Medidas de Biosegurança, Controle ocupacional e respiratório

Aula gravada de Clínica Médica – Medidas de Biosegurança, Controle ocupacional e respiratório

A tuberculose é uma doença milenar, que já foi encontrada em várias épocas na civilização, e que a transmissão ocorre de uma pessoa para outra.

Basicamente o que acontece? Quando você respira, quando você fala próximo da pessoa, você está colocando para fora gotículas de saliva. É lógico que para você ser infectado, não basta só você estar interagindo com o indivíduo com tuberculose para você adquirir o bacilo, ser infectado e adoecer.

Então, como é que acontece essa história?
O indivíduo inala o bacilo, aquilo vai para o pulmão (ela pode ir para qualquer lugar do teu organismo, mas sempre passa pelo pulmão).O nosso sistema imunológico reconhece aquele bacilo e cria uma série de mecanismos: um dos mecanismos primariamente são mecanismos naturais, defesa natural, e outro seria a produção de anticorpos contra esse bacilo. Se o seu sistema imunológico for imunocompetente, impede que aquele bacilo se reproduza, impede que haja a doença.

E aí vai depender de algumas coisas: se você foi infectado e o bacilo tiver uma capacidade muito grande de reproduzir, provavelmente ele tem uma propensão maior de sobrepor ao sistema imunológico e você além de estar infectado, você pode adoecer . Se você inalou uma quantidade muito grande de bacilo, você também tem uma probabilidade maior de adoecer. Então, se a gente tentar descrever, para você ter a tuberculose, está na dependência direta do número de bacilos que você inala, da capacidade de virulência desse bacilo, e inversamente proporcional ao sistema imunológico. Quanto mais competente for teu sistema imunológico, menor vai ser a quantidade desse bacilo da tuberculose e se você inalar grande quantidade desse bacilo, existe uma probabilidade maior de você ter a tuberculose.

T = nº bacilos + virulência
Sistema imunológico

Se é uma doença de homem a homem, porque ela não acabou ainda?
Desde 1940 que nós temos medicações que eram eficazes e ao longo do tempo foram se tornando ineficazes
Para o tratamento da tuberculose.

Por que? Uso inadequado de medicações (prescrevemos antibióticos para pessoas que não tem necessidade, posologia e dosagem incorreta, e isso acaba criando resistência bacteriana ao antibiótico e a gente fica desmoralizado). O Brasil é o país que tem o melhor esquema para tratamento de tuberculose do mundo. 95% das pessoas que usam regularmente o medicamento ficam curadas.

Mas aí surgiu um problema sério: o índice de abandono do tratamento da tuberculose é muito grande (em torno de 50%) por diversos motivos, e com a epidemia da AIDS (década de 90), contribuiu muito para a piora da incidência da tuberculose no mundo inteiro.

A política neoliberal que foi implantada no governo, desmantelou com os serviços públicos de saúde no mundo inteiro, e no nosso país isso foi desastroso. A gente chegou a ter no estado do Rio, o estado de maior incidência de tuberculose do Brasil. Faltava medicamento, não tinha médico, enfermeiro, e o ministério da saúde acabou fazendo uma intervenção. Outra coisa é que aumentou muito, a migração de pessoas do hemisfério Sul para o hemisfério Norte, que é muito mais rico, e que acabou levando para esses países do hemisfério Norte casos de tuberculose com maior freqüência que o que tinham. A epidemia da AIDS também elevou a incidência de tuberculose. E aí começou a surgir a infecção de profissionais de saúde por germes altamente resistentes.

O que a gente tem no Brasil? Indivíduo quando fica infectado com a tuberculose e fica doente, ele tem febre vespertina, tosse, expectoração. Se o teste do escarro der positivo, é diagnosticada a tuberculose. Se o indivíduo começa a tomar a medicação e persistem os sintomas, aumenta-se o número de drogas e o período de tratamento no Brasil, a gente tem a RIFAMPINA, ISONIAZIDA, PIRAZINAMIDA. Durante 2 meses, seguido por 4 meses de RIFAMPINA e ISONIAZIDA administrada diariamente. Esse é o tratamento clássico. Depois você tem a ESTREPTOMICINA, ETAMBUTOL, ETIONAMIDA.

Quando o indivíduo toma o primeiro esquema direitinho e não houve cura, usa-se o 2º esquema. Começam a existir pessoas resistentes a essas 6 drogas e a gente passou a chamar essa bactéria de multidroga resistente e isso começou a acontecer com bastante freqüência em profissionais de saúde: enfermeiros, médicos, acadêmicos de diversos profissionais. Surgiu então a necessidade de conhecer esses fatos e tomar medidas. Você não pode admitir que você atende um paciente no pronto socorro e dê o diagnóstico de tuberculose que você libere esse indivíduo. Praticamente todos pacientes com tuberculose em maior atividade tem que ser tratado a nível ambulatorial. É preciso ter consciência de que um indivíduo com tuberculose é a fonte de infecção e duas medidas importantes tem que ser tomadas: 1º tem que ser tratado adequadamente, inclusive um tratamento supeurosinado.

Existe um efeito sintomático respiratório que é muito importante. Todo indivíduo que tem tosse com expectoração por mais de 30 dias, é considerado sintomático respiratório e deve ser investigado para tuberculose. E isso, nós médicos temos que ter isso bem claro porque somos nós que lideramos o sistema de saúde. Outro conceito importante é em relação ao diagnóstico, que é clínico. Já o diagnóstico final é bacteriológico. Na hora que você detectar o bacilo da tuberculose, você vai estar fechando o diagnóstico. Existe um exame chamado PPD (derivado protéico purificado) que você pega uma parte da proteína do bacilo, purifica aquilo, e quando você injeta no subcutâneo, tem uma reação a presença daquela parte da proteína.

Esse exame NÃO SERVE PARA DIAGNÓSTICO! Ele mede não a imunidade que nós temos ao bacilo e sim a sensibilidade que nós temos ao bacilo. Eu cansei de ver pacientes que tinham a tuberculose e serem PPD não reator; pacientes sem sinal clinico ou radiológico com PPD reator. Então, PPD na realidade significa que se você inalou o bacilo (99,9% da população) e o nosso sistema imunológico foi competente para impedir que esse bacilo desencadeasse a doença, o nosso organismo criou um certo grau de sensibilidade, depende de cada organismo. Eu por exemplo, trabalhei com tuberculose durante 15 anos seguidos e nunca fiz proteção, nunca fiz barreira e por cinco anos de tuberculose multidrogas resistentes. Então com certeza absoluta eu já inalei o bacilo da tuberculose e eu sou PPD não reator. Na época que a gente não tinha esse conceito tão claro, uma pessoa que trabalhava na área de saúde fazia o PPD se ele não fosse reator, vacinava(BCG) na busca de você fazer viragem tuberculínica.

Eu já tomei BCG 2 vezes e já fiz PPD várias vezes e não aconteceu nada. O PPD serve como acompanhamento epidemiológico. Você está no hospital e quer fazer um inquérito epidemiológico da tuberculose. Pegamos os sintomáticos respiratórios, fazemos radiografia, fazemos PPD em todo mundo e daqui a 6 meses nós vamos fazer PPD novamente. Se algumas pessoas que eram PPD não reator, provavelmente essas pessoas foram infectadas mais do que já tinham sido antes. Se um grande número de pessoas foram infectadas, isso pode ser significativo do ponto de vista epidemiológico e que se tomem algumas medidas de proteção das pessoas.

Então o objetivo maior dessa primeira parte da nossa conversa é ficar com vocês o conceito do sintomático respiratório. A segunda é chamar atenção da tuberculose multidrogas resistente e em especial a questão do hospital. Eu vou passar aqui um trabalho de uma médica do hospital de Belo Horizonte que basicamente fez uma análise e recomendou medidas(ver apostila nº 6076 na xerox).

Em 2000, a organização mundial de saúde elaborou normas de biossegurança para países em desenvolvimento e o ministério de saúde do Brasil propôs a criação de comissões de controle da infecção tuberculosa nos estados e municípios. Então a transmissão é homem a homem, vai depender muito do número de partículas, do tempo de exposição, se o indivíduo está em local ventilado.Outra coisa importante: se a gotícula de saliva contendo o bacilo cair no solo, em 40 minutos a luz solar elimina o bacilo. Então se você esta em um local ventilado e com boa iluminação de luz solar, a possibilidade, diminui muito. Isso aí foram alguns trabalhos feitos no mundo inteiro sobre a incidência da infecção por tuberculose entre profissionais da área de saúde. O trabalho mais recente foi um trabalho feito no Rio de Janeiro (ano 1994-1996). O risco de infecção era 10 vezes maior nos profissionais de saúde em relação a população geral, com alto risco de apresentar a tuberculose multidrogas resistentes. Esse estudo da viragem tuberculínica é mais significativa em quem está mais perto do doente: enfermeiros e médicos(o paciente tosse e respira perto de você).

Aqui é um estudo mostrando o percentual de viragem tuberculínica entre profissionais de saúde (8,7%), alunos pré-internato(4,4%), do internato(7,2%). Isso é só para mostrar que algumas pessoas tem um risco maior. População de favela (2,5%), população geral (0,8%),que é um local pouco ventilado, com pouca iluminação, e você acaba tendo uma incidência maior. A avaliação da viragem tuberculinica é uma importante análise e deve ser feita com freqüência nos hospitais. E aí, os fatores de risco para conversão (indivíduos PPD não reativos que se tornam PPDF reativos).
- Tempo de trabalho: quanto maior,também será o risco de ter a infecção, pois quanto maior contato, maior número de bacilos que você vai inalar.
- Área de trabalho: se você trabalha na área administrativa do hospital, a possibilidade de você pegar tuberculose é muito menor.
- Ocupação: médicos e enfermeiros são os grupos que mais tem viragem tuberculínica, portanto são os que mais tem chance de desenvolver a doença.

O que deve ser feito? Algumas medidas são administrativas , outras de controle ambiental e temos ainda medidas de proteção respiratória.

(Medidas administrativas:

- reduzir a exposição dos trabalhadores de saúde e de pacientes. Você tem que ter rapidez no diagnóstico da tuberculose. O meio de entrada do paciente clínico no hospital é sempre no pronto-socorro. Então nós temos que ter a preocupação de realizar o exame de escarro no máximo em 2 horas. O escarro deve ser colhido de maneira adequada. E não colocar o paciente no nebulizador para que ele contamine o nebulizador e contaminar todo mundo em volta.
- fazer raio x de tórax se o paciente tem clínica.
- se o paciente tem uma alteração que mereça ser internado (insuficiência respiratória), ele não pode ficar no pronto-socorro tem que ir para unidade de enfermaria com isolamento.
- criar comissão específica de controle de tuberculose. Quando a gente pede exame de escarro – pesquisa de BAAR, habitualmente pedimos 3 amostras sendo 1 por dia. E o que o técnico fazia? Colhe uma amostra hoje, guarda. Colhe outra amanhã e guarda. Depois de amanhã colhia a 3ª amostra e só aí fazia o exame. Tem que colher e fazer o exame na hora, até porque é um procedimento muito simples.

Outra medida foi em relação a ventilação, de forma que a pressão do ar dentro do alimento seja maior que a do lado de fora, para que quando você for abrir a porta, o ar possa sair, a questão da iluminação e a proteção direta dos profissionais de saúde (uso de máscaras N95). Não pode ser máscara de centro cirúrgico.

Sobre controle ambiental, devemos controlar o fluxo de ar e manter a limpeza do ar e manter a instalação de filtros HEPA, exaustores ou luz ultravioleta.

A ventilação, pressão negativa e proteção respiratória devem ser implementados nos quartos de isolamento; sala de broncoscopia (há aumento de expectoração, aumentando a saída do bacilo); sala de indução de escarro (nebulização com soro fisiológico a 10%); salas de pronto atendimento; salas de autópsia; laboratório de micobactérias e uti. Então nessas áreas a pressão tem que ser no sentido de dentro para fora.

O paciente com tuberculose no hospital deve ficar isolado e usar uma máscara e até mesmo nós quando estivermos diante de um indivíduo muito contaminado.

Se o indivíduo está sintomático, você vai investigar. Raio x de tórax, exame de escarro. Se você avaliando o inquérito, você vê que ele está sintomático, faz o PPD. Se for PPD reator, você avalia clinicamente se ele merece ou não ser tratado. Se for não reator e tiver viragem tuberculínica depois de 6-12 meses, você vai ter que investigar esse indivíduo no mínimo com raio x de tórax . se o raio x for normal, ótimo. Senão, você vai ter que tratar.

Esse é um trabalho que foi feito com os resultados de controle da tuberculose: o tempo médio para solicitação de BAAR no suspeito de tuberculose pulmonar caiu de 3.5 dias para 1 dia. Não é o ideal ainda, o ideal é em 2 horas; a taxa de abandono de tratamento caiu de 26% para 2,8% a mortalidade do tratamento caiu de 35% para 5%; a viragem tuberculínica caiu de 8,4% para 2,7%.

No indivíduo HIV independente do estágio, quanto mais baixo o CDA,maior a possibilidade de estar infectado, depende também da resistência do indivíduo, se ele já teve doença cavitária, terá uma capacidade maior de se infectar.

O indivíduo com tuberculose portanto, leva risco de infecção muito maior para as pessoas que estão próximos dele(família e profissionais da área de saúde) e nós temos que exigir que os hospitais possam ter programas de biossegurança e que a gente tenha consciência também de que a gente tem que se proteger: usar equipamentos de proteção, exigir a questão do isolamento.

A tuberculose é uma doença de notificação compulsória. A BCG dada em recém nascidos serve para evitar que crianças até 1 ano de idade tenham infecção grave por tuberculose miliar, ou meningite, discutido a revacinação de crianças com 5 anos e em profissionais de saúde. No indivíduo adulto e nessas crianças com 5 anos foi demonstrado, as medidas de biossegurança são muito mais importantes, mais eficazes e mais baratas que a vacina. Então não deve haver vacinação.

Existiu aqui um conflito recentemente, em que os alunos começaram a fazer o PPD obrigatoriamente. Isso não pode ser uma coisa obrigatória e no indivíduo que tinha PPD reator forte, começaram a recomendar ISONIAZIDA, como quimioprofilaxia por 6 meses. Isso não é recomendado pela organização mundial da saúde nem pela sociedade brasileira de pneumologia. Atenção: essa parte da transparência está contraditória, acredito que não esteja atualizada!!!

Caso Clínico

Paciente masculino, 23 anos, natural de Volta Redonda
Qp: tosse e febre
HDA: acompanhante relata que há 20 dias iniciou quadro de febre e tosse, veio na UGH, fez raio x de tórax e foi prescrito penicilina procaína 400.000 u. IM 12/12h por 10 dias (receita 25/01). Ela disse que o médico falou que ele estava com uma pneumonia. Inicialmente houve uma melhora parcial mas ele continuava tossindo (tosse seca e produtiva). A febre cedeu com antibioticoterapia. Mas como ele continuava com tosse, ela procurou um posto de saúde no dia 06/02. foi prescrito Mucotoss e complexo B. A partir desse dia, o quadro piorou progressivamente com retorno da febre, prostração e tosse com secreção abundante, com odor fétido.
HPP: paciente com história de doença neurológica em tratamento regular.
Exame físico: paciente lúcido mas não verbalizava hipocorado (+14+) , hidratado taquipnéia leve (24 irpm), febre,taquicardia. O exame de pulmão mostrou murmúrio vesicular diminuído no terço médio (pulmão direito), onde também havia alguns estertores. No exame cardiovascular o RCR 2T BNF, a pressão estava 110/70 mmHg e o pulso radial 110bpm. MMII sem alterações.

O nosso paciente tinha um processo infeccioso. Se esse paciente estiver chegando no pronto-socorro, o que vocês vão fazer?
Vai pedir raio x de tórax. Em quais incidências? PA e perfil. Ap é para ver coluna ou quando o paciente não tem condições de fazer em PA.

É uma imagem que tem uma condensação e existe aqui dentro ar, ou seja, condensação em nível hidro-aéreo. Essa imagem é compatível com abscesso pulmonar. Essa secreção abundante, fétida é bastante característica, inclusive as vezes o paciente acha que vomitou,tamanha é a quantidade de secreção, e isso chama o que? Vômica (eliminação de material de um abscesso pulmonar). É bom expectorar? Será que era um abscesso desde o início? O que vocês acham que aconteceu nessa história? O antibiótico estava errado? Normalmente isso acontece, o paciente faz o quadro pneumônico e evolui para uma complicação dessa pneumonia que é o abscesso.

O antibiótico realmente não foi eficaz para a bactéria em questão, evoluiu para uma complicação que foi um abscesso e além disso, nesses 10 dias o antibiótico segurou a progressão da doença, mas não conseguiu levar à cura, tanto que o processo, quando suspendeu o antibiótico, ele piorou novamente, e abscesso pulmonar é uma doença que se passa antibioticoterapia prolongada.

A gente costuma fazer por cerca de 21 dias com paciente internado e muitas vezes a gente dá alta com ele tomando antibiótico por mais 2,3,4 semanas a depender do caso. Além disso esse paciente tem febre, taquicardia, taquipnéia , tudo em decorrência de um processo inflamatório. É normal a gente esperar isso nessa situação, mas temos que ficar atentos porque ele pode evoluir para um quadro mais grave: hipotensão, aumentasse mais ainda a freqüência respiratória, leucocitose, hipoxemia, acidose( quadro séptico (necessitaria de um suporte técnico maior, talvez até ventilação mecânica).

É uma coleção, então normalmente faríamos antibioticoterapia e drenagem. Vocês acham que ele vai precisar de drenagem? Não, ele já está drenando espontaneamente: você pode ficar de olho porque essa drenagem pode ser insuficiente, mas no 1º momento eu vou considerar que ele tem drenagem espontânea e que esta deve ser eletiva. Caso não houvesse essa drenagem espontânea, poderíamos fazer também uma drenagem cirúrgica que pode ser percutânea, quando esse abscesso é periférico, ou pode ser necessário fazer a retirada desse abscesso. Broncoscopia na maioria das vezes não consegue ser tão efetiva quanto a drenagem.

A fisioterapia também ajuda bastante. Vamos internar esse pacienta. Já pedi um raio x e agora vou pedir um exame de sangue para ver o estrago que esta infecção está fazendo. Ele tinha uma leucocitose (17.5000 leucócitos ) com desvio para esquerda (bastões 7%), tinha anemia pouco significativa. 7/100 x 17.500=1225 (quando o total de bastões for superior à 500, indica desvio para esquerda . o normal é 3-4% do total de leucócitos.

A glicemia estava normal. Uréia 38 mg de creatinina 0,8 mg/dd normal. Então, ele não tinha alterações laboratoriais mais significativas além dessa leucocitose. E como ele não apresentava hipotensão, sinais de hipoxemia por esforço respiratório, apesar de estar taquipnéico, não tinha cianose, não foi feita gasometria dele. Foi indicado para ele penicilina cristalina + Amicacina . temos antes de iniciar com antibioticoterapia pensar se é uma infecção comunitária hospitalar. O tipo de antibiótico que a gente vem usando cada vez mais potente tem provocado o que? Resistência à antibióticos de múltipla geração e existe o evento que é a recuperação da sensibilidade aqueles mais antigos.

Aqueles pacientes que não respondiam mais às cefalosporinas de 2ª, 3ª geração estão respondendo de novo. Há necessidade de acompanhar esse paciente posteriormente porque se ele começar a ter infecção recorrente na cavidade residual, agora vai ter necessidade do procedimento cirúrgico. Ele respondeu muito bem.

Então na pneumonia, o que acontece? Uma inflamação no parênquima pulmonar. Histologicamente isso se manifesta por exsudato que se dissemina para o interstício e aí sim vai se formar a condensação ou consolidação, que vai diminuir a troca gasosa, por isso o paciente que tem pneumonia, com facilidade pode desenvolver insuficiência respiratória. A contaminação pode se dar por inalação, por aspiração, hematogênica ou por contigüidade (infecção de parede, intra-abdominal, penetração ou perfuração por arma branca).

Existe uma relação simbiótica com vários agentes, mas em algum momento isso pode se romper. O paciente que é tabagista tem diminuição da atividade ciliar que impede a penetração de bactérias np pulmão, paciente com bronquite, um alcoólatra (capacidade celular de destruir a bactéria é menor); diabéticos, pacientes desnutridos, com HIV, com neoplasia, todos esses pacientes já tem alterações na imunidade ou alterações estruturais que alteram essa simbiose e facilitam a infecção. O quadro clínico vocês já sabem muito bem a febre, tosse, dor torácica, expectoração, dispnéia, dor abdominal, roncos, estertores e macicez à percussão.

Obs.: a dor abdominal não é muito comum. O paciente pode ficar ictérico. Ele pode estar ictérico. Sem estar séptico porque no paciente séptico a gente já espera icterícia porque o séptico, além de grande quantidade de toxinas bacterianas circulantes que agridem diretamente o fígado, causando processo inflamatório e por isso icterícia, ele pode ter um choque séptico e com isso diminuir a perfusão hepática e também icterícia.

Agora esses pacientes podem ter icterícia só pela toxina bacteriana e isso p[ode ser manifestação habitual. O diagnóstico: o quadro clínico é bastante sugestivo na maioria das vezes, o raio x que pode constar um padrão de consolidação, abscesso, derrame pleural, pode ter um broncograma aéreo (infiltrado bronco alveolar), culturas de escarro(não serve , agente já falou).

E a broncoscopia? A literatura ainda não é unânime quanto a sua fidedignidade. Sorologia também pode ser feita. Mas na maioria das vezes, qual é o agente, independente de patologia? Pneumococo.

O abscesso pulmonar já é uma complicação da pneumonia por uma necrose tecidual. Também pode acontecer por disseminação hematogênica, menores de 2cm distribuídos por todo parênquima. Quando a gente tem um abscesso único nesse paciente, muito raramente…? na verdade o abscesso ocorre muito em função da característica do agente infectante, mas nada impede que o pneumococo que a principio não é um agente de formar abscesso com freqüência vire um abscesso.

Então, Klebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Legionella, Pneumococcus, Haemophylus, todos eles podem causar abscesso. Os locais mais comuns são segmento posterior do lobo superior e segmento superior do lobo inferior.

É bastante freqüente nos alcoólatras (Klebsiella), em neuropatas, portadores de doença do refluxo, em pacientes que estão internados na uti fazendo uso de bloqueadores H2, anti-ácidos, que alteram a flora bacteriana do paciente. A sonda enteral impede que o esfíncter esofagiano interior se feche completamente e também da sinusite se for passada por via nasal e aí essa secreção pode ser broncoaspirada e ir para o pulmão.

E o tratamento para esse paciente? Penicilina cristalina + Amicacina durante 21 dias. A preocupação é pegar gram-negativos, principalmente anaeróbios.

A Amoxicilina em uma pneumonia inicial responde muito bem, Claritromicina se você pensar que seu paciente tem um DPOC e ele pode ter uma bactéria típica. Cefalosporinas de 2ª geração, etc.

Os principais critérios de internação são: estado geral do paciente, tamanho da infecção, se existem doenças associadas, se tem derrame pleural, se tem complicação. Importante saber ainda se o paciente tem dinheiro para comprar a medicação prescrita. Nesse caso, eu sugeriria internação, pois a localização não é habitual.

 
Em: Cirurgias Plásticas e Estética | Comentar

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