Ortopedia e Traumatologia

Aula gravada de Ortopedia – Ortopedia e Traumatologia

1-Definição

1A- Ortopedia – É a ciência que estuda as alterações ósteo-musculares, ligamentar e articular não relacionado ao trauma.

1B- Traumatologia – Estuda alterações ósteo-muscular, ligamentar e articular relacionadas ao trauma.

1C- Traumatismo – Qualquer injúria ao sistema orgânico.
O trauma pode ser Localizado ou Generalizado. Hoje em dia o trauma generalizado é chamado de Politraumatismo. O Politrauma é um traumatismo que afeta vários organismos.

O trauma deverá ser classificado como sendo de Alta Energia ou de Baixa energia. O trauma de Baixa Energia é um trauma de baixa violência- “é uma agressão menos intensa do que a de Alta Energia”. O caminhão passa por cima de um pessoa- É um trauma de Alta energia. Acidente automobilístico geralmente acarreta trauma de Alta Energia.

Etiologia (causa): Compressão – Ato ou efeito de comprimir
Percussão – Embate de um corpo contra o outro
Tração
Misto

Formas clínicas: Contusão – Lesão subcutânea produzida por pancada .
Ferimentos
Esmagamento – Ficar violentamente comprimido
Amputação – Eliminar um membro do corpo

O trauma em tração é mais violento que um trauma de uma contusão simples. O trauma em tração é quando, por exemplo, um camarada enfia a mão dentro de um rolo de padaria – as lesões são mais violentas do que um trauma quando você bate com um martelo ( Percussão ).
É diferente quando você tem uma ferida corto-contusa feito por uma faca ou feita por uma marreta. Porque o grau de energia é diferente.
O trauma provocado pela marreta produz esmagamento. É como se você pegasse um banana e a cortasse com uma faca, é um tipo de violência, separar esses dois pedaços da banana. Outra coisa é você pegar o martelo e cortar essa faca com ele. Você conseguiu separar duas unidades mas o trauma foi muito mais violento. Então, a história do paciente é importante.
A intensidade do trauma vai fazer com que agente quantifique esse trauma; de acordo com a energia. Então, o que é Contusão?
Uma contusão é uma agressão do sistema musculo-esquelético-ligamentar de baixa energia.

Complicações do Traumatismo

Não Infecciosas: Choque, Anemia, Embolia, Toxemia, Edema, Contraturas, Paralisias, Pertubações nos Aparelhos.
Infecciosas ( Inflamação provocada por uma agente microbiano ): Supuração, Gangrena, Septicemia, Respiratório, Vascular, Urinária, Mepática, Peritoneal, Ósteo-Articular.

O camarada politraumatizado pode complicar com infecção. Pode morrer de choque, anemia, embolia. Pode ter paralisias, lesões de braço, etc. Isso tem que estar escrito na Papeleta.

Por que infecciona? Você tem um equilíbrio dado por três situações:
Resistência do Indivíduo
Número de Germes dentro do indivíduo
Patogenia desse germes

Por que você adoece? Porque a sua resistência caiu e a “bicharada toma conta”. Se você está com a saúde comprometida evidentemente você vai ter uma doença. Se o camarada é um politraumatizado, ele perdeu sangue e está com a resistência baixa. Então, a possibilidade dele fazer, em conseqüência da anemia, gangrena e septicemia são grandes.
O caro entrou em choque hipovolêmico, choque neurológico, traumatismo de Tórax e abdome, fraturou o Fêmur…sangrou 600 ml, fraturou a bacia…sangrou 800 ml. Ele fez um choque hipovolimico ?
Teve parada cardíaca ou não?
O paciente é cirúrgico?
Essas são complicações possíveis.
Vamos nos ater em traumas localizados. Vamos estudar Contusão, Entorse, Luxação e Fratura. Mas, não tenham dúvida que cada segmento do corpo tem a sua particularidade. Agente vai “ afundar o pé” nessas particularidades.

2-Contusão

Conceito: É uma injúria do sistema músculo-esquelético-ligamentar que pode afetar Pele, Subcutâneo, Músculo e Sistema Nervoso ( sem perda de solução de continuidade ).

Obs: Há diferentes graus: Podendo atingir só a pele + subcutâneo ou Pele, subcutâneo + músculo ou pele + subcutâneo + músculo + sistema nervoso.

A contusão pode ser por trauma direto ou por um Trauma Indireto.

O que é um trauma Direto ? è você enfiar o pé no buraco e torcer o joelho. O trauma Direto o próprio nome já está dizendo, é um agente agressor- uma paulada, um martelo, uma faca. Dependendo da intensidade do trauma vai afetar mais ou menos aos tecidos que compõe o organismo. Evidentemente, a elasticidade da pele é um fator interessante e importante. A contusão em si, é uma injúria no sistema músculo-esquelético que vai atingir Pele e subcutâneo. Pode variar de acordo com a sua intensidade, seu grau de energia. Pode acarretar hemorragias dos vasos subcutâneos que recebe o nome de Hematoma. Então o Hematoma é um sinal clínico de que aquela injúria lesou vasos de pequeno calibre.

Qual é a diferença entre sinais e sintomas ?

Sinais: é aquilo que o médico detecta.
Sintomas: é aquilo que o paciente manifesta.
Então a dor é um sinal e um sintoma. Edema é um sinal e um sintoma. Toda vez que eu tiver uma contusão eu vou ter dor, edema e impotência funcional.

Sinais clínicos da contusão: Dor, edema e impotência funcional.

O paciente vai se queixar que o braço está inchado e doloroso. Você tem que raciocinar. Essa contusão está restrita a pele e ao subcutâneo ou agrediu mais alguma coisa ? Agrediu músculo, vaso, nervo, ligamento, articulação ? Então, a contusão se restringe na maioria das vezes a pele e subcutâneo.

Se atingiu o músculo ?
Eu vou ter dor, edema e impotência funcional. O músculo é formado por duas porções: Uma porção carnosa e uma porção tendiosa e uma junção músculo-tendiosa. Todo músculo tem uma origem e uma inserção.

O que é uma acidente anatômico ? É qualquer depressão, elevação, rubosidade do osso que serve para origem ou inserção de um músculo ou para a passagem de um elemento nobre. É qualquer deformidade do osso que vai servir para origem ou inserção de uma estrutura muscular, ou passagem de uma artéria, veia ou nervo.
O músculo normalmente é Monoarticular. Por que? Porque o músculo é uma unidade funcional. Raríssimas vezes, você vai ter um músculo que não ultrapassa uma articulação. Por que? Porque a função do músculo é proporcionar movimento. Se o músculo não ultrapassar uma articulação, a contração dele não vai ter nenhuma função. A ação muscular leva a uma função que é o movimento. Então; o músculo pode ser Monoarticular, Biarticular e Semipeniforme.
Se você tem uma contusão no músculo. Ai você vai graduar, em ortopedia, eu tenho uma contusão com ruptura parcial, total, distensão. Essa ruptura á porção muscular ou tendiosa. É você graduar a contusão desse músculo. A que nível ele foi?
Evidentemente eu vou ter dor e hematoma. Esse tendão foi esmagado?
O que contusão muscular ?
Uma contusão é uma lesão leve em que não houve perda da continuidade da fibra muscular. Mas eu posso ter o hematoma?
O que é um estiramento?
O estiramento é uma lesão muscular em que a fibra muscular foi submetida a uma força com intensidade incapaz de causar ruptura na fibra muscular. Comparo: com um plástico que é esticado com um grau de intensidade que não cause rompimento. Ele fica todo “engrunvinhado”.
Em termos de intensidade, após o estiramento muscular vem a ruptura muscular, Essa ruptura pode ser parcial ou total. Pode comprometer apenas algumas fibras musculares ou pode comprometer todas as fibras do músculo. Isso é uma ruptura total de um músculo ( todas as fibras ).
Posso ter lesão de um nervo e posso ter também lesão de vasos.
Contusão com lesão vascular (capilares, artérias e veias)
Dependendo do vaso e do trauma ele é mais ou menos complexo.
Se for o vaso de extremidades de capilares o organismo tem um enorme poder de regeneração e coagulação sanguínea.

Se for um vaso de grande calibre ?
A veia tem um menor poder de reação ao trauma do que a artéria. A artéria possui músculo e as veias possuem . A lesão de veia o poder de regeneração é menor. ( artérias- possuem túnica média mais desenvolvida. E veias possuem túnica adventícia mas desenvolvida )
Se a artéria estiver próxima ao coração, se é membro superior ou inferior. O membro superior é de pior prognóstico porque a cabeça de pressão perto do coração é muito maior do que a pressão dentro de artéria femoral ou poplítea.

A artéria pode sofrer um estiramento:
Existem dos sinais clínicos que você pode determinar a lesão de uma artéria.
1º Se você tem a perda do pulso arterial essa está comprometida. Há perda de pulso pela baixa pressão e hipovolemia. Eu posso ter uma lesão na artéria em conseqüência a uma trauma. Pode ser uma secção ou um espasmo. Quando você tem espasmo arterial você tem perda de pulso mas não tem hematoma; já quando houver ruptura haverá formação de hematoma rapidamente e também ocorre a perda de pulso.

Essa ruptura é parcial ou total ? e de vasos nobres ou não ?
Isso tudo pode ser identificado. Como está a perfusão capilar?

Diagnóstico: Arteriografia

Contusão com lesão nervosa: Luxações
Rupturas
Praxia

Existem células lábeis ( células com poder de regeneração rápida. Ex: células de peles ), células estáveis ( célula com poder de regeneração, porém com menor proporção em termos de velocidade. Ex: Músculo ) e células Perenes ( células sem poder de regeneração Ex: Células nervosas ). Cuidado. Esse conceitos estão mudando, com o aparecimento de célula tronco e da genética; algumas células consideradas como perenes tem poder de regeneração.
Em relação ao nervo, como ele sofre a injúria na contusão?

*Neuropraxia- é uma contusão no nervo ( injúria )
*Neurotimese- lesão da célula nervosa- é irreversível ( traumatismo raquimedular )
*Axoniotimese- lesão do axônio ( recuperação dependendo do grau da lesão )
*Neuro praxia- Manifestação imediata: impotência funcional e alteração da sensibilidade
Regeneração a curto prazo
Axoniotimese- Impotência funcional estabilizada com recuperação de acordo com o grau da lesão.
A regeneração ocorre depois de um a dois meses.

Os nervos se dividem em dois grande grupos:

Nervos intra-cranianos- soa nervos que as vezes exercem função sensitiva, motora e mista.
Nervos raquidianos- são nervos mistos, portanto, quando houver lesão teremos alteração na sensibilidade e na motricidade.

A fratura do Radio- O rádio apresenta o canal de torção onde passa o nervo radial. Quando eu tenho uma fratura do rádio esse braço vai acordar no meio do mato. Então vou ter uma perda da solução de continuidade do rádio com um mecanismo de torção com uma neuropraxia ou axoniotimese do rádio. Vou ter como conseqüência, na motrocidade, a mão caída. Por que?
Porque o nervo radial faz a estenção do punho. Vou ter alteração na sensibilidade, modificações na sensibilidade das pontas digitais e região dorsal. Normalmente a neuropraxia tem a involução em 3 a 4 semanas. Passou de 4 semanas você está saindo de um diagnóstico de Neuropraxia para o diagnóstico de Axoniotimese. Na axoniotimese não há regeneração imediata do nervo.

Diagnóstico: Eletroneuromiografia

Complicações das contusões

O sangue é meio de cultura para germes. Então se você tem uma queda da resistência e um hematoma formado, o germe vai fazer uma “festa” ale. Então, qual é a complicação previsível de uma contusão ?

1- Infecção- uma infecção do hematoma, se evoluir e formar pus, vira um:
2- Abscesso- o hematoma é a formação de sangue em conseqüência de uma contusão. Esse hematoma pode infeccionar que se chegar a formar pus, estarei diante de um abscesso.
Para eu ter uma infecção do hematoma, meus sinais clínicos irão modificar. Além da dor, edema e impotência funcional eu terei calor e rubor. O calor e o rubor estão sinalizando que aquele processo inflamatório está evoluindo para um processo infeccioso.
Existe a chamada Lei de VOLF dentro da ortopedia. VOLF dia que o desuso leva a atrofia. Agente foi feito para estar em movimento. Toda vez que você imobiliza, você tem atrofia muscular por desuso. Você vai ter a osteosporose por desuso. Então, a lesão muscular para que ela se restabeleça, a grande maioria, vai acontecer uma:
3-Atrofia muscular- em conseqüência da inatividade muscular.
Quando você tem uma luxação de ombro ( luxação- deslocamento ), a articulação escapa do umeral, lá atrás do quadrilátero de emerge o nervo circunflexo que é responsável pela sensibilidade Antero-lateral do ombro. Então, a luxação ombro-clavicular pode cursar com uma Neuropraxia do circunflexo que vai me dar uma alteração da sensibilidade Antero-lateral.
4-As Hipoestesias ou Anestesias ( Hipo- Diminuição, A= Negação )
5-Paralisias- Você tem como exemplo no recém-nascido a paralisia de plexo branquial em que a criança nasce com o braço mole, flácido. Vocês vão ouvir sobre o reflexo de Moro ou do Abraço em pediatria. A criança reage com um braço e o outro está paralisado. Isso é uma Neuropraxia do plexo branquial chamado de paralisia de Duchene.
Existe dentro da traumatologia uma patologia chamada de Isquemia de Volkman: que é uma patologia que ocorre por seqüela, ás vezes de compressão, do aparelho gessado em que você vai ter uma apraxia ( incapacidade de reproduzir movimentos coordenados ) de toda a musculatura do antibraço ( falência motora de todo o plexo braquial do membro superior,)
6-Gangrena- todos os nervos estão comprometidos e não há nenhuma função muscular.

3-Entorse (distorções)

Entorse, o nome já está dizendo, é uma torção de um segmento do corpo. Ai temos que inferir uma outra definição: o que são estabilizadores estáticos e dinâmicos.
Nós sabemos que toda articulação apresenta na superfície articular um envoltório, uma capa chamada de cartilagem. A cartilagem articular é uma cartilagem hialiana que tem como função, na realização dos movimentos, você não ter atrito com a outra extremidade, proporciona um movimento indolor e sem atrito. A cartilagem é um capeamento da extremidade óssea. Nós temos que a cartilagem articular é nutrida pelo líquido sinovial que vai umidificar e fazer com que meu movimento seja indolor, com o mínimo de atrito e esforço possível.
Estou falando para vocês as estruturas anatômicas da parte profunda para superficial: extremidade óssea, cartilagem articular envolvida e embebecida pelo liquido sinovial. Em que esse liquido sinovial é produzido pela membrana sinovial. Posso ter dentro dessa articulação ligamentos. Posso ter fora dessa articulação, também, ligamento. Depois da membrana sinovial tenho a cápsula articular, os ligamentos, a musculatura.

Cavidade articular- é preenchido pelo liquido sinovial
Membrana sinovial- Produz o Liquido sinovial
Cápsula articular- Encapa, protegendo a superfície de contato que realiza os movimentos
Ligamento
Musculatura

Nós falamos que o músculo é responsável pelo movimento da articulação. Mas esse movimento articular tem limite.

Quais são os limitadores do movimento?
São os Stop Ósseos- são estruturas ósseas que limitam esse movimento.
Os ligamentos são estabilizadores dessa articulação. Então, ligamento é o estabilizador Estático, a musculatura é o estabilizador Dinâmico, cápsula sinovial são estabilizadores Estáticos.
Então, no *Entorse eu vou ter uma injúria do sistema ósteo-articular que estarão envolvendo os estabilizadores estáticos e dinâmicos dessa articulação.Estou falando para vocês que no

Obs: Entorse-Injúria do sistema osteo-muscular ligamentar articular, produzido por um trauma indireto torcional que vai causar lesão nos estabilizadores estáticos do sistema.

Entorse acrescentamos um vetor de ação, a torção. Essa torção pode me levar a lesão ligamentar. Essa lesão ligamentar também vai ser graduada em: Estiramento, Ruptura Parcial e Ruptura Total. Toda articulação tem ligamentos que são estabilizadores estáticos. Então, na Entorse eu tenho a lesão dos estabilizadores estáticos. Só que os ligamentos são Radiotransparentes. Então, você na enxerga o ligamento através do Raio-X.

*Sinais clínicos do entorse- associado a dor, edema e incapacidade funcional vou ter instabilidade articular.
*Tratamento Emergencial( Pronto socorro ) – Primeira coisa: o paciente está com dor.
Imobilizado
Gelo nas primeiras 72 horas
Calor
Analgésico e anti-inflamatório

Então quando você faz uma imobilização desse paciente, você está imobilizando a articulação, colocando esta estrutura em repouso, e proporcionando a capacidade de regeneração. A imobilização tem a função de diminuir a dor. Então quando um cara tem uma contusão e você coloca uma tala gessada, assim que o gesso seca ele para de sentir dor. Por que?
Porque o agente mecânico, que é o movimento, é neutralizado. ( menos dor proporciona ao organismo a capacidade de mais regeneração ).

Calor ou gelo?
Agente sempre tem duvida.

*Calor- tem a propriedade de acarretar diminuição da dor pela acalmia e tem a propriedade de induzir uma vasodilatação. Portanto quando você coloca uma compressa de H2O morna, você está promovendo uma diminuição da dor e interessado em fazer uma vasodilatação na região. Por que?
Porque uma vasodilatação vai dar condições de ter um maior volume de sangue naquela região em maior quantidade. Existe o calor seco e o úmido. A bolsa de H2O quente é um calor seco e superficial. A compressa de H2O morna é um calor úmido. O calor úmido tem maior capacidade de penetração que o calor seco.
*Gelo- do 0 ao 3 minutos- causa frio ( Esfria )
Três ao 5/7 minutos- causa dor ( esfria e causa dor )
7 ao 11/12 minutos- causa anestesia ( Analgia ) com a vasoconstrição
Depois de 15 minutos- causa vasodilatação reflexa

Se eu tenho um hematoma, eu tenho uma injúria em um determinado local. O que vai acontecer?
Quando eu tenho uma pancada eu vou ter lesões de células. A destruição de células vai promover o edema. Então, por que uso Gelo nas 72 primeiras horas ?
Porque o gelo tem a propriedade de realizar vasoconstrição com vasodilatação reflexa. Então, aquele trauma quando eu coloco gelo, o meu objetivo é restringir o hematoma, restringir o edema. Ao passo que se eu tiver uma contusão em que eu quero vasodilatação imediata eu faço calor. Após 72 horas, usar calor ( pois já não há mais edema ).

Obs: Se a situação for em um local em que não há mais edema pode ser usado o calor diretamente.

Para testar a estabilidade articular fazer valgo ou varo, pois pode ter um estiramento ou em uma ruptura parcial ou total do ligamento.

*Exames Complementares

O ligamento é radiotransparente. Então, o raio-x não é uma boa metodologia para você ver se tem lesão ligamentar. Como você detecta uma lesão ligamentar?
Pelo exame clinico, pela ultra-sonografia, tomografia ou ressonância magnética.

*Complicações das Entorses

A entorse é uma injúria do sistema músculo-ligamentar ósseo-articular em que eu posso ter acometimento dos estabilizadores estáticos. Podem estar associados ou na com fraturas. Essa lesão de acordo com a localização e a graduação eu vou instituir um tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.

O entorse pode vir acompanhado de uma lesão ligamentar. Ele pode de acordo com o grau da intensidade, do mecanismo de torção, acarretar uma injúria intra-articular. Essa injúria intra-articular vai ter como resposta física do organismo a produção de liquido sinovial produzido pela membrana sinovial. Então a presença de liquido sinovial em excesso dentro da articulação é chamado de derrame articular. Esse derrame articular foi em conseqüência de um processo inflamatória da membrana sinovial.Então eu tenho um Sinovite com Derrame articular. Esse derrame pode vir acompanhado de sangue ( Hemartrose ).

Se o hematoma vier acompanhado de secreção purulenta eu tenho uma Pioartrite.
Hidroartrose- é a presença de liquido dentro da articulação.
Você deverá tirar o liquido da articulação. Por que?
Porque o liquido é uma resposta a injúria. Acontece que o derrame articular acarreta o aumento de pressão dentro dessa articulação e a sinovial é extremamente inervada. Então o derrame articular provoca dor por irritação nas terminações nervosas presente na membrana sinovial. O estasiamento dessa articulação tem como função diminuir a resposta de irritação pelo líquido da Sinovite.

O que é Anquilose?
Ai temos que introduzir um novo conceito. Nós temos que toda articulação tem movimento. Sabemos que articulação é cartilagem hialina. A medida que o tempo vai passando ( 60, 70 anos ) essa cartilagem passa a diminuir a sua espessura. Mesmo que a cartilagem seja embebida no liquido sinovial, ela sofre um processo de desgaste. Esse desgaste na articulação é fisiológico e recebe o nome cientifico de Erbunação. Baixo da cartilagem existe o osso subcondral ( Sub= abaixo, Condral=Cartilagem ) que apresenta terminações nervosas.
Então, o processo de erbunação vai acabar com a cartilagem e as terminações nervosas vão aflorar. O movimento vai ser encima dessas terminações nervosas causando dor. Que a artrose leva a dor.

*Artrite- é um processo inflamatório na articulação.
*Artrose- é um processo degenerativo da articulação pela erbunação. Pois bem, com essa processo de erbunação no inicio vai haver dor em conseqüência da irritação dessas terminações nervosas subcondrais. Vai chegar ao ponto que essas articulações não vão mais movimentar. Você não vai ter mais movimento e isso é chamado de anquilose.
*Anquilose- é a perda de movimento articular em conseqüência de um processo degenerativo articular causado pela erbunação que levou a artrose novamente, o que é artrose?
É o envelhecimento, a destruição da articulação em conseqüência da falência da cartilagem ou de movimentos impróprios.

4-Eburnação-Artrose- Anquilose

Anquilose é a soldadura da articulação fisiológica. O que é Antrodese?
*Antrodese é a soldadura da articulação por meio cirúrgico. È o ortopedista que retira a cartilagem e promove a soldadura da articulação com perda do movimento.
Ex.:Quando o paciente uma tuberculose óssea, Artrite Reumatóide.
Por que a Artrose dói?
Porque a perda da cartilagem coloca em atrito o osso subcondral ( no osso subcondral há as terminações nervosas )

5-Luxações

É uma injúria com perda do contato ostio-articular ( deslocamento )
O entorce é uma graduação leve da Luxação.

Etimologia: Geralmente é traumática, seja por mecanismos diretos ou indiretos, sendo que o trauma indireto é mais comum.
Pode vir acompanhadas de lesões Periarticulares ( cutâneas, músculos, tendões, nervos e vasos ) e de lesões articulares ( capsulares, ligamentos, cartilaginosos, ósseas ) Obrigatoriamente ocorre lesão cápsulas

Sintomatologia: Dor, impotência funcional, edema, e equiose.

Equiose- extravasamento de sangue pela pele ou pela membrana mucosa resultando em um descoloração da pele.
A cor é negro-azulada e o com o tempo passa a um castanho esverdeado ou amarelo.

Diagnóstico: Inspeção, palpação, mensuração, movimentação ativa e passiva e raios-X.

Complicações:

1-Precoce: Exposição articular
Fratura
Lesões neuro- vasculares
2-Tardias: Luxação reicindivante, luxação antiga, luxação irredutível, aquiose, hidrartrose e rigidez

6-Fraturas

Introdução

*Funções do osso
Como estrutura
Proteção de viceras ( Ex: ealota craniana, costelas )
Alavanca para os músculos ( origem e inserção muscular )
Propicia rigidez para o organismo

B-Como órgão
Contém o tecido hematopoiético
Armazena íons ( Ca+, P, Mg++, Nb++, etc )

OBS: Fratura- Desequilíbrio Hemodinâmico- discrasia sanguínea ( tecido hemapoiético- células sanguíneas e fatores de coagulação ) Choque hipovolemico = morte

*Formação Óssea
A- substâncias Orgânicas(35%)-É representada em cerca de 90% pelas fibras colágenas.
B-Substâncias Inorgânicas(45%)-Ca++, P,K+,Na+
C- H2O(20%)-confere elasticidade ao osso

OBS: Osteogênese imperfeita- patologia ao colágeno

Papel ( Atividades) do Ca++
Coagulação sanguínea, transmissão do impulso neuro-muscular, excitação muscular, equilíbrio ácido-básico, permeabilidade da membrana celular, rigidez e dureza ao osso.

*Células ósseas
-Osteoblastos
-Osteócitos
-Osteoclastos

*Difusão Óssea
-Epífise
-Metáfise
-Diáfise

Obs: Fratura Patológica: Osseogenese
Osteoporose senil
Alterações Gastro-intestinais
Alterações renais que levam a perda de massa óssea

Conceito de Fratura

Perda da solução de continuidade do osso.

*Etiologia: Patologia: Ex: (Osteogêneses imperfeita) Há uma alteração do colágeno e o osso fica mais fragilizado e quebra mais facilmente.

Traumatologia ( Direto e indireto )
*Sintomatologia: Dor, edema e impotência funcional
*Diagnóstico: Inspeção e Palpação
*Mecanismos de fratura traumática: Direto e indireto
*Traços de fratura: Epiferásia
Diafisária
Metafisária
Metadiafisária
Intra-articulares
*Quanto a integridade da pele: Fechada ou Exposta
*Quanto ao número de fragmentos: Simples ( 2 fragmentos ) ou continua ( composta )
*Quanto ao grau da lesão: Completa ou incompleta

Obs:

*Todo trauma direto tem um traço de fratura transversal- é mais estável no entanto, apresenta menor superfície de contato.
*Todo trauma indireto o traço da fratura é obliquo- apresenta maior superfície de contato mas é menos estável.
* O trauma direto tem bom prognóstico por ser estável.
*O trauma indireto tem pior prognóstico e geralmente o tratamento é cirúrgico.
* O metabolismo no osso metafisário é muito maior que no osso diafisário, portanto, as consolidações das fraturas é mais acelerada na metáfise ( setor metafisário o metadiafisário ) do que na diáfese. Em contrapartida, a diáfise tem um perióstio mais espesso.
*Toda vez que o traço de uma fratura chega na articulação o prognóstico é pior- fraturas intra-articulares tem prognóstico pior do que as estras-articulares, porque a cartilagem hialina se regenera como fibrocartilagem. Podendo levar a artrose.
*Fratura em galho verde- Fratura incompleta- há somente fratura de uma das corticais
Fratura indireta
Traço Obliquo
Só identificável no raio-x em perfil
Característica em crianças
*Fratura Exposta- Perda da solução de continuidade do osso mais perda da solução de continuidade da pele ( nessa fratura sempre conseguimos ver o osso ).

A placa epifisária é uma região localizada entre a epífise e a metáfase em que eu tenho uma linha de hipotransparência. A hipotranparência me dá uma região enegrecida.
Então, aqui eu tenho um raios-X de uma articulação do joelho de um adulto jovem- pois vejo a epífise, a placa epifisária ( região de hipotransparência ) e aqui a metáfise. Na região metafisária existe uma grande quantidade de osso esponjoso. Então a consolidação dessa fratura vai ser muito mais rápida na metáfise no que na diáfise. Em contra-partida eu tenho um perióstipo mas espesso na diáfise comparado com metáfise.
Coloca outro raio-x: O que eu tenho aqui? Alguém viu a fratura ?
Isso aqui é uma raio-x de perfil de um punho de uma criança ( placa epifisária ) com fratura em um galho verde. Por que se chama fratura em galho verde?
Porque se pegar um bambu verde e tentar quebrar, ele não quebra, ele dobra. Então, isso é uma dobra de uma cortical do osso chamado de fratura de galho verde, característico de uma criança, trauma direto porque o traço de fratura é transversal. Novamente, isso é uma fratura em galho verde do punho do rádio de uma criança, de um bom prognóstico, metafisário sem desvio.
Tratamento: gesso 15 dias
Coloca outro raio-x: Fratura de traço obliquo, trauma indireto diafisário. Em termos de estabilidade o prognóstico é instável. Essa fratura é cirúrgica. O que eu quero que você enxergue aqui?

Que eu tenho uma fratura diafisária do fêmur, obliqua, biselada, instável e é cirúrgico. Por que ?
Porque ela é instável em conseqüência do traço da fratura que é obliquo. Ele é um trauma indireto.
Vocês estão vendo que nesse osso aqui eu tenho uma área esbranquiçada e uma área enegrecida?
A área esbranquiçada é o osso cortical. A área enegrecida é o canal medular, ok? Então, eu tenho que toda fratura vai se restabelecer, vai se regenerar com um calo ósseo encostal ( se forma a partir do endóstio) e periostal ( se forma a partir do porióstio ) . Mas de acordo com instabilidade e a localização da fratura você pode dar o prognóstico. Então, é uma fratura de um osso longo, diafisário, um osso único . Daí, não adianta-me querer instituir um tratamento não cirúrgico. Por que?
Porque toda fratura em que há perda da continuidade de solução óssea o músculo passa a ter uma ação que não era a ação dele. Você vai ter o desvio da fratura.

*Quando a integridade da pele: Fratura fechada e fratura exposta
*Quanto ao número de fragmentos: Simples (com dois fragmentos) composta (com vários fragmentos)
*Quanto ao grau da lesão: Fratura completa ou incompleta
Fraturas em galho verde em criança são incompletas.
*Aqui nós temos uma fratura metafisária extra-articular, transversal. Fratura metadiafisária da ulna transversal. Eu tenho um fratura beselada, obliqua do fêmur. Eu tenho uma fratura de dois ossos do antibraço, rádio e ulna, transversal.
Toda vez que você tem uma fratura há um sangramento no foco da fratura. Ai eu tenho umas fraturas abertas, expostas, incompletas. Uma fratura por compressão do corpo vertebral e tem uma fratura cominutiva da tíbia.

*Que articulação é essa?
Tornozelo
Tem fratura?
Tem. Essa fratura intra ou extra-articular?
Fratura do malíolo medial, intra-articular e uma fratura cominutiva da tíbia do 1/3 diafisário para o médio. Então, essa fratura é torcional porque o traço é obliquo. Aqui, arrebentou esse ligamento. É chamado de Sisdesmose.
Esse trauma é indireto porque o traço de fratura é obliquo. Essa fratura intra-articular tem um prognóstico do que a extra-articular. Porque a intra-articular pode evoluir para artrose. Essa fratura é cirúrgica ( não porque é intra-articular e sim porque o traço e obliquo está me dizendo que o ligamento foi rompido )

OBS: AS fraturas com traço obliquo é conseqüência de entorse. A entorse leva a lesão do ligamento.

Outros raios-X. Essa fratura é trauma direto ou indireto?
Indireto traço é obliquo. Intra-articular ou extra-articular?
Extra-articular. É simples ou composta?
Composta. O ligamento está lesado ou não?
Não está lesado, porque os dois ossos da perna, a tíbia e o perônio. O ligamento conseguiu suportar essa lesão(torção). Não necessariamente cirúrgico, coloco o estabilizador externo.

Outro raios-X: Lesão do maléolo tibial intr-articular e uma lesão epífise distal da fíbula.
Por que eu tenho um raios-X em AP e um em perfil?
Porque toda vez que você pedir um raio-x você tem que pedir pelo menos dois incidências ortogonais(90°).Por que?
Porque o osso é tridimensional.
Quebrou! Está quebrado. Você precisa saber se essa fratura é epifisária, diafisária, metafisária, metadiafisária ou intra-artcular ( localização da fratura ). Se o traço da fratura é transversal ou obliquo. Se o traço for obliquo, provavelmente o trauma é uma torção(entorse). O trauma em torção você tem que dar atenção ao ligamento (a lesão ligamentar tem como causa etiológica a entorse) Se a fratura é aberta ou fechada. Se for aberta você entra na exposta. Ai é outra conversa.
O que aconteceu com a fratura?
Quando ocorre a fratura o organismo vai providenciar a consolidação dessa fratura. Isso é Calo Ósseo.

Calo Ósseo

Evolução Anatômica: 1-Hematoma
2-Calo Ósseo fibroso
3-Calo Ósseo maduro
4-Remodelação Óssea

Então o que vai acontecer?
Quando o osso quebra, na fratura forma um hematoma-sangue.Esse sangue é matéria-prima para a formação do calo ósseo. Esse sangue que vai formar o osso novo da estrutura viva. Por que esse sangue tem a capacidade de formar um calo ósseo?
Até hoje ninguém sabe. Sabe-se que o hematoma do calo ósseo recebe um estimulo bioquímico e que as células do hematoma tem a possibilidade de formar o calo ósseo. Por que não forma calo ósseo de um hematoma de uma lesão vascular?
Por que forma calo ósseo de hematoma do foco de uma fratura?
Até hoje esta sendo interrogado.Sabe-se que o hematoma da fratura, essas células, tem o poder osteogênico. Sabe-se que em torno de 15 dias esse hematoma transforma em um calo ósseo fibroso e que de três a quatro semanas esse calo fibroso sofre um processo maturação e passa a ter uma consistência maior (calo ósseo maduro). Eu comparo isso, como se fosse um bolo.Quando você começa a fazer o bolo, você tem a farinha e a H2O. À medida que você vai mexendo, isso vai ficando pastoso, adquiri uma consistência. Isso é a formação do calo ósseo. A última parte da evolução anatômica do calo ósseo é a remodelação óssea. É isso que acontece dentro da fratura.

Sai temos que saber como o osso vai consolidar. Algumas fraturas não consolidam. Por que as fraturas não consolidam?
Você vai ter que pensar. Tem que lançar mão dos postulados da formação do calo ósseo. Existe o postulado de BOELLER. Boeller falou que toda fratura para consolidar eu tenho que ter contato ósseo, imobilização da articulação proximal e destal a fratura.

OBS: Calo ósseo-Endostal se forma a partir de um hematoma
Periostal-se formar a partir do periósteo

O médico deve pedir raios-X de controle de sete e 15 dias para acompanhar a formação do calo fibroso.
Essa imobilização tem que ocorrer por um tempo adequado. O último postulado: as articulações não envolvidas na fratura devem ter mobilidade. (para chegar mais sangue na fratura).
A 50 anos antes de Cristo, Cornélio Celsus postulou que toda fratura deve ser imobilizada e deverá ser trocada essa imobilização em torno de sete dias, quando o edema regredir. Isso são postulados clássicos da Ortopedia e Traumatologia. Se vocês não respeitarem esse postulado, haverá complicações na fratura que é a não consolidação.
Então, nós sabemos que no foco da fratura, esse hematoma tem um grande poder osteogênico. Esse hematoma que vai ser matéria prima para a formação dele calo ósseo. Agora, se você não tiver o contato ósseo, esse osso não vai colar. Se você não imobilizar a articulação proximal e distal por tempo adequado, isso não vai consolidar. (Postulado de Boeller).
Depois de Boeller vem Sarmento. Depois de Sarmento vem Izarabe, e o mundo vai evoluindo em cima de Boeller. Toda fratura você vai ter um fator osteogênico com poder de regeneração tanto do prognóstico do endóstio. Por isso que falamos que a região diafisária, o perióstico é mais espesso que a metafisária. Mas em compensação a metafisária tem maior concentração de células de osso coloso, osso metafisário.
Sarmento falou uma coisa interessante. A teoria de Sarmento é contrária a de Boeller. O Sarmento falou que você deveria ter movimento no foco da fratura. O Boeller falou ao contrário ( paradoxal ). O princípio de Sarmento só é válido para clavícula, úmero e tíbia.

Elizaro falou que você deve ter movimento no foco da fratura, mas que o movimento não deve ser torcional. O estimulo no foco da fratura estimula a osteogênese. O movimento, no entanto, não pode ser torcional porque se quebraria o calo ósseo em formação.

Classicamente você estuda que a célula óssea tem origem no parênquima. Células parenquimatosas vão atingir a maturidade em células osteoblástica, condroblástica e osteoclasto-são células de evolução final. O Elizaro falou ao contrário, o osteoblasto pode se transformar em osteoclasto. O osteoclasto pode se transformar em osteoblasto, e o condroblasto podem se transformar tanto em osteoblasto como em osteoclasto de acordo com o estimulo em que é submetido. Quem está com a razão nessa “zona” toda é Elizaro.
Mas sendo que, você usar a metodologia, os princípios de Elizaro , você tem que saber muito bem qual o estimulo que você está dando no foco da fratura. Caso contrário, você vai utilizar Boeller, esta fratura não vai consolidar. Agora, você pode usar Sarmento para clavícula, úmero e tíbia. Quem está certo ? Todos.
Isso aqui é um slide antigo, para mostrar que na consolidação de uma fratura eu vou ter o Calo Ósseo Endostal e o Perostal.

Essa teoria de calo endostal e periostal é de Elizaro. Toda fratura você vai ter um processo de regeneração endostal e periostal. Mas esse processo de regeneração vai depender da localização da fratura, do tipo de lesão, da estabilidade e do seguimento que está comprometido. Se é intra ou extra articular. “Tudo depende de Tudo.”
Slide-Essa fratura é diafisária, metafisária ou epifisária ? É me do rádio e da ulna.
Adulto ou criança ? Criança

É uma fratura de bom diagnóstico? É, pois nos dois, os traços de fratura são transversais. Então, é uma fratura estável. Novamente, é uma fratura metafisária, aberta, de uma criança, no rádio e da ulna, com um traço de fratura transversal. Então é uma fratura estável, de bom prognóstico podendo evoluir para cirurgia. Por que?
Porque ai eu tenho o músculo quadrado pronador que pode desviar isso ai.
Slide- Olha o calo ósseo aqui. Isso tudo é o osso novo. Isso é o calo periostal. Vai entrar em Remodelação. Isso aqui é um traço de fratura…

O que é consolidação da fratura?

Existe dois termos: a chamada Consolidação Clinica e a Consolidação radiológica.
*Consolidação clinica- é quando eu não tenho mais dor e ou movimento no foco da fratura. ( mais ou menos em um mês de fratura )
*Consolidação Radiológica- é quando eu vou fazer uma raio-X da fratura e não vejo mais o foco da fratura. Isso demora em torno de dois anos. ( sumir o traço de fratura radiologicamente ).
A fratura é igual a um jarro quebrado. Ele se movimenta e agente ouve crepitar. Normalmente, quando você tem a diminuição do movimento, em torno de três a quatro semanas, teve a passagem do calo ósseo fibroso para o calo ósseo maduro.
Na prática clinica, como é que você vai examinar uma fratura?
Você tem na sua mão o raios-X. Então com raios-X você vai ver essa fratura sem abrir. Ai você vai ter a localização da fratura, número de fragmentos da fratura, aspecto radiológico- se é transversal ou obliquoa. O ligamento é radiotransparente, mas se você fizer “valgo e varo” vai verificar se houve lesão ligamentar. Você vai acompanhar essa fratura, se está havendo consolidação do calo ósseo.

Quais são as complicações de uma fratura?
É a não consolidação dessa fratura. Classicamente você tem retardo de consolidação e Pseudo-artrose.

*Complicações de Consolidação- fratura que não consolidou clinicamente até quatro meses.

*Pseudo-artrose- fratura que não consolidou no espaço de seis meses.

*Causas de Pseudo-artrose e Retardo de consolidação: São quatro.

1- Infecção ( osteomielite )
2-Interposição de partes moles. ( não haverá contato ósseo )
3-Tempo inadequado de imobilização
4- Ausência de contato ósseo

Isso é Boeller. Se eu tiver uma fratura de úmero e o branquial anterior entrar no bloco de fratura essa fratura não irá se consolidar.

Imagem radiológica da Pseudo-artrose.

*Pseudo-artrose Hipertrófica- é uma pseudo-artrose que no foco da fratura tem uma imagem em ponta de lápis, ou seja, no foco de fratura o diâmetro afila (diminui).
*Pseudo-artrose Normotrófica- é uma pseudo-artrose que no foco da fratura eu não tenho alteração do diâmetro.
Você pode inverter essa pseudo-atrose. Ai tem células condroblásticas, mas se eu estimular, os condroblastos poderão dar origem a osteoblastos, ou seja, condroblastos podem se transformar em osteoblastos.
Você pode ter pseudo-artrose por tumor ósseo ou por infecção.

Slide:

Criança, adulto ou adulto jovem?
Eu quero que vocês enxerguem como é o osso radiologicamente. No osso jovem existe um “negocio” chamado de trabeculado ósseo. Se você olhar com “carinho” que esses espaços ósseos seguem uma organização. É como se fosse um edifício cheio de apartamentos. Isso é um trabeculado ósseo organizado. Isso é um osso jovem. Aqui teve uma fratura e foi colocado um parafuso. Meu objetivo agora não é esse. Eu quero que vocês tenham a imagem radiológica em que o trabeculado ósseo sofre uma organização e que se esse osso for envelhecido, ele vai perder esse trabeculado ósseo, essa organização. Olha a diferença ! Isto é um osso osteosporose porque aquela organização foi perdida. É como se fosse uma pintura com “gache” e eu pegasse uma esponja e manchasse. Aquele trabeculado ósseo deixou de existir.
Então, isso é uma articulação com artrose. Já conversamos sobre a artrose. A artrose é uma degeneração da articulação que vai cursar clinicamente com dor e impotência funcional. Já estudamos a fisiopatologia e agora para fechar temos que saber qual o aspecto radiológico de uma artrose.

Primeiro: osso velho, o que vai acontecer?
Esse espaço entre o cúbio femoral e a tíbia- Aqui não esta vazio não-Aqui tem o menisco da tíbia, aqui tem a cartilagem do condrilo esterno e do interno.
Então, o espaço articular existente na articulação do joelho está preenchido por cartilagem e por um menisco. Então, se você tiver uma erbunação (desgaste da cartilagem) o que você vai ter?
Diminuição de o espaço articular. É o primeiro sinal radiológico. Você vai ter a esclerose (branco) subcondral.
O terceiro sinal é o osteófito marginal ( ostio= ponta fito=osso, ponta do osso ). O osteófito está me dizendo que o osso foi deformado.
Quarto sinal é chamado de Cisto ósseo subcondral.
Então, a diminuição do espaço articular ocorreu pela erbunição da cartilagem. A esclerose subcondral ocorreu porque alterou o trabeculado ósseo. A neoformação óssea ocorreu porque alterou a estrutura do osso e o cisto ósseo subcondral. São os quatro sinais radiológicos característicos de artrose.

*Asp. radiológico da Artrose: 1- Diminuição do Espaço articular
2- Esclerose Subcondral- Linha branca abaixo da cartilagem.
3- Osteófito Marginal
4- Cisto ósseo subcondral-consequente a perda do trabeculado ósseo.

OBS: Tratamento da pseudo-artrose é cirúrgico.

Em: Outros Temas | 1 comentário

One Comment

  1. queria saber qual o melhor tratamento para osteomelite cronica no quadril ou bacia meu filho tem11 anos e ja fez 3 cirugia para limpar o osso obrigada

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