Prolapso Uterino

Aula gravada de Ginecologia – Prolapso Uterino

Vejam bem, tudo que eu falo aqui já está escrito no papel que eu deixei lá no xerox. Pra vcs terem um idéia eu tenho que começar falando para vcs do prolapso uterino que é uma das complicações do parto normal. E acredito que a maioria aqui presente não tenha visto nenhum parto.

Vcs sabem que o útero é mantido na posição dele pelos elementos de sustentação. Quer dizer, porque o útero fica na posição certa de antero-verso-flexão? E não desce, normalmente? Não desce porque está preso por uma porção de ligamentos; ligamento útero-sacro, ligamento redondo sendo o assoalho pélvico a principal sustentação do útero. Então esses ligamentos todos mantém o útero no lugar. Então vcs imaginem que um dia a mocinha que não sabia de nada vai ter o parto pela primeira vez, então acontece o seguinte, durante o parto esse útero com o que tem lá dentro dele é submetido a contrações violentas que horas depois dilata o colo, dilatado todo colo passa para a segunda parte do parto que é o período expulsivo, é aquele em que a criança vai sair pela vagina. Nesse momento crucial, é o pior momento para mulher, é a hora em que então o útero é submetido a contrações fortes, é justamente nesse momento que se dão as lesões chamadas lesões obstétricas. Por que na parte inferior, imaginem colo do útero, vagina, bexiga e tal, a criança para sair ela vai forçar e vai ocasionar as lesões mais importantes chamadas lesões obstétricas e traumatismo obstétricos. Justamente nessa fase final do parto, do período expulsivo. De uma forma geral aqueles órgãos que estão ali, bexiga, colo do útero, reto eles são então lesados nas suas estruturas pela compressão da cabeça e do corpo do feto.
Atente para o fato de que na obstetrícia que se faz hoje em dia somente a mulher pobre é submetida a parto normal, depois de 12-20Hs de contrações fortíssimas, e ainda um período expulsivo dramático, porque o parto normal arrebenta com a mulher!

O parto é doloroso, sobretudo no primeiro! Os americanos a 40 anos atrás inventaram a uma maneira de aliviar isso chamado de anestesia caudal contínua, era uma anestesia feita pelo buraco sacro, entrava lá dentro do canal do sacro e jogava anestesia lá, uma lovocaína naquele lugar de forma ideal para que a mulher não sentisse dor. Aí inventaram muitas coisas!

Mas no Brasil não existe o anestesista na sala de parto, depois os pediatras inventaram que se vc der uma injeção de qualquer analgésico, tipo de uma demeron, isso atrapalha a respiração da criança . Então a pobre da mulher geralmente hoje ela entra em trabalho de parto desde o 1o minuto até as últimas contrações sem nada, na vera. Com tudo isso o parto passou a ser cesariana, para quem tem um pouco de dinheiro, um plano de saúde qualquer.
Saibam disso para o futuro, pra vida inteira, o parto por mais normal lesa!!! Lesa o períneo, os órgãos de sustentação do útero são lesados sobretudo no período expulsivo. Depois a mulher vai procurar um ginecologista e a médico então a informa que ela ficou com uma ; rotura de períneo; vc ficou com uma cistocele, uma queda de bexiga. Pra vcs terem uma idéia na minha vida eu fiz centenas de cirurgias de prolapso uterino. Como que desce? Durante o período expulsivo de vários desses elementos de sustentação do útero são alterados, o primeiro deles é o levantador do ânus que são dois músculos que cerca a toda a bacia, separando os órgão pélvicos que estão por baixo dos levantadores. Então separam como o diafragma que existe aqui em cima, é uma diafragma igualzinho, chamado urogenital. Esse diafragma então é lesado devido esse período expulsivo que é muito forte, primeiro há uma rotura dos elevadores do ânus, são dois músculos de cada lado em toda a bacia.

É essa a primeira grande lesão, porque é a mesma coisa de uma casa que tem seu alicerce rompido em um determinada parte, é claro que o que está acima vai descer. Esse é o mecanismo chamado de mecanismo do prolapso uterino, é a primeira coisa que existe. Rompe porque há uma diástese desses músculos elevadores, separou aquilo a pressão intra-abdominal faz com que o que está acima desça.
Aí aparecem as lesões que são todas essas aqui, olha aqui: retocele, cistocele então é quando a bexiga desce na frente do útero, formando uma bola debaixo do colo e vem para o lado de fora a segunda coisa é que altera os esfíncteres e a mulher fica com incontinência de urina. Meses depois acontece, é claro que quanto mais parto a mulher tiver normalmente ela vai apresentar mais isso. Em 30 anos trabalhando como chefe da ginecologia e obstetrícia do hospital da CSN o número de operações que eram feitas para consertar os estragos feitos pelo parto normal era de 10-15 por semana, operações de períneo, levantando a bexiga, ligando trompa por via vagina, sem abrir a barriga por cima.
Então além da cistocele, pode ter a retocele quando estes levantadores de separam muito, dão uma diástese como uma hérnia, e o reto que está por baixo emerge e começa a abaular a vagina, e vai descendo. Se depois de um tempo aquela retocele vai aumentado, vejam bem que coisa grotesca, a mulher para evacuar tem que meter a mão dentro da vagina e empurrar o bolo fecal para sair. Pergunta que a Lara gosta muito de fazer é quais são as lesões obstétricas durante o parto? São elas, vc tem de dizer, a cistocele, a retocele, é o útero que vai descer. Pode chegar ao ponto de descer todo ele e vir para fora.

Na cistocele a mulher cursa com incontinência urinária, quer dizer q ela não consegue manter a urina. Porque aumenta a pressão intra-vesical, ela não consegue manter essa urina e ela vai urinar sem querer.
Os graus de descida do colo na vagina, nos primeiros partos com a lesão inicial o colo ainda não desce muito, mas com o passar do tempo há uma descida grande onde ele pode chegar do lado de fora. Uma coisa que eu faço é pegar o colo do útero e tracionar com uma pinça, ligeiramente, e com este teste esse colo vem cá do lado de fora e eu tenho uma indicação da operação que eu vou fazer. Da pra fazer até histerectomia vaginal.
Então o colo que está lá no alto que ainda não teve nada, depois de primeiro parto ele desceu um pouquinho podendo chegar à um ponto de vir todo para fora, chama-se prolapso uterino completo. Tem o prolapso incompleto e o prolapso de 1o grau em que o útero ainda está lá no alto, 2o é quando o útero está na entrada da vagina, a mulher deita na cama e o colo não sai mas ele fica no limite da entrada da vagina. O 3o grau é o prolapso completo, junto com útero vem bexiga, alças intestinais.

Um dos grandes problemas do prolapso é a incontinência de urina. Green, médico norte-americano, fez uma uretrocistografia, injetando dentro da bexiga uma substância radiopaca a base de iodo, em 40 cm3 vc tem imagem da bexiga e da uretra. Por que ele fez isso? Era um dos testes que nós fazíamos. Se vc fizer e a bexiga apresentar um ângulo diferente dependendo de sua descida, vai ser Green I, Green II. O camarada fez esse Green numa tentativa de quando fosse operar ele saber o tipo de operação a fazer. Um tipo de operação chamada de Fothergill em que levanta a bexiga, tira um pedaço do colo e tal. Mas a mulher as vezes continuava com incontinência.

Outra operação então foi a chamada operação de Burch, é uma em que vc para a cura da incontinência, é o seguinte, é como se fizesse uma cesariana, com uma laparotomia inferior, e essa via para a cura desse prolapso é abdominal. Vc separa o peritôneo da parede anterior dele e vai encontrar lá o fundo da bexiga, é pegar três pontos no fundo da vagina e ligar no ligamento de Cooper, então ficam três ponto ligados de um lado e do outro e eleva a bexiga.

Tem a operação de Fothergill ele pega o colo do útero é tracionado com uma pinça aqui do lado de fora, eu vou abrir a parede anterior da vagina, e vou separa a bexiga que está em baixo. E vc pega os ligamentos que estão em torno do útero, separa, dá uns pontos nele. Aqui tá o colo do útero, numa terceira vez, na maioria no entanto, nós tiramos uma pedaço desse colo, chama-se amputação do colo. O colo hipertrofia, então vc além de fazer uma cirurgia ainda tira um pedaço dele, chama-se amputação de colo de “ stemdor”(? Não entendi mesmo!, o nome é russo!). então vc tirando um pedaço do colo, vc descola uma mucosa e faz um chuleio, reconstruindo o orifício do colo. Chama-se culdo-uterinorafia anterior com amputação de colo.

Eu cansei de fazer histerectomia vaginal, eu cansei de fazer! É retirar o útero sem abrir a barriga, via vaginal! É a mesma operação de quando se faz pela barriga, só que se faz invertido, de trás para adiante. São feitas ligaduras de todos os pedículos, ligamentos útero-sacro, e a ligadura das uterinas que é o mais importante da história. Fazer isso com uma colpo-uterinorrafia posterior que é pra colocar a retocele no lugar. Cansei de fazer essa operação em 1hora! E ao mesmo tempo vc vai levantar todos aqueles elementos que estão em torno do útero, vc prende tudo aquilo no fundo onde deveria estar o útero. Realizar um histerectomia vaginal é pra vcs pensarem e avaliar o que é um prolapso.
Pra vcs terem uma idéia do que é o parto normal! Vcs vão ver que isso ainda é muito discutido em congressos Parto Normal X Cesariana.

Incontinência Urinária aos esforços

No consultório de ginecologia a paciente apresenta queixas, entre elas a incontinência urinária. Ela fala que quando vai tossir, sorrir, pegar algum peso e derrepente ela perde urina sem fazer algum esforço maior. Elas reclamam de sintomas uroginecológicos após, geralmente, um parto, histerectomia ou outros traumas em região pélvica ou também após o surgimento de patologias de base, patologias como diabetes, hipertensão e ao iniciar o tratamento dessas patologias.
A incidência da incontinência urinária na mulher aumenta com a idade e pode atingir 25% das pacientes após a menopausa. Então se observa que essa patologia é mais comum naquela paciente que já está no climatório, que é aquela fase que antecede o período da menopausa ou quando já está instalada a menopausa.
Alterações importantes na qualidade de vida podendo levar à depressão, neuroses e até a disfunção sexual.
A bexiga é um reservatório de urina que em condições normais, suporta grande pressão sem que ocorra perda urinária. Então a partir do momento que esta paciente tem uma incontinência ela perde urina sem fazer o ato voluntário da micção, ela tem alguma coisa que deve estar anormal aí.

Qual que é a fisiologia da micção?
O enchimento vesical ocorre lentamente. Então você com a ingesta líquida diária, o seu rim vai filtrando a urina e vai enchendo gradativamente essa bexiga. De maneira que as fibras dos nervos sensitivos transmitam sinais para a medula. Então essa bexiga vai enchendo, através da inervação da coluna vertebral vai emitir sinais que serão transmitidos ao cérebro, dando a sensação e a consciência de bexiga cheia. O cérebro por sua vez, envia sinais de resposta para a bexiga por meio da medula para o esfíncter externo por meio do nervo periférico chamado pudendo. O esfíncter externo possui um componente de músculo estriado de caráter voluntário. Assim se o momento for adequado, o cérebro envia um sinal para o esfíncter para que se relaxe e para a bexiga permitindo que ela se contraia, ocorrendo dessa maneira a micção. Então ocorre estímulo da bexiga até o cérebro e retorna esse estímulo. Mas só é liberada a ação esfincteriana a partir do momento que a paciente tem ação voluntária desse mecanismo.

O controle consciente da micção é dado pelo giro paracentral do lobo frontal no córtex cerebral.
O centro da micção localiza-se na ponte, responsável pelo controle motor da micção. Então a gente vê aqui nessa foto (transparência) toda essa área, tem a bexiga que o estímulo através do nervo sensitivo, passa pela medula e vai lá para o SNC. Esse estímulo volta, se tiver na hora adequada, através do esfíncter externo da uretra é liberado para a paciente urinar.

O exame físico: antigamente o diagnóstico de incontinência urinária era dado mais pelo exame físico do que exames complementares. Vocês vão ouvir falar, ver em provas e livros mais antigos o teste do cotonete. Esse teste também é chamado de Q tip test. Ele consisti em que na uretra é colocado um cotonete que é amassado, pede-se para a paciente fazer uma força como se fosse urinar, conforme ela faça essa força, esse cotonete vai se movimentar. Se esse ângulo entre o cotonete e o cordão foi maior do que 15°, esse teste é positivo, então ela tem incontinência urinária. Se esse ângulo for menor do que 15°, o teste é negativo, é fisiológico. Então não é um teste muito comum de ser feito, vocês não vão ver mais em ambulatório. Mas era um cotonete na uretra para avaliar a posição do colo vesical para trás e para baixo mediante esforço físico, respiratório, que é a Manobra de Valsalva. Hoje não se pode considerar apenas ele como válido. Você tem alteração do colo vesical; você tem a bexiga, a uretra, e esse colo é um fator importante para a incontinência urinária. A paciente que tem flacidez do períneo, algumas paciente tem alteração da anatomia. Esse colo se torna mais aberto, então o esfíncter interno se torna menos continente, a paciente perde urina espontaneamente.

A avaliação deste ângulo aqui é importante, desse colo que é feito, conforme ela faz esforço esse componente teria que estar aqui, a gente oscilaria mais (desenho no quadro).
Também tem o exame físico chamado teste de Boney. Consisti no seguinte exame, introdução do dedo indicador e médio do examinador na vagina, é um toque vaginal, e elevação do colo vesical. Conforme você troca a vagina, tem a bexiga e o colo do útero. Na parede anterior se tem o local de inserção do colo da bexiga, quando o colo do útero é tocado. O teste é considerado positivo quando a elevação do colo vesical durante o esforço impede a saída da urina. É a mesma coisa do teste do cotonete, conforme você toca o colo e eleva, se a paciente parar de perder urina quando ela faz esforço físico é sinal que há o comprometimento desse colo da bexiga. Esse teste permite diferenciar que é incontinência urinária patológica, não é fístula, decorrente de uma histerectomia, por exemplo. O teste auxilia o diagnóstico.

Os exames complementares que podem ajudar também na investigação clínica:

EAS e urinocultura: porque a paciente que apresenta infecção urinária pode ser sintomática ou assintomática. Vocês já ouviram falar de bacterinúria assintomática, a paciente tem processo infeccioso mas ela não tem queixa e ela tem incontinência urinária.

Videocistoscopia: é o mesmo exame que é feito com a histeroscopia, só que é feito na bexiga. Olha dentro da bexiga.
Uretrocistografia miccional com correntinha, é um exame que também não é muito utilizado. Você colocava uma correntinha dentro da uretra, cai lá dentro da bexiga, e se marca através da correntinha esse ângulo, na paciente em repouso e em esforço miccional. Assim o ângulo altera. Não é mais utilizado porque incomoda a paciente.
Untra-sonografia do aparelho urinário, renal e vias urinárias, em busca de cálculo renal. Cálculo renal é muito comum em infecção urinária de repetição. E é um dos fatores de incontinência urinária também.
Vídeo-uretrocitoscopia e estudo hemodinâmico. O estudo hemodinâmico é o teste top de linha em diagnóstico, serve para confirmar o diagnóstico de incontinência urinária, como exclui outras causas de incontinência, como por exemplo incontinência por hiperatividade do músculo detrusor. É a musculatura que envolve internamente a bexiga. Existem algumas patologias que atingem diretamente este músculo que são responsáveis pela incontinência urinária e não propriamente alteração anatômica.

O estudo urodinâmico tem 4 fases: fluxometria inicial, cistométria, fluxometri e perfil prenoico uretral.

Diagnóstico diferencial: existem outros diagnósticos que podem ser causa de incontinência urinária que não alterações anatômicas;

Fístulas urinárias: pode ser vesicovaginal (da bexiga para a vagina), ureterovaginal (da uretra para a bexiga). Geralmente acontecem após procedimentos cirúrgicos e obstétricos. Na histerectomia tanto vaginal, quanto a abdominal precisa de cuidado com o ureter na hora de retirar o colo do útero. Porque a relação anatômica entre o ureter e a artéria uterina é muito próxima; qualquer descuido é muito comum a evolução com fístula vaginal. Às vezes a dificuldade técnica, como na aula de miomatose, não se consegue chegar no colo do útero. Se deixa o colo do útero por causa dessa complicação.

Bexiga com baixa capacidade, acontece pela fibrose acentuada da parede vesical conseqüentemente a tuberculose vesical e a cistite intersticial. A paciente que tem tuberculose de bexiga tem o enrijecimento dessa parede, dessa musculatura. Impede que a bexiga tenha uma boa distensibilidade. A bexiga não consegue se encher, não suporta uma capacidade de volume de urina normal como era antes, pode ser pela cistite intersticial também. A cistite intersticial é um quadro inflamatório na musculatura do detrusor que acontece de forma repetitiva e quando a paciente tem infecção urinária se faz a cistoscopia e observa-se úlceras, chamadas de úlceras de Ranier, na mucosa interna da bexiga. Você vão ver petéquias, como s fossem petéquias agrupadas na parede, na mucosa da bexiga. O tratamento da infecção com antibiótico não melhora clinicamente.

Bexiga neurogênica tipo flácida, quando ela apresenta-se extremamente distendida e sem capacidade de contração. Geralmente acontece secundárias a doenças do SNC ou neuropatias periféricas. A micção ocorre por trasbordamento. É o contrário daquela bexiga que não se distende, ela tem uma distensibilidade grande que não consegue expulsar a urina. A bexiga se torna tão cheia que reflui o ureter ou então vaza pela uretra, não tem mais por onde extravasar.
Hiperreflexiva e instabilidade detrusora, as contrações não inibidas do detrusor secundária a patologias neurológicas como hiperreflexia detrusora ou instabilidade detrusor. Patologias como AVC, neuropatia diabética, doença de Parkinson, esclerose múltipla, demência senil, mielopatias cursam com incontinência urinária e a maioria das vezes ocorre por instabilidade do músculo detrusor. E o tratamento não é cirúrgico, porque ela tem uma patologia de base, primária que se você não compensar essa paciente na patologia primária não adianta fazer cirurgia que ela não vai melhorar.

Classificação: a classificação funcional da incontinência urinária é feita da seguinte forma:

Primeiro há incontinência do detrusor, então a lesão é na musculatura; ocorre por alteração da musculatura detrusora da bexiga com aumento da função levando a hiperatividade, quer dizer o aumento da contração dessa musculatura, ou pela perda da complacência vesical. Foi o último diagnóstico diferencial que nós fizemos. Ou essa patologia que está acometendo a bexiga impede que esta musculatura se contraia ou ela se torna bexiga muito flácida. Se impede que contraia a paciente não vai Ter um bom volume arranjado naquela bexiga. Ou então vai Ter um volume muito extenso que quando extravasar, transbordar, ela vai urinar por incontinência. Já a hiperatividade pode ainda ser dividida em: instabilidade (origem idiopática na maioria das vezes) e hiperreflexiva do detrusosr (quando suas contrações são causadas por doenças neurológicas). Falamos em nível de bexiga, agora uretra.

Incontinência uretral: causada pela diminuição da função dos esfíncteres urinários (interno e externo), podendo estar relacionado a uma alteração anatômica da unidade vesicoesfincteriana por hipermobilidade ou por uma deficiência intrínseca do esfíncter externo ou lesão neurológica. Também pode-se Ter uma causa mista que é a associação da incontinência do detrusor com a esfincteriana. Patologia que acometa a bexiga e os esfíncteres, geralmente por lesão neurológica.

Tratamento:

Nem todo mundo tem indicação tem cirurgia. O estudo urodinâmico auxilia a determinar quem vai para tratamento clínico conservador e para tratamento cirúrgico. As pacientes que entram na menopausa ou estão no climatório, se vê uma incidência maior de incontinência urinária, elas perdem urina mais facilmente. Isso acontece porque essa uretra é revestida ao longo de todo o seu trajeto por um coxim gorduroso que serve como um auxílio na contração dessa uretra durante a micção. A paciente que entrou na menopausa tem uma atrofia vaginal, mucosa vaginal ressecada. E ela também tem uma atrofia e ressecamento dessa gordura, ocorre diminuição dessa gordura. Então aquele auxílio que ela tinha previamente para contrair a uretra, para ajudar na micção, não tem mais. Então às vezes a incontinência urinária é por lesão esfincteriana.

É preciso fazer reposição hormonal para ela, ou via oral ou transdérmica, ou de alguma outra forma, até por creme vaginal a base de estrogênio. Porque esse creme ajuda a melhorar o coxim gorduroso e a incontinência urinária. Às vezes só TRH, ou via oral ou vaginal ou adesivo transdérmico melhora a clínica das pacientes.
Ou ela precisa fazer uso de medicamentos que são alfa-adrenérgicos ou alfa-agonistas que contraem o esfíncter tanto o externo quanto o interno.

Substância que relaxam o esfíncter e/ou melhoram o esvaziamento vesical, tem ação diretamente no esfíncter e melhoram o relaxamento da bexiga para a urina sair.
Substâncias que tem ação na musculatura vesical, agem no detrusor. São as substâncias mais usadas hoje, geralmente a indicação delas é logo depois do estudo urodinâmico que você tem comprometimento sem necessidade de fazer cirurgia, há melhora clínica importante.
Exemplo: oxibutinina, flavoxato, imipramina, tolteroldina e propantelina.

Existem também uns tratamentos conservadores que são como o exercício perineal de Kegel, muito utilizado na fisioterapia. Consiste na paciente fazer uma contratura muscular espontânea voluntária na região perineal. Faz com umas bolas de gás enormes, faz enrijecimento da musculatura perineal. Também tem a eletroestimulação vaginal, são estímulos nervosos que se fazem na musculatura dentro da vagina. Outro, obstrução mecânica, quando se coloca um tampão na uretra. Existem os obtusadores uretrais, que obstruem também. Obtusadores vaginais. E adesivos uretrais. São métodos de obstrusão, não se resolve, só interrompe o problema. São utilizados geralmente em pacientes muito idosas, com risco cirúrgico elevadíssimo, sem indicação cirúrgica ou risco de óbito na sala. Então se lança mão desses outros métodos conservadores.
E tratamento cirúrgico. Foi feito o estudo urodinâmico e esta paciente tem o comprometimento desse ângulo muito intenso. Então ela tem que ser levada para a cirurgia. Antigamente toda paciente que tinha apenas queixa de incontinência urinária era indicação de conservação cirúrgica, hoje em dia não se vê. O que mais se vê sendo feito até hoje quando não se tem acompanhamento é a Kenny-Kennedy que é a correção do perímetro anterior e posterior. Qualquer ambulatório que se tenha cirurgia ginecológica, essa é a mais feita.

Mas o que realmente se vê é:
Após o estudo urodinâmico se a incontinência urinária for causada por hipermobilidade do colo vesical, quer dizer que o colo está tendo uma mobilidade além do ideal, então é preciso fixar este colo para não ser tão móvel e a paciente seja continente, é preciso agir em nível de esfíncter interno. A técnica cirúrgica indicada é a de BURCH. Que é feita via abdominal ou laparoscópica. Se você pega uretra, bexiga, útero, você tem acesso anterior ao púbis que é o espaço de Rexus (?). Esse acesso se fixa com ponto anterior e posterior. E fixa esses ligamentos na parede superior do púbis, que é a técnica de BURCH. Você vai levantar esse colo da uretra através de via abdominal ou laparoscópica.

Ou após o estudo urodinâmico se você confirmar que a incontinência urinária é causa por insuficiência esficteriana intrínseca a técnica utiliza é TVT. A técnica de SLING ou TVT já é feita por via vaginal. Você entra pela vagina e suspende, corrige nível da parede superior.

Ler: Histerectomia

14. Fevereiro 2010 by admin
Em: Ginecologia | 2 comentários

2 Comentários no Fórum

  1. MUITO BOM ASSISTIR MESMO! ACHO QUE ISSO CONCIENTIZA AS MULHERES SE UM MODO GERAL,A FICAREM ALERTA A ISSO! PARABÉNS AO RESPONSAVEL PELA FILMAGEM DA CIRURGIA,PARABÉNS AOS MEDICOS QUE ALTORIZARAM,ENFIM DEUS ABENÇOE TODOS VCS DA EQUIPE MEDICA E FAMILIARES!

  2. GOSTARIA DE SABER SE UM NIC3 PODE INVADIR O MEU OVARIO ? E QUAL SÃO AS CHANCES E TENHO UMA DOR CHATA MAIS NÃO CREIO QUE SEJA DISSO JA FIZ A CAF AGORA ESTOU EM REVISSÃO

Deixe o Seu Comentário no Fórum

Campos de Preenchimento Obrigatório marcados com *