Obstrução Intestinal

Aula gravada de Cirurgia – Obstrução Intestinal

É esse assunto faz parte do nosso programa de iniciação em cirurgia e não sei se vocês já tiveram as outras aulas correspondentes as formas segundo as quais a doença cirúrgica se manifesta.

Vocês já tiveram hemorragia digestiva?
Turma: Não.

Já tiveram icterícia?
Turma: Não.

Já tiveram dor abdominal?
Turma: Sim.

Bom então vocês estão na segunda forma sob as quais a doença cirúrgica não se manifesta que pe exatamente a obstrução intestinal. Este é um capítulo extremamente importante porque dificilmente vocês irão passar (eu sabia, todo mundo na final) pelo pronto socorro sem ver um caso de obstrução intestinal.

Então veja toda vez que a gente fala de algum assunto é bom que a gente comece a coisa com um conceito a respeito desse assunto que nós estamos tratando. Então esse conceito que aí está colocado é válido embora toda definição tem seus pós e seus contras, mas de qualquer maneira serve para vocês entenderem. Então aqui está: obstrução intestinal é a interrupção da progressão intestinal de fezes e gases, completa ou incompleta em decorrência de problemas obstrutivos e motores. E por conseguinte de saída eu já posso classificar essa obstrução em mecânica e paralítica, mas há outras coisas que vocês vão ver aqui para frente que serão utilizados para classificar e principalmente para nós podermos falar a respeito do assinto e todo mundo entender.

Essa primeira classificação que está aí: mecânica e paralítica é por causa de uma parte que eu vou explicar para vocês e vocês vão entender perfeitamente.

A obstrução intestinal pode ser exemplificada como se fosse esse trenzinho que aí está. Normalmente a locomotiva empurra o vagão e o vagão representa as fezes, o conteúdo intestinal, gases e fezes; e a locomotiva a força propulsora desse intestino. A gente sabe que o intestino propaga o seu conteúdo através do mecanismo de peristalse. Então essa locomotiva exemplifica isso. Então esse é o funcionamento normal. Não obstante, em função de alguns fatores isso pode ser alterado, e isso que está aí, é que em plena linha férrea exista um pedregulho como esse que está aí e impede a progressão do conteúdo intestinal. Isso é exatamente aquilo que a gente chama de obstrução mecânica. Vocês vão ver que não é nada disso, não é uma pedra que está na linha não é coisa nenhuma, mas isso vale, uma obstrução por exemplo de um cálculo biliar que é um tipo de obstrução que a gente vai ver e é exatamente isso. É uma bruta de uma pedra que cai dentro do intestino e vai entupir lá na frente. Então esse é um “?” básico que talvez seja o motivo mais cirúrgico da obstrução intestinal é exatamente esse que é a obstrução mecânica, quando existe um obstáculo palpável e retirável depois com a cirurgia geral.

E a outra forma é essa aí, que é obstrução por efeito adnâmico, a falta de um elemento para obstrução; a locomotiva foi desligada do carro e não tem mais, esse carro não anda, né, porque o intestino não é capaz de fazer o seu movimento peristáltico. Então essa é a chamada obstrução paralítica, obstrução que ao contrário da mecânica ela não tem nada na frente que obstrui o trânsito né! Além disso a obstrução mecânica ela pode ter causas, que está mais ou menos configurada aí nesse desenho que eu espero que vocês entendam.

A obstrução mecânica pode ter essas três formas que aqui estão: ela pode ser intraluminar e eu quero que vocês entendam que o elemento obstrutivo é sempre marrom aqui. Então é aquilo que eu falei para vocês é uma bola, ou melhor, um cálculo biliar que está dentro da luz intestinal e que entope essa luz intestinal, então esse é o mecanismo intraluminar de obstrução mecânica.

Você pode ter o elemento parietal e o que configura esse tipo é o tumor, são os tumores que se originam da parede do tubo digestivo engrossam a parede, aumentam e produzem uma obstrução mecânica de origem parietal.

E a forma extraluminar cujo exemplo mais comum são as hérnias que comprimem o intestino do lado de fora e impedem que seu conteúdo seja levado adiante. Então tumor (eu sei que ele falou que era parietal mas…) hérnia, brida, por exemplo, que vocês irão ouvir falar todo dia toda hora ela obstrui o intestino de forma extraluminar, ela comprime como se fosse uma corda o intestino e pára o funcionamento desse intestino.

Já a forma adnâmica também tem 3 mecanismos: são esses aqui: distúrbios hidroeletrolítico, vocês sabem que o Na+ e o K+ são cátions absolutamente essenciais para o funcionamento neuromuscular. Então quando vocês têm déficit de sódio e déficit de potássio no paciente o intestino pára, fica paradão, não consegue andar; é aquela figura da locomotiva que está longe. A forma adnâmica vascular significa o seguinte é o enfartamento do mesentério, o exemplo mais típico é o infarto da mesentérica superior que é obstruída por exemplo por um trombo que faz com que a oxigenação desse tecido seja parada porque não chega mais sangue e por conseguinte o intestino pára. É um mecanismo um pouco mais raro é o nervoso, um balanço nervoso no paciente que tem uma cólica nefrética muito forte e tem muita dor e essa dor pode causar, por mecanismo, nervoso uma paralisia desse intestino; é a forma por exemplo que acontece na peritonite em que o paciente tem uma irritação do peritônio que se ajuntam, é um mecanismo misto, que se junta com isso aqui e essas duas coisas se transformam num paciente obstruído.

Então esse esqueminha aí é muito útil para vocês entenderem o que acontece com o paciente que está obstruído e como ele se obstrui.

E aí como eu falei para vocês outras coisas que complementam essa classificação, é útil a gente fazer essas considerações para vocês vão entender que uma obstrução intestinal ela não se classifica como mecânica e paralítica. Há outros detalhes que merecem ser considerados, deverão ser considerados necessariamente, para que vocês possam dar aos pacientes de vocês um tratamento adequado. Então vejam: alta ou baixa, isso geralmente, ah! E vocês vão ver algumas dúvidas a respeito disso. Alguns livros consideram a obstrução alta é aquela que se faz antes do ângulo de Tretz, copiando mais ou menos aquilo que se usa para hemorragia digestiva. Mas a maioria deles falam em alto e baixa em função disso que está aí que é a válvula íleo-cecal. Ou seja, as obstruções acima da válvula íleo-cecal, ou seja, o delgado, são consideradas obstruções altas e outras que passam depois da válvula íleo-cecal, ou seja, no grosso são as chamadas obstruções baixas.

Simples ou complicadas, isso é extremamente importante porque na realidade ela delimita exatamente o ponto de corte onde a obstrução intestinal deixa de ser um procedimento, vamos chamar, observável, ou seja, de manejo conservador e passa ser uma entidade de manejo absolutamente cirúrgico. O bom cirúrgico ele é capaz de perceber quando uma obstrução passa de simples para complicada. Isso significa que a alça que está obstruída ela está viável até o ponto em que ela passa de simples para complicada; quando a sua vascularização fica complicada, fica comprometida e ela está correndo risco de necrosar então ela passa a ser uma obstrução complicada. E isso é importante e nós vamos falar para vocês como é que a gente faz para separar uma coisa de outra.

Aberta e fechada: uma obstrução pode ser em alça aberta se ela tem uma entrada embora ela não tenha uma saída, mas tem uma entrada e se tem uma entrada ela pode voltar e o paciente vomitar e ele descomprime pelo vômito aquela alça que estava cheia. O diferente disso é aquela obstrução, por exemplo, do volvo em que ela torce e fica sem entrada e sem saída, então ela fica fechada e aquilo ali começa a crescer, crescer e daqui a pouco arrebenta. Então tem que saber identificar o que é uma alça fechada e o que é uma alça aberta é muito importante e aqui há uma consideração, eu acho que tem figura depois, mas de qualquer maneira, me lembrem disso que eu não quero deixar de falar isso para vocês. Uma válvula íleo-cecal competente, ou seja, a válvula que comunica o íleo terminal com o ceco ela geralmente, geralmente não, 50%, em 50% dos casos é competente e 50% incompetente. Quando essa válvula é competente ela não deixa passar o conteúdo do ceco para dentro do íleo, e se você tem uma obstrução a nível do sigmóide por exemplo aquele intestino vai enchendo, enchendo e o seu conteúdo não consegue passar pelo íleo terminal; então isso funciona exatamente como uma alça fechada. E o que acontece muito freqüentemente é que esse ceco arrebenta, explode por razões que nós vamos ver daqui a pouco. Então isso é um exemplo de alça fechada.

Isso aí é uma alça simples, chamada de alça aberta, vejam que aqui tem um tumor, repare como esse segmento aqui está dilatado, isso sempre acontece na obstrução intestinal, é uma marca, ela dilata o amontante e fica vazio o ajuzante é fácil de compreender, né, uma vez que o conteúdo daqui não passa para lá então esse lado de cá é vazio certo! E esse lado de cá dilatado e a obstrução está exatamente nesse ponto aqui; e essa obstrução tem a grande vantagem de que para cá está livre, e aqui vai juntando, juntando e o paciente começa a vomitar e descomprime, então nunca chegará aos mesmos tamanhos de uma alça fechada que eu vou mostrar para vocês.

Então isso aqui é uma alça simples, uma obstrução simples com uma alça simples, uma obstrução simples com uma aberta para o lado de cá. Diferente disso é uma alça fechada, isso aqui chama-se obstrução por alça fechada porque tem uma brida em ponte. Brida vocês tem idéia do que seja? É um tecido cicatricial que eventualmente se forma na cavidade peritoneal e quando você abre a cavidade peritoneal e mexe lá dentro, opera o paciente, o peritônio passa a desenvolver um processo cicatricial. E às vezes essas cicatrizes formam como se fosse uma brida em ponte e a alça passa por dentro e fica aprisionada. Então foi isso que aconteceu, então vejam vocês o ponto onde termina a alça boa e começa a alça ruim, então essa alça entrou numa ponte, brida, fez um mecanismo de alça fechada e necrosou desse jeito que aqui está, ou seja uma obstrução em alça fechada, com necrose, quer dizer, por conseguinte é uma alça complicada não é mais simples é um perigo porque o paciente tem que ser operado para retirar isso.

Daniela: Sempre que ela for complicada ela vai ser fechada?
Prof.: Não, não, não (tudo em 1 segundo), não necessariamente.

Nós vamos falar daqui a pouquinho, você pode ter complicações mesmo que a alça não seja fechada por exaustão ela perde sua capacidade de se contrair então ela vai alargando, alargando a pressão sobe, fecha o sistema nervoso de retorno e necrosa; não tem que ser necessariamente, a sua pergunta é muito boa.
Tássia: Toda fechada é complicada?
Prof.: Não, não, não, ela leva um tempo, mas em pouco tempo ela se complica.
Graziele: Ela chega a se complicar em 24, 48hs?
Prof.: Não, não, não, não tem tempo, não dá para dizer o tempo, é algum tempo.
(Estava um barulhão na sala).
Turma: falando demais.
Prof.: Espere aí gente, se nós todos falarmos não dá não! Eu não tenho microfone aqui e minha voz não agüenta.

Isso aqui talvez seja a parte mais importante de obstrução intestinal porque diz respeito a fisiopatologia dessa entidade. E isso é muito importante para vocês entenderem e avaliarem, inclusive, a gravidade desses problemas. O conteúdo intestinal é dado por sólidos, líquidos e ar.

Os sólidos são de origem essencialmente alimentar, tudo que é, embora exista uma parte do conteúdo intestinal sólido, que não é do alimento é do próprio intestino; não sei se vocês sabem mas a renovação do epitélio intestinal ela produz mais ou menos 100g de células por dia. Então isso não é desprezível na realidade, então aquilo que existe de sólido na alça intestinal não é só aquilo que se come, é também o revestimento epitelial que se renova diariamente e quando está obstruído essa renovação é mais rápida ainda.

Os líquidos são de origem exógena e endógena, exógena é o que você toma. Agora tem um líquido que é produzido dessa forma que aqui está, ou seja, 1.000 a 2.000 de saliva; suco gástrico cujo pH varia é de 1.000 a 9.000ml, quanto mais ácido o pH provavelmente mais quantidade de suco gástrico é produzido; a bile vai de 800 a 1.200ml, o suco pancreático de 8.500 a 800 o suco entérico 2.500 a 3.000ml. então vocês vêem que esse intestino é um sistema de alta circulação de, de vez em quando em não me lembro o termo certo e esqueço a palavra mas bom é o seguinte o tubo digestivo ele produz praticamente 8 a 12 litros de líquidos, agora vejam vocês, tudo isso é reabsorvido, você elimina 300ml pelas fezes. Então o sistema de recirculação, a palavra que eu queria era essa, o sistema de recirculação do corpo qual é o mais importante? Quem sabe? Qual o maior sistema de recirculação de água do corpo?

Fábio: Rim.
Prof.: Rim, isso, quanto é? 160 a 180 litros por dia. Esse aqui circula mais ou menos de 10 a 12 litros por dia, então é o segundo na realidade. Então ele é muito importante na realidade e isso nós temos que pensar na obstrução intestinal.

Os gases, curioso que possa aparecer, a grande maioria dos gases do nosso intestino são gases deglutidos, 75%; depois por proliferação bacteriana e o intercâmbio gasoso no sangue dá o restinho dos 25% que aí estão. Mas a grande maioria dos gases são engolidos.

Bom, e aí então, vejam vocês, quanta coisa que acontece quando o paciente está obstruído. A perda líquida que é atribuída por vômito, edema da parede da alça que fica edemaciada, o acúmulo intraluminar, intraperitoneal, você tem quase que uma pequena ascite quando o paciente está obstruído, compressão venosa, isso tudo representa uma perda líquida de grande valor.

Então toda vez que o paciente está obstruído ele é um paciente candidato a ter uma veia pegada com soro correndo para repor aquilo que ele está perdendo. E tudo isso está no 3º espaço você só vai ver esse líquido que está sendo perdido na hora que o paciente vomitar. Isso é apenas uma parte do iceberg. Muito mais perdido está lá dentro que a gente não vê. E você então tem uma outra forma de ver isso ou mais aproximado da realidade que é o que? Quem sabe? A sonda nasogástrica. É por isso que a sonda nasogástrica faz parte absoluta do manejo do paciente com obstrução, porque é uma forma que você tem de avaliar um pouco melhor a quantidade de que esse paciente perde.

Na distensão da alça obstruída, então veja, acúmulo0 de secreção com transudação plasmática, gás deglutido e gás bacteriano, tudo isso junto vai distendendo a alça e vai acontecendo uma coisa: a pressão vai crescendo dentro da alça e vai chegar um determinado ponto que ela comprime as veias da parede da alça e na hora que ela comprime as veias ela funciona como se fosse um garrote, cria uma hipertensão venosa ali porque as veias não estão conseguindo botar para fora o sangue e mais transudação aumenta e mais líquido passa para dentro do intestino porque aí é quase coado, é o plasma que é coado passa para dentro mais volume e a pressão subindo e antes de arrebentar ela fecha a circulação arterial porque a circulação arterial tem maior pressão tá certo então vai precisar de uma pressão maior para fechar a veia. Então quando bloqueia a circulação arterial vem a isquemia, gangrena, necrose e ruptura.

A infecção:
A proliferação bacteriana dentro daquele poço que está fechado ali é muito importante especialmente nas alças fechadas. Na alça fechada a proliferação bacteriana é 10 vezes maior do que na alça aberta. Então cria-se um problema que é a translocação bacteriana que nada mais é do que a passagem da bactéria e de suas toxinas, primeiro nas toxinas através da parede da mucosa, ela se difunde e entra na parede vascular. Então você tem um mecanismo de sepse basicamente por toxemia que é decorrente dessa chamada translocação bacteriana, isso é muito grave; o homem que estudou mais e que deu o pontapé inicial no estudo das cirurgias intestinais chamava-se O.V.S. (iniciais do nome) era um americano que mostrou de uma maneira cabal, indiscutível que o uso de antibióticos em pacientes com obstrução intestinal fazia uma diferença enorme para o êxito desse tratamento. Então hoje quando o paciente tem uma obstrução intestinal sem saber se é complicada ou não, a gente já começa a fazer antibiótico nesse paciente, exatamente por causa dessa translocação bacteriana que na hora que ela toma conta do doente a coisa fica muito complicada. A necrose e a perfuração já é aquilo que nós falamos que é exatamente por bloqueio venoso, arterial e depois isquemia, etc, etc.

Então a insuficiência respiratória que é um componente importante esse paciente porque ele distende o abdome e o diafragma não desce direito; então ele faz uma insuficiência respiratória restritiva porque ele respira feito um peixe fora d’água, então você em uma restrição respiratória muito importante. E além disso você tem choque e sepse também.

Aqui está uma figurinha do Netter que mostra exatamente os elementos que a ente tem de perda de água: aqui está a obstrução, aqui estão as fezes, aqui está uma alça dilatada com nível líquido, uma parte desse líquido está sendo vomitado lá para cima, as bolhas gasosas são deglutidas mais distensão ainda.

Então vejam vocês as veias que estão sendo comprimidas, então você comprime as veias e mais ela transuda, mais distendida essa alça vai ficando, até que as artérias fiquem comprometidas e vem a isquemia,. Além disso, esqueci de uma coisa que eu vou falar para vocês, que a proliferação bacteriana que além de criar transudação ela cria uma proliferação gasosa maior ainda e mais distensão e mais pressão ainda trazendo mais problemas para essa situação.

Bom então nos vamos agora passar a ver causas, o que realmente produz, não os mecanismos de produção mas as causas em si. E para fazer esse estudo é útil a gente fazer essa colocação aqui: as causas da infância são diferentes das do adulto.

Então veja na 1ª infância os problemas congênitos são os mais freqüentes, naturalmente né, a criança vocês sabem nasce com vários problemas congênitos, você tem atresia de piloro, duodeno, jejuno, etc. Além disso a invaginação intestinal que é uma coisa muito comum em criança, as hérnias, muita criança já nasce com hérnia congênita; o bolo de ascaris é uma coisa muito comum nas crianças pobres de maneira geral, onde tem problemas de higiene bucal, comem porcaria, etc., de forma que o ascaris é muito comum como eu vou mostrar para vocês.

Na idade adulta, bridas, aderências e hérnias são conseqüências na idade adulta jovem. São as causas mais comuns de obstrução intestinal. Isso depende do lugar onde a pessoa mora, se o paciente mora num lugar pouco desenvolvido provavelmente ele vai ter obstrução por hérnia, se ele mora num lugar desenvolvido, onde ele tem acesso a cirurgia de forma fácil as causas passam ser mais freqüentemente por brida. A brida é uma coisa que precisa de uma operação prévia como eu falei para vocês. Então num lugar onde se opera muito a obstrução por brida é muito freqüente.

Agora no paciente idoso tem mais um que são os tumores. E os tumores, do tubo digestivo, obstrutivos, geralmente estão no cólon.

E além disso causas menos freqüentes que podem afetar em qualquer idade que são: doença de Crohn, tuberculose intestinal, tumor de delgado, doença diverticular de cólon, volvo, cálculo biliar, fecaloma, a síndrome de P. Hegars que é uma síndrome especial que eu vou mostrar para vocês.

E o capítulo que a gente poderia estudar separado porque tem muito é a obstrução intestinal pós-operatória, que é uma coisa meio complicada.

A obstrução pós-operatória para vocês terem uma idéia é a obstrução que ocorre no pós-operatório (que coisa hein!), o celular do Paes tocou, bom, onde que eu, ah! Sim obstrução intestinal pós-operatória, vejam vocês que o paciente que foi operado ele faz sempre um íleo-paralítico que faz parte da evolução do pós-operatório do paciente cujo abdome foi mexido. Então quando acontece isso vocês têm que pensar que esse intestino vai se movimentar daqui a 24, 48hs e ele sai daquela paralisação. De repente nos pós-operatório o paciente ao invés de recuperar sua periostasia em 48hs leva 3 dias, 4 ou 5 dias então até que a gente saiba o que está acontecendo ali, além da anestesia que complica essa coisa, dor pós-operatória que complica essa história, as alterações hidroeletrolíticas que complicam etc. Então para vocês ficarem sabendo se uma obstrução é mecânica ou paralítica é uma coisa meio complicada, então a gente vai passar um pouquinho rápido em uma disso se não, não vai dar.

Tássia: Prof. o que é ——- ar?
Prof.: Você já ouviu falar no paciente que come cabelo? Tem uma mocinha que tem o hábito um pouco muito saudável de comer cabelo, fica careca. Normalmente a pessoa tem um problema psiquiátrico qualquer mas não obrigatoriamente, mas é isso, tem o “tripla” “mesoar” que é uma outra forma de obstrução que é por fibra vegetal.
(Acabou a energia).

O primeiro segmento do tubo digestivo pode ser obstruído dessa forma é exatamente o duodeno; ele pode nascer com defeito, atresia, ele não se abre, tá certo, ele é um tubo fechado e por conseguinte a criança nasce obstruída desde pequenininha e é operatório.

A brida peritoneal é uma forma de compressão extrínseca do duodeno por uma brida que se forma entre o duodeno e o ceco que está numa posição alta no início da vida embrionária.

A Natália invade a sala dizendo que a luz vai volta só 5hs, houve um acidente.
Então olhem aqui, isso é uma atresia duodenal, é uma criancinha, como vocês estão vendo, que tem duas bolhas … (acabou a fita).

… uma bolha que é a do duodeno dilatado acima da obstrução e depois separada da outra que é do estômago. É o sinal da dupla bolha. Passa o próximo.

Então é isso aqui que está acontecendo, isso é uma brida peritoneal, vejam como o duodeno está dilatado, esse duodeno é separado do estômago pelo piloro que é um músculo que é fechadinho assim e por conseguinte aquela imagem da dupla bolha aparece.
(e a energia voltou).

Ele mostrou novamente a bolha.

A brida está aqui apertando o duodeno, então isso aqui é uma bolha tem um nível líquido aqui então foi feito RX em pé, e aqui outra bolha que corresponde ao nível líquido do estômago. Então esse é o sinal da dupla bolha, aí é uma brida mas pode ser por atresia também.

A segunda figura é essa aqui oh! Chamado de pâncreas anular, uma alteração no desenvolvimento do pâncreas embriologicamente e vocês sabem que o pâncreas é formado por dois folhetos que se coaslecem. Nessa evolução embriológica ele pode fechar o duodeno dessa forma, estrangula o duodeno. O piloro é a estrutura que exatamente distingue uma bolha da outra.

Isso aqui é uma outra situação que é a obstrução duodenal só que no adulto, vejam a bala está aqui e esse paciente sofreu uma operação e no evoluir dessa operação ele emagreceu muito e ele tinha um aparelho gessado que obrigava esse paciente a ficar de barriga para cima.

Então a artéria mesentérica dele cai, as alças dele caem para o lado e pinçam a artéria mesentérica produzindo a obstrução intestinal. Chama-se pinçamento aórtico-mesentérico porque vocês sabem que a mesentérica sai na frente da aorta e ela passa por cima do duodeno, nessa passagem ela fez esse pinçamento aqui e produz uma obstrução intestinal que é produzido por esse mecanismo vascular que aí está.

Isso aqui é um tumor de pâncreas que está obstruindo o duodeno através da papila e vai obstruir também.

Chegando no delgado as causas são mais ou menos semelhantes: atresia, bridas, invaginação, íleo meconial que é da criancinha, as hérnias internas, o íleo biliar tudo isso nós vamos falar para vocês, hérnias externas, o divertículo de Merckel, ascaris, tumores, doença de Crohn e obstrução pós-anastomóticas.
Admilson: Prof. retocolite também causa obstrução intestinal?
Prof.: Retocolite é reto, nós estamos falando de delgado.
(ele não entendeu a pergunta, mas…)

Estão vendo isso aqui é o jejuno, e aqui não foi aberto, vocês sabem que o tubo digestivo ele nasce como se fosse um cordão maciço depois ele é vacuolizado no seu centro e a coisa aparece. Então isso chama-se atresia duodenal e o quadro é mais ou menos parecido com aquele da atresia duodenal.

Isso aqui é uma invaginação intestinal, reparem que é um pedaço de intestino que está fechado aqui nessa ponta com uma pinça aqui nessa outra ponta com outra pinça; repare como está gordinha, é uma alça muito gordinha. Gordinha porque? Por causa disso que está aí, foi aberto uma capa de fora e tem essa parte de dentro aqui e agora vai ser aberta uma segunda capa e tem uma terceira capa, um terceiro componente lá dentro. Isso se chama invaginação intestinal. É como se um tubo entrasse num mesmo tubo. É muito comum em criança, de forma inexplicável, às vezes a criança não tem nada no intestino. Agora no adulto geralmente tem uma lesão tumoral que puxa. A primeira coisa a ser necrosada é a 3ª capa, então ela está protegida até atingir as outras levam um tempo.

Ele desenhou no quadro e disse: é o intestino que entra dentro do outro. E a forma mais comum disso é aqui onde você tem o ceco, o apêndice aqui, a válvula íleo-cecal, e essa válvula íleo-cecal entra aqui para dentro e às vezes isso vai muito longe vai subindo pelo cólon e vai. É comum em criança. No adulto você tem o tumor fazendo uma cabeça de invaginação puxando assim.

Isso aqui é outra causa de obstrução, isso aqui é um cálculo que saiu da vesícula do paciente e perfurou o duodeno, a vesícula perfura o duodeno entra no duodeno e vai andando e vai parar no íleo-terminal ou na válvula íleo-cecal. Para obstruir é preciso que esse cálculo tenha mais ou menos 2cm, menos do que isso passa.

Isso aqui é uma hérnia em uma mulher femural ou crural, repare como está vermelho, é um sinal inflamatório de que essa hérnia está sofrendo alguma coisa, é uma hérnia já complicada porque deve estar sofrendo um comprometimento vascular.

Isso é uma brida, isso aqui é um divertículo de Merckel, uma e estrutura congênita que se forma mais ou menos 20cm da válvula íleo-cecal. Era um divertículo grande que estava produzindo uma brida e necrosou essa alça.

Isso é uma peça de necropsia de um doente que morreu que está cheio de ascaris que entopem o intestino, então vejam é grave.
Mostrou foto de uma criança expelindo ascaris.
Turma: (ah!! frescuragem total).
P. Hegars, quem foi que perguntou aí? Isso aqui é a síndrome de P. Hegars que no delgado se caracteriza que se você olhar a pessoa você pode fazer o diagnóstico dessa entidade. Porque isso é caracterizado por manchas melânicas, pretas aqui (lábios) e pontas dos dedos.
Aqui é um adenocarcinoma de íleo.
Isso aqui é a doença de Crohn que é uma doença inflamatória do intestino que se caracteriza por alças saltadamente comprometida. E a gordura do meso ela vai subindo pela alça como se fosse cercando, bloqueando, aí então estenose e obstrução, etc.

Delgado e grosso:
Para que delgado e grosso estejam comprometidos é preciso que, uma das formas mais típica disso é o íleo paralítico. O íleo paralítico ele pega tanto delgado quanto grosso. É o elemento diferencial mais importante. Vocês radiografam o paciente e vê que o ceco, o delgado e o grosso estão dilatados. Então isso até que provem o contrário é um íleo paralítico que pode ser por causa metabólica, vascular, etc.

Aqui está um íleo adnâmico, veja tudo dilatado, todas as alças.
Agora vamos falar de grosso.

O ânus imperfurado é uma doença congênita, a criancinha nasce sem ânus.
Atresia do grosso, megacólon congênito (doença de Hircherspring), hérnias, volvo, fecalomas (acabou a fita).
… Isso é megacólon congênito é uma doença que ocorre pela falta de plexo de Meissner e Halerback na parede do colo e por isso você tem que a parede do colo não se mexe. A zona mais doente é essa aqui vejam, isso é apenas para mostrar um exemplo da causa, vocês vão estudar isso.

O volvo é isso que está aí, o aspecto radiológico é uma grande dilatação é uma alça fechada. Isso é facilmente reconhecido pelo RX e o paciente tem que ser operado para desfazer essa situação.

Isso é um pólipo eu não vou entrar em detalhe.
Isso é um fecaloma que se juntou e obstruiu.
Isso aqui é uma colonoscopia mostrando a zona tumoral que está aqui.
Isso aqui é uma obstrução em alça fechada, um paciente que fez obstrução a nível do sigmóide, CA de sigmóide. Isso aqui é o ceco dele, dilatado, essa enorme bolha, isso depois que passa de 10cm de diâmetro rompe, explode. Vejam 12cm tem que operar é o ponto de limite máximo que você pode tolerar.

Aqui o mesmo paciente, veja a obstrução e como está tudo dilatado, olha o ceco dele, o apêndice ali, veja está começando a dilacerar ali, e nós operamos um pouquinho antes de arrebentar, ali veja, colocamos uma sonda no apêndice para descomprimir.

Bom, então o diagnóstico de obstrução intestinal se faz através dessas “casuísticas” que estão colocadas aí: a evolução da dor, o vômito, a tríade da obstrução é essa que aí está: vômito, parada de eliminação de fezes e gases, distensão abdominal; é a tríade da obstrução: vômito, para de eliminação de gases e fezes e distensão abdominal. Agora na realidade vocês vão ver que na dependência da altura em que essa obstrução se dá esses sintomas variam, por exemplo, as obstruções altas o vômito é muito precoce, a eliminação de gases e fezes continua depois de um tempo ainda e depois pára. Se ao contrário a obstrução for baixa a eliminação de fezes e gases pára imediatamente e o vômito demora mais tempo para acontecer. Se a obstrução é baixa a distensão abdominal é muito maior do que se for alta. Então jogando com esses três elementos você pode ter mais ou menos a idéia de que altura essa obstrução está ocorrendo, se é de cólon ou se é de delgado.

Tássia perguntou (não ouvi).
Prof.: A volta do intestino distendido é total não tem problema nenhum, pode eventualmente demorar um pouquinho a peristalse a recuperar em função do dano vascular que a alça sofreu é possível algumas petéquias, pequenas hemorragias que tenha que ser reabsorvido mas é normal.

Então veja vocês que a dor é muito importante que a gente consiga descobrir isso que está aqui: a dor espástica e depois inflamatória. Uma das causas de dor abdominal é o espasmo. Então quando você tem uma obstrução intestinal inicialmente o intestino luta, luta para vencer aquela coisa, mas aí ele não consegue. Então essa dor espástica geralmente em forma de cólica vai e volta e depois passa a ser contínua e a barriga cria uma situação diferente, quer dizer, a dor passa de espástica a inflamatória e o peritônio também é comprometido pelo mecanismo inflamatório. Aí você tem uma dor chamada dor peritoneal e saber perceber isso faz parte daquele negócio que eu falei para vocês de saber quando a obstrução é simples e passa a ser complicada. É a percepção de que essa dor mudou de caráter, a palpação abdominal mudou de caráter e o hemograma mudou de caráter. O paciente quando está obstruído o que acontece? Acontece que o hemograma dele é absolutamente normal (ele falou isso em menos de um segundo) subitamente na hora que acontece isso o hemograma dele dá um pulo.

Então essas duas coisas julgadas de maneira correta ajuda muito a gente a julgar se a obstrução é simples ou é complicada e isso é crucial, não pode deixar de saber isso.

Dentro da sintomatologia é isso que está aí, o vômito tanto mais precoce, tanto mais volumoso quanto mais próxima é a obstrução. À medida que vai descendo para baixo o vômito se torna mais demorado.

Mostrou uma criança com uma interrogação na BUNDA! Turma (risadas!).
Síndrome de P. Hegars: manchas pontas nos lábios, dedos.

Mais fotos: hérnia.
Mais: barriga distendida, paciente não tinha nada de repente surge com um quadro de obstrução intestinal súbita, isso ´r brida com certeza.

Um dos elementos que mais ajuda no diagnóstico de obstrução intestinal é isso aí: você ouvir a barriga do paciente; quando você ouve, você ouve uns ruídos muito característico como se você pegasse um punhado de moedas e derramasse: (o Paes imitou o som: plurummmmmm!!!)
… Diagnóstico complementar laboratório, não vai ter muita importância, imagem sim, imagem realmente é a rainha do diagnóstico da obstrução intestinal tanto o radiológico simples como o exame contrastado a US e a TC tem importância principalmente quando a gente quer saber qual é a causa dessa obstrução e eles ajudam bastante.

Fábio: Tem alguma complicação fazer bário?
Prof.: Não, se você tem uma obstrução e que você imagina que o intestino já pode estar perfurado você não deve dar bário, você pode dar potássio iodado. Porque o bário cai na cavidade peritoneal e gruda no peritônio e fica muito difícil de tirar então evita dar bário, embora não seja assim uma contra-indicação tão absoluta.

Alguém falou algo (não ouvi).
Prof.: O contraste iodado ele é meio heterocinético ele estimula a contração, mas eu nunca me lembro de ter visto um caso de um doente que tenha “complicada” por causa do contraste.

Foto: obstrução por hérnia crural, raro x horizontais. A característica da radiografia de um abdome obstruído é essa aqui: nível hidroaéreo, então o diagnóstico pode ser feito e é muito importante que vocês aprendam ver e interpretar essa imagem radiológica porque isso ajuda muito.

Olha as duas coisas mais importantes aqui: você tem uma radiografia em pé por causa do nível hidroaéreo, a água vem para baixo e o ar para cima. Então isso aqui é em pé. E isso aqui é uma radiografia deitada onde vocês vêem a figura da alça, olha aqui as austruções, olha ausência de gases no colo só ficou delgado indicando que existe uma obstrução antes de chegar no intestino grosso. Então essas duas imagens são as imagens características que são fundamentais para o diagnóstico de obstrução.

Tiagão: Aquilo ali que é o sinal da escada?
Prof.: O sinal da escada, o que você quer falar é níveis hidroaéreos em alturas diferentes é isso? Porque eu não conheço com esse nome, mas suponho que seja isso. É o sinal hidroaéreo em níveis diferentes, isso significa que você tem uma obstrução intestinal com válvula ainda lutadora, com alça ainda lutadora, se contrai, ela é capaz de jogar o conteúdo dela para níveis um pouco mais acima. Isso desaparece quando entra o período de exaustão. Isso foi descrito etc mas cujo valor específico eu não sei te dizer, não sei se é muito importante, pouco importante.

Mas é importante você saber que existe isso, níveis hidroaéreos e quando o paciente está deitado com ramos verticais a imagem é essa aqui, oh.

Foto: Isso aqui é uma sonda nasogástrica colocada no paciente e agora tem um sinal aqui gente que é muito interessante que é isso aqui, ar no sistema porta, dentro da veia porta. Isso significa que houve necrose das alças aqui. E esse sinal se confunde um pouco com aquela situação que eu mostrei para vocês de ter um cálculo biliar saindo para a alça. Quando você tem um cálculo biliar como é que ele veio parar no intestino?

Você tem a vesícula aqui e o duodeno está passando aqui juntinho, certo, então o cálculo fura aqui, produz uma úlcera aqui e ele faz isso aqui, vê, vem aqui, e vai parar lá embaixo. Agora vejam vocês, quando ele faz isso aqui é porque se abriu uma comunicação entre a vesícula e o duodeno. Da mesma maneira que o cálculo sai por aqui o ar vem para cá e vai subir no fígado. Então vocês têm uma situação que chama colangiograma aéreo, significa que o ar entrou na via biliar e pode produzir uma sombra bem parecida com essa. Então essas sombras às vezes é difícil; é bem verdade que a história é importante. Então ele tem mais ou menos isso aqui, uma necrose do intestino cujo gás subiu pelo sistema porta e foi lá em cima, veja a imagem.

Tássia: Professor porque esse sofrimento isquêmico forma ar?
Prof.: Porque? Por necrose, você tem bactérias que produzem gás, tá certo, então sobe e vai lá. Às vezes ao invés de passar por dentro da veia porta ele passa pela parede da veia porta, vai dissecando.

Foto: Isso é aquilo que eu mostrei para vocês esse pinçamento aorto-mesentérico, esse tracejado que eu coloquei é exatamente a posição da artéria mesentérica.

Foto: Íleo biliar: aqui, o gás do duodeno passa para via biliar e forma essa imagem veja!

Foto: Outra imagem a setinha está mostrando o colangiograma aéreo veja que está bem nítida essa imagem.
Foto: Bolo de ascaris, imagem em miolo de pão.

Quando a válvula íleo-cecal é incompetente o ceco não se distende.

Tratamento: última fase da nossa coisa que é hidratação venosa, hemotransfusão, aspiração nasogástrica, controle da diurese e antibioticoterapia.

Então esses 4 itens é que fazem parte do tratamento.
Hidratação venosa, aspiração nasogástrica não pode faltar como eu falei para vocês, não são para descomprimir, não são para evitar broncoaspiração, mas para dar um balanço hídrico correto porque a gente não pode hidratar o paciente sem segurança; o controle da diurese também não pode faltar. O distúrbio intestinal é a perda hidroeletrolítica; a antibioticoterapia por causa da translocação bacteriana.

E aí depois disso tudo você tem que eliminar a obstrução, de que maneira? Cirúrgica e não cirúrgica.

As formas não cirúrgicas: por endoscopia, nas obstruções de cólon, o volvo de sigmóide, o endoscopista habilidoso ele é capaz de entrar no reto do paciente, chegar naquela zona, passar uma sonda nasogástrica por dentro daquela zona torcida e descomprimir aquela bola e você ficar bem.

O clister opaco pode ajudar a fazer essa desobstrução principalmente em pacientes que tem, lembram que eu falei para vocês da invaginação íleo cecal? Então o clister opaco ajuda.

O cirúrgico é importante saber o momento de operar. Só vou operar quando ele tiver equilibrado urinando, ou seja, com risco pequeno.

Então: brida, cortar brida, tirar o cálculo, ressecar quando tem tumor, doença de Crohn, eu posso faze ruma colonostomia e posso fazer as operações mais básicas.

E uma coisa que é muito importante é saber quando e que uma alça preta está viável ou inviável, ou seja, é possível encontrar uma alça preta e na hora eu não ressecar porque ela pode recuperar. Então é ver a viabilidade das alças isquêmicas, os parâmetros de avaliação que eu tenho são: cor, tônus dessa alça, se ela tem peristalse ou não, se os batimentos arteriais estão presentes ou não. Às vezes a alça está preta e quando eu tiro o anel constritor ela muda de cor, isso é um bom sinal, porque provavelmente essa alça não precisa ressecar.

Eu belisco a alça e vejo a peristalse, etc.
E métodos especiais: em outros lugares você pode tomar a temperatura dentro do ——— operatório para ver se essa alça foi ou não “perfundida”.

Existe uma substância chamada ——— que você pode injetar na veia do paciente e quando ela entra dentro das aéreas que estão isquemiadas significa que a vascularização da alça está mantida. Se ela não entra na zona isquemiada é porque não tem passagem, tem que ser ressacado.

O Doppler e o US também pode ser usado para ver se tem ou não vascularização.
E um negócio que chama ——— que é quando você tira uma grande quantidade de alças da barriga do paciente, tira o pedaço que você não sabe se está bom ou ruim e 24hs depois você volta e vê o que aconteceu; se necrosou você retira se não não. O objetivo é economizar o pedaço do intestino porque paciente sem intestino não pode viver morre devagar.

Foto: Brida, rosa.
Foto: Brida preta, tem que tirar, o cheiro é de cadáver, podre, tem que tirar. Se você tentar conservar uma alça dessa ela vai abrir e o paciente vai morrer.

17. Fevereiro 2010 by admin
Em: Cirurgias Plásticas e Estética | 7 comentários

7 Comentários no Fórum

  1. Oi sou ana Carolina eu quero saber o que significa dilatação de alças intestinais no bebê?

  2. FIZ VIDEOBARIATRICA HA 7 DIAS E NÃO CONSIGO EVACUAR, DEVIDO UMA ROLHA FECAL, JA TENTEI TIRAR, MAS PASSO MUITO MAL, ISSO TA ME ENCOMODANDO, OQ DEVO FAZER?

  3. meu bebê com 11 mese fez uma cirugia de invaginação, os médicos disseram que na hora da cirurgia o intestino ja tinha voltado mas ficou dobrado, aí teve que tirar um pedaço do intestino; e na hora da cirurgia viram detrás o apendicite, aproveitaram e tiraram; meu filho vai ter algum problema no futuro por ter tirado um pedaço do intestino?

  4. estou com um problema de intestino devido uma radio terapia que fiz a 13 anos no colo de útero. e tenho uma parte do intestino que ta fechando. A indicação do médoco é cirurgia, mas ele diz pra eu esperar mais…Mas estou tendo crises de cólicas e as vezes ate vomitos. gostaria de saber se e melhor eu fazer logo ou se devo esperar mais… tenho medo da bolsa de colostomia que tenho de usar depois da cirurgia… me responde por favor…

  5. Achei muito interessante a materia, pena que no final foi feito uma colocação infeliz, qunado dizem que paciente sem intestino morre devagar.
    Sou ostomizado a 10 anos , nao tenho intestino grosso e estou muito vivo, entao, gostaria que fizessem um adendo e descrevesse corretamente que, a ciencia hoje nos da condições de viver, mesmo sem intestino grosso.
    Mario Romero
    Presidente da Associação Valeparaibana de Ostomizados-AVO
    Taubaté-SP-Brasil

  6. fazem 21 dias que fiz cirurgia apendicectomia video, e apos 15 dias sinto uma dor que ate agora nao descobrem o que pode ser , isso pode acontecer a brida intestinal?

  7. achei muito interessante as explicações sobre esses problemas, me interessei muito pois nessa semana tive alguns problemas parecidos estou em estudos pois os medicos ainda estao incertos sobre o q eu tenho, num ultimo exame feito, tomografia computadorizada, apareceu algo que li nas explicações de vcs como hénia interna,brida, entendi na explicaçao que aqueles q tem brida tiveram algum ato cirurgico é isso mesmo, pois eu nunca tive uma intervençao cirurgica? estou preocupado mas espero q eu possa sair dessa.

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