Anticoncepcionais de Barreira - Fotos Antes e Depois
Fotos Antes e Depois

Anticoncepcionais de Barreira

Atualizado em 30 novembro, 2016

Aula gravada de GinecologiaAnticoncepcionais de Barreira

DIU
É o método mais eficaz na prática, porque não tem que lembrar de tomar, não tem que lembrar de usar, pois nada interfere na eficácia dele, uma vez que ele é um dispositivo que é inserido dentro da cavidade uterina e não interfere com a vida do indivíduo que o utiliza.

Tipos de DIU:

Serpentina de Lippes: Foi o 1º a ser lançado, não tem menstruação nenhuma. Tem que ser retirado após 1 ano de uso.
Tipos T (te):
7 de cobre
Fixo: É inserido dentro do miométrio.
Dia de progesterona, e outros.

OBS: Normalmente quando a mulher usa DIU, tem um aumento no volume menstrual, não necessariamente aumenta o número de dias, mas sim o volume de sangue que ela perde. Usando o DIU de progesterona isso não ocorre.

Mecanismo de Ação:

Como ele é um dispositivo que é inserido dentro da cavidade uterina, ele fica como corpo estranho, gera uma reação inflamatória, deixando o endométrio impróprio para nidação.
Se ele tiver cobre: O cobre baixa a motilidade e sobrevida do espermatozóide.
Se for de progesterona ele torna o muco hostil, que impede a nidação.

Como inserir o DIU:

O paciente tem que estar com o preventivo em dia, sem vaginite, sem endocervicite, ou seja, sem infecção principalmente cervical.
Faz-se o exame especular, par ver se está tudo normal no colo do útero.
Limpo com povidine
Pinça a parede anterior do colo do útero com a Pinça de Posi, para tracionar o colo do útero.
Faz-se a histerometria que consiste na mensuração da distância entre o orifício externo do canal cervical e o fundo do útero. Esta medida é feita com o histerômetro, haste milimetrada de 1 a20cm, que é introduzida no canal vaginal até o fundo do útero, obtendo assim a distância do fundo do útero até o orifício externo, que é de + ou – 7,5cm.
Continuo tracionando o colo do útero, coloco o DIU (até a distância medida), seguro o guia, puxo a camisa e ele arma, quando ele arma Lee ancora no fundo do útero, aí eu termino de puxar a camisa, ele fica preso no útero e o fio para o lado de fora.
Corta o fio ( a 1 cm do colo.

OBS: Cuidado para não cortar o fio em bisel, pode vir a incomodar o parceiro e espetá-lo durante a relação sexual.

O fio deve ser cortado 1 semana após a inserção, palpa-lo para ver se foi bem colocado e continua no lugar.
Para retirar, pinça o fio e puxa. Dói um pouquinho, mas não é uma dor insuportável, mas tem que avisar a paciente.

Não Esquecer:
A paciente deve estar com o preventivo em dia, porque o DIU é um dispositivo que é introduzido da cérvice para o útero, logo se a paciente tiver com uma infecção à nível cervical, essa pode passar para o útero e se disseminar para toda a pelve.

Contra Indicações Absolutas

Suspeita ou certeza de gravidez, exceto se for uma contracepção de urgência. Por isso é aconselhável a mulher colocar o DIU quando estiver menstruada ou imediatamente após a menstruação também é mais fácil e menos doloroso, pois a vagina está mais dilatada.
Câncer de colo ou de corpo uterino: O tratamento desses cânceres implica na esterilidade, pois ou vai tirar o útero ou vai fazer radioterapia e o útero vai ficar sem funcionalidade, logo não tem porque colocar DIU.
DIP (Doença Inflamatória Pélvica) aguda ou crônica: O que é DIP? Endometrite, salpinginte, agorite, peritonite (aguda); clamídia, gonococo (crônica)

Essa infecção toda começa da ascensão endocervical dos germes que colonizam a endocérvice, eles sabem para cavidade contaminam a tuba, ovário e pelve.
Logo se eu tenho um cordazinho quer comunica a vagina e o colo à parte que vai estar contaminada eu facilito a ascensão desses germes, por isso eu não posso em caso de DIP colocar o DIU, primeiro tenho que tratar a DIP.
E em casos de paciente que já tem a DIP, elas são mais graves em usuários de DIU.

Hemorragia uterina anormal de causa não esclarecida: Até que se prove o contrário estamos diante de um câncer endometrial, que também tem contra-indicação para usar DIU.

Contra Indicações Relativas

Menometrorragia: Aumento do sangramento menstrual, devido a reação inflamatória e pode também ter sangramento acíclico.

Anemia: DIU pode agravar a anemia. Logo essas pacientes devem estar sempre sendo vigiadas ou elas podem usar o DIU de progesterona que vai levar a atrofia endometrial e faze-la menstruar menos.

Anomalias uterina ou miomas: Se eu tiver um mioma subseroso não atrapalha em nada colocar o DIU, mas se eu tenho um mioma submucoso não consigo entrar com o DIU porque eu não tenho cavidade e esse DIU é expulso várias vezes.

Cervicite ou colpite intensa: A vaginose bacteriana e a vaginose por tricomonas (situações onde há a baixa de lactobacilos na vagina e conseqüentemente aumento do pH, que fica menos ácido e isso não protege a vagina contra gonococus e glanúdia, e esses germes quando depositados na vagina, vão colonizar a endocérvice e causar a endocervicite, ai ela pode ascender e fazer DIP.

Sensibilidade ou alergia ao cobre: Não pode usar DIU de cobre, mas pode usar o de progesterona.

Após abortamento séptico: 1º devo tratar a infecção para depois colocar DIU.

Múltiplos parcursos sexuais / risco de DST: Pois esses contraem mais gonorréia e glamídia, quando não utilizam métodos de meriva, essas pacientes não devem ser candidatas ao uso de DIU, porque elas vão fazer a DIP e a complicação da DIP além da peritonite, sepse e morte também é a complicação crônica que é a obstrução tubária e/ou esterilidade às vezes definitiva.

Dismenorréia grave: Devido a reação inflamatória (piora da cólica menstrual – aumenta prostaglandina).

Coagulopatia / terapia anticoagulante: Paciente com baixa da capacidade de coagulação sangue, não devem ser candidatas a utilização de DIU, pois elas podem fazer hemorragia.

Nulíparas: Não tem problema nenhum, o risco é a DIP que implica em esterilidade (principalmente se não tiver parceiro fixo), ou obstrução tubária. Também é mais doloroso.

Estenose cervical grave: Não se consegue entrar com o DIU nem com o histerômetro, ai você leva para o centro cirúrgico, anestesia e coloca o DIU assim mesmo.

OBS: O DIU de cobre 200 dura de 3-5 anos, o 380 dura 10 anos (o nº se refere aos mesmos de cobre que tem o DIU).

Complicações
O endométrio – estar sempre com inflamação pelo corpo estranho, então sangra mais na menstruação.
Expulsão – mais comum nos 3 primeiros ciclos e em nulíparas. Pode ser parcial (vê a pontinha do Diu no colo do útero). O diu fica no colo, ai incomoda, da cólica, dói e sangra, logo deve ser feita sua retirada e inserção do outro.

Pode ser total: paciente vai fazer xixi ou “outra coisa” e o diu cai no vaso sanitário.
Perfuração – mais comum na inserção; parcial: quando crava o diu no miométrio; total: enfia odiu serosa acima e o diu fica solto na barriga da paciente e deve ser retirado por laparotomia ou laparoscopia. Diagnóstico é feito pó raio x se for de cobre ou US.
Sangramento – aumenta reação inflamatória, aumenta sangramento, podendo causar anemia.
Dor – cólicas menstruais ou fora desse período, normalmente a cólica pelo diu sede com ATNE não hormonal (AAS, ac. Mefenâmico, diclofenaco,…).
Diu de cobre dificulta a moscilidade do Diu,
_________ o diu facilita seu aparecimento e agrava o quadro clínico. Tomar cuidado na inserção, se não limparmos a vagina direito, se não usarmos material estéril, se contaminarmos o diu, vamos carregar germes para dentro da cavidade. Selecionar pacientes, paciente usuário de diu não é aquele que tem múltiplos parceiros sexuais sem utilizar método de barreira.

Diu facilita por Erictinomycis israelli (?).
Gravidez retirar o diu imediatamente, pois ele aumenta a chance de abortamento, aumenta chance de prematuridade aumenta a chance de ruptura prematura de membrana aminótica. Prenhes ectópica (tem mais relação com dip e deformidade tubária) pode acontecer com diu ectópico.
Fios ausentes o controle é feito pelo US e RX, se ele (DIU) estiver no local correto e ainda não tiver vencido o prazo de validade, deixa ele lá. A retirada do diu pode ser feita por histeroscopia ou com uma cureta de Logan (?).

Revisão do paciente
A paciente resolveu usar o Diu, deve-se certificar que ela não tem endovaginite, endocervicite, se ela tiver eu tenho que tratar. Ai vou inserir o diu, que deve ser colocado de preferência durante a menstruação, porque elimina o risco de gravidez e a tonicidade do orifício pélvico é menor (menos doloroso). Também pode ser colocado até na 1ª semana após a menstruação.

O fio deve ser cortado 1 semana depois para se certificar que esta tudo correndo bem, se a paciente não está sentindo cólica ou outra coisa. Ele deve ser cortado ± 1cm do orifício externo (cuidado para não cortar em bisel).

Ai pede um US, seja transvaginal ou pélvico os 2 servem, para ter a medida entre o útero e o diu, que deve ser de no máximo de 2cm, maior que 2cm o diu é considerado contraceptivo dele. Se a posição do diu estiver correta, ai sim eu posso liberar a paciente para ter relação sexual.

Vantagens
Excelente eficácia
Não interfere com a vontade da paciente e nem com o desempenho sexual
Trata sinéquia uterina.

O que é sinéquia uterina?
Eu tenho alguma doença que leva à inflamação do endométrio e a parede posterior cola na parede anterior, a cavidade fica disfuncional.
Tratamento: dilatação da cavidade (pega a vela de Hegar entra no colo e descolo as membranas) e colocação do diu. O melhor diu nesse caso é op Y de Soichet, que é igual a asa de um morcego, que impede que as membranas se colem novamente.

Métodos de Barreira

O objetivo dos métodos de barreira é formar uma parede que impessa o encontro do espermatozóide com o óvulo; essa parede pode ser masculina ou feminina.

Vantagens
Não tem efeito sistêmico, só tem efeito local;
Impedem DST, tanto o espermicida (que mata bactérias, mata vírus de HIV também), quanto a camisinha masculina e feminina (impede o contato de secreções que podem trazer vírus e outros).
Não tem contra-indicação
É barato, qualquer lugar vende.
Não precisa de acompanhamento, uma vez que o paciente aprenda utiliza-lo.
Não interfere na fertilidade,m resolveu engravidar, para de usar e esta pronta para engravidar.

Espermicidas
São compostos que agem usando a membrana do espermatozóide, matando-os.

Tipos
Monoxinol – 9, é o mais utilizado, pode ser vinculado em cremes, espumas, tabletes, óvulos, películas solúveis, comprimidos. A dose é de 60 a 100mg por aplicação. Devem ser aplicados 10-30 minutos antes da ejaculação e nunca depois de 2 horas. Geléias, cremes e espumas duram 8 horas; comprimidos e supositórios duram menos de 1 hora.

Da daí índice de gravidez de 11 mulheres por ano, mas o método de barreira de um modo geral tem uma falha de 20%, seja camisinha masculina ou feminina, diafragma ou espermicida.

Indicações
Indivíduos com relações sexuais esporádicas
Transição de um método contraceptivo e outro (isso é duvidoso)
Paciente com contra-indicação para pílula ou DIU
Associados com outros métodos de barreira, principalmente camisinha e diafragma.
Pacientes já com mais de 50 anos que não parou de menstruar, pode usar espermicida, porque ela tem uma fertilidade menor.

Vantagens
Muito barato, é de fácil aquisição e utilização.
Protege contra DST.

Efeitos colaterais
Alergia que normalmente está associada ao veículo, ai geralmente você troca o veículo. Ex: se usava creme, passa a usar espuma. A alergia pode ser tanto masculina quanto feminina.
Dúvida: Se o espermicida leva 10-30 minutos para fazer efeito, o comprimido e o supositório tem 20 minutos certeiro? R: É, se eles duram 1 hora e levam mais ou menos 30 minutos para fazer efeito, restam apenas 30 minutos. (tem gente que dá e sobra tempo).

Diafragma

É uma cúpula rasa de borracha, também tem de silicone para quem tem alergia a borracha, com bordas firmes e flexíveis, com diâmetro de 50 à 150mmm (os mais usados estão entre 65-80), recobre todo o colo uterino, com a finalidade de impedir a deposição do esperma na porção alta da vagina e de impossibilitar a ascensão do espermatozóide.

Inserção
) Escolha do diafragma (pelo diâmetro). Pode ser feito no ginecologista com um medidor (que é ou só um anel, ou um diafragma com um furinho no meio, justamente para ver só medidor).

) Põe espermaticida envolta do diafragma e na face dele que vai ficar em contato com o colo (se o espermatozóide passar pelo diafragma o espermaticida vai mata-lo).

OBS: O diâmetro do diafragma pode ser obtido através do toque bidigital, onde meu dedo encosta no saco de Douglas eu meço a distância da borda interna do púbis e pelo um diafragma de diâmetro aproximado.

) Dobra o diafragma e põe na vagina da pacientem empurra e joga um pouco para cima, normalmente o colo repousa na concavidade do diafragma.

Como é que eu sei se o diafragma está bem colocado?
Se ele ta muito grande, ele não vai ficar dentro da vagina, vai ficar saindo. E se tiver pequeno ele fica todo bambo, solto e pode mexer durante a relação sexual e não fazer efeito.
OBS: A paciente tem que aprender a colocar o diafragma. Ela tem que coloca-lo na sua frente, se certificar que ele está bem colocado. Como que o paciente vai ver se ele está bem colocado? Ela vai se fazer o toque e vai sentir o orifício externo atrás da capa de borracha, isso garante que o colo está atrás do dispositivo.

Remoção
O diafragma ta lá na vagina, a paciente entra com o dedo e coloca na parede anterior, puxa e ele sai. Tirou lava com H2O e sabão, põe maisena, talco o que quiser colocar, guarda e assim que precisar usa de novo.
Pode colocar todo dia? Pode só que tem que lavar todo dia.

Instruções de uso e recomendações

Exame ginecológico para afastar contra-indicações
Tem que pegar o de diâmetro ideal e certificar se ele foi bem colocado para que haja a contracepção.
O diafragma dura de 2 a 3 anos.
A cada nova ejaculação o espermaticida precisa ser colocado novamente.
Depois da última ejaculação tem que ficar pelo menos 6 horas com o diafragma dentro da vagina. E não se recomenda ficar mais do que 24 horas. É importante tira-lo no máximo 1x ao dia e lavá-lo.

OBS: Depois de parto, aborto (com mais de 12 semanas), alteração de peso para mais ou menos de 5kg sua vagina muda de tamanho, podendo precisar de um diafragma de tamanho diferente.

Vantagens
Não tem efeito sistêmico
Pode ser usado durante a menstruação
Diminui a incidência de DST pelo efeito do espermaticida.
Não interfere na relação sexual, não tem que parar no meio da relação sexual pode colocar antes.
O uso é controlado pela usuária.

Contra-indicações
Hipersensibilidade ao látex. Existe a possibilidade de trocar por um de silicone.
O diafragma fica na vagina, e quem o prende é o tônus vaginal e ele repousa abaixo da sínfise púbica. Então toda situação que implica em flacidez vaginal, pode levar a saída desse dispositivo, porque ele não consegue ficar dentro da vagina.
Se o útero tiver em anteroflexão (colo fica virado para cima), ou retroversão eu não consigo um bom posicionamento para o diafragma.
Cistocele ou cisto acentuado, herniação da bexiga ou do reto pela vagina, eu também teoricamente vou ter uma flacidez vaginal, o diafragma não vai ficar dentro da vagina.
Fístula vaginal seja reto vaginal ou vesicovaginal, eu vou ter > risco de infecção, ai se eu coloco o dispositivo lá sambando e comprimindo ela eu vou ter infecção urinária de repetição.
Laceração da vagina causa parede flácida.
Ruptura perineal acentuada causa parede flácida
Parede vaginal anterior curta. Não consigo encaixar o diafragma ele fica saindo toda hora.
Incapacidade de aprendizado sobre o uso correto do método.
Aversão psicológica ao método. Tem gente que não consegue colocar nem a mão dentro da vagina.
Infecções vaginais uterinas deve-se trata-las antes.
Infecção urinária de repetição. Como ele repousa na face anterior do púbis, ele vai comprimir a uretra, ocasionando mais infecção urinária ainda.
Primeiras 8 semanas de puerpério, onde você tem a involução da genitália, no pós parto, logo não se sabe o tamanho exato que a vagina vai ficar.
E 1º mês após abortamento, também pela ivolução da vagina.
Alterações de peso.

Capuz Cervical
Não tem para vender, a professora nunca viu. Mas tem na literatura. É um diafragma fininho que tem 4 tamanhos fixos.
Para colocar é a mesma coisa do diafragma.
Remoção também após 6 horas após coito desprotegido.

Vantagens
Não precisa colocar novo espermicida a cada nova ejaculação.
Pode ser usado até 36 horas
Pode ser usado em mulheres que redução do tônus vaginal.

Desvantagens
Só é fabricado em 4 tamanhos (agente tem bem mais de 4 tamanhos de colo das mulheres).
Quem tem colo plano, o capuz cervical não encaixa.

Esponja Anticoncepcionais
Pelo que é de conhecimento da professora não tem mais nem no mercado mundial. No Brasil nunca teve.
É uma esponjinha (com monoxinol-9) que vem com uma alcinha. Você molha a esponja, ativa o monoxinol-9 e a coloca na vagina. Para retira-la é só puxar a alcinha.
Ela vai absorver o sêmen e vai impedir que os espermatozóides subam para colo, faz um bloqueio mecânico.
Não precisa colocar espermaticida, ela absorve quantas ejaculações forem necessárias.
Pode inserir 24 horas antes da relação sexual, mas só pode retirar 6 horas depois.
É descartável; passa 24-36 horas joga-se fora.

Camisinha (CONDOM) – masculina
É um método universalmente utilizado. E de todos os métodos de barreira é o de melhor eficácia.
A camisinha feminina foi lançada há uns 10 anos, mas ela não é muito utilizada, então não se pode comparar a eficácia de uma camisinha masculina e uma feminina.
OBS: A professora acredita que a camisinha feminina seja melhor, porque não tem o risco de romper, ou pelo menos ela nunca soube de alguém que tenha estourado uma camisinha feminina. Seu plástico é muito mais groso do que o da camisinha masculina.
A camisinha feminina tem o custo bem maior (R$6,00 cada) do que a masculina (± R$1,00 cada).

Cuidados
Retração do prepúcio
Retirar o ar da extremidade para depois não estourar
Usar lubrificantes hidrossolúveis (Ky gel). Não usar vasilina, porque rompe o látex.
Inserir com o pênis ereto e depois retirar logo depois da ejaculação, porque senão o pênis ___________ a camisinha cai e espalha sêmen para todo lado.
Cuidado para não haver vazamentos;
Se houver ruptura da camisinha fazer contracepção de urgência e dependendo do parceiro prevenção de DST.
Diminui um pouco a sensibilidade, mas isso não justifica sua utilização.

Vantagens
Protege contra DST
É excelente par aos ejaculadores rápidos (diminui sensibilidade)

Desvantagens
Alergia ao látex

FEMIDON – camisinha feminina
Vem lubrificada. Para colocar, pega o anel como o diafragma, ponho na frente da vulva, empurro até o fundo da vagina. O anel ancora e cobre a vagina toda ficando uma parte para o lado de fora da vulva.

Cuidados
1º torce a camisinha logo após a ejaculação, tirar e jogar fora. Porque se você começar a levantar e a dar escorre pela vagina e engravida do mesmo jeito.

OBS: As únicas inconvenientes são: o preço e dizem que é feio.

Anticoncepção comportamental
Abstinência periódica. Parte do princípio de que o óvulo dura de 1 a 3 dias e o espermatozóide de 2 a 7 dias. Se no período que o óvulo tiver lá não houver contato com o espermatozóide, não teremos gestação. Calcula-se o período fértil e nesse período não tem relação.

Tabelinha ou Ritmo ou Método de Orgino-knauss
INTERVALOS DE DIAS
02 de Janeiro
31 dias
02 de Fevereiro
29 dias
02 de Março
31 dias
02 de Abril
30 dias
02 de Maio
31 dias
02 de Junho
30 dias
02 de Julho
30 dias

Modo a ser feito: Pego os intervalos de menstruações da mulher nos últimos 6 meses. Depois substraio 18 do número de dias do ciclo mais curto e substraio 11 do ciclo mais longo. Nesse intervalo de dias é o período fértil.
Exemplo: digamos que a paciente tenha menstruado todo dia 2.

Período mais curto – 29 idas (de fevereiro para março)
Período mais longo – 31 dias
Cálculos: Período mais curto menos 18 – 29 dias – 18 = 11
Período mais longo menos 11 – 31 dias – 11 = 20

OBS: Logo o meu período de abstinência ele é do 11º dia até o 20º dia, nesse intervalo de tempo eu não posso ter relação.
Nada de achar o período fértil, somando 14 dias mais 5 e menos 5 da última menstruação para achar o dia a ovulação, pois pacientes com ciclos maiores ou menores do que 35 dias não vai dar certo.

Muco Cervical ou Billings
Aspecto de samambaia: período estrogênio
No período fértil o muco cervical fica fluido, transparente e filante. O método de Billings se baseia na caracterização desse muco que aparece logo antes do período fértil.

Então eu não posso ter relação sexual, a partir do último dia da menstruação até o 4º dia após o último dia de muco fértil. Exemplo: Paciente pode ter relação sexual até o último dia da menstruação. (menstruada eu não vou engravidar), parou de menstruar, interrompe a relação sexual. Lá pelo 12º dia eu começo a perder muco (nesse período que eu não posso ter relação mesmo); no 14º dia, teve muco máximo e no 15º dia já não teve mais, então teoricamente ela ovulou do 14º para 15º dia. Ai conta-se mais 4 dias e pode ter relação (± 19º dia).

Temperatura Basal
A progesterona aumenta a temperatura corporal 0,2 a 0,4°C. Ex: Tem que medir a temperatura corporal todos os dias ao acordar (antes de fazer qualquer movimento, pois pode alterar a ______ e anota-la. Até que logo que você tem a ovulação a sua temperatura aumenta e se manté alta. Abstinência até a noite do 3º dia após a elevação da temperatura, depois a partir do 4º dia pode ter relação sexual.
Obs: Qualquer coisa que altere a temperatura vai atrapalhar o método.

Sintodérmicos
É a combinação de alguns dos métodos de anuconcepção comportamental para diminuir o período de abstinência com segurança. É para com segurança começar mais tarde e terminar mais cedo o período de abstinência.

Coito interrompido
Não é método contraceptivo que se preserva.
Pode haver liberação de espermatozóide não perceptível no 1º coito ou nos outros. Apesar de que dificilmente poucos espermatozóides engravidam.
Controle ejaculatório é questão de treino.
Não da disfunção sexual, pois quem tem controle ejaculatório ejacula a hora que bem entende e não na hora que não dá mais. Então dificilmente mulher de parceiro que faz coito interrompido é insatisfeita.

Coito Anal ou Extravaginal
Qualquer ejaculação que não seja na vagina não engravida. Mas pega DST do mesmo jeito.

Ducha vaginal
Não é método contraceptivo, não diminui infertilidade de ninguém. Inclusive é contra-indicado.
OBS: Os três últimos não são recomendados.

Métodos de Esterilização Definitiva
Significa fechar propositalmente os canais diferentes ou a tuba uterina. São irreversíveis em termos, pois a reversibilidade existe. São métodos feitos, onde não se garante reversibilidade.

Nos homens:
Vasectomia: Ligadura dos canais diferentes bilateralmente. Procedimento ambulatorial, feito com anestesia local, muito rápido. Não precisa de anestesista e nem de internação.

Nas mulheres:
Laqueadura tubária: Técnicas Pomeroy/Irving/Uchida/Laqueadura com clipes/laqueadura com anel de silasti.(os dois últimos feitos através de videolaparoscopia).
OBS: Ela não explicou cada técnica.

A reversão é bem mais sucedida, quanto mais precocemente ela for realizada. (na masculina). Depois de 5 anos é mais difícil.
Na feminina se ela for feita por videolaparoscopia tem reversibilidade.
Depois vem a laparotomia segundo a seqüência:
1º UCHIDA
2º OPOMEROY
3º IRVING (por último), pois nela você cola um dos pedacinhos da tuba na parede posterior do útero e não da depois para decolar e recanalizar a tuba.
A taxa de sucesso na recanalização é de no máximo 10%.
Pela lei pode fazer laqueadura tubária em indivíduos com capacidade civil plena (18 anos) e 2 ou mais filhos vivos ou acima de 25 anos.
Ex: Se eu tiver 26 anos e nenhum filho, poso ser candidata a laqueadura; ou; se eu tiver 18 anos e 3 filhos também posso ser candidata.
Uma vez manifestado o desejo de fazer laqueadura, esse deve ser descrito em cartório, assinado,m se a pessoa for casada, pelo cônjuge.
Se o homem quiser fazer vasectomia, mesma coisa da mulher: capacidade civil plena com 2 ou mais filhos ou 25 anos.

Para a paciente fazer a laqueadura tubária, ela tem que participar de reuniões educativas do planejamento familiar e nessas reuniões o procedimento deve ser desencorajado (isso a professora não deixa).

Depois ela tem 60 dias para pensar se ela quer realmente ser laqueada. Ela deve ser orientada de todos os riscos da cirurgia e principalmente da irreversibilidade. E se depois desses 60 dias se ela permanecer com a vontade de ser esterilizada, ela é encaminhada para o hospital e é feita a cirurgia.

A esterilização é proibida quando realizada através de:

Retirada do útero (histerectomia) ou oovorectomia bilateral. A esterilização feminina só pode ser feita amarando trompa de preferência, porque se a trompa for retirada acaba-se a chance de se fazer uma recanalização.
A esterilização é proibida nos momentos onde você não tem discernimento (paciente drogado ou em uso de qualquer droga psicoativa).
Ela não pode ser feita nos período de gestação e puerpério imediato.
Induzir cesariana para realizar laqueadura tubária é crime e dá pena de 2 a 6 anos e pode ter agravantes.

Importante: A única autorização para laqueadura tubária em cesariana é se você encontrar alterações durante a laparotomia para cesária que implique em risco posterior de uma nova gestação. Só se você tiver cesarianas repetidas (a partir da 3ª cesária), ai com o acordo de 2 médicos pode se fazer a esterilização.

Dismenorréia

Dismenorréia é uma palavra que vem do grego: “ menstruação difícil ”
Ela incide em 60% das mulheres entre 18 e 25 anos, em vários graus, e, principalmente, naquelas mulheres que nunca gestaram (nulíparas). A dismenorréia é responsável por 140 milhões de horas/ano perdidas, ou seja, é um prejuízo financeiro muito grande. Então, muitos laboratórios se empenharam para produzir medicamentos, estudar medicamentos que diminuíssem a incidência de dismenorréia.

Classificação

Vamos classificar a dismenorréia em 2 grandes grupos: as primárias e as secundárias. Tudo que é secundário vai ser secundário a alguma coisa. Então, quando eu digo que a dismenorréia é secundária, ela vai estar sendo também caracterizada como Extrínseca ou Adquirida. Ela está secundária a alguma alteração, seja relacionada a doença pélvica- orgânica, endometriose, mioma submucoso, D.I.P. e entre outras patologias, as pacientes usuárias de DIU tendem a apresentar dismenorréia. É a dismenorréia que está relacionada a alguma causa secundária. Algumas causas de dismenorréia são aquelas que determinam uma congestão pélvica e aquelas que levam a uma hipercontratilidade do miométrio. O DIU dentro da cavidade uterina se torna corpo estranho e na época da menstruação, exercendo o efeito de corpo estranho, faz com que aumente a contratilidade uterina como na tentativa do útero de expulsar aquele corpo estranho. É a mesma coisa dos pólipos, dos miomas que estão dentro da cavidade uterina. Possuem o efeito de corpo estranho ( o pólipo endometrial, , o mioma submucoso ), onde durante o período menstrual o útero aumenta a sua contratilidade na tentativa de expulsar aquelas alterações ali dentro da cavidade uterina.
Nas dismenorréias secundárias eu vou determinar quais são as causas congestivas e quais são as causas espasmódicas.
Dentre as causas congestivas eu tenho: as inflamções sub-agudas e crônicas ( anexites/parametrites/pelviperitonites/endometrites- qualquer tipo de infecção que vai alterar a vascularização ); tumores; varizes; endometriose e adenomiose.

Dentre as causas espasmódicas eu tenho: os miomas; os pólipos; a retroversão uterina acentuada (Por quê? Esse acotovelamento?
entre o corpo uterino e o colo vai fazer com que represe sangue dentro da cavidade. Esse sangue formando um coágulo vai fazer o mesmo efeito de corpo estranho dentro da cavidade uterina. O útero vai aumentar a contratilidade para eliminar esse corpo estranho.); malformações uterinas ( Mal formações Müllerianas – alteracões do tipo: útero Unicorno, útero Bicorno, útero Bicorno com corno rudimentar e, por vezes, essas alterações comunicam-se com a vagina ou o útero bicorno com o corninho rudimentar que não se comunica com o colo mas eu tenho o endométrio funcionante, eu tenho uma trompa relacionada a essa cavidade e essa paciente da mesma forma que menstrua por um corno, menstrua pelo outro que não tem como escoar aquele sangue e esse sangue faz refluxo pela trompa uterina e cai na cavidade peritonial, levando essa paciente a ter Endometriose, adjunto à dismenorréia ); adenocarcinoma de endométrio ( efeito corpo estranho ) e obstrução cervical ( toda e qualquer obstrução a esse fluxo menstrual eu vou estar tendo dismenorréia secundária relacionada a causa espasmódica).

Agora, em relação a dismenorréia primária eu vou estar sempre relacionando ao Espasmo vascular que está relacionado à contração dos microvasos do miométrio levando a dor que a paciente tem e ao espasmo muscular que é a contração das fibras musculares miometriais levando à dismenorréia. A causa Psicogênica são aquelas pacientes que tem uma sensibilidade maior a dor e nas pacientes com dismenorréia primária, etiopatogenicamente, a gente vai ter sempre a paciente com ciclos ovulatórios. Eu vou chamar a dismenorréia primária de essencial, intrínseca, fisiológica, não tem nenhuma causa secundária ou alguma patologia associada a dismenorréia primária, porque eu vou ter sempre pacientes que tem ciclos ovulatórios e o que acontece nesse período pré-menstrual é cair o nível de progesterona e, associado à necrose tecidual, vai levar a liberação pelo lisossoma das células endometriais da enzima fosfolipase A que vai estar relacionada à liberação do ác. Aracdônico que está, por sua vez, relacionado à liberação das prostaglandinas que são as grandes malfeitoras da dismenorréia.

Tratamento

O tratamento da dismenorréia secundária é tratar a causa base.
Já o tratamento da dismenorréia primária, a gente vai estar separando essas pacientes na crise e fora da crise. Fora da crise nós vamos estar incentivando essa paciente a melhorar o estilo de vida ( melhorar a dieta, realizar exercícios regularmente- libera endorfinas e diminue a produção de PGs ), isso faz com que diminua a incidência de dismenorréia.

Se eu tenho uma paciente com vida sexual ativa e não faz uso de contraceptivo e se eu digo que a dismenorréia primária está relacionada a ciclo ovulatórios eu posso estar lançando mão de que tipo de tratamento para essa paciente? Anticoncepcional hormonal oral. Dar doses constantes do hormônio para fazer um bloqueio de eixo e ela passa a fazer anovulação.

Agente tocolítico eu acho que é um “tiro de canhão pra matar uma rolinha”. Na grande maioria das vezes, é utilizando antiinflamatório não hormonal na crise e evitar que a paciente perca hora de trabalho. Tocolíticos são substâncias que inibem a contratilidade uterina, assim como os antagonistas do cálcio, agem diretamente na fibra muscular na cadeia de contração da fibra muscular do miométrio. O anti-espasmódico age na musculatura lisa de uma maneira geral.

A gente vai dividir os AINEs em tipo I e em tipo II. O tipo I vai agir, logo de cara, na liberação da fosfolipase A, na formação do ác. Aracdônico antes de formar PGs. Esse tipo de antiinflamatório é para começar antes da menstruação. Você inicia 3 dias antes da menstruação o antiinflamatório tipo I ( Neoxicam, Tenoxicam, etc.). Já os tipo II eles são utilizados quando já tem uma produção e liberação de PGs, principalmente a PGF2 ±L. A melhor eficácia é do tipo I porque vc não deixa a paciente ter dor.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito, na maioria da vezes, com anamnese e exame físico. Quais são as características da dismenorréia primária? É uma dor auto-limitada, ela normalmente acontece no período, no primeiro dia de curso, no máximo no segundo dia de curso de intensidade variada, na menstruação, desce o curso menstrual e essa paciente para de ter a cólica. A dismenorréia secundária por sua vez já tem caráter progressivo. Se eu digo que a dismenorréia primária acontece no primeiro ou no segundo dia e é auto-limitada, quando eu digo que a secundária é progressiva, essa paciente tem cólica no primeiro dia, que piora no segundo dia, que piora no terceiro, no quarto, e dura todos os dias da menstruação. A partir de uma anamnese bem feita eu consigo diferenciar muito bem o que é primária, e se eu desconfio de secundária, eu realizo o exame físico, normalmente na dismenorréia primária não tem nenhuma alteração física, mas na secundária eu vou ter alguma alteração física e aí já vou direcionar o tratamento para outro lado. Em relação à USG, à histeroscopia, à laparoscopia são todos exames complementares naquelas pacientes que eu desconfio de causa secundária. CA-125 está relacionado a endometriose, principalmente.

Tratamento cirúrgico

É um tiro de canhão ainda maior para matar a rolinha! Eu nunca vi, mas é citado na literatura. Operação de Cotte está relacionada aquelas pacientes que te o útero extremamente, acentuadamente retrovertido aonde a gente faz aquele acotovelamento.Operação de Castaño e ressecção laparoscópica dos ligamentos útero-sacros tb fazem parte do tto cirúrgico.

Profilaxia

É a orientação das pacientes, melhoria dos hábitos de vida, complementar a rotina de exercícios, diminuir tabagismo,diminuir a ingesta de álcool, de chocolate, de cafeína, para que se evite a dismenorréia. O que se observa melhor resultado é o exercício.

Endometriose

Endometriose é a presença de tecido endometrial ectópico; glândulas e/ou estroma fora da cavidade uterina. Pode estar localizado desde um fio de cabelo à ponta do pé, ou seja, fora do útero que é considerado endometriose. E a principal complicação dela é dor pélvica e infertilidade. É uma patologia benigna, mas com comportamento maligno. A intensidade da dor que a paciente tem, às vezes, é tão grave, o compromentimento é tão grave no funcional dela que se comporta como uma doença maligna, mas a endometriose é uma doença benigna. Não tem nada a ver com câncer. Se a paciente tem sangramento cíclico todo o mês, tem ação hormonal no endométrio todo mês, ela vai ter ação tb no tecido ectópico. E toda vez sangrando ela vai ter uma fibrose no tecido ectópico. Se ela tiver uma endometriose no ovário ( endometrioma ), ela vai ter uma fibrose naquele ovário, e isso vai impedir que a paciente ovule. Na trompa tb ocorre. Ninguém sabe com certeza o que leva a endometriose. Existem mais de 10 teorias para explicar o aparecimento de endometriose, as mais aceitas são essas:

Teoria Mülleriana e Serosa

Foi a primeira teoria a ser apresentada no início do século.Ela diz que os ductos ovarianos e müllerianos são derivados do mesoderma seroso. A origem embrionária desses ductos são as mesmas. Nessa teoria acredita-se que o epitélio germinativo do ovário sofre modificações e da origem ao endométrio ectópico no ovário. Então, a mesma origem embriológica do endométrio seria dessa localização ectópica. Só que isso consegue justificar a endometriose pélvica, mas não consegue justificar a endometriose à distância. O endotélio peritonial é totipotente. As células que dão origem ao peritônio podem se modificar de qualquer forma, então uma das justificativas seria ele se transformar em tecido endometrial, podendo sofrer metaplasia e promover o aparecimento de endometriose na pelve e no peritônio.

Teoria da implantação ou menstruação retrógrada

Toda mulher que menstrua, desde que ela tem uma trompa pérvia, um canal vaginal pérvio o sangramento vai sair em forma menstrual pela vagina e se exteriorizar e vai tb, em quantidade menor, cair na pelve através da tuba. Toda mulher que tem a trompa pérvia nós encontramos sangue na pelve, durante a menstrução, mas é uma quantidade muito pequena. Se todas as mulheres sangram retrogradamente, todas deveriam ter endometriose. Essa teoria tem essa falha: todas as mulheres que têm endometriose sangram retrogradamente, mas tem mulheres que sangram retrogradamente e não possuem endometriose.
Ela comentou sobre outra teoria para explicar a endometriose à distância, o sangue que está disperso na pelve, em pouca quantidade, ele é absorvido pelos vasos sanguíneos e linfáticos. Aquela célula ectópica cai na circulação e faz metástase a distância, como se fosse um comportamento neoplásico. O transporte mecânico seria explicado através da implantação da endometriose de forma iatrogênica em cicatrizes cesarianas e laparoscópicas. Essa teoria é chamada de teoria mecânica. Toda paciente que fez cesariana ou um parto normal, em que tenha tecido ectópico de endometriose na incisão, no corte, seria justificado com o contato daquele endométrio com a cicatriz. Vamos supor que uma paciente tenha se submetido a uma cesariana, retiramos o bebê e retiramos a placenta, conforme a placenta é retirada ela tem contato com o endométrio e ao retirar o contato da placenta com a cicatriz operatória levaria a uma endometriose local, uma endometriose sub-cutânea e aponeurose.

3) Teoria da indução

É uma expressão da metaplasia do seroma que propõe que o fator bioquímico herdado pode induzir ao desenvolvimento de células indiferenciadas no tecido endometrial. Todo lugar em que tiver uma célula totipotente pode aparecer.
Hoje se observa um maior número de casos de endometrioses. Será que antigamente as mulheres não tinham endometriose? Umas das justificativas que pode ser seria a concepção tardia. A maioria das mulheres, hoje em dia, principalmente nos grandes centros, elas planejam uma gravidez mais tarde e com isso ficam expostas a mais ciclos menstruais. Limitação no número de filhos, quanto mais gestações essa paciente tem ela fica protegida de endometriose porque ela não menstrua, 9 meses sem menstruar, fora o período de amamentação. Então, antigamente a mulher tinha 10 filhos e ficava 90 meses sem menstruar. Toda mulher que está grávida está protegida contra endometriose.
O exame padrão ouro para diagnosticar endometriose é a videolaparoscopia. No Brasil a videolaparoscopia tem mais ou menos uns 15 anos de evolução. Então, antigamente, se tinha endometriose ninguém fazia o diagnóstico.

Fisiopatologia

É determinada principalmente pela dor e infertilidade. As lesões de endometriose na sua fase inicial são lesões vermelhas e produzem um pool de PGs até 10 vezes maior que o valor normal da paciente não endometriótica . Então a produção de PGs é maior por isso a dor é mais intensa, sendo responsável por uma dismenorréia intensa muitas vezes resistentes ao uso de anticoncepcionais e antiinflamatórios. Conforme o envelhecimento dessas lesões, elas vão ficando mais escurecidas, depois vão ficando brancas até que forma uma retração naquela região onde ela está.

Quadro clínico

A paciente que chega ao consultório que vc deve pensar, deve passar pela sua cabeça o diagnóstico de endometriose, ela tem a queixa de dispareunia ( dor no ato sexual ); dismenorréia cíclica, ela tem cólica menstrual todo o mês, todo o mês em que ela vai ficar menstruada ela tem cólica, com o passar do tempo ela vai queixar que esta dor está ficando mais intensa e que dura todo o mês, é uma dismenorréia intensa e progressiva e se essa dor passar de um período maior que 6 meses de duração é chamada de dor pélvica crônica. Então, toda paciente que tem dor diariamente por mais de 6 meses é chamada de dor pélvica crônica. Se esse tecido ectópico infiltrar na parede do miométrio, na parede uterina, ela vai ter sangramento uterino anormal, esse endométrio vai começar a se localizar na parede uterina , ela infiltra, aí é chamado de Adenomiose.
Quando vc faz a laparoscopia e olha a lesão, a obrigação da gente é retirar. O melhor tto de endometriose é a retirada da lesão, e não só cauterizar, não só queimar a lesão. Se vc retirar a lesão e biopsiar, fazer um estudo patológico, em 81% das vezes em que as lesões são brancas é confirmado o diagnóstico de endometriose. Vesícula- 67%, aderência subovária- 50%, lesões amarelas- 47% e janela peritonial- 45%. Essa é a correlação em que vc se encontrar esse tipo de lesão e biopsiando vc confirma o diagnóstico. Eu acho que mais de 50% das mulheres tem endometriose só que muitas são assintomáticas, se vc fizer uma videolaparoscopia em qualquer uma de nós aqui que não esteja sentido nada pode ter endometriose, porque a incidência é tão grande e às vezes o quadro clínico não é tão intenso.

Diagnóstico

Primeiro vc tem que conversar com a paciente – Anamnese.
Depois vc vai fazer o exame físico. Quando vc faz o exame físico e vc tem a endometriose no ovário ( endometrioma ), na palpação do abdômen a paciente relata dor no lado afetado, mas se for aquelas lesões pequenas, elas são assintomáticas.

Depois vc pode fazer uma USG pélvica para detectar aquelas lesões grandes, isso para pacientes virgens. Se a paciente já tem uma vida sexual ativa o melhor exame é uma USG transvaginal só que, observação, esses exames só pegam lesões grandes, eles não pegam lesões pequenas que no caso são diagnosticadas através da videolaparoscopia. USG transretal ( fazer diagnóstico de endometriose de fundo de saco posterior- que é a mais sintomática- tem aspecto neoplásico e a paciente relata que tem sangramento ao evacuar, dor quando tem relação e cólica menstrual e quando a gente faz a laparoscopia a gente não consegue ver esse espaço posterior do útero, o útero da paciente é colado no reto- é a endometriose mais grave que tem, chega a se fazer reflexão de alça intestinal. Esse nódulo cecoretrovaginal é auto suficiente, ele próprio produz estrogênio para alimentar ele mesmo, então, não adianta vc fazer nada para bloquear isso que não vai mudar nada, vc tem que retirar a lesão). A USG transretal serve para diagnosticar esse tipo de endometriose – endometriose cecoretrovaginal ou endometriose de fundo de saco posterior.
Dopler pré e pós-menstrual
RM – ver a profundidade da lesão e ver que órgãos adjacentes e lesão invadiu.
CA-125 – um dos marcadores tumorais do tumor ovariano, só que ele está aumentado em tumor ovariano e em endometriose também. Só que o tumor ovariano é mais freqüente em paciente menopausa tardia- mais de 60 anos de idade e a endometriose é comum na paciente jovem.
Videolaparoscopia
Histopatológico- confirma o seu diagnóstico

Questão de prova:

Diagnóstico de endometriose – videolaparoscopia complementada com o diagnóstico histopatológico da lesão.

Tratamento clínico

Paciente que menstrua que tem tecido ectópico e a gente quer que ela não tenha mais dor. Um dos tratamentos é o estrogênio com a progesterona que é o anticoncepcional ( ACHO ). O ACHO atrofia o endométrio. A paciente tem uma ação hormonal constante no endométrio e com isso aquele endométrio não vai proliferar. Ela sangra por deprivação, quando vc para de dar a pílula no 21º dia ela vai ficar sem a ação daquele hormônio e vai sangrar por deprivação. Ela não sangra por menstruação, ela sangra por deprivação.

O acetato de medróxi-progesterona ( ACPM ) não deve ser usado no mioma porque ele cresce o mioma, mas ele atrofia o endométrio durante 90 dias. Ele faz ação endometrial.

Danazol, juntamente com a gestrinona, inibe o eixo hipotálamo-hipofisário. O FSH e o LH vai ser bloqueado. O análogo GNRH tb tem essa ação. Os AINEs tb são usados no tto.

Tratamento cirúrgico

– Videolaparoscopia

Conservador que são essas drogas que a gente falou agora.
Radical que é a retirada da lesão completamente por via cirúrgica.
Combinado que seria vc usar previamente uma dose, uma medicação para inibir o crescimento dessas lesões e logo em seguida vc fazer a cirurgia para poder melhorar isso.

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Atualizado em 30 novembro 2016

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