Aula de Ginecologia - Câncer de Mama
Fotos Antes e Depois

Câncer de Mama

Atualizado em 25 Maio, 2016

Aula de Ginecologia gravada – Câncer de Mama

O Câncer de mama estatisticamente é violetíssimo. Uma mulher em 8, durante a vida, poderá ter câncer de mama. Se não tiver agora, poderá ter daqui a 15, 20, 30 anos. Por esse motivo nós da medicina, da medicina do Brasil, todos estão fazendo um trabalho de prevenção. Em alguns lugares uma prevenção especial. Temos aqui em Volta Redonda, talvez um dos lugares, uma das prevenções, ou melhor, um diagnóstico mais rápido, a mais curta prevenção do câncer do Brasil.

Todo ginecologista está importanto muito para isso, tá pedindo uma mamografia, examinando uma mama. Então, no exame preventivo, você vai palpar as mamas na procura de uma tumoração, ou qualquer coisa diferente que possa trazer um diagnóstico de câncer.

Foi inaugurada a Policlínica da mulher no Aterrado e lá fazemos os exames, isso três vezes por semana e na HUG você tem pelo menos uma mastectomia por semana. Nesse hospital eu trabalhei e fiz centenas de vezes o tratamento quando se tinha o diagnóstico. Fiz centenas de mastectomias e que começou no serviço do hospital da Companhia que eu era chefe da ginecologia e da obstetrícia. Além disso, fazia e acompanhava as pacientes no tratamento da quimio e radioterapia. Hoje já tem esse serviço de quimio e radioterapia ali na Vila, o Radioclin, então agora ficou mais fácil; antes eu fazia tudo sozinho.

Deixa pra lá, o tempo já passou. Vamos ver o que tem hoje. No momento, faz-se o exame, vai acompanhar aquela paciente, vai chegar no diagnóstico que ela tem câncer e vai tratá-la. Examinar a mulher antes de pedir qualquer exame, vê se ela tá sentindo alguma coisa e essa alguma coisa tem que ser seguida para te dar uma orientação daquilo que você vai fazer. De um modo geral, até 40 anos nós não pedimos mamografia, a não ser aquele caso em que você julgue ser necessário por esse ou aquele motivo. Dos 40 ao 50 anos, de 2 em 2 anos; após 50 anos, todos os anos. Aqui em Volta Redonda temos muitos aparelhos de mamografia. Você faz então esse exame e pede também um Raio X.

No exame, quando você encontrar na palpação, alguma nodulação, uma tumoração, você tem que saber se aquilo ali é cística ou tumoração sólida. Se for sólida você já diagnostica como fibroadenoma que é o mais comum de todos esses sólidos. Ou então, você tem dúvida e a primeira coisa é saber se aquilo ali é palpável ou não palpável. O palpável a mulher vai dizer que tá com aquilo ali e você vai ver se é uma tumoração cística ou um fibroadenoma.

Um dos exames que é tão fácil e tão prático de fazer é a PAAF. É a punção aspirativa com agulha fina. Se a agulha for mais grossa você já vai colher material histológico, diferente da agulha fina que é citológica. O material colhido naquela agulha grossa já é para histologia. Primeiro você aspira com agulha fina e coloca numa lâmina, aquela lâmina comum do preventivo, e coloca o conteúdo ali com álcool. Já quando a agulha é grossa seu material é colocado num vidro com formol porque já é histologia. Nós fazemos essa aspiração com agulha grossa quando suspeitamos que aquilo ali é uma tumoração cancerosa. Mandamos o material para o laboratório patológico, lá eles vão centrifugar aquele conteúdo que está no formol e vai retirar esse sendimento e vai fazer a pesquisa histopatológico.

Na punção PAAF, a punção é em segundos, a mulher não sente nada, praticamente nada, o material é colocado na lâmina, e no laboratório, o que vai ver?
Esses núcleos enormes, atípicos, hipercromáticos, aumentados de tamanho. Eu fiz centenas de diagnóstico desses, simples!
Com esses exames então que é feito em segundos, você pode diagnosticar e depois tratar o doente.
Bom, nós passamos para época da mamografia. Esses aparelhos começaram a aparecer há 25, 30 anos atrás. O aparelho tem um filme especial, tem maior sensibilidade. Aqui na mamografia vocês estão vendo uma tumoração, uma imagem que tem uma densidade mais importante, característica de microcalcificações que são importantes; importante porque pode ser malígna ou benígna. Tem que pesquisar esse local que tem essas alterações.

Você pode ter câncer de mama sem essas microcalcificações, mas a maioria apresenta essas microcalcificações. Essas microcalcificações indicam o primeiro lugar onde você vai ter o aparecimento daquele câncer.

As projeções da mamografia seriam: uma crânio-caudal (aperta a mama debaixo para cima e coloca o écran naquele lugar), a lateral (o écran fica entre as mamas, radiografa de um lado e do outro) e a outra é a médio-afilar (onde a projeção é lateral). Então, o que nós procuramos na mastologia é fazer o exame mais precoce o possível, pegar bem na fase inicial.

Existem umas lesões chamadas intraductais. Você imagina o seguinte: existe o ducto onde sai o leite, que existem em milhões, podem ser acometidos, localmente que erão chamados de carcinoma ductal. É aquela lesão inicial, que ainda não extrasou o ducto, por isso eu chamo carcinoma intraductal. O ideal é pegar esse câncer ainda na fase intraductal.
Por que motivo?
Uma mulher vai levar uma média de 8, 10, 15 anos para sair dessa intraductal para uma fase mais avançada. E hoje, estamos usando um monte de artifícios para pegar um câncer numa fase mais inicial.

Professor, quantos por cento dos C.A. de massa se consegue detectar pelo exame da mama? Pelo exame, sem raio X?
Resposta: Muito pouco. São tumorações que já existem uma evolução, já existem há anos e quando vem você detecta. Quando a tumoração é inicial você tem dificuldades para dizer se é benigno ou maligno. Mamografia pegaria aquela fase inicial, e você vai fazer biópsia para chegar ao diagnóstico.

Tudo bem, então você fez o diagnóstico, vai partir para uma operação. Cada caso merece um esquema especial. De acordo com a localização do tumor, você pode retirá-lo sem tirar a mama. Depende do quadrante acometido da mama. Pode se fazer uma mastectomia parcial, uma quadrantectomia juntamente com uma dissecção afilar para saber quantos gânglios estão com metástase para aquele lugar. E a anatomia patológica vai pegar todos esses gânglios e estudá-los para saber quantos estão com metástase ou não.

Então, você pode ou tirar a mama totalmente ou parcialmente. Há uns 25 anos, antes de vocês nascerem, já estava tirando essas mamas. Essa daqui eu fiz nessa paciente, uma mastectomia… (professor começa a mostrar as cirurgias que ele já fez)… isso é uma mastectomia parcial, essa aqui… (mostra mais slides).

Passado uns 2 a 3 meses após a cirurgia ela vai fazer uma radioterapia, quimioterapia por uns 4 a 5 anos tomando tamoxifênio.

Feito isso você vai seguí-la a vida inteira, de ano em ano uma mamografia. Essa quimioterapia é para tentar destruir células cancerosas que ficaram no corpo, porque as células cancerosas podem estar alojadas nos ossos, axilas em outros lugares.
Ao mesmo tempo, ou antes, da poliquimioterapia, a paciente vai sofrer a radioterapia. Essa quimioterapia você tem o CPM (ciclofosfamida, pentafluorouacil e metotrepato) ou então uma chamada FAC (pentafluorouacil, adriamicina e ciclofosfamida). Com esse FAC a mulher vai ter queda do seu cabelo.

Então, tratamento esses que vão destruir aquelas células para evitar um câncer após a cirugia. A mulher pode ter a localização dessas metástases especialmente nos pulmões, primeiramente, segundo nos ossos e cérebro. Tem uma seqüência assim.
Então, após cirurgia, tamoxifênio por pelo menos 5 anos para evitar que aquele câncer volte. Isso que falei para vocês é um resumo de um livro de 300 páginas, passei para uma folha que está na xerox.

Professor, mas esse tamoxifênio que o senhor falou, qual é a ação dela?
Resposta: É um estrogênio que tem ação preventiva da metástase. Durante 5 anos essa paciente toma esse comprimido. O câncer até 5 anos a estatística de ecidiva aumenta e depois de 10 anos também. Muito bem, não há mais nada para falar.

Tumor de Mama – Aula 2

Os tumores de mama malignos podem não ser palpáveis ao exame clínico, e assim só serão detectados por exames como a mamografia, e daí a importância que está tendo este tipo de exame; no exame chamado de preventivo todas as mulheres deverão ser submetidas a ele, de 2 em 2 anos dos 40 aos 50 anos, e depois todos os anos de 50 em diante. A importância está na descoberta de imagens com maio densidade em relação a resto do parênquima, ou de micro-calcificações que poderão estar agrupadas numa pequena zona, e em número de 6, 8 ou mais. A partir daí a paciente deverá ser submetida a um importante exame, chamado de estereotaxia, em que o especialista fará um agulhamento usando um fio de Kopans, metálico, em um aparelho de Raio X acoplado ao mamógrafo.

O fio será então retirado por mastologista no mesmo dia, de preferência, ou no dia seguinte, e a peça com o fio será encaminhado ao patologista para fazer exame histo-patológico, com inclusão em parafina, e que mostrará se o achado foi de lesão benigna ou de maligna, sendo que, na maioria poderá ser evidenciado um câncer pré-invasivo, chamado de carcinoma intra-ductal (CIS – Carcinoma In Situ, em que não há evidência de invasão do estroma). O valor do exame está em que se fosse deixado sem ser retirado, dentro de 6 a 10 anos ele poderia passar para câncer invasivo.

Quando a paciente vai ao mastologista queixando-se de ser portadora de uma tumoração que seja palpável, a identificação é diferente, o especialista pensará em cisto ou tumoração sólida mais móvel, uma das características do fibro-adenoma, ambos muito comuns em mulheres até 20 anos. O mastologista poderá então, com uma seringa comum e agulha fina, proceder a uma punção aspirativa (PAAF) que mostrará líquido geralmente claro, em quantidade maior ou menor, quando o tumor é cístico; ou, não havendo líquido, ele injetará o material aspirado e que estava na agulha, para uma lâmina de vidro (igual ao usado no exame de copocitologia), e que será encaminhada a exame citológico, fixado em álcool ou líquido fixador, e que será corado pelo Papanicolau; este exame simples poderá identificar células cancerosas se o tumor for câncer. Sendo negativo mostrará que a tumoração era benigna e que deverá ser submetido a exérese, sendo também encaminhado para exame histo-patológico.

Quando a tumoração é suspeita de ser neo, além da PAAF com agulha fina pode-se fazer uma cito-punção aspirativa, com agulha grosa (PAAG), que geralmente sangra um pouco mais. Essa é a chamada core-biopsy, que é exame histológico, isto é, todo o material aspirado é colocado em um tubo ou frasco em formol a 10%. O material será centrifugado no laboratório e será para exame histológico. Há um tipo de biópsia de congelação, em que o mastologista aguarda o resultado do patologista, na Sala de Operações, e dará continuação ao ato cirúrgico se for positivo (mastectomia ou quadrantectomia).

Estadiamento

Quando o diagnóstico histo-patológico for positivo, o mastologista terá de avaliar pelo exame clínico (apalpação) e usando mamografia (especialmente para estudar a outra mama), e exame de Raio X de pulmões (para avaliar se os pulmões estão livres), e mais ultra-sonografia total abdominal para se ter uma idéia do fígado se já não tem metástase, e cintilografia óssea para avaliar qualquer comprometimento de ossos. Então o mastologista poderá indicar o tipo de cirurgia, pensando sempre na classificação do estadiamento que ás vezes só será completado após o estudo, pelo patologista, dos gânglios axilares dissecados no ato cirúrgico (mastectomia ou quadrantectomia). O exame pré-operatório da axila é muito relativo, pois a apalpação da axila pode não mostrar um número ás vezes grande (10 ou mais) de gânglios que podem já estar comprometidos (com metástase).
Quanto ao tamanho do tumor, o estadiamento poderá ser:

Estádio I – O tumor tem o diâmetro máximo de 2 cm, está aderido ou não ao peitoral, os gânglios axilares são impalpáveis, não há metástase á distância. É o estádio clínico T1 – N0 – M0.

Estádio II – O tumor mede de 2 a 5 cm de diâmetro; os gânglios axilares são móveis porém o exame histológico mostrará metástase em alguns, raramente em todos dissecados, quanto maior o número, por exemplo, acima de 4 ou 6 o prognóstico é pior. É o estádio clínico T11, N1 – M0.

Estádio III – O tumor mede mais de 5 cm de diâmetro, poderá estar ou não aderido ao músculo peitoral. Vários (maioria) dos gânglios dissecados mostram metástase. Ás vezes há retração da pele e do mamilo.

Estádio IV – O tumor pode ter qualquer tamanho, o que importa é que há invasão da parede torácica, bem como infiltração ou ulceração de pele, tipo casca de laranja. Os gânglios axilares são fixos, há sempre edema de braço por obstrução linfática, e geralmente há metástase á distância, como na pele fora da mama, pulmões, ossos, etc. linfonodos (gânglios) axilares móveis (N1) ou fixos (N2).
É o estádio IV – N1 ou N2, M1 (metástases á distância).

Quanto ao tratamento

É feito de acordo com o estadiamento clínico. Nos estádios I, II e III a paciente deverá ser submetida a tratamento cirúrgico, em que dependendo do tamanho do tumor e da localização no quadrante, se perto ou longe do mamilo, por exemplo, com remoção parcial (quadrante-mastectomia + dissecção axilar) ou a mama será toda retirada como nas operações de Halsted hoje pouco usada por ser uma incisão oblíqua, com remoção dos peitorais, ou na operação de mastectomia radical modificada, transversal muito plástica, com remoção do pequeno peitoral (operação de Patey) ou sem remoção do pequeno peitoral (operação de Madden) e sempre com dissecção axilar.

Em muitas clínicas, muitos mastologistas estão fazendo reconstrução mamária imediata, ou posteriormente após meses ou anos da mastectomia, usando várias técnicas, como a colocação de prótese ou próteses de silicone, em cada mama (como na operação de Gentil – mastectomia subcutânea bilateral com dissecção axilar correspondente a tumor). Ou o emprego da operação chamada de TRAM (retalho mio-cutâneo de reto abdominal), ou com retalho mio-cutâneo de músculo grande dorsal.
No estádio IV o tratamento não é mais cirúrgico a não ser em poucos casos em que a paciente seja submetida a uma mastectomia simples, profilática de ulceração e de hemorragia.

Poliquimioterapia

Com a intenção de destruir micro-metástases que poderão estar ocorrendo em qualquer parte do corpo, na época da operação, ou quando as metástases já sejam conhecidas, ou quando o tumor é um pouco maior e que não seja indicada a remoção, ou que tente-se diminuir o seu tamanho para poder ser removido, nestes casos pode-se apelar para o uso de poliquimioterapia, especialmente nos casos chamados de poliquimioterapia neo-adjuvante (antes do ato cirúrgico, durante alguns meses). Ou então, como geralmente ocorre, depois da operação a paciente é encaminhada para poliquimioterapia. Existem dois esquemas mais importantes e que serão usados durante vários ciclos (de 28, 30 dias). Um esquema CFM emprega ciclofosfamida, pentafluorouracil e metotrexato; outro esquema: FAC emprega pentafluorouracil, adriamicina e ciclo-fosfamida; neste último sempre há queda de cabelos.

Ao mesmo tempo, ou antes, da poliquimioterapia, a paciente é submetida à radioterapia durante um, dois meses, quando recebe 5.000 rads. É claro que tanto ma PQT como na RXT o tratamento é orientado por especialistas.
Geralmente a paciente continuará por muito tempo aos cuidados de cancerologista, e receberá durante 3, 5 anos, uma medicação diária chamada tamoxifênio.

É uma boa medida a paciente seguir uma orientação para imuno-histo-química (pelo cancerologista); os laboratórios de Anatomia Patológica podem fazer um estudo do material de biópsia ou do material da peça cirúrgica e mesmo da citologia aspirativa e, corando com líquido especial, fazer uma marcação prognostica com receptores de estrogênio e progesterona- RE ou RP, que poderão levar o mastologista a um tratamento hormonal, no futuro, no caso de metástases. O importante é que se conheça os parâmetros que poderão avaliar a gravidade maior ou menor de cada caso, usando-se o tamanho do tumor, isto é, quanto maior o prognóstico é pior, se há envolvimento axilar, isto é, quanto maior o número de gânglios com metástase, também pior o prognóstico, bem como o grau histológico, isto é, grau I – bem diferenciado (quanto às células normais ou grau II, medianamente diferenciado, ou grau III, pouco diferenciado, e o grau IV, indiferenciado, e, portanto o mais grave. Esses estudos de histo-química são recentes, dos últimos anos).

Anatomia Patológica: Carcinomas

Não-invasivos: Intra-ductal, infra-ductal com doença de Paget, C. A lobular in situ.

Invasivos: Em cerca de 80% é o C. A ductal infiltrante que tem prognóstico melhor: C. A tubular, C. A medular, C. A mucinoso, C. A papilífero, e outros.

C.A inflamatório: A paciente apresenta uma infiltração da pele da mama, geralmente extensa, parecendo erisipela vermelha. Há compinente de êmbolos tumorais linfáticos, permitindo op diagnóstico por biópsia da pele.

O câncer de mama inflamatório é extremamente grave, e inicialmente já é considerado como doença sistêmica; o tratamento é só por poliquimioterapia.
OBS: Mamografia: Exame radiográfico das mamas. É uma das técnicas usadas para detectar as massas mamárias. O carcinoma aparece no mamograma como uma grande densidade chanfrada (par de setas brancas). Observe o espessamento da pele suprajacente. A seta inferior indica a papila mamária. A mamografia também é usada pelos cirurgiões para orientá-los durante a remoção de tumores, cistos e abscesos da mama.

Vasos linfáticos conduzem células cancerígenas da mama para os linfonodos, principalmente para aqueles na axila. As células alojadas nos linfonodos produzem ninhos de células tumorais (metástases). Comunicação abundante entre as vias linfáticas e os linfonodos axilares, cervicais e paraesternais podem fazer com que as metástases da mama desenvolvam-se nos linfonodos supraclaviculares, na mama oposta ou no abdome. Porque os linfonodos axilares são o local mais comum de metástases de câncer de mama, o aumento destes linfonodos palpáveis em uma mulher sugere a possibilidade de câncer de mama e pode ser a chave para uma descoberta inicial. Todavia, a ausência de linfonodos axilares aumentados não é garantia de que não tenha ocorrido metástase de um câncer de mama porque as células malígnas podem ter passado para outros linfonodos, como os linfonodos infraclaviculares e supraclaviculares.

Carcinoma da Mama

Compreender a drenagem linfática das mamas é de importância prática no prognóstico da metástase do carcinoma da mama – o câncer de mama. Carcinomas da mama são quase todos adenocarcinomas derivados do epitélio glandular dos ductos terminais nos lóbulos da glândula mamária (Rubin e Farber, 1993). As células cancerígenas que penetram em um vaso linfático normalmente passam através de dois ou três grupos de linfonodos antes de penetrarem no sistema venoso.
Interferência com a drenagem linfática da mama por câncer pode causar desvio da papila mamária e produz uma pele espessa, de aparência coriácea. A pele é espessada ou “empolada”, com poros proeminentes que lhe dão uma aparência de casca de laranja (sinal de peau d’orange) [do fr., pele de laranja] devido ao edema (excesso de líquido no tecido subcutâneo), que resulta da drenagem linfática bloqueada.

Atualizado em 25 Maio 2016

One Comment

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  1. no caso de uma paciente de caso carcinona ductal infiltrante ha mais de 22 anos, depois metastasse pulmonar ha 18 anos,outro caso em familia uma irma com caso decacer mama, depois perdeu a mae ha 3 anos com ca colo de utero, agora uma descobriu tambem um carcinona ductal infiltrante com tumor de 5cm, como explicar tantos casos de cancer em familia, 3 de mama sendo a primeira com recindiva e a mae utero com obito.

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