Menopausa

A menopausa representa um dos grandes desafios para a medicina. Durante os últimos anos, assistimos ao desenvolvimento de uma gama abrangente de tratamentos hormonais, desenvolvidos para resolver os variados problemas do climatério: vasomotores ou urogenitais, peri ou pós-menopáusicos.

A acompanhar a crescente cobertura clínica da menopausa, tem-se assistido, especialmente nos países mais desenvolvidos, a uma mudança de atitude da mulher em relação a esta fase da vida. Para além disto, o número de estudos científicos sobre o tema multiplicou-se enormemente, existindo hoje bastantes certezas quanto às causas e efeitos dos problemas do climatério.

E o que era antes visto como um mal necessário, que fazia parte do curso natural das coisas, é agora algo que a maioria das mulheres está disposta a tratar, resolvendo os problemas imediatos que o climatério põe à sua saúde, e prevenindo as complicações (como as doenças cardiovasculares ou a osteoporose) a longo prazo.

Aliás, o aspecto preventivo tem ganho uma importância crescente desde a divulgação do ‘nurses health study’, um estudo da Universidade de Harvard, em que participaram 120.000 enfermeiras americanas, e que demonstrou que a utilização de Terapêuticas Hormonais de Substituição (THS) com estrogénios reduz, em 50 por cento, a incidência de doenças cardiovasculares.

Mais do que um problema de saúde, a menopausa é também uma questão de grande peso económico. Como disse o dr. Wulf Utian, da Universidade de Cleveland, ao Wall Street Joumal, “nos próximos dez anos, vão existir mais mulheres a passar pela menopausa do que em toda a história da humanidade; é quase uma bomba relógio. Se não forem tomadas medidas preventivas para os problemas relacionados com o climatério, o número de ataques de coração e fracturas ósseas que atingirão estas mulheres podem, nos próximos 15 anos, arruinar os sistemas de saúde de muitos países”.

Este dossier de informação é produzido pela Organon portuguesa, representante nacional da líder mundial no campo das ciências da reprodução. A Organon dispõe da segunda maior base de dados existente sobre este tema, depois da Organização Mundial de Saúde, e na sua gama de anticoncepcionais conta-se a pílula mais popular de sempre, o Marvelon (500 milhões de embalagens vendidas e cerca de 5 milhões de utilizadoras regulares e a primeira pílula da nova geração a ser aprovada nos EUA), e a mais avançada, o Mercilon.

O que é a Menopausa?

A menopausa não é, ao contrário do normalmente se julga, um longo período de transição, consistindo antes no curto intervalo de tempo da última hemorragia menstrual. A menopausa, definida como ‘a última menstruação’ apenas pode ser identificada à posteriorí, depois de ter passado um ano sem a ocorrência de hemorragia genital. A partir deste momento entra-se na pós-menopausa, que é o fim da vida reprodutiva da mulher.

As mulheres nascem com um número fixo (estimado em cerca de 400.000) de óvulos, que vão sendo progressivamente gastos durante a sua vida. Quando a menopausa ocorre, a reserva de óvulos já se esgotou, pelo que os ovários deixaram de produzir estrogénio, a hormona que prepara o corpo da mulher para a gravidez.

Assim, como a menopausa é um acontecimento com localização temporal precisa, os sintomas com ela relacionados têm lugar antes e depois da sua ocorrência.

Os problemas que ocorrem nos anos imediatamente anteriores à última menstruação têm lugar na peri-menopausa, enquanto os que se dão nos anos seguintes são classificados como pós-menopáusicos (ver diagrama de Van Keep e Kellerhalls).

A nível mundial, a idade média da menopausa é geralmente situada por volta dos 51 anos, podendo variar consoante as mulheres, entre os 46 e os 58.

O climatérío é o período, de vários anos, em que é feita a transição entre a idade fértil e a não-fértil. É geralmente caracterizado pelos problemas relacionados com a diminuição dos níveis de estrogénio na mulher. São estes os denominados problemas climatéricos.

Os Síntomas Iniciais da menopausa

Desde o início do climatério, verificam-se vários problemas clínicos que incomodam a mulher, sendo os mais frequentes:

Sudação (transpiração, normalmente durante a noite)
Afrontamentos (sensação de calor no pescoço e cabeça)
Irregularidade dos ciclos menstruais
Os afrontamentos e a transpiração são normalmente designados como sintomas vasomotores. Podem persistir durante todo o climatério, e vários anos depois da menopausa.

A irregularidade dos ciclos menstruais só se verifica até à menopausa.

Um estudo realizado pelo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Maternidade Principal de Abeerdeen (Escócia) que abrangeu 8.000 mulheres entre os 45 e 54 anos, concluiu que 61 por cento tinham afrontamentos regulares, e 57 por cento eram afectadas por suores nocturnos

Os Problemas Seguintes

Na maioria dos casos, os sintomas vasomotores persistem nos anos que se seguem à menopausa. Os vários estudos realizados sobre esta questão estabelecem que, em média, cerca de 35% das mulheres ainda registam sudação e afrontamentos 10 anos depois da menopausa.

A deficiência estrogénica leva também ao aparecimento de problemas urogenitaís. Estes problemas necessitam de tratamento local com creme ou óvulos de estrogénios (ex. Estriol), ao contrário dos sintomas vasomotores, onde se recorrem a terapêuticas sistémicas (por via oral ou transdérmica).

Com o fim da produção de estrogénio regista-se a atrofia vaginal, que leva à ocorrência de dispareunia (falta de lubrificação da vagina, que traz dôr à mulher no decorrer do acto sexual). O mesmo efeito de atrofia regista-se, numa fase posterior, na própria pele da mulher.

O que Procura?
Beber muito café pode provocar problemas de coração

Outro dos problemas urogenitais é a incontinência urinária (ver ‘Menopausa: consequências económicas). Segundo um estudo realizado pela Universidade de Gotemburgo (Suécia), entre 12 e 25 por cento das mulheres que já passaram a menopausa sofrem de incontinência urinária crónica.

As consequências a longo prazo

A deficiência estrogénica é também a causa de um grave problema da pós-menopausa: a osteoporose. Trata-se de um problema ósseo metabólico que leva à perda gradual da massa óssea e que, na maioria dos casos, só é detectado quando uma fractura ocorre – altura em que o desenvolvimento da doença é irreversível.

As fracturas osteoporóticas (as mais frequentes são as da anca, pulso e vértebras) são responsáveis por elevadas taxas de mortalidade e morbilidade – causando na maioria dos casos a invalidez funcional das afectadas. Ocorrem maioritariamente nas mulheres caucasianas, e uma em cada três mulheres que atinge os 70 anos terá sofrido pelo menos uma fractura.(ver ‘Menopausa: consequências económicas).

Outra importante consequência da menopausa é o aumento dos riscos de doença cardiovascular. Antes da última menstruação, o risco de problemas cardiovasculares a que a mulher está exposta é 2.7 vezes menor do que o do homem. Por volta dos 70 anos, a situação é já inversa, e os factores de risco são ligeiramente maiores para o sexo feminino.

Isto pode ser explicado pelo efeito protector que os estrogénios desempenham, na regulação de alguns componentes sanguíneos (como o colestrol LDL, o colestrol HDL e os triglicéridos) que influenciam os riscos de doença cardiovascular.

O Factor Demográfico

O agravamento dos problemas relacionados com a menopausa está directamente ligado à subida da expectativa de vida. Segundo a Organização Mundial de Saúde, as perspectivas são as seguintes:População com mais de 60 anos.

População com mais de 60 anos
AnoP.DesenvolvidosEm vias de desenvolvimento
197515%6%
202523%12%

Em Portugal, existem 1.89 milhões de mulheres com mais de 45 anos. Destas, cerca de 785 míl ultrapassaram já a barreira dos 65 anos. A esperança de vida da mulher portuguesa está actualmente nos 79 anos (Fonte:lnstituto Nacional de Estatística)

Consequências Económicas

Osteoporose: A Bomba Relógio

A osteoporose é uma doença óssea metabólica que causa altos níveis de mortalidade e morbilidade. Durante toda a nossa vida, o osso funciona como um ‘banco’, onde são feitos periodicamente ‘depósitos’ e ‘levantamentos’. Nos primeiros 30 a 35 anos, os ‘depósitos’ são maiores que os ‘levantamentos’, mas esta relação vai-se invertendo lentamente. Nas mulheres, a pós-menopausa é responsável por uma subida abrupta dos ‘débitos’, e pela quase desaparição dos ‘créditos’. A este fenômeno chama-se aumento da reabsorção óssea.

Segundo dados revelados durante o IV Consensus Meeting on Osteoporosis, em Hong-Kong, a osteoporose é responsável por 1.3 milhões de fracturas/ano, só nos EUA, incluindo 500.000 vertebrais e 250.000 da anca. Prevê-se que este número chegue aos 6.2 milhões, no ano 2025.

Uma em cada 4 mulheres com mais de 50 anos, e mais de metade das mulheres com 80 anos sofrerão pelo menos uma fractura vertebral. 25 milhões de pessoas, incluindo metade das mulheres pós-menopáusicas, e virtualmente todos os idosos, têm a massa óssea debilitada ao ponto de estarem em risco de sofrer fracturas.

Cerca de 12 por cento das mulheres com mais de 50 anos serão hospitalizadas devido a fracturas da anca. A morbilidade, mortalidade e custos da osteoporose podem ser largamente, embora não totalmente, atribuídos às fracturas da anca. A uma lesão deste tipo está associada uma mortalidade na ordem dos 12 a 20 por cento, no primeiro ano, valor que sobe grandemente para os mais idosos.

No Reino Unido, a mortalidade associada às fracturas da anca é maior do que a soma da dos cancros cervical, do endométrio e da mama. Mais de metade dos idosos que sofreram uma fractura da anca não voltarão a ser capazes de desempenhar normalmente todas as actividades do dia-a-dia, um em cada cinco não voltará a andar sem ajuda, e um em cada quatro terá que ser internado num estabelecimento de saúde.

Nos EUA, o custo actual da osteoporose é de quase l O.OOO milhões de dólares/ ano (maís de 1.500 milhões de contos), e vários outros países registam custos na mesma proporção: 500 milhões de libras (cerca de 120 milhões de contos) no Reíno Unido, 60 milhões de dólares (cerca de 9 milhões de contos) na Austrália, e 22 milhões de contos em Espanha.

Não sendo o nosso país um dos mais afectados da Europa, estimativas conservadoras sugerem que ocorreram em Portugal cerca de 7000 fracturas osteoporóticvas do colo do fémur só em 1995 resultando num enorme consumo de recursos e em considerável mortalidade e morbilidade.

Osteoporose: A Situação

Segundo o MEDOS – Mediterranean Osteporosis Study, o maior estudo epidemioiógico alguma vez realizado sobre a doença, o risco de uma mulher de 50 anos de idade sofrer uma fractura da anca ronda os 17 por cento. A massa óssea da mulher é entre 10 e 25 por cento menor que a do homem

40 por cento das mulheres de raça branca sofrerão pelo menos uma fractura vertebral até atingir os 80 anos de idade.

Uma em cada quatro pessoas que fractura a anca não volta a recuperar a mobilidade.

Devido ao crescimento populacional (ver ‘o factor demográfico), a incidência da osteoporose deve duplicar até ao ano 2020 – dados do IV Osteoporosis Internacional Consensus Meeting (Hong Kong)

Esta reunião realizada em Hong Kong definiu os seguintes factores de risco da osteporose pós-menopáusica:

Antecedentes familiares de fractura
Dieta pouco rica em cálcio
Consumo excessivo de alcóol.
Tabagismo
Alguns fármacos (ex. corticoides)
Idade avançada

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Incontinência Urinária: O Problema Oculto

Um estudo coordenado pelo dr. lan Milson, da Universidade de Gotemburgo (Suécia) concluiu que a incontinência urinária afecta entre 12 (para mulheres com 50 anos) 25 por cento (com 80 anos ou mais) da população feminina. O mesmo especialista adianta que “não é raro encontrarem-se taxas de mais de 50 por cento, em mulheres idosas internadas em lares de terceira idade”.

O estudo da Universidade de Gotemburgo, que foi apresentado durante o Congresso lnternacional da Menopausa, que se realizou recentemente em Estocolmo avaliou o impacto económico global dos problemas urogenitais, desde os custos de tratamento ao internamento dos idosos incontinentes em instituições especializadas (que em muitos casos está directamente relacionado com o fardo que a incontinência representa para as respectivas famílias).

A incontinência urinária custa à Suécia 280 milhões de dólares/ano (quase 15 milhões de contos), o que representa 2% do Orçamento do estado escandinavo para a Saúde.

Recorde-se que a Suécia dispõe de um dos melhores sistemas de registo dos gastos estatais de Saúde do Mundo, e é o país, em todo o Globo, que dedica uma percentagem do PIB (9%) a esta área.

Nos EUA, o país que, depois da Suécia, maior fatia do PIB gasta em Saúde, a incontinência urinária acarretou, em 1987, o dispêndio de 10 mil milhões de dólares (mais de 1500 mil milhões de contos) – 5 vezes mais do que os gastos com a SIDA, em 1990 (2 mil milhões de USD)!

THS – O TRATAMENTO

Terapêuticas Hormonais de Substituição (THS)

Síntese Histórica

Não foi há muito tempo que os sintomas da menopausa simplesmente não eram tratados pelos médicos. Em 1966, após investigar as propriedades do estrogénio, o médico americano Robert Wilson declarava, no seu livro Feminíne forever (Femínína para sempre), que se as mulheres pudessem tomar esta hormona ‘milagrosa’ permaneceriam, se não jovens para sempre, pelo menos sempre femininas.

Durante o período fértil da vida da mulher, o ovário produz estrogénio, progesterona e androgénios. Reconhecendo que a deficiência estrogénica era a principal causa para os problemas climatéricos, os especialistas criaram a expressão “Terapêutica Hormonal de Substituição”, ou THS, que abarca os tratamentos em que os estrogénios ministrados clinicamente minoram a carência destas hormonas na pós-menopausa.

Terapêutica Sequencial

Assim, os estrogénios foram desde sempre a principal escolha no tratamento das queixas do climatério. Contudo, em 1975, um relatório do ‘New England Journal of Medicine’ acertava para a possibilidade desta hormona, se tomada isoladamente, poder estimular alterações celulares associadas com o cancro do endométrio. No entanto, antes de 1980, outros estudos provaram que, se ministrados alternadamente com progestagénios, os estrogénios reduziam os riscos deste mesmo cancro.

Esta forma de tratamento, em que o estrogénio alterna com um progestagénio, passou a ser chamada terapêutica sequencial. O principal inconveniente deste tipo de terapêutica são as hemorragias, denominadas ‘de privação’ (semelhantes às menstruações normais, ou ao que se verifica quando se interrompe a utilização da pílula contraceptiva, por exemplo), que ocorrem porque o progestagénio estimula as paredes do útero.

Para a peri-menopausa,quando se verifica grande irregularidade nos ciclos menstruais, a terapêutica sequencial é normalmente a melhor escolha, já que, na maioria dos casos, as mulheres aceitam facilmente a ocorrência de hemorragias, e a THS assume um papel regulador.

As hemorragias de privação são, no entanto, inaceitáveis para a maioria das mulheres na pós-menopausa. Este é considerado unanimemente pelos especialistas como um dos maiores obstáculos a uma adesão mais alargada às THS.

O Primeiro Gonadomimético

Deste modo, a descoberta de uma Terapêutica Hormonal de Substituição que permitisse eliminar as hemorragias de privação constituiria uma grande avanço neste campo.

Foi assim que, depois de 12 anos de trabalho, os investigadores da Organon descobriram a tíbolona, o primeiro esteróide gonadomimético, que combina uma acção semelhante à do estrogénio e da progesterona, sem a ocorrência de hemorragias de privação, e com alguns efeitos benéficos inovadores. Como por exemplo a melhoria do humor e aumento da libido. Extremamente importantes são os efeitos da tibolona na diminuição do risco de doença cardiovascular e no tratamento da osteoporose pós-menopáusica.

Queixas Locais Urogenitais – Estriol O Tratamento de 1ª Escolha

Como já vimos o declínio de estrogénio durante e depois da menopausa, leva a uma atrofia quer dos tecidos da vagina como do tracto urinário. as consequências clínicas mais usuais são: sintomas vaginais (secura vaginal) dispareunia (relações sexuais dolorosas) e prurido sintomas do tracto urinário (infecções do tracto urinário e incontinência urinária).

Têm sido experimentados muitos tratamentos lubrificantes, os quais apenas actuam sintomaticamente e não tratam a verdadeira causa das queixas.

A hormona de acção suave, “estriol” é considerado o tratamento de 1ª. escolha para a secura vaginal pós-menopáusica pois devolve ao tecido vaginal as condições da pré-menopausa, fornecendo um alívio contínuo e sendo bem tolerado. Tem também um efeito urogenital específico sem causar estimulação endométrica (não provoca hemorragias) e quase não apresenta outros efeitos secundários sistémicos. O estriol pode ser administrado sob a forma oral em comprimidos, ou intravaginal por creme ou óvulos.

Aceitação: O Problema

Apesar de actualmente existirem dados irrefutáveis sobre a segurança e vantagens das THS, a maioria das mulheres continuam a não beneficiar de qualquer terapêutica.

Segundo o jornal médico britânico ‘Pulse’, apenas 8 por cento das mulheres no climatério utilizam terapêuticas hormonais, apesar destas serem aconselháveis para cerca de 80 por cento. E, como alerta a Sociedade Nacional da Osteoporose do Reino Unido, dos 2 milhões de mulheres britânicas afectadas por esta doença óssea, só 76.000 recebem tratamento.

O que Procura?
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O abandono dos tratamentos com THS é uma das principais preocupações dos especialistas. Segundo dados revelados no VII Congresso Internacional da Menopausa, que se realizou este ano em Estocolmo, uma média de 50 por cento das mulheres que utilizam terapêuticas hormonais abandona o tratamento no primeiro ano.

Em 1990, o Guy’s Hospital de Londres (Reino Unido), levou a cabo um estudo sobre Terapêuticas Hormonais de Substituição. O estudo teve início com a escolha de 400 mulheres pós-menopáusicas cuja densidade óssea estava sob vigilância, para detecção de osteoporose. Destas, 352 (74%) mostraram-se receptivas a utilizar THS. No entanto, nos primeiros seis meses, 46 por cento das mulheres tinham abandonado o tratamento, apesar de informadas sobre as vantagens que este tinha para a sua saúde.

E, como explica o dr. lgnac Folgeman, um dos responsáveis pelo estudo, “o mais preocupante é que, passados oito meses, 40 por cento, das mulheres cuja massa óssea era perigosamente baixa, e que estavam por isso em risco de sofrer fracturas osteoporóticas, tinham abandonado o tratamento, apesar de terem sido informadas dos efeitos do mesmo sobre a osteoporose”.

As duas principais razões para a interrupção da terapêutica foram, segundo um inquérito posterior, as dúvidas quanto à segurança da terapêutica hormonai, e a ocorrência de hemorragias de privação (a maioria das mulheres envolvidas já tinham registado a última menstruação há cinco ou mais anos, pelo que não aceitavam o retorno das hemorragias).

Utilização: O Panorama Europeu

Hoje sabemos que a utilização de Terapêuticas Hormonais de Substituição pode, se levada a cabo por um período minimamente prolongado de tempo, reduzir de forma considerável a incidência de fracturas osteoporóticas, doenças cardiovasculares, e de vários outros problemas que afectam as mulheres no climatério.

Apesar disto, as taxas de utilização de THS continuam a ser, na generalidade dos países europeus, extraordinariamente baixas.

UTILIZAÇÃO DE THS

 AlemanhaGBFrançaItáliaDinamarcaHolanda
40-69 Anos25%7%12%3%12%4%
Perimenopausa44%9%28%9%12%6%

Fonte Internacional Health Foundation(Bélgica)

Fontes de informação

Na generalidade dos campos da medicina são os médicos que fornecem, às suas pacientes, toda a informação sobre os problemas clínicos e respectivos tratamentos. Mesmo no caso da pílula contraceptiva, que não é, obviamente, tratamento para qualquer doença, 2/3 das mulheres são aconselhadas pelo seu médico, e apenas 1/4 tomam a iniciativa de utilizar contraceptivos com base na informação recebida através dos media.

Nas Terapêuticas Hormonais de Substituição, o panorama é bastante diferente, com os media a assumirem um papel de maior relevo na sensibilização das mulheres para os problemas do climatério, e para a existência de tratamentos adequados para os resolver.

Desenvolver o Papel do Médico

Ao contrário do que acontece noutros campos, o papel dos médicos como agentes de sensibilização sobre o climatério e as THS não está ainda suficientemente desenvolvido.

Segundo um inquérito da Internacional Health Foundation, os médicos da maioria dos países europeus dão, espontaneamente, às suas pacientes, informação sobre o climatério. Com a excepção do Reino Unido (apenas 25%), a maior parte dos médicos – 87% franceses, 71% dos alemães, e 66% dos holandeses – dizem prestar esclarecimentos sobre o climatério.

Mas apesar disto, continuam a subsistir algumas concepções erróneas quanto às Terapêuticas Hormonais, já que uma parcela significativa dos clínicos envolvidos neste estudo afirmaram julgar que as mulheres que consultam o seu médico devido a queixas climatéricas querem permanecer jovens (51 % na Alemanha, 29% no Reino Unido e 76% em França) ou são simplesmente ‘mundanas’, e impulsionadas por razões de ordem social (19% na Alemanha, 28% no Reino Unido e 24% em França).

Apesar de haver cada vez mais médicos a recomendar às suas pacientes no climatério a utilização de THS, a falta de conhecimento exacto de alguns clínicos gerais sobre as características, benefícios e efeitos deste tipo de tratamento é um dos problemas a ultrapassar, para desenvolver o papel fundamental dos médicos, de esclarecimento das pacientes climatéricas e recomendação de terapêuticas adequadas para os seus problemas.

A maioria dos médicos envolvidos no estudo da Internacional Health Foundation apontaram o prazo de l ano de utilização das THS para prevenir a osteoporose intervalo de tempo manifestamente insuficiente, segundo a generalidade dos estudos clínicos realizados sobre o tema. E, para além disto, l l % dos médicos britânicos afirmaram que as terapêuticas hormonais agravam a osteoporose – precisamente o inverso do que realmente acontece.

Na generalidade, a segurança a longo prazo das terapêuticas hormonais levanta dúvidas a numerosos clínicos: 27 por cento dos franceses, 82% dos britânicos e 42% dos alemães. No Reino Unido, 70% dos médicos julgam que a terapêutica combinada estrogénio/progestagénio agrava os riscos de cancro do útero, quando a maioria dos estudos cifra em 50% a redução desse mesmo risco. E 50% desses mesmos médicos pensam que as THS aumentam o risco de doenças cardiovasculares quando vários estudos (ver’Nurses Study’) comprovam a descida desse mesmo risco para metade.

Fazendo uma análise do estudo da IHF, constata-se que os médicos nele envolvidos estão, por um lado, convencidos da eficácia das THS, e dispostos a prestar informação sobre este tipo de tratamento, mas que, por outro, têm dúvidas e concepções erróneas sobre as terapêuticas hormonais, que os impedem de prestar às suas pacientes a melhor assistência possível.

Não é, no entanto, inteiramente justo culpar os médicos pela deficiente informação das muiheres sobre as terapêuticas Hormonais, e pelas reduzidas taxas de utilização das mesmas,já que as próprias afectadas negligenciam frequentemente os problemas climatéricos, mesmo quando informadas da gravidade das complicações causados pela deficiência estrogénica.

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05. Março 2011 by admin

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