Anestesiologia – Respiradores Mecânicos

Aula gravada de Anestesiologia – Respiradores Mecânicos

Hoje extremamente importante na Medicina são os respiradores mecânicos, de vez em quando a gente vê nomes estranhos como respiradores farmacológicos, o que são respiradores farmacológicos? São substâncias que aumentam a respiração, por exemplo cafeína é uma substância que aumenta o ritmo respiratório, aminofilina.

Houve épocas em que se tentava melhorar a respiração do paciente aplicando essas substâncias, não tinha outro recurso a gente tentava estimular a respiração mediante esses respiradores farmacológicos. Quando um bebê nascia com um apgar muito baixo injetava-se essas substâncias na criança para ver se ela respirava. Levou muito tempo para o indivíduo ver e acordar que bastava fazer uma respiração boca-a-boca, que era muito mais eficiente do que aplicar cafeína.

Mas a grande descoberta da Medicina foi o respirador mecânico, que é uma maquina que insufla os pulmões levando o ar ate os alvéolos, desde muito tempo os médicos tentaram inventar uma maneira de fazer a ventilação artificial dos pulmões. Professor conta que em Paris eram tanto o numero de suicidas que se jogavam no rio Senna que ao longo em sua margem a prefeitura colocara inúmeros respiradores mecânicos, que apresentava um foli que criava uma pressão positiva sobre o tórax do indivíduo e expulsava o ar, quando trazia o foli ao contrário criava uma pressão negativa e o foli se expandia então o tórax expandia o caixa torácica e o ar entrava. Essa foi a primeira tentativa de se criar uma máquina para ventilar pulmões, na seqüência veio a criação do pulmão de aço na década de 60. Depois alguém teve a idéia de fazer uma coisa um pouco mais simples respiradores externos, era o pulmão de aço e o respirador de couraça.

Em 1982 houve na Europa uma grande epidemia de poliomielite, a indivíduo vai perdendo sua capacidade de respirar, nessa época os anestesistas usavam o curare e para usá-lo tem de se ventilar o paciente durante a ação deles, então pensou-se que os anestesistas poderiam se encarregar de realizar essa respiração mecânica. E para ventilar o doente os anestesistas desenvolveram o laringoscópio, um tubo traqueal e os mecanismos de ventilação com uma bolsa, onde o anestesista comprimindo aquela bolsa mantém a respiração dos pacientes durante horas, o tempo que dura uma operação. Então na Dinamarca tiveram essa idéia, então foram chamados os anestesistas e os resultados foram sensacionais e isso trouxe uma descoberta fantástica da necessidade de desenvolver máquinas para substituir a mão, e essas máquinas foram os aspiradores de pó, onde uma válvula abria e fechava insuflando e esvaziando os pulmões do doente, esses aspiradores ficavam debaixo de cada leito ligado ao tubo traqueal do doente.

Depois surgiram os respiradores internos que exigiam que o paciente fosse entubado. Professor conta que na história do desenvolvimento das salas de terapia intensiva surgiram graças aos conhecimentos dos anestesistas que já trabalhavam com as salas de recuperação pós-anestésica.

A diferença fundamental é que o respirador externo atua por fora do tórax, não precisa do paciente ser entubado, o respirador interno atua dentro do tórax ele insufla o ar na traquéia, então o doente tem de ser entubado. O que faz o paciente suportar a entubação é a sedação, o paciente tem de estar sedado, mas antes não fazia isso não. E era um desespero tremendo, que os pacientes geralmente faziam úlcera de estresse e sangravam. Por isso que hoje quando a paciente está sob ventilação mecânica nós matemos o doente sedado, ele é mantido inconsciente com midazolan(diazepínico), propofol. E mantemos uma bomba ligada a veia injetando continuamente ma dose suficiente para manter o paciente fora do ar, inconsciente para ela suportar a entubação. Se é um paciente cuja recuperação se espera para poucos dias a gente apenas entuba, liga no respirador e mantém o doente inconsciente com um desses recursos. Mas se o pct vai ficar naquela situação as vezes por meses, aí a gente faz a traqueostomia, passando a ventilar o paciente através do tubo traqueostomia. Aí passa-se uma sonda nasogástrica para alimentar o doente, alguns casos até faz-se uma gastrostomia e põe-se uma sonda aqui por fora do estômago, onde o pct passa a ser alimentado por 6, 7, 8 meses.

Então o respirador interno obriga que o paciente seja entubado, seja pela via oral, nasotraqueal, ou seja por traqueostomia. Essa entubação produz um estresse enorme no pct, que ele tem de permanecer sedado durante todo tempo da entubação oral, se é traqueostomia ele não precisa de sedação ele está lúcido participando. Além disso temos de proteger estômago desse indivíduo para ele não sangrar, então nós utilizamos medicamentos que sejam inibidores da bomba de próton, nós utilizamos medicamentos que são inibidores dos receptores H2, ou bloqueadores da bomba de próton para diminuir a produção de ácido clorídrico e evitar que o paciente faça a chamada úlcera de estresse.

Esse tubo tem de ser tratado com muito carinho porque se o balonete dele for insuflado com uma pressão um pouco maior ele acaba produzindo uma isquemia na parede da traquéia, causando uma úlcera, as vezes uma perfuração da traquéia para o esôfago, criando complicações gravíssimas.

O respirador interno hoje, aperfeiçoadíssimo, ele se divide em dois tipos: são os respiradores geradores de fluxo ou gerador de pressão constante, e os chamados respiradores de volume.

O respirador é uma máquina que tem um circuito que liga ao paciente, formado por tubos flexíveis (todo cheio de anéis) de maneira que ela não dobre nem colabe, esse tubo está ligado à uma válvula e essa é dotada de um mecanismo que permite insuflar o pulmão do paciente, e depois ela abre e o ar é exalado pro meio ambiente. Então todo respirador mecânico é assim seja gerador de fluxo seja de volume, ele tem um núcleo central onde estão os comandos da ventilação, tem um circuito que liga ao paciente e tem uma válvula unidirecional. é uma válvula que na inspiração ela libera o fluxo para os pulmões, na expiração ela abre para o meio ambiente e joga o ar para fora.

Quando o respirador é de fluxo constante, gerador de fluxo, eu regulo aqui de tal maneira que uma pressão me é mostrada e eu regulo a pressão através desse comando de pressão. Essa pressão é dada em cm_. Suponhamos que eu coloque aqui em 20 cm_, o aparelho cicla e gera o fluxo de ar, a válvula abre na direção do doente e aquela fluxo vai entrando e expandindo o pulmão, assim como nós enchemos um pneu de um automóvel, até a hora que atinge a pressão que colocamos lá no marcador. Se esse fluxo for enchendo toda vida vai explodir o pulmão. Então esse fluxo a medida que ela vai enchendo pulmão, quando a pressão dentro do cilindro chega a 20, ele interrompe o fluxo- o respirador desliga – e agora a válvula abre e o doente expira para a atmosfera. Novamente o respirador cicla, cria um fluxo repetindo o processo. Se eu achar o pulmão muito duro, o pct é muito gorda, pesado e o pulmão não esta se expandindo bem, eu não estou escutando direito o mv eu posso chegar aqui e aumentar isso para 30. Então conclusão, o respirador fica gerando intermitentemente um fluxo em direção ao paciente, e esse fluxo flui até o momento em que a pressão no pulmão atinge o nível que eu pré-determinei.

Eu sei qual a pressão mas não sei o volume. Suponhamos que o pct faça um broncoespasmo e o pulmão do pct fique rígido, difícil de expandir, quando aquele fluxo entrar agora no pulmão rapidamente a pressão vai atingir o limite que eu pré-determinei, mas o volume que entrou agora caiu, então estou usando um respirador mecânico que funciona a base de pressão constante. É um respirador traiçoeiro porque o volume vai variar de momento a momento de acordo com as condições de resistência, de acordo com a complacência do pulmão.

Como eu vou saber o volume que entrou?
Tenho que medir! É medido na saída da válvula respiratória por um aparelho chamado espirômetro, que mede o volume de ar que sai do pulmão – volume corrente – medido na expiração. Por que ele fica na saída? Porque ele tem de medir o ar que efetivamente entrou na traquéia do paciente. Se fosse colocado na entrada uma parte pode ter sido perdida pela garganta, ou pela compressibilidade da moléculas , então eu vou ter uma falsa idéia de volume e eu não vou ter o que realmente entrou no pulmão. Então eu posso ter fugas, perdas por compressibilidade, e posso ter ainda, cada vez que esse respirador cicla ele se expande então uma parte das moléculas é perdida na expansão dos tubos, então eu sou enganado pelo espirômetro porque ele está marcando um volume de moléculas que não entrou no pulmão do doente. Então o espirômetro é colocado depois da válvula para medir o volume de moléculas que de fato participaram da troca gasosa.

Mas quantas vezes por minuto o respirador vai insuflar o pulmão do meu pct?
Então eu tenho aqui um outro controle que me dá a freqüência, vamos supor que eu regulei 12, o respirador vai ciclar 12 vezes por minuto. Então 12/minuto ele vai gerar um fluxo pra insuflar o pulmão do doente, então o pct vai ter uma freqüência respiratória de 12. Se eu achar que está muito eu baixo pra 10, se tá pouco aumento pra 14, 15 gerando freqüências maiores.

O meu doente está em apneia, aí o meu respirador cicla, insufla, cicla, insufla vai fazer isso 12 vezes por minuto. Mas vamos admitir que o meu paciente comece a melhorar, começa a sair do coma e começa o centro respiratória a dar umas descargazinhas no comando, bom vai virar uma briga porque o centro respiratório entra, o respirador cicla. Então é preciso sincronizar o centro respiratório com o funcionamento do respirador. Como se faz? O respirador é colocado num mecanismo de sensibilidade de tal maneira que se o doente voltar a respirar, no momento em que o doente ensaia uma inspiração comandada pelo seu centro respiratório, o respirador responde a esse pedido do doente, então se chama ajuste de sensibilidade. É um comando que eu regulo, da maneira que cada vez que o paciente ensaiar uma respiração o aparelho dispara e completa. O respirador se harmoniza com a freqüência do paciente, antes o respirador estava funcionando em regime automático, agora ele está funcionando em regime de respiração assistida. Então os respiradores são dotados de mecanismos que nos permite fazer diversos tipos de ventilação, regimes de ventilação.

Eu tenho o automático, o que significa?
Eu tenho um respirador que impõe uma freqüência ao paciente porque ele esta sem comando respirador, e essa freqüência é aquela que eu pré-regulei aqui no comando, eu coloco aqui 10 e o respirador vai repetir horas a fio 10 insuflasões/minuto. Quando eu coloco o respirador em regime de respiração assistida, agora ele vai obedecer o centro respiratório. Então hoje os respiradores são máquinas extremamente inteligentes, fazem coisas fantásticas e o indivíduo só aperta botãozinho.

Pode acontecer de meu doente estar comandando o respirador, mas depois o doente se cansa e não manda mais, e o respirador fica esperando por ele, e aí ele vai morrer pois o respirador foi regulado pra regime assistido. Então o que a gente faz? A gente o comando de freqüência um pouco aberto, a gente deixa por exemplo em 8, o pct vai comandando o respirador vai respondendo. Mas de repente o paciente tomou uma injeção de morfina , ou ele piorou e para de comandar, o respirador ele espera, uma certa pausa. Quando o paciente não comanda mais ele entra com a freqüência de segurança. Vc deixa numa freqüência mais baixa para ele não brigar com o pct, pq se eu boto um de 12, 14 ele vai brigar com o pct, então eu coloco uma baixa de tal maneira que se o pct parar de respirar ou respirar com uma freqüência muito baixa( de 6 ou de 5) aí o respirador entra com a freqüência de segurança. Então essa freqüência de segurança fica ali de prontidão esperando caso o pct deixe de comandar o respirador. Então eu estou num regime de respiração, chamada assistido-controlada.

Entenderam as três modalidades?
Na 1a o respirador assume totalmente a ventilação do pct impondo uma freqüência, na 2a o respirador só responde se o doente _, na 3a é a conjugação da duas, do respirador preparado para no caso do paciente não comandar o respirador assume automaticamente, não deixando o pct morrer- o regime do paciente está sub então o respirador entra com a respiração.

Suponhamos que o respirador esteja insuflando e o paciente esteja expirando, num determinado momento vai haver uma briga entre o respirador e o pct, o pct está expirando e o respirador está insuflando. A pressão vai subitamente dar uma salto, porque o doente tá expirando e o respirador insuflando, então vai subitamente dar uma salto de 0 pra 20, nessa hora o respirador desarma. Porque ele desarma no momento que atinge o pico de pressão. Então se ocorrer essa briga o respirador desarma. A pressão é constante em casa insuflada, ela não chegou a 20?! 20 não é o limite para o respirador parar?! Então como subiu subitamente o insuflador pára de insuflar! Toda vez que chega a 20 o insuflador pára o fluxo.
Além disso o respirador tem um válvula de segurança incorporada que se de repente o doente tem uma crise de tosse, quando ele tossir vai Ter uma explosão onde a pressão vai lá em cima, então conclusão pode romper alvéolo do pct, uma bolha de enfisema. Mas o respirador tem uma válvula de segurança que abre se a pressão dentro do sistema ultrapassar o limite. Então olhem quantos comando tem o respirador! Tem o comado de pressão, de freqüência, de sensibilidade e tem uma válvula de segurança. Vcs entenderam os mecanismos? Isso é comum para todos s respiradores usados em terapia intensiva.

Agora eu posso ventilar o meu doente com ar, o meu respirador está pegando ar, com esse ar ele insufla, como se ele estivesse respirando na atmosfera. Mas vamos supor que o meu doente está com um pulmão bastante afetado e ele precisa de um suplemento de oxigênio. Então o respirador é ligado à uma fonte de O2 e uma fonte de ar, nos dois. Lá na parede eu tenho um bico de ar e um bico de O2, esses gases são padronizados por cores. Então a tubulação do O2 é sempre verde, o ar é amarelo. Então qualquer cano amarelo que vcs virem pela parede da enfermaria ou centro cirúrgico é ar, verde é O2, azul é N2O, cinza é CO2, isso é padronizado no mundo inteiro. A rosca também é padronizada de modo que vc não consegue encaixar uma mangueira de O2 na de CO2, cada uma tem um bitola diferente de rosca e isso é padrão no mundo todo.

O respirador recebe da parede uma tubulação de ar e uma tubulação de O2, essa tubulação tem na parede uma válvula reguladora extremamente importante – vc vai lá na parede e vê um relóginho com um botão grande na frente – quando vc mexe naquele botão aquele ponteiro gira, vc tem de manter os dois relógios em 4,5 kg/cm2, os dois ponteiros o do O2 e do ar. Prestem atenção nisso. Os equipamentos de respiração; aparelho de anestesia, respiradores mecânicos, todos os aparelhos de respiração trabalham com uma pressão de rede de 4,5 kg/cm2, isso corresponde +ou- a 50pc(?), que é libra/polegada2(?). Então o aparelho tem de trabalhar numa rede calibrada em 4,5 quilos/cm2, esses dois gases passam por um complemento no respirador chamado bleinder, que é um misturador. Então quando eu coloco o comando desse respirador, suponhamos, em 1ele vai de 0.2, 0.3….1. o q será isso? O bleinder é calibrado de 0.2 até 1. O bleinder determina o quantidade de O2 que vai ser dado ao paciente, a quantidade de O2 no ar inspirado, o percentual de O2 no ar inspirado. Como se chama? FiO2, significa fração inspirada oxigênio. Então o bleinder serve para determinar a FiO2, que é dada pela percentagem de O2 no ar, se eu inalo ar atmosférico, a quantidade de O2 no ar é 20%, então ar tem 20% de O2 (0.2) então a FiO2 do ar é 0.2.

Se eu passar 40%, então a FiO2 passa a ser de 0.4. Se eu der O2 puro pro indivíduo eu vou estar dando Oxigênio a 100%, então a FiO2 é de 1. Se a FiO2 do meu paciente é de 0.6 eu estou dando uma mistura com 60% de oxigênio. Então prestem atenção na pergunta que eu vou fazer: se eu estou dando pro indivíduo um FiO2 de 0.6, quanto de oxigênio está recebendo? 60%. E os outros 40%?É nitrogênio, se o ar é uma mistura de dois gases nitrogênio e oxigênio, se o O2 entra com 60% o Nitrogênio entra com 40%. Então a FiO2 é 0.6 e a FiN2 e 0.4. entenderem , isso?! As pessoas sempre caem nessa, se tem 20% de O2 os 80% é de ar! Não!!! Os 80% é de nitrogênio. Então quando eu dou FiO2 de 0.6, o doente está inalando 60% de O2, os outros 40% é Nitrogênio.

Então eu vou no bleinder, regulo a FiO2 no que eu quero, pra 0.6. o que vai acontecer aqui?! Esse misturador vai misturar o ar com O2 de maneira que pra dentro do Respirador vai passar O2 60%, se eu coloquei no bleinder 0.6, o bleinder vai jogar pra dentro do respirador uma mistura de ar-O2, onde o O2 está a 60%, e o N2 40%, essa mistura é que vai para o pulmão desse paciente, então o ar insuflado para o paciente vai ter 60% de O2.
O nosso pulmão foi feito para respirar ar atmosférico, nos vimos na aula de hipóxia que a vida se desenvolveu nessa camada gasoso de oxigênio a 60%. O pulmão foi feito para trabalhar com 20% de O2, ou seja com uma FiO2 de 0.2. Quando nós precisamos jogar uma mistura mais rica em O2 dentro de nossos pulmões nós estamos envenenando nossos pulmões.

Gente O2 é veneno, aliás tudo na vida é veneno, água é veneno, bebe 10 litros de água pra ver que te acontece! Tudo depende da quantidade. Então O2 é veneno. Depois do pulmão ser ventilado com O2 puro, se eu vou lá e esqueço meu respirador com o bleinder em 1, eu estou dando à meu doente O2 a 100%, estou insuflando os pulmões com O2 puro, aí o O2 começa a causar sérias complicações ao meu doente, uma das alterações que aparece é a diminuição do surfactante, a outra é que a microcirculação pulmonar sofre constrição. Então vc pensa que dar muito oxigênio vc está favorecendo o doente, na verdade vc está provocando complicações. Então nós devemos trabalhar com oxigênio o mais próximo da concentração do ar atmosférico possível.

Quando nós temos que utilizar o O2 em concentração mais alta, isso deve ser feito muito criteriosamente, e pelo espaço de tempo mais curto possível. Então vc não pode esquecer o bleinder naquela posição 1, dando 100% de O2 pra aquele paciente, deixando pra tirar amanhã! Após 4 horas de O2 puro vc já provocou uma profunda modificação no pulmão do seu doente. Então por isso que o respirador tem que ser dotado desse equipamento bleinder , que vai dosar a quantidade de oxigênio que eu vou ofertar para o meu doente.

E como que vou saber qual é a quantidade certa de O2?
Se eu puder deixar o bleinder em 0.2, melhor, ótimo! Se eu deixar em 0.2 eu tô dando só ar para meu doente. Quando eu deixo em 1 eu tô dando O2 puro. Eu vou saber quanto tenho de dar por duas coisas; pela dosagem de hemoglobina saturada- eu boto um oxímetro digital na ponta do dedo. Se a hemoglobina aqui estiver 100% saturada, pra que eu vou colocar mais O2?! Se a hemoglobina está em 80%, eu preciso aumentar um pouco a quantidade de O2 no ar inspirado, eu vou lá no bleinder e passo para 0.3 ou 0.4. Mas eu preciso ver se não tem outra causa responsável por isso, suponhamos que um tubo escorregou, entrou na traquéia e só um pulmão está sendo ventilado, então a causa da má saturação da hemoglobina está aqui, eu tenho de puxar o tubo pra trás. Então trabalha-se com o bleinder o mais baixo possível, só se usa o bleinder em 1 em casos excepcionais, como uma parada cardíaca, intoxicação por monóxido de carbono gravíssima.

Agora, esse aparelho bleinder é uma obra prima de engenharia, tão complexo e sensível que os fabricantes não permitem que ninguém abra para tentar mexer nele, ele vem lacrado, selado e quando dá um defeito tem de informar a fábrica. Pra que ele funcione o segredo esta no equilíbrio da pressão dos gases que entram nele. Então quando vc vai colocar um doente no ventilador mecânico vc deve sempre ir lá no aparelho e olhar os manômetros de registro, bota os dois na mesma pressão 4.5 – 4.5. Se o bleinder está apitando c vai lá na rede e calibra. Então ele é dotado de um alarme toda vez que há um desequilíbrio da rede, dos gases. Ele não pode trabalhar sem esses dois complementos, válvula reguladora de pressão e bleinder.

Quando se comprime o ar para tirar o O2, o nitrogênio é jogado fora. A Wite martins colocou esse N2 tb em cilindro, então o N2 congelado, fabricou um ar medicinal, isento de bactérias, de vapor d’água, isento de drogas. Eles vendem para os hospitais dentro das normas técnica.

Vamos supor que o bleinder não está cumprindo a sua missão de regular, então o ar não está de fato com a concentração que eu gostaria, então aqui nesse circuito é introduzido um sensor de oxímetro, esse vai me dizer quanto de O2 está passando por ali, conferindo o que o bleinder está mandando.

Então eu tenho um umidificador, oxímetro, tô ventilando o meu doente, meço o ar exalado no espirômetro pra saber o volume corrente que o doente recebeu.

Para eu saber se meu doente está corretamente ventilado eu preciso de uma gasometria; PaO2 100mmHg, a PaCO2 tem de estar entre 25 e 45 mmhg, isso é o ideal. Eu coloco na ponta do dedo um oxímetro digital, mostrando quanto de hemoglobina está saturada, se está em 100%. É colocado na saída da válvula o capinógrafo que vai medir o quando de Co2 exalado, que o respirador está tirando, está intimamente relacionado com o Co2 do alvéolo, e do sangue, eu devo manter a medida por volta de 25-35 mmHg. Há uma diferença de 6 do alvéolo para o sangue arterial. Se o capinógrafo esta em 25 lá no sangue deve estar em 31.

Quando a gente faz reajustes para melhorar a oxigenação de hemoglobina, a PaCO2 cai pra 15, concluímos que com a ventilação estamos provocando uma acalose respiratória, além das alterações do potássio plasmatico, ocorre vasoconstricao cerebral e pode lesar o cerebro, principalmente o idoso.

Então como que eu vou conseguir ventilar esse indivíduo dando O2 capaz de manter uma boa saturação de hemoglobina sem roubar excessivamente O2? Eu introduzo um espaço morto mecânico, é um prolongamento da traquéia do indivíduo, eu coloco um dispositivo pra aumentar entra a válvula e o tubo, boto uma emenda, um tubo extra. De maneira que o Co2 que fica nesse tubo em cada expiração volta para dentro dos pulmões na insuflação, corrigimos assim a alcalose respiratoria.

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Publicado em 15/02/10

Dra. Alice Wegmann (Clínica Geral)

Licenciada em Medicina Geral e uma apaixonada por Medicina Alternativa, Aromaterapia e Fitoterapia.

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