LEISHMANIOSE – DOENÇA DE CHAGAS

AULA GRAVADA DE PARASITOLOGIA – LEISHMANIOSE – DOENÇA DE CHAGAS

Descoberta por um médico brasileiro, que pesquisando a malária junto com Oswaldo Cruz descobriu toda a epidemiologia e toda a patogenia da Doença de Chagas. Foi o Dr. Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, que ficou mundialmente conhecido. Essa introdução é dada em respeito aos pesquisadores que descobriram e catalogaram a espécie.

Quando se iniciou a estrada de ferro no interior de Minas Gerais, formou-se uma região de desmatamento e na região dos rios estava havendo alta disseminação da doença. Em 1909, ele conseguiu isolar o espécime em símios e logo depois em uma menina de dois anos chamada Berenice. Através da Berenice ele conseguiu estudar o ciclo evolutivo, a patogenia e a epidemiologia da doença, desde o vetor até o reservatório da natureza. Miguel Couto resolveu batizar a Doença de Chagas em homenagem ao médico brasileiro.

Morfologia

Amastigota: 4 micrômetros, possui cinetoplasto discóide; quem é cinetoplasto? Está ligado ao DNA. Ele é uma continuação de uma mitocôndria gigante que se estende para formar o cinetoplasto. Então, o material é DNA. Amastigota, discóide e eléptica.

Há presença de núcleo que está afastado do centro. Não é central. Vou ter bolso flagelar com flagelo dentro. Cinetoplasto vai ser responsável pela divisão binária. Capacidade de sintetizar DNA existente. Pergunta. O que quer dizer Amastigota?

“A” quer dizer “sem”, sem flagelo. Mas isto não quer dizer que tripomastigota tem três flagelos. O flagelo da Amastigota é intracelular.

Divisão binária: uma vai dar duas. Ocorre a divisão, forma-se 2 estruturas idênticas. Divisão binária da Amastigota; vai viver intracelularmente nos vertebrados.

Epimastigota: (Obs.: na Leishmania ocorre macrófagos com presença de amastigota. Na Doença de Chagas é diferente). Vai ser encontrado em meio de cultura ou em invertebrados. O invertebrado vai ser o triatomíneo. Forma alongada, cinetoplasto próximo ao núcleo. Com 17 micrômetros ou menos de tamanho. O flagelo vai sair próximo com a extremidade lateral, após o pólo anterior. Com uma pequena membrana ondulante. Capacidade de sintetizar DNA. A membrana ondulante é uma parte do flagelo que se prende ao citoplasma, formando uma nadadeira, ocorre divisão binária.

Tripomastigota: (Obs.: dentro dos mamíferos existe amastigota. Epimastigota vive em invertebrados). Cinetoplasto arredondado na extremidade posterior, puxado pelo flagelo. Núcleo central, flagelo percorre toda a extensão formando membrana ondulante também. Detalhe: eles vivem bem a temperatura de 37ºC, isso significa que essa forma será encontrada nos vertebrados, mamíferos silvestres ou domésticos. Tem formato de C ou S. tripomastigota não faz divisão binária. Como a amastigota é intracelular, ela escapa dos mecanismos de defesa do organismo. O tripomastigota não escapa. Os triatomíneos são insetos grandes, hematófagos noturnos.

Ciclo Evolutivo

Vou começar pelo triatomínio. Porque ele se chama barbeiro?
A forma tripomastigota é encontrada no sangue do vertebrado. O tripomastigota é a forma circulante. ATENÇÃO! Toda patogenia vai ser devido a presença da amastigota. Triatomínio chupando sangue do organismo do vertebrado.

Suponhamos que esse inseto não seja infectado com Tripanosoma cruzi (…) o inseto de hábitos noturnos pica o indivíduo à noite durante o seu repouso, principalmente nas partes descobertas do corpo: mãos, pernas, braços e rosto. Tem aparelho bucal picador-sugador.

Tripomastigota vive em temperaturas de 37ºC, capacidade de penetrar pele não-íntegra, com lesão. Ele vai ficar bem dentro do estômago do invertebrado? Não, corre o risco de morrer. O que vai acontecer? Rapidamente ele evolui para epimastigota que tem capacidade de viver no invertebrado. Este invertebrado está infectado. Epimastigota se hospeda no intestino, escapa de ser destruído. Situação permanente, vai permanecer assim o resto da vida. Ampola Retal: forma tripomastigota novamente, é uma tripo diferente da primeira. É a tripomastigota metacística. A tripomastigota não consegue viver dentro do hospedeiro invertebrado. A epimastigota não é infectante. Ela se transforma em tripomastigota para cair com as fezes. Isso é rápido: ela vai sair para cair nas fezes. O inseto recém contaminado não consegue defecar fezes infectadas. Ao mesmo tempo que o triatomínio suga ele defeca. Sugando, ele enche o estômago de sangue e defeca. Para que o tripomastigota penetre deve haver uma lesão, mucosa ou tecido conjuntivo. Normalmente penetra pelo orifício da picada do inseto. Composição irritante da saliva do triatomínio faz com que o indivíduo coce e espalhe as fezes para a lesão. Na pele há macrófagos que primeiro vão abordar os tripomastigotos, vão fagocitar. As tripos transformam em amastigotos. Macrófago fagocita e forma fagossoma, só que a amastigota escapa do fagossoma e ocupa o citoplasma do macrófago. Nessa região ocorre uma reação inflamatória chamada Chagoma de Inoculação. Posterior a isso ocorre a Paracitemia, presença de tripomastigota sangüíneo e começa a extravasar daqui para o braço. Tripomastigota tem preferência por tecidos musculares lisos ou cardíacos.

Tripomastigotas sangüíneas (cepas miotrópicas e cepas macrofagotrópicas) cepas que preferem musculatura e cepas que preferem macrófagos. Isso vai acabar quando tiver IgM e IgG (o tripomastigota sangüíneo), depois de 70 dias a paracitemia começa a cair. Chagoma de Inoculação, fase aguda vou ter lesão da musculatura cardíaca. Preferencialmente cardíaca em detrimento do esôfago e do intestino.
Repetição do Ciclo: Triatomínio suga tripo, inversão de tripo para epi no intestino, divisão binária e evolução para tripo metacíclica nas fezes. Penetra na pele, macrófagos fagocitam, tripos parasitam o macrófago e vira tripomastigota sangüíneo. Homens, símios, gato, cachorro e tatu se contaminam.

Vias de Infecção

Por vetores, transfusional e placentária. Vetor: o vetor pica e transmite o parasito. Transfusional: colhe-se sangue infectado em bancos de sangue sem ser testado. E é obrigatório fazer teste de Doença de Chagas para aceitar doação de sangue.

Se é necessário fazer cirurgia num hospital lá no raio que o parta num hospital de pau a pique e necessita de todo o sangue que tiver, utiliza-se sangue contaminado e o paciente volta com Doença de Chagas. Nesse caso, a infecção não passa nem pelo macrófago e vai logo para o sangue.

Fase Aguda

Tudo começa com o Chagoma de Inoculação. Esse chagoma pode se instalar nas mãos, braços, pernas e olhos.

Quem vai penetrar na área da lesão?
O tripomastigota metacíclico. Lá irá se iniciar um processo inflamatório, com macrófagos e neutrófilos. Essa lesão inicial vai se dar na fase aguda. O chagoma pode ocorrer numa região imperceptível. Se a lesão ocorrer no olho, vai resultar numa conjuntivite bipalpebral unilateral. Quando é na pele ou qualquer outro lugar é chagoma de inoculação. O sinal de Romaña é detectado no olho. A lesão regride e quando os macrófagos e neutrófilos são detectados. Conjuntivite bipalpebral e adenite satélite eu chamo de complexo oftalmo ganglionar primária. O sinal de Romaña-Mazza foi descoberto por argentinos. Sensação de fraqueza ocorre principalmente em crianças que adquirem a doença e morrem. O diagnóstico da fase aguda e crônica é diferenciado. Maiores detalhes devem ser pesquisados nos livro.

Hepatoesplenomegalia vai e ataca o fígado e gera processo inflamatório razoável, principalmente amastigotas. Destruição de células por amastigotas e processo inflamatório. Não vou falar de Meningoencefalite. Miocardite, processo inflamatório no coração. Regiões de morte tecidual por problemas na circulação. Caso a fase aguda seja branca, o indivíduo pode suportar. As crianças geralmente não agüentam, mas isso depende da cepa se for de músculo cardíaco ou músculo liso. Se o adulto passar da fase aguda ele vai entrar em uma fase indeterminada. A forma indeterminada está dentro da fase crônica (??).

O que aconteceu?
O exsudato do processo inflamatório foi reabsorvido mas não vou ter ainda focos de necrose. A pessoa pode viver na fase indeterminada por muitos anos e depois desenvolver a fase crônica. Ou até mesmo não desenvolvê-la. Também pode ocorrer de a fase aguda passar imediatamente para a fase crônica, só que eu não sei se vai evoluir para um megacólon, um megaesôfago ou uma cardiopatia chagásica. As lesões são idênticas com presença de macrófagos e neutrófilos que não contêm a infecção. Logo após surgem os linfócitos e monócitos, aí a coisa muda de figura, porque esse evento vai gerar necrose e fibrose. Já não tenho mais parasitas no sangue.

O tecido morto vai ser substituído por tecido conjuntivo. Aí eu começo a ter perda de tecido. Vai haver lesão no modo sinusal, átrio-ventricular e feixe de Hiss-Purkinje, a contratilidade vai ser alterada, há hipertrofia da parede para compensar fibrose, aumento do batimento por causa do tamanho aumentado e pode haver batimentos descoordenados. Isso leva anos para acontecer. Isso envolve também o sistema imunológico que desenvolve anticorpos anti-tecido. Aumento do volume cardíaco e formação de trombo. Obstrui o vaso. A fase crônica só é combatida com processo cirúrgico. Pode se utilizar um cardio tônico para dar uma sobrevida.

Se evoluir para o nível do esôfago, vai haver processo inflamatório, lesão do plexo de Meussner Anerback, pára a contratilidade, atonia. Geralmente essa pessoa usa água para ajudar a deglutição. Focos necróticos e fibrose, o alimento não desce.

Fase crônica: cardiopatia chagásica, megaesôfago e megacólon. No megacólon, o que vai acontecer? Fecaloma, não tem passagem de fezes, formando bolos inquebráveis, secos. Só através de laxante ou cirurgia.

Fase crônica: eu tenho parasita no sangue? Na fase aguda usa-se hemocultura. Diagnóstico que se fundamenta na biologia do hospedeiro invertebrado. O gambá também é um transmissor.

O final da aula estava muito difícil de ouvir. Mas o principal está aí.

2º Aula de parasitologia sobre Leishmaniose

Os agentes que causam a Leishmaniose cutânea são:
Leishmania brazilienses, é a mais difundida, e ela diferentemente das outras não causa só a leishmaniose cutânea como também é responsável pela leishmaniose muco cutâneo (atinge mucosas e pele).
Leishmania amazonenses
Leishmania guianenses
Também existe a leishmaniose visceral, que apresenta apenas um exemplar:
Leishmania chagasi
Os insetos vetores da leishmaniose são da família dos FLEBOTOMÍNEOS. Eles
parecem mosquitos, mas não são.

Da leishmaniose cutânea existem 3 vetores dessa família:
Lutzomyia pessoas
Lutzomyia intermédia
Lutzomyia wellcomei
Da leishmaniose visceral, o vetor é:
Lutzomyia longipalpis
Morfologia:

Só existem 2 formas evolutivas nesse ciclo:
Forma amastigota, que é redonda, com um núcleo, cinetoplasto (uma estrutura formada por mitocôndrias provavelmente envolvida com a respiração) e uma bolsa flagelar (guarda o flagelo que irá aparecer na outra forma evolutiva).
Forma promastigota, que é alongada, apresenta um flagelo na extremidade anterior, um núcleo e um cinetoplasto perto da extremidade anterior do parasita.
As leishmanias parasitam células do sistema fagocítico mononuclear, principalmente os
macrófagos.

As promastigotas se unem e ficam em formato de roseta.
E o vetor (flebotomíneos) é também chamado de cangalha, cangalhinha e mosquito palha.

Ciclo biológico:
A leishmaniose cutânea parasita os macrófagos da pele, e se for leishmaniose muco cutânea parasita pele e mucosa, e se for leishmaniose visceral parasita as vísceras (as principais são fígado, baço, medula óssea e órgãos linfóides).

Os ciclos da leishmania cutânea e visceral são parecidos, só muda a sua localização dentro do corpo humano dependendo se é leishmania cutânea, muco cutâneo ou visceral.

O vetor pica o indivíduo infectado, que apresenta em seu sangue a forma amastigota, e ao sugar o sangue do indivíduo infectado, ele (vetor) suga junto às formas amastigotas. E essas amastigotas no tubo digestivo do inseto vão começar a sofrer uma transformação passando para a forma promastigota. E essa promastigota começa a sofrer divisão binária.

Esses vários parasitas começam a bloquear parcialmente o tubo digestivo, principalmente o pró-ventrículo e o estômago dos flebotomíneos. E esse bloqueio dificulta a entrada de sangue no tubo digestivo, então esse inseto com apenas uma picada não consegue fazer o reparo sangüíneo, sendo necessário picar vários indivíduos.

Ao fazer isso, o inseto pode estar picando um homem infectado e logo depois um indivíduo susceptível (não está contaminado).

Essas promastigotas além de irem para o pró-ventrículo e estômago do inseto, acabam indo também para as glândulas salivares.

Esses insetos não conseguem se alimentar direito e acabam fazendo um refluxo dessas promastigotas para dentro da circulação do próximo indivíduo que ele picou.

Logo que elas entram na circulação, são fagocitadas pelos macrófagos. Depois de fagocitadas elas voltam para a forma que existe no ser humano: amastigota.

Então, dentro do inseto é sempre promastigota e dentro do ser humano sempre amastigota.

Se demorar um pouco mais para o macrófago fagocitar essa promastigota, ela também se transforma em amastigota.

Dentro dos macrófagos, a amastigota começa a se multiplicar por divisão binária, aumentando em número até romper o macrófago. E ao romper o macrófago, essas amastigotas são fagocitadas por outros macrófagos. Esses macrófagos e essas amastigotas são específicos da região onde ela parasita: pele (L. cutânea), mucosa e pele (L. brazilienses) e fígado, baço e medula óssea (L. visceral).

Tanto a L. cutânea como a L. brazilienses, inicialmente irão causar úlceras na pele no local da picada do mosquito. Essas úlceras têm um aspecto característico: bordas elevadas e fundo granuloso e vermelhado sem secreção (não coça, não arde e não dói). Mas pode haver uma infecção bacteriana secundária complicando o quadro.

Normalmente aparece apenas uma úlcera, mesmo o inseto picando mais de uma vez, e ela é mais freqüente na região dos membros e face, além de demorarem a cicatrizar (mais de 6 meses). Mas se fizer o tratamento essa cicatrização é mais rápida.

No caso da L. brazilienses, tem pessoas de áreas endêmicas que não se tratam e ela acaba se tornando leishmaniose muco cutânea. A úlcera pode desaparecer, e a doença começa a atacar as mucosas, principalmente a nasal (destruição do septo nasal) e oral. Essas úlceras têm um cheiro ruim, além de antiestético e provoca o chamado “nariz de anta”.

O reservatório da L. brazilienses é o cão. Nele também ocorre a destruição das mucosas e não tem tratamento, tendo que ser submetido ao sacrifício. O cavalo também é um reservatório dessa leishmania.

No caso da L. amazonenses, normalmente aparece apenas uma úlcera, ou duas no máximo, mas existem casos em que os indivíduos são anérgicos, ou seja, não respondem imunologicamente a presença da leishmaniose (não é uma causa patológica, isso é genético), então eles apresentam uma leishmaniose difusa, que não são úlceras mais pequenos tumores espalhado pelo corpo de difícil tratamento.

Diagnóstico:
L. cutânea- normalmente não é usado apenas um teste.
Intra dermo reação de Montenegro: é injetado por via intradérmica 0,1 a 0,2 ml de antígeno (leishmanias mortas pelo formol). Antigamente junto a essa composição colocava-se merthiolate , só que esse causa uma alergia confundindo o diagnóstico. Depois de injetado o antígeno, espera 48 horas, e ao final desse tempo forma-se uma reação avermelhada. Então se mede essa pápula na pele para ver se tem mais que 5 mm.
Punção da borda da úlcera: ela é feita com uma seringa contendo no tubo de ensaio um meio estéril de cultura chamado de NNN, esse meio é propício para a leishmania. Esse teste também pode ser usado na doença de chagas.
Biópsia: corta-se um pedaço ideal da úlcera e examina histologicamente para ver se encontram as amastigotas.
Imprint: corta-se um pedaço da úlcera, e esse pedaço de pele é passado no papel de filtro para tirar o excesso de sangue. Depois faz impressões na lâmina de vidro, fixa com álcool etílico e cora essa lâmina para ver se encontra a amastigota.
Também pode fazer uma punção da borda da úlcera, ou colher um pequeno pedaço da
biópsia e injetar o material no hamster. E esse hamster irá apresentar lesões características.
Profilaxia:
L. cutânea:
Não existe vacina.
Deve-se combater o flebotomíneos, tratamento de doentes, sacrifícios dos cães, uso de coleiras próprias ou medicamentos que previnam a infecção.

Na L. visceral, é atingidos os órgãos linfóides, principalmente o fígado, baço, medula óssea e os gânglios, e esse indivíduo apresenta hepatomegalia (aumento de baço e fígado), magreza acentuada, febre, anemia (com diminuição dos glóbulos brancos em geral porque atinge a medula óssea e isso causa uma imunofragilidade), causando morte com o tempo se não for tratado , o que não acontece na L. cutânea. A L. visceral também tem como reservatório os cães e as raposas, que apresentam os mesmos sintomas e não tem tratamento.

Nesses cães e raposas, foi feita uma pesquisa onde foi observado que eles apresentam mais amastigotas na região da pele mesmo tendo a L. visceral. Isso significa que quando os flebotomíneos picam esses animais doentes, eles (vetores) se infectam de maneira muito mais rápida.

A leishmaniose é uma doença de região desmatada.
Normalmente só a fêmea dos flebotomíneos se alimenta de sangue, e isso acontece para ela fazer a postura dos ovos, e o macho não se alimenta de sangue.

O diagnóstico da L. cutânea e visceral é feito por exames imunológicos (imunofluorescência indireta, ELISA e atualmente PCR).
Na L. cutâneo esse é o exame auxiliar, o que significa que a intra dermo reação, punção e imprint são muito mais efetivas.
Na L. visceral o diagnóstico principal é a imunofluorescência e ELISA, isso porque nessa leishmaniose os indivíduos parasitados têm uma alta taxa de anticorpos. E em crianças o diagnóstico pode ser punção da crista ilíaca e em adulto punção do esterno.

Às vezes também é feita a punção de baço, mas esta é mais invasiva e rara.

A intra dermo reação de Montenegro não é feita na L. visceral, isso porque na L. cutânea a imunidade celular é muito mais evidente que na L. visceral.

Fator reumatóide é quando o indivíduo tem artrite reumatóide, lupus, que são doenças em que ele produz uma Ig M anti Ig G. Isso no teste de ELISA para qualquer parasita pode dar um resultado falso. Mas existe uma maneira em que se separa a Ig M da Ig G (coluna de gel em que é passado o soro do indivíduo). Mais esse fator vai ser mais bem falado na aula de toxoplasmose.

A L. cutânea é também chamada de ferida brava e úlcera de Bauru.
A profilaxia da L. visceral é feita através do controle do flebotomíneos pelo fumacê e repelente, matar os animais que estão realmente infectados, ou o uso de coleiras e medicamentos, e tratar os doentes.

O tratamento principal é feito com Lucretine (?), em que se usa 20 injeções em 20 dias seguidos, e depois tem que se fazer o controle da cura. A pentamidina também pode ser usada.
Não existe vacina.

 
Em: Outros Temas | 1 comentário

One Comment

  1. gostei, mas falta mai coisas

Deixe o Seu Comentário no Fórum

Campos de Preenchimento Obrigatório marcados com *