que causa a isquemia mesentérica.

Esse é um pensamento de 1926…

“A oclusão dos vasos mesentéricos deve ser encarada como uma das condições na qual o diagnóstico é impossível, o prognóstico é desesperador e o tratamento, quase inútil”.
A.J. Cokkinis, 1926.

Chegar ao diagnóstico é bastante difícil e ainda hoje é muito difícil dar o diagnóstico de isquemia mesentérica. Hoje você faz diagnóstico da necrose intestinal, que já é a coisa irreversível. Mas a isquemia mesentérica numa base reversível, ainda hoje, o diagnóstico é muito difícil e para conseguir depende de protocolos muito rígidos, submeter os pacientes suspeitos à tomografia, á ecodoppler e a angiografia mesentérica para ter o diagnóstico. Isso é um protocolo extremamente caro, complexo e como se trata de obstrução vascular ele é sempre tempo dependente. Toda essa investigação teria que ser feita imediatamente na chegada do paciente, porque estabelecido a isquemia você teria 6 horas, tempo médio para atuar e recuperar a vitabilidade intestinal. O diagnóstico nessa fase reversível, hoje ainda é muito difícil, depende de protocolos muito sérios (?). o prognóstico é desesperador porque uma vez havendo a necrose intestinal o único tratamento cirúrgico seria a limpeza, retirar o tecido gangrenado, e o tratamento que seria esse é inútil né! Então esse foi um pensamento durante muito tempo em que se falou em infarto mesentérico.

Quando você chega no pronto socorro e falam: infarto mesentérico, todos dizem ihhhh! Não tem o que fazer mais, vai operar só para tirar um tecido gangrenado, torcer para que a porção gangrenada do intestino fosse pequena e com isso manter uma quantidade de intestino necessária para sobrevida. Mas ainda hoje o pensamento médico é esse, e até por ser assim é que não se investe muito no diagnóstico disso ai. Então o diagnóstico para essa situação depende evidentemente de conhecer a doença e de um grau de suspeição muito grande . é o que o Paes Leme sempre fala: _“Você só faz o diagnóstico de uma doença quando você a conhece”. É preciso conhecer para ter uma suspeita muito precoce e ai sim, investigar e chegar ao diagnóstico.

O que temos hoje como causa de oclusão mesentérica ou isquemia mesentérica, como eu disse nem sempre a obstrução arterial vai causar a isquemia mesentérica.
Do caderno: Etiologia:
Oclusão da artéria mesentérica
Embolia
– Trombose
Isquemia mesentérica não oclusiva
Trombose venosa mesentérica

(cont.)Você tem a oclusão de vasos mesentéricos superior. Nós estamos falando de artéria mesentérica, que é a isquemia mesentérica não oclusiva e a trombose venosa mesentérica.

Pergunta: Você considera (Não ouvi mais)
Resposta: Tronco celíaco? Não, ai é mesentérica superior. Nós estamos falando de artéria mesentérica superior, porque a oclusão do tronco celíaco tem problema, é possível que não haja conseqüências tão dramáticas assim, porque ali tem o ramo esplênico, você tem uma suplência ali da própria mesentérica, você tem o ramo hepático. O fluxo hepático corresponde apenas a 30% da irrigação do fígado (Grazi disse algo e ele continuou). Não, você tem a mesentérica, na cabeça do duodeno com o pâncreas você tem a pancreato duodenal superior e a gastro duodenal e tem a pancreato duodenal inferior, que é ramo da mesentérica. Uma ou outra preservada mantem essa irrigação duodeno pancreática. E a mesentéricas inferior, situações muito raras ela da isquemia e seria apenas do cólon descendente, sigmóide. Mas existe ali a arcada de ________ que se junta com as hemorróida que (??) dão problema.

Então a embolia é a principal causa, 50% das isquemias mesentéricas é por embolia e ela corresponde a 5% de todas as embolias e ela tem uma outra questão, que 20% das vezes existe embolia concomitante em outro segmento. A fonte emboligênica habitualmente é cardíaca, 90% das embolias. Conhecem situações cardíacas que desprende embolo? Fibrilação atrial, infarto, as valvulopatias. E, habitualmente ela tem uma localização distal da artéria mesentérica (ele tá falando da embolia artéria mesentérica sup.). Aqui chama atenção para esse ramo da artéria mesentérica chamada cólica média, que é o 1º ramo da artéria mesentérica, aliás 2º ramo que o primeiro é a pancreatoduodenal, e esse 2º ramo da a irrigação do cólon direito. Habitualmente a embolia a obstrução se dá distal a esse subramo, então ela não é de raiz, de origem da artéria, ela é mais distal. Então ela tem também um prognóstico um pouco melhor e vai depender de o quão distal ela pega a artéria mesentérica. Mas é um fator positivo nela.

Gente vou colocar o que anotei do slide a respeito desse parágrafo só para facilitar a organização das idéias. Tinha falado das etiologias, agora ele está fragmentado cada uma separadamente. Embolia arterial mesentérica superior.
5% de todas as embolias periféricas
50% dos casos de IMA
Embolia concomitante em outro segmento em 20%
origem cardíaca do êmbolo em 90% dos casos
localização distal após origem da cólica média
A trombose essa é da origem do vaso, e mais da pessoa idosa porque está relacionada a arteriosclerose, com a doença arteriosclerótica preexistente e a chave do diagnóstico dela e a história prévia de angina mesentérica que é a dor abdominal pós pradial, que é uma dor tipo visceral, difusa, periumbilical, chguespt, relacionada a alimentação justamente por falta de irrigação. Para outra a chave é a embolia em outros órgãos e a fonte emboligenica cardíaca, para esse a chave diagnóstica é a história prévia de angina mesentérica. Então:
Trombose art. Mesentérica aguda
Secundária a lesão arteriosclerótica preexistente.
História prévia de angina mesentérica
Localização da origem do vaso.
A isquemia mesentérica não oclusiva, ocorre na situação em que existe baixo fluxo mesentérico, é tão baixo fluxo, tanta vasoconstrição mesentérica que acaba por levar a isquemia. E ai qualquer situação que leve a uma vasoconstrição esplac pode levar a isso. Então esse baixo fluxo está relacionado com a vasoconstricção mesentérica e a arteriosclerose agrava isso. As situações que levam a isso:
– Choque de uma maneira geral, cardiogênico, hipovolêmico, né?! E a relação do DC
– Uso de vasoconstrictores
– Uso de digiláticos

Então essa história prévia do paciente é que orienta o diagnóstico da isquemia por baixo fluxo, a isquemia não oclusiva.

A outra é a trombose venosa mesentérica aguda, nada mais do que uma estase venosa e com isso a obstrução do fluxo venoso, conseqüentemente não se completa o ciclo, há também uma interrupção do ciclo arterial. Pode ser primária, mas muitas vezes está relacionada com essas situações aqui:
– Hipercoagulabilidade em qualquer situação a mais comum é a hiperglobulia de qualquer causa.
– Congestão venosa local
– Sepse
– Pancreatite
Câncer

Tudo isso levando a uma estase venosa mesentérica, acabaria também por obstruir o fluxo arterial. A conseqüência final é a mesma, é a isquemia mesentérica e a gangrena intestinal.

Ele mostra um slide com desenho da trombose venosa: Essa aqui é a trombose venosa, normalmente da art. mesentérica sup. 70% (?) mas pode ser também da borda ou do tronco formado pela esplênica e mesentérica superior. Bom, o diagnóstico, uma vez instalado o quadro tem que estar muito atento mesmo, são os exames de imagem, ele sem que levantando as suspeitas e utilizados no tempo certo irão levar ao diagnóstico. Nessa seqüência do Raio X até uma angiografia seletiva mesentérica, vamos ver a utilidade de cada um deles.

Raio X: Ele só vai dar o diagnóstico quando já existe a gangrena intestinal. O que chama atenção no Raio X simples quando já existe a necrose intestinal é uma alça que fica parada, sem prequeado mucosa ela o perde, chamada alça careca isso é sinal que essa alça tem sofrimento. Mostrou Raio X com aspecto da alça parada, congelada, outro Raio X mostrando alça que perdeu já o pregueado mucoso e alça que ainda o conservou, dizendo que aquela que perdeu já é possível que esteja necrosada e a outra que preservou esteja viável. Isso é útil até para o paciente com obstrução intestional porque você pode ter a necrose intestinal segmentar, mas se tratando de infarto mesentérico isso não é precoce, é tardio. Mostrou um paciente com uma alça intestinal que já não tem viabilidade, ela vai 1º de uma cor vinhosa até uma cor esverdeada, cinza, esverdeado, ai é a fase de gangrena mesmo. Depois que ocorre a isquemia, do ponto da isquemia para frente tudo trombose. Mostrou uma ressecção tentando preservar o aldo que estaria sadio contra o outro que estaria inviável, mais isso é uma divisão muito difícil.

A perfuração sempre vem, com o aumento da pressão no interior da alça e a fraqueza da parede, há o esfacelo e a perfuração, mas isso não muda o quadro. Não há aquela diferença marcante, o quadro estava bom depois que furou piorou, não é isso não. Ele já estava ruim muito antes, já existia sepse e peritonite antes da perfuração.

Aqui é um sinal que também fala na gangrena intestinal, é quando existe um enfisema na parede da alça, tem uma linha mais escura, que é ar na parede da alça, enfisema da parede da alça, isso fala também que é gangrena intestinal. Tem o nível hidroacreo, depois seguem essas linhas que mostram o enfisema da parede intestinal. Aqui não era um infarto, mas era um volvo de mesmo de delgado mesentérico que o torceu e houve uma isquemia de todo o intestino delgado. Ali tem edema e tem ar infiltrado, esse ar então infiltra na parede da alça pode ganhar os vasos e até o sistema porta. Ar no sistema porta é sinal também da para história do paciente para orientar o diagnóstico. No momento que ocorre a isquemia, no intestino há um aumento do peristaltismo com conseqüente cólica. O primeiro momento da isquemia é cólica, espasmo intestinal, é uma dor muito intensa e ela é descrita que ela é fora de proporção com os achados físicos, porque nesse momento, como não tem isquemia intestinal você não tem peritonite, não tem nada, é uma cólica pura e simples. Mas nos achados físicos paciente não está séptico, não tem nenhuma conotação séptica e o exame da abdome também não tem nada, só vai ter hiperperistaltismo e cólica. Isso deve durar em torno de 15 a 20 minutos. Essa dor intensa, depois o intestino entra em exaustão e a dor vai depender da evolução desse quadro para gangrena, para isquemia ai a dor passa a ser contínua ao invés de cólica, há distensão abdominal, diarréia e vômitos muitas vezes vômitos sanguinolentos, porque por uma estase venosa que tem na parede da alça ela altera a permeabilidade, tanto da parede da alça quanto da parede vascular, capilar também, há um deslocamento de sangue tanto apra luz intestinal quanto para cavidade peritoneal. A própria permeabilidade da parede intestinal está alterada, de forma que aquilo que está dentro da luz intestinal está também na cavidade peritoneal, sem que haja perfuração. Já tem peritonite mesmo antes da perfuração intestinal. Então a diarréia ou o vômito sanguinolento (?) os sinais de irritação peritoneal, os sinais de irritação peritoneal, a dor, a defesa, comprometimento respiratório e a sepse. Essa evolução é bastante rápida é tempo dependente, normalmente é uma evolução de 6 a 8h apra uma deterioração do quadro. Então isso é um tempo muito curto para quem não está com problema, quer dizer, para ter uma investigação diagnóstica e chegar a pegar a coisa reversível. Isso que eu chamo de crítico, o diagnóstico é extremamente difícil, nessa fase até 6h é que é preciso ter o diagnóstico e ele se baseia então no conhecimetno dessas quatro causas, saber as suas chaves diagnósticas e o quadro clínico, que é a dor muito intensa é rápido dura poucos minutos e depois uma deterioração progressiva do estado geral até a sepse.

Achados laboratoriais: E o exame de laboratório você vai ter é uma leucocitose normalmente acima de 15000 leucócitos, uma amilase elevada, fora isso você tem uma elevação de enzimas (acho que é Tgo e TGP) mas isso já é na fase da necrose isso não serve para diagnóstico precose. Para o diagnóstico precoce o que serve gangrena avançada. De novo mostrou um Raio X e disse: todo o ceco está desenhado, todo o cólon der desenhado que é ar infiltrado na parede, foi uma trombose mesentérica, teve gangrena até do cólon, há enfisema na parede da alça.

Então isso é diagnóstico tardio, isso que o Raio X mostra, nada além disso, outra imagem. Tinha necrose do intestino delgado todo praticamente, preservava ali as primeiras alças intestinais por causa da artéria pancreática duodenal. Então na fase tardia a cirurgia é fazer limpeza porque a sobrevida, o prognóstico dele está ao acaso dependendo da quantidade (? Não sei se é mesmo quantidade) de tecido gangrenado.

Doppler US: O doppler né, ultrasson tem a sensibilidade boa para trombose venosa mesentérica, vê o fluxo mesentérico pode vê local da obstrução pode vê o trombo mesentérico. E o mesmo doppler que se faz para trombose venosa profunda é o exame de eleição para ver trombose venosa.

Pergunta: ? Resposta: É pré operatório, mesma do diagnóstico de trombose venosa porfunda, então é a rasbdzwy se a suspeita for importante para trombose venosa.

Pergunta: Acho que a Grazi disse se ele poderia ser feito durante o ato operatório? Resposta: Pode mas tem que ter um transdutor estéril, está preparado para essa.

Então vê estenose, vê o trombo, vê gás e ausência de fluxo em mesentérica, igual ele faz na trombose venosa profunda. No meu caderno eu anotei do slide: US duplex, sensibilidade 80% para TVM.

TC: A tomografia é mais sensível ainda, então se a suspeita é forte para trombose venosa mesentérica o exame seria tomografia, mas é preciso alertar a ultrassonografia saber o que você está procuradno. A TC vê também a mesma coisa, vê o trombo na mesentérica, vê gás, vê a pneumatose. No meu caderno: TC 90% de sensibilidade para TVM.
Arterigorafia seletiva mesentérica é extremamente importante porque a trombose, a embolia e a obstrução não oclusiva pode ser diagnosticada por ela. E ela tem o potencial terapêutico, porque se o problema e a isquemia não oclusiva ela pode resolver o problema com a papaverina intra arterial, pode até ainda no caso de trombose fazer uma angioplastia. Mostrou; é um cateter pela femural, pela tecnica de Selding e o catetér é colocado aonde quiser aqui, então foi na raiz da mesentérica, injetado contraste, esse 1º ramo é pancreático duodenal, aqui a cólica média e a obstrução está aqui, distal em relação a?

Pergunta: Professor, eu não entendi como é a parte terapêutica da arteriografia.
Resposta: Sim, uma arteriografia mostra que não existe obstrução (tossiram) o diagnóstico da isquemia não oclusiva então o uso da papaverina intra arterial para fazer uma vasodilatação.

Pergunta: Não ouvi. Resposta: Ah sim; os vasos diminuem de calibre quando o problema é na junção, você deixa de ver essa redezinha fina, como uma árvore sem folhas, na isquemia o diangóstico seria esse.

Se há o diagnóstio também de uma placa de ateroma, você tem potencial também de fazer angioplastia e colocar o estent. O principal potencial terapêutico é na isquemia não mesentérica (acho que ele quis dizer não oclusiva). Você ve que não existe obstrução do tronco o que você não tem são aqueles raminhos mais finos da rede capilar.

Tratamento

O tratamento desses doentes (virou a fita). Caderno – tratamento suporte hidroeletrolítico- antibiótico
…vasoconstrictores, digitálicos, as situações que podem suspender esse tipo de medicação. O exame cardiológico para ver se não tem situação (tossiram de novo, nossa!) de outros exames. Então essa abordagem inicial é de suporte e para o diagnóstico.

Tratamento específico: para todos os pacientes.
Primeiro é anticoagulação com heparina, é aquela anticoagulação plena, inicial de 30.000 un, mas no caso de TVP, o único tratamento é anticoagulante, esse aqui e pode ser nessa base 5000 iniciais + 1000 un/hora, isso ai dá em torno de 30.000 un/dia que é a anticoagulação plena com heparina.

O tratamento trombolítico com a estreptoquinase é igual ao igual ao protocolo de infarto, nas 1ªs 6, 8h você entra com trombolítico, após esse tempo também não tem nenhum efeito. Está aqui: embolia com enos de 8h, e só na embolia não adianta na trombose e nenhuma outra situação.

A papaverina intra arterial no tratamento da isquemia não oclusiva. A angioplastia mesentérica na doença arteriosclerótica, isso aqui é o potencial terapêutico da arteriografia, um stent no final.

Pergunta: Acho que a Grazi disse: Em quanto tempo vai fazer isso ai, a heparina?
Resposta: Isso aqui é em bolos, ai você vai ver se vai continuar ou não dependendo da causa, se for causa operatória você precisa reverter a protamina para operar o paciente.

Tratamento Cirúrgico: Quando está indicada a cirurgia? Em todos os casos nos quais já existe um quadro peritoneal indicativo de peritonite, que tenha irritação peritoneal, quando já existe a gangrena. Ou na dúvida diagnóstica esse aqui é um grande motivo de operação desse paciente. Mas eletivamente a embolia e a trombose teriam indicação de operar, a venosa e a não oclusiva não.

Objetivos da operação: Prevenir ou limitar o infarto ou ressecar o tecido que já está gangrenado. Esse aqui deve ser o objetivo quando perseguido, prevenir o infarto, operar na fase isquêmica sem a gangrena.

Opções cirúrgicas:
Embolectomia, tromboendarterectomia que é a retirada, abertura da artéria mesentérica com retirada da placa de ateroma (interromperam).

Pergunta: Não ouvi. Resposta: A embolectomia é só para paciente com obstrução embólica.

Continuando: A revascularização, a ressecção intestinal e o motivo de operação nessa situação é o chamado second look, que muitas vezes você fica numa situação tal que as alças que estão duvidosas você acaba deixando, porque se ressecar tornaria a sobrevida inviável. Você deixa e 24h depois ele é reoperado, ai você tem uma noção melhor da viabilidade dessa alça, aquilo que teria evoluído para gangrena, evoluiu. Pergunta: Você sempre faz reoperação? R: Só se você deixou alça duvidosa. P: Tá, mais você só faz se ele piorar? R: Não, não, se não vai esperar a piora, você estabelece o second look quando você faz a 1ª vez, eu não decido depois se eu vou fazer o second look. Quando eu estou operando, eu falo tem essas alças aqui que eu não sei se são viáveis ou não. Não consigo estabelecer isso com certeza agora, se eu resseco isso na dúvida a chance de sobrevida do paciente é mínima porque é um segmento muito extenso, então deixa lá, fecha o abdômen e 24h depois eu vejo.

Medidas de suporte e em 24h eu vou rever. Quando o segmento é pequenininho que estou em dúvida, eu tiro ai não tem motivo da second look. Então: Opções cirúrgicas: Embolectomia/”Second look”/Ressecção intestinal/Tromboendarterectomia/Revascularização mesentérica.

Então aqui é a embolectomia é igual ao que eu falei já para membros inferiores, tratamento da isquemia de membros, com catéter de Tougart e o objetivo é tirar o trombo. E no caso de doença arteriosclerótico o tratamento seria o bay-pass aorto mesentérico, obstrução de trombo. Muitas vezes um endarterectomia não é suficiente ai o bay-pass garante uma irrigação melhor desse segmento.

Dúvida? Viabilidade da alça? A dúvida então que temos na operação, já em uma operação para retirar intstino gangrenado é saber que intestino está bom ou ruim. Durante a operação você vai tentar determinar a viabilidade do intestino.

Determinação da viabilidade:
Temperatura ajuda, se bem que na hora que abre o abdome mesmo o intetino gangrenado está com a temperatura dentro do abdome, quando você expõe até o intestino viável pode estar frio. Então temperatura é uma coisa que traz muita dúvida.
Peristaltismo dessa alça você pega ela e às vezes ela responde fazendo contração, isso é positivo, sinal que está viável.
Pulsação artéria do meso, caracteriza viabilidade da alça.
Doppler ultrassom para você vê se existe mesmo o flx arterial
Fluoresceína venosa que na hora da operação você vê se há o fluxo através daquela alça se tiver mostra viabilidade.

P: Professor, a consistência da alça fica comprometida: R: Ela pode está flácida e responder a uma contração e a atividade que é importante. Só se você pegar uma sadia com uma duvidosa, ai você tem uma diferença, mas naquela duvidosa não, ai você apela para o peristaltismo. Isso ai é como eu vou determinar se ela está viável. Se usando tudo isso eu ainda tenho dúvida eu deixo.

Alça duvidosa: Quais manobras eu posso fazer para melhorar essa investigação, eu vou aquecer essa alça com compressa morna, envolver as alças ali uns 10 minutos para promover vasodilatação, posso injetar na raiz do meso a papaverina para fazer VD. Com isso entçao vai ajudar a decidir.

Então é isso aqui; eu tenho uma exploração se tenho uma alça necrótica eu resseco, não tem o que pensar, já está esverdeada. Mas se ela está duvidosa eu preciso remover a causa do sofrimento e aplicar esas medidas, aquecer papaverina. Quando a alça melhora ela faz a chamda hiperemia reativa, ela muda de cor (para {?}) uma cor vinhosa ela faz um VD muito intensa. Se ela não tiver modificação faz ressecção ou na dúvida aguardar mais uns 10 minutos, aplicando essas medidas e ai que vai partir para aquela decisão, se é alça curta eu resseco, se é longa eu vou deixar. P: Tem que usar todos os métodos que tem para saber se é viável? R: Todos que tiver disponíveis, nem sempre você tem doppler para fazer intra operatório.
Então aguardo 24 e regenero.

P: A Grazi perguntou muito baixo, não ouvi. R: O mais certo seria o doppler, que vê o fluxo arterial, mas a questão é ter a disponibilidade do exame.
Bom, quando eu resseco, dependendo da extensão eu estou condenando o paciente a uma síndrome disabsortiva de menor ou maior gravidade. De uma maneira geral a preservação de 30% do intestino delgado junto com a válvula ileocecal eu posso garantir que esse paciente tem uma quantidade de intestino compatível com a nutrição normal. Ou por outro lado, 50% sem a válvula ileocecal. O ileo terminal exerce um papel extremamente importante na absorção de nutrientes na circulação de ácidos ?? e a válvula está ai garantindo a preservação de todo o íleo terminal e 2º que ela regula a passagem do íleo apra o colo, tem um efeito na absorção muito importante.

Então eu considero que o paciente tem a síndrome do intestino curto se ele perdeu mais de 70% do delgado com preservação da válvula ileo cecal. O intestino, dependendo do método que você usa para medi-lo ele varia entre 3,5m até 7m de comprimento, isso depende do método utilizado, se você mede pela borda mesentérica é curto, pela borda antimesentérica é mais longo, se mede ele em respoudo é uma coisa se medir e outra, por isso que varia. De uma maneira geral, medindo ele sem esticar, só retificando ele com a mão, pela borda antimesentérica, ele tem em torno de 6m, é a medida que eu uso, já medi várias vezes. Na cirurgia bariátrica a gent mede muito, a gente exclui 2m e quer ter certeza se está deixando 4m, não adianta exlucir 2 e está ficando 1 só. Ai então você vai ter uma noção daquilo que está ficando para o paciente. Então (meu caderno):
Ressecção de segmento longo – Síndrome do Intestino curto
30% do delgado + válvula ileocecal – compatível com a nutrição normal
Perda de 70% do delgado com preservação da válvula ileocecal { SIC }
Perda de 50% do delgado juntamente com a válvula ileocecal { SIC }

E qual o problema da síndrome do intestino curto: Fisiopatologia
Primeiro: E esse, você uma redução de digestão e absorção de nutrientes; tem hipersecreção gástrica, são pacientes candidatos a terem úlcera gástrica, péptica, devem ser tratados ativamente com bloqueadores de bomba de próton, se não faz úlcera péptica, são hipersecretores. Existe um inibidor intestinal, na secreção gastrina há uma fase inibitória, que inive a gastrina, então você tirou o inibidor de gastrina. Você tem depleção de sais biliares, principalmente quando a ressecção envolver o ileo e ai com essa depleção acontece diarréia, esleatorréia, litíase biliar, há uma distonia e formação de cálculo.
Proliferação bacterina no intestino, porque com esse encurtamento há uma colonização desse intestino mais proximal, bactérias vindas do cólon. As bactérias que estão no cólon não chegam aqui no jejuno proximal por causa da extensão, se o intestino da curto você tem a proliferação bacteriana.

Qual o problema dessa proliferação?
Não, não peritonite não. Produção de gases, você pode ter diarréia, pode dar uma gastroenterite, anemia perniciosa, B12 né que bactéria concorre, e muitíssimo importante translocação bacteriana. Então diarréia, anemia, translocação bacterina. P: Nesse caso faz apendicectomia preventiva? R: Não você não faz por causa do risco dele, se ele tiver estável você pode até programar o risco dele.

Tal como na operação bariátrica disabsortiva, você faz naquela operação de scopinaro com bay-pass intestinal apendicectomia preventiva. (gente eu não tenho certeza se ele disse realmente apendicectomia, sei que foi o Daniel que perguntou, mas nem ele lembra hihihi).

P: Mesmo com a preservação da válvula ileocecal vai ter a proliferação bacteriana?
R: Tem, de acordo com a extensão do intestino, é uma colonização ascendente. Goiano fala e garani. Ai é enterite né, diarréia por enterite, mas ai é translocação bacteriana e anemia.
Aumento da motilidade intestinal, que tem vários motivos, pode ser hiperacidez, pode ser a translocação bacterianam, hipersecreção perde o peptídeo inibidor da gastrina. É uma síndrome de gravidade muito grande, muitas vezes não é só problema nutricional a ser solucionado, você pode manter esse paciente com nutrição parenteral, mas você tem outros problemas.

Se eu preservei 30% do intestino dele mais a válvula íleo cecal ele é um paciente normal, absorção inteiramente normal, sem problemas. 30% seria 1,5m, 1,80m, na prática é 1,5m de intestino que com a válvula íleo cecal vai bem. Tem a fase inicial de adaptação e depois ele vai embora.

O que daria uma proliferação bacteriana intestinal, isso além do problema de diarréia, anemia, proliferação bacterina, você tem ai formação de antigeno anticorpo muito grande, formação de complemento, com artrites, arterites com problema muito grande, você tem arterites pulmonares que leva a insuficiência respiratória. É dramático esse quadro, e de difícil controle.

Tratamento – Cirrugicamente você tem pouca coisa:
Bloqueador de secreção;
Redutor de motilidade;
Suporte nutricional;

E a cirurgia, isso é muito estudado, síndrome do intestino curto, invertendo alças intestinais, colocando colo no lugar do intestino, interposição de alça antiperistáltica, você pega um segmento do intestino e inverte o peristaltismo dele, para ele reter o alimento por mais tempo no intestino delgado. Alça de recirculação, faz uma anastomose entero-entérica, na tentativa que o alimento saia dessa alça e volta nela mesma, depois ele vai, você cria os 2 caminhos ele pode seguir para o colo ou voltar para ela mesma, então um percentual vai outro volta. O alongamento do intestino, que é uma cirurgia extremamente trabalhosa em que o intestino é aberto através da borda antimesentérica, abre todo o segmento e dobra o tamanho do intestino, ele fica com diâmetro metro menor e mais cumprido. Construção de válvulas no delgado, criar zonas de estenose no delgado para que retenha o alimento por mais tempo. A interposição do colo e o transplante intestinal que hoje (interromperam).

P: Tem alguma que é mais utilizada?
R: A mais simples é você fazer uma alça antiperistáltica, seria um segmento de 15cm, não mais que isso e você secciona lá e cá e roda 180º, retardando a circulação. Isso é o mais simples de fazer. A interposição do colo quer dizer pegando o colo e colocando lá em cima no lugar do delgado, há uma perspectiva de que este colo reassuma a função do delgado, mas isso ainda é experimental.

P: Não ouvi, mas acho que foi em relação a alça, quando roda 180º, se compromete vascularização?
R: Não, isso aqui rodou 180º não causa isquemia, todo volvo é acima de 180º.

P: E no alongamento, como fica a circulação?
R: É muito trabalhosa, você tem que fazer umas tranças para lá e para cá para manter irrigação dos dois segmentos. Eu nunca vi ninguém fazer parece mais uma amolação que uma coisa prática.

O que eu sei é da alça de recirculação, a interposição do colo no delgado, isso experimental mostrou que houve uma intestinalização do colo, houve o aparecimento daquelas células caliciformes da mucosa do colo, isso é só experimental, em ser humano ainda não. Criar também essas zonas de estenose para reter.

P: Muita falação, não ouvi.
R: Maior que isso causa obstrução total, isso ai já da cólica.
P: Mais isso não predisporia ao volvo, por já estar no limite de 180º?
R: Não, o risco do volvo é quando o meso tá solto, aqui eu vou prender, então esse segmento não vai rodar mais que isso.

17. Fevereiro 2010 by admin
Em: Cirurgias Plásticas e Estética | 2 comentários

2 Comentários no Fórum

  1. Gostaria de uma ajuda a respeito do infarto mesentérico.

    Meu irmão faleceu em Dez/2011 e uma das causas na necropse, foi a de infarto mesentérico. Nós nunca houvimos falar nesse tipo de infarto, ele após um acidente de transito ele passou a sentir muitas dores abdominal mais no hospital em que foi atendido não bateu nem RX. e apartir dai ele não mais se recuperou até vir a óbito. então nós gostariamos de saber o que é infarto mesentário.

    Causas mortis: Edema pulmonar agudo, pneumonia e infarto mesentário.
    Se alguem puder me responder ficarei muito grata.

    Desde já agradeço a atenção.

    Malu

  2. Tenho uma sogra que operou a pouco tempo. Após alguns dias boa, está sentido muitas cólica. Neste caso você sabe me dizer qual a evolução da cirurgia? Tem telefone de contato do seu professor?

Deixe o Seu Comentário no Fórum

Campos de Preenchimento Obrigatório marcados com *