Anestesiologia - Manuseio das Vias Aéreas - Fotos Antes e Depois
Fotos Antes e Depois

Anestesiologia – Manuseio das Vias Aéreas

Aula gravada de Anestesiologia – Manuseio de Vias Aéreas

Muitos de vocês vão fazer especialidades e acham que nunca vão precisar saber manusear as vias aéreas,mas algum dia você vai precisar do manuseio. O primordial das vias aéreas não é intubar o paciente, o primordial é conseguir levar oxigênio para o paciente.Então a intubaçâo é um procedimento realizado após ventilar o paciente ou oxigenar o paciente.

Com certeza hoje, mesmo aqueles pacientes em que a intubaçâo é um procedimento muito difícil existem equipamentos que se nós conseguirmos utilizar corretamente com as suas indicações precisas nós vamos conseguir ventilar esse paciente.Então o primordial é ventilar o paciente não deixar que ele entre em hipóxia. Toda e qualquer especialidade médica vai manusear as vias aéreas do paciente. A intubação é quase impossível.Para um bom manuseio das vias deve ter um conhecimento de anatomia, de equipamento, de técnicas e complicações da laringoscopia.

ANATOMIA : A porta de entrada das vias aéreas do ser humano é narina e a boca que vão dar na nasofaringe e na orofaringe e que são divididas anteriormente em que? Pelo palato e que posteriormente vão se unir. A epiglote divide funcionalmente a laringe que vai dar na traquéia e a hipofaringe que vai dar no esôfago. A laringe é um conjunto de músculos e cartilagens, possui 9 cartilagens em que as mais importantes são: a cricóide, epiglote, tireóide e existem 3 pares importante são: as corniculadas,cuneifiormes , aritenóides.Sempre lembrando que a porta de entrada pode ser pela cavidade oral e pela cavidade nasal, e que ele se divide anteriormente pelo palato e que posteriormente vão se unir.

A epiglote divide funcionalmente a laringe que vai dar na traquéia e a hipofaringe que vai dar no esôfago. A inervação também é importante, sempre lembrando que as mucosas nasais anteriormente são inervadas pelo nervo maxilar que é o ramo do trigêmeo e o nome do nervo maxilar que vai inervar as mucosas nasais anteriormente é o etmoidal anterior. As mucosas nasais posteriormente vão ser inervadas pelos nervos palatinos. 2/3 anteriores da língua são inervados pelo nervo lingual que é o ramo do mandibular que faz parte do trigêmeo , o 1/3 posterior é inervado pelo glossofaríngeo até a valécula. Da epiglote para baixa a inervação é feita pelo nervo vago,este nervo vago que tem um nervo laríngeo superior e um nervo laríngeo recorrente.

Da epiglote até as cordas vocais a inervação é pelo nervo laríngeo superior, das cordas vocais para baixo até a traquéia a inervação é pelo nervo laríngeo recorrente.O nervo laríngeo superior inerva um músculo na laringe que é o músculo cricotireoideo. Isso é importante porque vocês ouvem falar em cricotireoidotomia, traqueostomia, então é bom ter uma noção. O nervo laríngeo superior é dividido em ramo motor e em ramo sensitivo e inerva apenas um músculo na laringe que é o músculo cricotireoideo. A lesão bilateral do nervo laríngeo superior causa rouquidão e repercussões mínimas na lesão unilateral. A lesão do nervo laríngeo recorrente pode dar desconforto respiratório na fase aguda e repercussões maiores, pois ele inerva mais músculos.A lesão unilateral do nervo laríngeo recorrente causa rouquidão, na lesão bilateral causa estridor e dificuldade respiratória principalmente na fase aguda; na fase crônica causa afonia porque essa dificuldade respiratória é compensada pela musculatura na fase crônica.

O nervo laríngeo recorrente é tão importante que ele é o ramo do nervo vago e as repercussões são as mesmas.Lesão do nervo vago: unilateral – rouquidão / bilateral – afonia. Então como o nervo laríngeo superior inerva um só músculo o cricoteireoideo ,as repercussões são mínimas.

EQUIPAMENTOS: Esses equipamentos são simples mas podem levar a desobstrução das vias aéreas. Quando ocorre a perda do tônus muscular das vias aéreas superiores, principalmente do músculo genioglosso, vai ocorrer a queda da língua e da epiglote na faringe obstruindo as vias aéreas superior.Porque ocorre a perda do tônus muscular? Principalmente porque o paciente pode estar comatoso, sobre efeito de uma sedação pesada, efeito de benzodiazepínico + opióide,levando a queda da língua e da epiglote obstruindo as vias aéreas superiores.Quando isso acontece um dos equipamentos que você pode utilizar para desobstrução é a Cânula de Guedel.

Cânula de Guedel : é uma cânula orofaríngea, permite a permeabilidade das vias aéreas superiores. O tamanho adequado é do lóbulo da orelha até a ponta do nariz, que é o tamanho da cavidade oral. Claro que ela possui algumas contra-indicações como por exemplo o paciente acordado podendo gerar um laringoespasmo, porque essa área é intensamente inervada. essa cânula é indicada para pacientes inconscientes que estão obstruídos.Se você não tem uma cânula de Guedel você pode fazer hiperextensão da cabeça do doente,tenta retificar o ângulo da mandíbula com isso você faz permeabilidade das vias aéreas.tenta puxar a língua do paciente.

Então com a retificação do angulo da mandíbula você mantem os três eixos (eixo oral ,eixo faríngeo, eixo laríngeo ) conseguindo uma maior permeabilidade. Para usar a cânula o paciente deve estar comatoso por perda da consciência, sempre lembrando que a cânula sustenta base da língua então se ela ficar por muito tempo assim ela pode comprimir levando a uma necrose de base de língua,isso por um tempo prolongado não por meia hora ou duas horas. Geralmente quando faz a intubação orotraqueal depois do paciente intubado geralmente utiliza cânula de Guedel para ajudar na fixação do tubo, para quando o paciente acordar ele não morder o tubo. Já foi relatado que em anestesias superiores a oito horas foi deixado a cânula e o paciente sofreu necrose de base de língua.Então quando faço anestesia geral por menor que seja o tempo de duração da cirurgia não deixo a cânula de Guedel.

Todos esses equipamentos aqui vão ser utilizados se necessário se houver recurso, senão a simples manobra de hiperextensão do mento ou o paciente acordado podendo respirar com isso ele vai evitar de usar a cânula.Mas em muitos casos vamos ter que utilizar a Cânula pois o paciente está sedado, e além disso mesmo com a cânula vamos ter que intubar e ventilar esse paciente. São pacientes com pescoço curto, com língua grande. Mas como a via aérea tem duas portas de entrada uma maneira de você desobstruir é utilizar a cânula orofaríngea a outra maneira de você desobstruir utilizando uma cânula nasofaringe através da narina.

Cânula nasofaríngea : é introduzida pelo nariz perpendicularmente a face.Você vai introduzir e manter uma via aérea pérvia.Antes de você introduzir você vai colocar na ponta proximal um ambú ou uma fonte de oxigênio e ventilar o paciente.Essa cânula é mais flexível por isso o paciente não precisa estar muito sedado, ele resiste melhor ‘a introdução dessa cânula.

O paciente não está acordado. Ela sempre deve ser introduzida perpendicularmente para não lesar cornetos e parede superior do nariz. Pacientes com trauma de face tem que pensar mil vezes antes de introduzir uma cânula nasofaringea, antes de introduzir uma sonda nasogástrica. Essas são as contra-indicações e outras? Tem paciente que tem distúrbio de coagulação,porque aqui passa o plexo de ? , então nesses pacientes que fazem uso de anticoagulantes se introduzir a cânula nasofaringea a probabilidade de ter um sangramento é muito maior,por isso devem utilizar Vasocontictor no local para evitar grandes hemorragias. Em crianças que tem adenóides proeminentes você com a cânula já pode fazer uma adenoidectomia dele .

Em alguns casos pode preparar essa narina, tem que introduzir a cânula mas aquele paciente faz uso de anticoagulante então pinga umas gotas de vasocontritor para reduzir a espessura da mucosa nasal e fazer vasocontrição.Então essa cânula é mais facilmente aceita. Fratura de face não é contra–indicação absoluta para utilizar essa cânula, mas pode aumentar o traumatismo. É mesma coisa um paciente traumatizado que tem suspeita de lesão cervical ele está obstruído você vai fazer uma hiperextensão? Não. Pode pegar um lenço e puxar a língua. Cada caso é um caso , deve ter a melhor conduta de açor do com o paciente. Numa cirurgia de bucomaxilo há o fechamento da cavidade bucal com fios de aço, então depois da cirurgia não tem como o paciente abrir a boca, se houver obstrução de vias aéreas com o paciente ainda anestesiado a melhor saída é utilizar a cânula nasofaringea.

Pergunta não deu para ouvir
Resposta: em adenóides proeminentes, em crianças, em fraturas de base de crânio, trauma facial, aí está contra-indicado não só a nasofaringea como a nasogástrica, e as demais você não vai arriscar.

Máscara facial: é através dela que vamos mandar o gás anestésico,mandar oxigênio para o paciente.Parece fácil ,mas principalmente em pacientes com prótese dentaria em que você retira essa prótese e fica aquele vazio e quando ventila esse paciente… (continuação da máscara facial) Pra se em caso de vômito você consegue identificar mais facilmente, como que seria a adaptação ideal? Essa máscara você conecta aqui e de acordo com o contorno do paciente você vai insuflando a máscara, porque ela tem que ter uma vedação perfeita entre a máscara e o rosto do paciente, a posição correta de pegar a máscara é com o dedo polegar e indicador sobre o corpo da máscara , os demais dedos no corpo da mandíbula, mas na parte óssea porque se pegar na parte mole, no músculo eu vou estar obstruindo.Tenteando retificar a mandíbula, mas em alguns casos, paciente forte pescoço curvo,num paciente de fácil ventilação você adapta a máscara sobre o rosto do paciente , polegar sobre o corpo da máscara os outros dedos sobre a parte óssea da mandíbula ventila o paciente.Mas em alguns casos você vai ter que utilizar as duas mãos então você vai colocar o polegar sobre o corpo da máscara e os demais dedos sobre a parte óssea da mandíbula e um auxiliar ventilando para você, porque em alguns casos é dramático você não consegue intubar nem ventilar o paciente,claro que nesses casos já deve ter introduzido uma cânula orofaríngea para manter a permeabilidade e quando for ventilar não está obstruído, imagine se estou tentando ventilar colocando uma pressão imensa e o tórax não está expandindo o que pode estar acontecendo? Primeiro a adaptação da máscara sobre o rosto do paciente não está perfeita está vazando, está escapando. Se não tiver vazando ou escapando e eu estou colocando uma pressão de mais ou menos 20 cm e não está expandindo tórax, pode estar obstruindo via aérea.

Então eu adaptei perfeitamente a máscara facial no rosto do paciente ,se eu estou ventilando e ambos hemitórax não estão expandindo duas coisas podem estar acontecendo: primeiro pode estar acontecendo vazamentos laterais então a adaptação não está perfeita no rosto do paciente; segundo se não está acontecendo vazamento e estou aplicando a pressão correta e o hemitorax não esta expandindo pode estar acontecendo uma obstrução, ou seja a base da língua e a epiglote estão sobre a faringe.

Agora se está com a cânula orofaríngea, está perfeitamente adaptada ao rosto eu estou ventilando este paciente e na está ocorrendo a expansibilidade pulmonar pode estar ocorrendo bronco espasmo ou laringo espasmo. Deve ser colocada a máscara que melhor se adapta ao rosto do paciente, porque muitos procedimentos cirúrgicos são de curta duração e que você não faz encubação pó exemplo uma curetagem que demora de 15 a 20 minutos você não vai intubar o paciente você vai fazer uma anestesia geral seja ela venosa ou inalatória mas sobre máscara ou seja, você vai estar auxiliando a oxigenação do paciente,então você vai precisar manusear bem a mascara facial e a cânula orofaríngea se for necessário e de acordo com o que estiver acontecendo você tem que saber o porque que o paciente não esta ventilando.Aqui são : corpo da mascara , coxim, orifício que tem mais ou menos 22mm e os ganchos de retenção que fazem com que a máscara fica fia no rosto do paciente e o médico fica com as mãos livres, para fazer outro procedimento.

Máscara laríngea: não substitui intubaçao orotraqueal. Máscara laríngea está entre a vetilaçao com máscara facial e a intubação orotraqueal. Ele está no meio do caminho. A parte proximal é conectada á bolsa de oxigênio e vamos ventilar . O manguito da parte distal é introduzido na cavidade oral com o indicador você pressiona o palato quando tiver uma resistência muito grande depois que já estiver dentro da cavidade faríngea você vai insuflar esse manguito,vedando a faringe. Se estiver perfeitamente adaptado quais vão ser os limites anatômicos? Inferiormente o esfíncter esofagiano superior,lateralmente seio cuneiforme , superiomente a base da língua.

Na sua face anterior tem orifícios então vai conectar a bolsa de oxigênio aqui para ventilar o paciente, já que a faringe vai estar totalmente vedada. Para uma boa técnica de introdução nunca vai introduzir essa mascara com o balonete insuflado , não vai introduzir com o paciente acordado,porque ele precisa de uma anestesia bem mais profunda do que para introduzir a cânula orofaríngea e nasofaringea.Não assegura contra broncoaspiraçao, paciente com uma patologia na faringe é contra- indicado, paciente com risco de bronco aspiração como por exemplo gestante ou com hérnia de hiato é contra-indicado, paciente com baixa complacência pulmonar é contra- indicado , paciente obeso se introduzir isso aqui vai ter que colocar uma pressão muito maior aqui na bolsa, ocasionando uma distensão gástrica, porque ventila pulmão mas também vai ar para o estômago.

Quando acontece detenção gástrica pode estar facilitando a broncoaspiraçao pulmonar.Então existem as suas contra- indicações. Isso foi lançado em procedimentos mais rápidos , você tem uma via aérea pérvia e com as mãos livres porque quando você utiliza a máscara facial geralmente tem que estar com a mão na máscara , já na máscara laríngea depois de introduzida você vai fixar com esparadrapo ou fita adesiva como se fosse um tubo oro traqueal e suas mãos vão estar livres.

Pergunta : não deu para ouvir
Resposta : Não tem tempo limite, mais você vai utilizar menor volume e uma vedação mais adequada, ou seja, a partir do momento que você introduziu por exemplo 10 ml e que você ventilou, a máscara laríngea está acontecendo expansão pulmonar e não está acontecendo vazamento, você pára por ali e aos poucos vai desinsuflando até chegar ao limite dele. Então é para deixar no limite inferior em que ocorre vedação perfeita sem vazamento.

A ponta da máscara laríngea pode dobrar e obstruir . Quando for retirar essa máscara o ideal é que o paciente esteja o mais acordado possível, porque a chance de você tirar essa máscara como paciente não acordado e dar um laringoespasmo é muito grande.

Pergunta: não deu para ouvir
Resposta: Grávida está contra-indicado pela alteração hormonal, o esvaziamento gástrico é mais lento que o normal então esta sempre com o estômago cheio e a máscara laríngea não protege contra broncoaspiraçao, ou seja, se ela fizer vômito e estiver inconsciente e por isso não tem reflexo de deglutição, o conteúdo do vômito pode ir para o pulmão ; aí o prognóstico vai ser pior quanto menor for o pH e quanto maior for o volume.

Quando eu vou saber se a ponta está dobrada?
Se quando eu ventilar e tiver uma resistência maior e não tiver expansibilidade pulmonar. E se ela estiver com a ponta normal , tiver ventilando e tiver uma resistência maior ?
Pode ser o aumento de resistência das vais aérea que geralmente é um laringoespasmo. Como tratar esse laringoespasmo ? Com pressão positiva, ventilando o paciente, xilocaína de 1 a 2 mg/kg de peso para diminuir a hiper reatividade das vias aéreas .Se mesmo assim não reverter esse laringo espasmo deve utilizar o relaxante muscular para relaxar os músculos daquela região da laringe, relaxante esse que vamos dar preferência a succinilcolina – 1mg/kg de peso.

Pergunta: não deu para ouvir
Resposta: Eu geralmente utilizo a máscara laríngea em cirurgias com tempo inferior a trinta minutos. Algumas pessoas de muito bom padrão que utilizam isso para fazer cirurgia de tireóide eu acho temerário. De repente eu não tenho tanta segurança quanto eles , eu faço intubaçao orotraqueal. Isso aqui está introduzido na faringe, isso você vai fazer uma vedação na faringe levando oxigênio ate a traquéia , não esta dentro da traquéia. Se por acaso puxa a máscara laríngea , principalmente na cirurgia de traquéia que você esta disputando o campo cirúrgico com o cirurgião você percebe que reduz expansibilidade pulmonar , o paciente fica cianótico, com bradicardia então eu prefiro não passar por isso.Não quero dizer que esta errado , tem gente de muito bom padrão que utiliza.

O lado ruim da máscara laríngea é o preço, é muito caro,. Hoje em dia já existe uma máscara laríngea aramada com arame por dentro , mesmo dobrando ele mantem a luz para passar oxigênio. O grande lance dessa máscara é ser o intermediário entre a anestesia ventilatória sobre a mascara facial e a intubaçao orotraqueal, tem vantagens e desvantagens. Qual a vantagem em relação a intubaçao orotraqueal ? Faz uma anestesia muito menos agressiva, ou seja, ela é mais superficial do para fazer intubaçao orotraqueal,principalmente naqueles pacientes em que na anestesia você vai ter paciente cardiopata, hipertenso em que o momento da laringoscopia é o maior momento de estímulo cirúrgico é o momento que ocorre aumento da freqüência cardíaca aumento da pressão arterial, se for procedimento curto faz máscara laríngea, porque não vai ter laringoscopia. Então você faz uma anestesia menos agressiva e com menos repercussões hemodinamicas.Alguns preconizam que você precisa fazer hiper extensão da cabeça para colocar a mascara laríngea outros preconizam uma posição neutra.Você vai colocar o indicador contra o palato quando acontecer uma resistência é que está no local adequado vai insuflar o balonete e vai conectar na parte proximal uma bolsa de oxigênio ou conecte diretamente no carrinho de anestesia e vai estar lá vai aérea pérvia.

Tamanho da máscara laringea Tamanho do paciente Peso Volume do balão
1 lactente <6,5kg 2 – 4 ml 2 criança 6,5 – 20 kg Até 10 ml 1/2 criança 20 – 30 kg Até 15 ml 3 Adulto de pequeno porte >30 kg Até 20 ml
4 Adulto normal >30 kg Até 30 ml
5 Adulto de grande porte >30 kg Até 45 ml

Então é uma anestesia um pouco mais profunda do que para passar uma canulaorofaringea e nasofaringea, mas é mais suave do que para fazer intubaçao orotraqueal.
Obs:Quando for retirar a máscara tem que fazer desinsuflaçao .

Vantagens e desvantagevs da máscara laringea comparadas á ventilação por máscara facial ou á intubaçáo endotraqueal:

Comparada á máscara facial:

Vantagens: operação com as mãos livres, melhor seladura nos pacientes com barba, menos problemática na cirurgia de ouvido, nariz e garganta; freqüentemente mais fácil de manter a via aérea, protege contra as secreções da via aérea, menor trauma para olho e nervo facial, menor poluição da sala de cirurgia.

Desvantagens: mais invasiva, maior risco de trauma da via aérea, requer nova habilidade, anestesia mais profunda necessária, requer alguma mobilidade da articulação temporomandibular difusora de N2O para dentro do balão´, múltiplas contra-indicações.

Comparada á intubaçao endotraqueal:

Vantagens: menos invasiva, necessária menor profundidade anestésica, útil nas intubaçoes difíceis , menos trauma dentario e laríngeo, menor laringoespasmo e broncoespasmo, não requer relaxamento muscular, não requer mobilidade do pescoço, menor efeito sobre pressão intra-ocular, menor risco de intubação esofágica ou endobronquica.

Desvantagens: risco de aspiração gastrointestinal, posição de decúbito ventral ou em canivete, insegura no obeso mórbido, limita a ventilação com pressão positiva máxima, via aérea menos segura, maiôs risco de extravazamento de gás e poluição, provoca distensão gástrica.

Nesta parte da aula começou a dar problema na fita por isso peguei a parte da aula do período passado.

Combitubo: é uma fusão de dois tubos , sendo um deles fundo cego. O paciente é ventilado com qualquer uma das formas de do tubo. Se ele cair no esôfago , utilizar o tubo azul do cobitubo , o ar passará pelas fenestrações e irá para a traquéia . O tubo que está no esôfago possui fundo cego. Estando na traquéia, o ar é posto pelo tubo transparente. Como contra-indicações está uma altura menor que 1.60m, pacientes em coma, com patologias de esôfago , acordados.

… é o único caminho, não tem como, mas vamos supor que você é um cara de sorte e que isso daqui caia direto na traquéia. O que você vai fazer? Você vai conectar essa bolsa aonde? No tubo claro porque o tubo claro não termina em fundo cego; e vai ventilar. Vocês entenderam, ou está confuso?
Kati: Professor, rapidinho, eu só não entendi igual, como eu vou ventilar primeiro no “A ou B” e no outro para saber eu não sei se cai no esôfago ou na traquéia?
Prof.: Vamos imaginar duas situações: 1ª no centro cirúrgico, paciente monitorizado, por cardioscópio oxímetro de pulso, pressão não invasiva e você achou que era uma entubação fácil, tranqüila. De repente você faz a laringoscopia e você não enxerga nada. Tendo que entubar com um tubo convencional comum, cai no esôfago, tenta ventilar não consegue, é de difícil ventilação e aí vai bater o desespero. E você tem o “corpo e tubo” na mão, o que você vai fazer? Você vai introduzir isso aqui as cegas e depois insuflar os dois balões, tanto proximal quanto distal, depois que você insuflar os dois balonetes e com isso, a saturação está caindo, aí você vai fazer o quê?
1° essa desgraça toda está acontecendo comigo, então eu não sou um cara de sorte, vamos colocar direto no esôfago, eu acho que essa praga está no esôfago, ventila o hemotórax não está expandindo a saturação contínua caindo, então a ———— não dei sorte está na traquéia, coloco na traquéia, se caiu na traquéia vai aumentar a expansibilidade pulmonar e essa saturação vai melhorar. Se você tiver um capnógrafo e quiser ter certeza de que está na traquéia, você vai conectar o capnógrafo aqui; se tiver na traquéia vai causar o quê? Presença de CO2, concordam? Isso eu estou falando no centro cirúrgico.

Carol: Prof. deixa eu te perguntar: a eficácia igual assim, esse buraquinho que tem aí não cai na laringe e o espaço que tem… Prof.: Não, fala alto, Carol. É, tipo assim, no espaço que tem aqui, o mesmo tanto de ar vai sair aqui, aqui e cair no esôfago?
Prof.: É a mesma, e se cair no esôfago o que você pode fazer, ainda, com o tubo transparente?
Passa a sonda nasogástrica aqui por dentro e ainda você pode aspirar o estômago do paciente. Deu para entender? Deu para entender ou não? Se cair no esôfago conecta a fonte no tubo azul porque ele termina em fundo cego, se ele termina em fundo cego se está obstruindo, no esôfago está este balonete aqui então quando sair oxigênio aqui não tem como ir para o esôfago, passo a sonda no outro transparente que não termina em fundo cego que vai cair dentro do estômago e você vai aspirar o conteúdo para quando você for entubar o risco da broncoaspiração ser bem menor. E se cair direto na traquéia você ira conectar a bolsa no claro. Tem certeza que entenderam isso aqui?

Hualaci: Tem algum outro que vai para traquéia e outro que… prof.: o que eu conheço é isso aqui, não conheço com Y, como tubo, de repente tem essa denominação e eu não sei, e de repente pode ter um outro tubo que eu não conheço. O único que eu conheço que é a fusão de dois tubos e o “combitubo”.
“O prof. está respondendo as perguntas do Rafael não dá para ouvir”
… Agora claro que teriam as contra-indicações e as desvantagens. Quais seriam as contra-indicações? A 1ª contra-indicação: se eu tiver patologia esofágica isso aqui está contra-indicado, eu não vou insuflar um balonete desse tamanho num cara que está com patologia esofágica. Se esse paciente tem história de tumor ou uso de substância endógena você não vai enfiar essa merda aqui para dentro também não. Outra coisa ele infelizmente é benéfico só nos pacientes adultos, isso aqui não tem para criança, e só para adultos com estatura superior a 1,60 cm. Você não vai insuflar esta porcaria aqui na traquéia de um cara que tem 1,50 cm, se der sorte de cair na traquéia, então existem as contra-indicações.

Infelizmente a mucosa traqueal, a irrigação, quando você insuflar o balonete para ser perfeita ela já cai 75% da irrigação naquela área onde está o balonete. E quando você faz anestesia você tem uma coisa chamada “Pró-tóxico” que por difusão ele pode passar da mucosa traqueal para o balonete “aumentar ainda mais essa pressão” você fazer uma isquemia, uma necrose daquela mucosa traqueal, dá fistula e o paciente geralmente vai ao óbito.
Alguém perguntou (Não ouvi, aliás impossível de ouvir).
Prof. : transparente, cair no esôfago, não pode querer passar uma sonda e cair na traquéia porque vai complicar para caramba.

Leticiane: Nessa mesma passagem pode fazer perfuração?
Prof.: Não porque eles são separados. Então o caminho que pode fazer é só aqui oh, se exteriorizar, entende? Ele é a fusão de dois tubos, mas são separados.
O “combitubo” já é conduta salvadora, um exemplo, você não conseguiu entubar, não conseguiu ventilar, está complicado, máscara laringéia também nada, você quer o que, no desespero final você passa o “combitubo”.
Carol: Não seria mais seguro entubação endotraqueal não?
Prof.: Com certeza! Mas você não está conseguindo entubar. Você não pode deixar de mandar oxigênio para o paciente, você tem que mandar O2 para o paciente. Então o “combitubo” é a fusão de dois tubos; vamos lá porque senão nós não vamos sair daqui hoje.

Mostrando aqui o “combitubo” é a fusão de dois tubos: o escuro e o transparente em que existem dois balonetes, um proximal e outro distal e que após a introdução desse tubo pela cavidade oral às cegas, cuidado para não querer introduzir esse tubo aqui pela cavidade nasal. Aí após você introduzir na cavidade oral você vai insuflar os dois balonetes e depois você vai testar primeiro o tubo azul escuro porque a probabilidade de cair no esôfago é maior. Depois que você concluir o tubo azul escuro você vai ventilar esse paciente. Como os dois balonetes estão insulflados não tem como, o tubo azul escuro não terminar em fundo cego? Então, não tem como o O2 ir para o esôfago porque o balonete está tamponando, não tem como ir para cavidade oral através da faringe porque o outro balonete está tamponando, vai estravasar pelos orifícios laterais e ir para a traquéia. Na outra hipótese é o que? Você deu sorte e caiu direto na traquéia e o que vai acontecer? Coloca isso no tubo transparente e ventila o paciente sempre lembrando que nessa situação aqui o tubo transparente pode servir para você passar uma sonda nasogástrica e fazer a aspiração do conteúdo gástrico. Sempre lembrando que o “comb tub” só em condutas extremas, desesperadoras. Você não vai passar isso aqui para fazer anestesia geral.

Isso aqui é um aparelho de broncoscópio, esse aparelho é o padrão ouro que existe no pré-manuseio de vias aéreas porque aí você vai entubar o paciente sob visão direta. Quando chega a conclusão que o paciente tem um pescoço curto, a distância da cartilagem tiroidéia, tiro mentoniana dele é inferior a 6 cm quando a distância da furcula esternal até o mento, com a cabeça hiperestendido for inferior a 12 cm, você está fazendo uma previsão de uma entubação difícil você vai o quê? O ideal é que você exija um broncosópio e você vai entubar sob visão direta. Muitos anestesistas manuseiam bem esse aparelho, alguns não, se você não tem intimidade com o aparelho, você vai chamar um cara que só faça broncoscopia para estar ali ao seu lado. Se eu sei que ele tem uma entubação difícil, ou que ele já fez anestesia onde não conseguiu entubar aquele paciente, o ideal é que eu tenha toda essa parafernalha em mãos, e um cara que manuseia o broncoscópio. Eu vou colocar esse paciente para dormir e fazer nele um relaxante muscular de longa duração? Não! Porque eu sei que ele tem uma dificuldade de longa duração e eu não conseguir ventilar em paciente ele vai estar com a musculatura respiratória paralisada, relaxada; então alguém vai ter que ventilar por ele. Se eu não entubo e não consigo ventilar, lascou. Quando você usa relaxante muscular, os primeiros músculos a serem paralisados são os músculos oculares e o último é o diafragma, é o mais resistente. Estou falando isso porque isso é questão de prova de residência médica de vocês.

Quando você está desentubando o paciente, quando ele começa a ventilar, qual é o primeiro músculo a voltar? Aí é o diafragma e os últimos são os oculares, ou seja, é o contrário.
Isso aqui é no índice de ————— em que você de acordo com a visualização, o paciente sentado na sua frente com a protusão da língua, de acordo com a visualização das estruturas e você já vai saber se esse paciente tem uma entubação difícil ou não. Uma “AMPAR” de 4 você provavelmente vai ser uma entubação muito difícil.
Prof. falou da sua paciente que foi fazer abdomoplastia que poderia ser feito com raque ou peridural, mas toda anestesia pode acabar em geral. E sabendo que é —————- de 4 eu tenho que pensar mil vezes, estar com toda essa parafernalha, broncoscópio ou um anestesista para te dar uma mão.
Um paciente classe 4 em que você faz laringoscopia e é muito fácil entubar e o contrário também é verdadeiro. Você pode ter paciente classe I em que você acha que a entubação vai ser moleza e quando você faz laringoscopia você não enxerga nada, esses são os piores porque para esses aqui (4) você já está preparado com todo arsenal, neste aqui (1) não, você acha que é o normal, comum.

Esse aqui é o laringoscópio, ele é feito pelo cabo, pela lâmina que pode ser curva que é a lâmina de “makentoch” ou reta que é a lâmina de Miller. Qual é a diferença entre as duas? Na lâmina de “makentoch” quando você vai fazer entubação você vai colocar a extremidade distal da lâmina na valécula que é terreno inervado pelo glossofaríngeo; da valécula para baixo, epiglote para baixo, qual inervação? Vago, laríngeo superior.
Quando eu faço a entubação com a lâmina reta a lâmina entra na epiglote que já é terreno vagal, então a possibilidade de eu ter uma bradicardia é muito maior entubando com a lâmina reta do que com a curva, porque com a curva eu vou colocar a parte distal da lâmina aonde? Na valécula que é inervação do glossofaríngeo. Por isso é importante sabermos a inervação das vias aéreas.

Aqui nós temos os tubos e o comprimento que você vai introduzir. O tubo ele é composto pelo adaptador que vai ser adaptado na bolsa de oxigênio. Depois do adaptador você vai ter a válvula, o guia do balonete, tubo de insuflação e o balão conhecido como balonete. Porque após a entubação você vai insuflar o balonete. Porque você insufla o balonete? Primeiro para não ficar vazando; segundo porque vai proteger da broncoaspiração as secreções da faringe. Existem balonetes de dois tipos: baixa pressão e alto volume e alta pressão e baixo volume. Depende, eu sempre dou preferência para o de baixa pressão e alto volume porque ele vai fazer uma pressão muito menor na mucosa traqueal, então a possibilidade de levar a isquemia é muito menor. Mas ao mesmo tempo ele vai ter uma área de contato maior. Então se o procedimento for curto você pode utilizar o de baixa pressão e alto volume. Mas como todo cirurgião fala que a cirurgia é 1 hora e acaba sendo 5 horas, então você utiliza o de baixa pressão e alto volume, porque o risco de levar a isquemia na mucosa traqueal é muito menor.

Qual o tamanho do tubo adequado?
O tamanho que é dado por milímetros do orifício interno é que o tubo seja o quanto menor possível (no adulto geralmente é 7,5,8,8,5) eu vou dar preferência sempre ao 7,5, mas que também não leve a um grande vazamento porque senão eu não consigo ventilar o paciente.
Qual o material? PVC

Se eu for fazer uma neurocirurgia, uma cirurgia de cabeça e pescoço, uma tireóide, sempre eu vou dar preferência a um tubo “aramado” em que o cirurgião possa manipular a cabeça do paciente para que não aconteça o “acotovelamento” do tubo. Mas vamos supor que eu inadivertidamente entubei com um tubo normal PVC e que o cirurgião manipulou a cabeça do paciente e o tubo acotovelou. Como eu vou perceber clinicamente que esse paciente (no aparelho) eu vou perceber que ele está acotovelado? Na hora em que eu for ventilar a pressão endotraqueal vai aumentar muito por isso é que lá no aparelho de anestesia tem um botão que você põe sempre pressão superior a 30 cm de H2O endotraqueal ele apita alguma coisa está errado; ou o tubo acotovelou, ou tem algo obstruindo a parte distal desse tubo. E por isso que o tubo tem o quê? O chamado olho de “mã” que é esse orifício lateral no tubo. Porque se alguma coisa obstruir a parte distal vai ter o orifício lateral. Estão entendendo? Próximo.

Quando falamos de entubação traqueal nós temos que lembrar dos 3 riscos: oral, faringo, laringo. O ideal quando você for entubar o paciente é que ele esteja dormindo, na sala de cirurgia etc. Nem sempre você está em condições ideais. O ideal é que você coloque um coxim na cabeça do paciente, coxim de mais ou menos 10 cm e que você faça hiperextensão porque com essas duas manobras você vai retificar os 3 eixos, vai facilitar a sua entubação traqueal. Você consegue isso colocando um coxim na cabeça do paciente e fazendo a hiperextensão.
Então, paciente deu entrada no centro cirúrgico, o que você vai fazer? Primeiro monitorização do paciente, (eletrocardiograma, oxímetro de pulso, uma pressão não evasiva) é o mínimo; depois que você monitorizou o paciente você vai fazer uma venofase, você precisa de uma veia. Depois que você tiver um acesso periférico aí sim você vai entubar.

Primeiro: para você entubar esse paciente o ideal é que você faça de 5 a 10’ de pré-oxigenação com oxigênio a 100%; depois que você fez a hipnose para que ocorra a perda da consciência você vai continuar ventilando esse paciente. Toda vez que você faz hipnose, perdeu a consciência você ventila o paciente. Se ele ventila fácil aí sim você vai fazer o relaxante muscular, porque se ele não ventila fácil você tem que pensar 4 vezes antes de relaxar esse paciente. Aí você tem que pensar que você pode conseguir não entubar o paciente por mais que tenha mostrado na avaliação pré-anestésica que ele era de fácil entubação.

Então fez o hipnótico, o paciente dormiu, ventilei se ele ventila facilmente eu faço o relaxante muscular. Feito o relaxante muscular eu vou levar meu paciente ao plano anestésico ideal para que? O que é plano anestésico ideal? É quando ele reduz de 20 a 30% a pressão arterial de entrada. Para quando eu for fazer a laringoscopia e introduzir o tubo eu sei que ele vai aumentar a PA e a FC.

Então eu vou colocar um coxim e fazer a hiperestensão sempre lembrando que tudo tem que estar devidamente testado anteriormente, para que em cima da hora. Ah! Meu Deus o laringoscópio está sem pilha, ela está no radio da enfermeira lá na sala.

O aspirador deve estar devidamente testado; tem que estar com todas as cânulas de Guedel de todos os tamanhos. Se você pensa em passar um tubo 7,5 você vai deixar um 7 e um 8 também.
Depois de tudo testado você vai pegar o cabo do laringoscópio e lâmina, com a mão no dominante; vai introduzir pela comissura labial direita, você vai sempre tomar cuidado com o lábio e dente do paciente. Os maiores processos contra anestesistas são os traumas de vias aéreas. Depois que você introduzir na comissura labial direita você vai desviar com a lâmina a língua para a esquerda e para cima e nunca fazer esse movimento aqui; o movimento correto depois de introduzido é para frente e para cima, para não quebrar o dente. Claro que esse boneco aqui não é ideal, o ideal é um boneco transparente.

A maneira correta é pegar o laringoscópio com a mão dominante, introduzir o laringoscópio na comissura labial direita, desviar a língua para esquerda e para cima e fazer um movimento para frente e para cima, jamais esse movimento, porque com esse movimento você vai fazer um movimento de alavanca. A probabilidade de lesar lábios e dentes é muito grande.
Em adulto eu dou preferência a lâmina curva, mas, claro, que em alguns casos uso reta. A minha experiência mostra que a outra é melhor. De repente outro acha o contrário.
Prof. mostra foto de uma entubação orotraqueal.

Em alguns casos nós precisamos fazer uma entubação nasotraqueal. Por quê? Primeiro quando a cirurgia se localiza na região oral porque senão o tubo vai ficar atrapalhando, atelectomia também. A diferença é que você vai introduzir o tubo pela narina depois que você introduziu o tubo pela narina ele vai cair na cavidade faríngea, depois, aí sim, você vai fazer a laringoscopia, depois com o auxílio da pinça de “maguil” você vai pegar o tubo e conduzi-lo até as cordas vocais, até a traquéia, entenderam!?

Deve tomar cuidado para não furar o balonete com a pinça de maguil.
Gente! O laringoscópio é introduzido pela boca e não pela narina.
Prof. falou do residente que estava colocando o cabo do laringoscópio na boca do paciente, ele estava iluminando o colega dele que estava na frente.

Depois que introduziu o tubo pela narina, fez a laringoscopia (com a mão não dominante) entra na comissura labial direita, desvia-se a língua para esquerda e para cima e aí você pega a pinça de maguil introduz na cavidade oral, pega o tubo e leva até as cordas vocais. Claro que é uma técnica um pouquinho mais difícil, mas a possibilidade de você introduzir um tubo às cegas pela cavidade nasal e um na traquéia é muito maior do que você introduzir às cegas pela cavidade oral e cair na traquéia.

Em alguns casos a nasotraqueal é necessária.
Normalmente quando eu faço, principalmente em amígdalas, que são crianças eu coloco 3 tubos em soro morno para que ele fique mais flexível na hora de introduzir e seja o menos traumático possível.
Vamos supor que o anestesista numa emergência não prestou atenção na via aérea do paciente e esse paciente é de difícil entubação. Você induziu, fez a larigoscopia e não conseguiu entubar, ventilar, não tem broncoscopia e não tem “comb tub” o que você pode abrir mão?
Você pode lançar mão da chamada entubação retrogada. Você vai pegar uma seringa com um jelco na ponta, você faz um bloqueio antes, e introduz; quando cair na luz da traquéia quando você aspirar vai vir ar, coloca o jelco no sentido cranial e você introduz através daquele jelco um cateter. Então você introduziu a agulha de peridural na luz da traquéia (na traquéia quando aspira vem ar) retira-se o mandril e introduz através desse cateter um guia; a tendência natural é o cateter se exteriorizar pelas vias aéreas superiores (boca, nariz) depois que exteriorizou você introduz através dela um tubo. Introduzindo o tubo a tendência é ele cair na luz da traquéia por causa do guia. Essa é a chamada entubação retrogada. É fácil? Não, mas na hora do desespero dá certo. Eu conheci isso daqui em livro e esse ano teve que fazer uma. O Carlos Sá deve ter uns 2 ou 3 casos de entubação retrógada. Isso é para usar em último recurso.
Paciente cianótico, você ventila primeiro e aí entuba. O ideal é não tirar o guia porque se o paciente quando acordar e complicar já tem o guia.

Então revisando: faz um botão anestésico seco, não calcula muito não, você acha a traquéia isso é fácil, introduz uma agulha peridural ou jelco, tira-se o mandril põe no sentido cranial e introduz um cateter porque a tendência natural e se exteriorizar nas vias aéreas superiores. Por esse cateter você vai introduzir um tubo e vai puxar o tubo, o cateter é seu guia para ele cair até a luz da traquéia. Entenderam!

Estou achando que até 1 hora a gente sai, é só um dia que eu fico até 1 hora e é essa aula.
Isso aqui são os pontos em que você depois que fez a entubação, auscultar: hemitorax direito e hemitorax esquerdo para ver se você não fez uma entubação seletiva, para ver se está na luz da traquéia.
Quais são os diagnósticos de certeza que esse tubo está na luz da traquéia?
Uma é pelo capnógrafo, se tiver na luz da traquéia vai ter onda de CO2, capnografia.

A outra é a visualização da passagem do tubo pelas cordas vocais. Depois que você entubar e auscultar você vai fazer a fixação do tubo.
E aqui é o quê? Localizando a membrana cricotireoideia vai pulsionar com jelco e conectar uma seringa e aqui conecta o ambú e ventila o paciente aquilo ali é a cricotireoidotomia.
Não pensa muito não, não fica procurando cricoide, tireóide, critenoide etc. Pegue umas 5 agulhas e enfia de qualquer jeito, alguma vai cair na traquéia.
Paciente no desespero você faz crico; traqueostomia não é procedimento de urgência.

Algorismo da via aérea da sociedade americana de anestesiologia. Isso aí eu ponho só para ver como americano é maluco, pode passar isso não presta para nada.
Próximo: Isso aqui é um colega sacana que me perguntou: O Jaime quando você introduz o tubo na traquéia, no adulto, qual a probabilidade dele cair em qual bronco principal? Direito ou esquerdo?
Direito; porque o ângulo é menor, ele é menos agudo. Ai ele falou Jaime só tem ângulo traçado até o fim. Então se cair na residência o que vocês vão responder? Vocês entenderam? Ele considerou que tem que tracejar o eixo da traquéia até o fim se você traçar o ângulo esse tem 25 e o outro 45° e agora ele está mais agudo. Então a entubação seletiva para o brônquio direito é porque ele é mais agudo. A literatura americana fala que é menor.
Próximo: acabou.

Então sempre lembrar é que não tem que entubar o paciente. O mais importante é que tem que tirar ele de situação adversas através de manobras. Na grande maioria das vezes é desobstrução de vias, introdução de cânula orofaríngea, naso, de uma simples ventilação com máscara facial.
Às vezes o cara tá roxo e tem gente querendo enfiar o laringoscópio na boca do paciente; nesse caso é só ventilar, tirar ele da hipoxia para depois começar a entubar, nós temos que saber é ventilar bem, entubação é coisa de anestesista, intensivista.

Atualizado em 14 Fevereiro 2010

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