Complicações da Mastectomia

Publicado por Equipe Editorial a 13 de janeiro de 2011 - Atualizado em 13 janeiro 2018

O linfedema do membro superior é a complicação mais frequente da mastectomia. A sua elevada prevalência e a gravidade de algumas das suas sequelas tornam imperiosa a optimização da intervenção terapêutica. Este artigo faz uma revisão sobre a epidemiologia, apresentação clínica, diagnóstico desta patologia, bem como os principais meios terapêuticos para a sua prevenção e controlo.

O aumento da sobrevida do doente oncológico é actualmente uma realidade, decorrente da melhoria verificada ao nível dos cuidados médicos e/ou cirúrgicos. Neste contexto tornou-se crescente a preocupação com a qualidade de vida, tendo em consideração as eventuais complicações da evolução do quadro nosológico, dos meios terapêuticos empregues e das suas sequelas.

Em relação aos doentes mastectomizados aplicam-se estas mesmas considerações. Assistiu-se a uma melhor utilização dos diferentes meios terapêuticos conservadores e também a cirurgia se tem tornado cada vez mais selectiva e dirigida, poupando assim estruturas que, por precaução, eram amplamente excisadas há alguns anos atrás. Apesar de todos estes avanços continua a verificar-se o aparecimento de linfedemas do membro superior, de volume variável, responsáveis por importantes limitações funcionais e psicológicas e para os quais existem poucas alternativas terapêuticas. A reabilitação apresenta-se classicamente como uma hipótese terapêutica, embora até à data, poucas publicações nacionais tenham sido dedicadas ao tema.

DEFINIÇÃO

O aparecimento do linfedema do membro superior (LMS) após tratamento de neoplasia da mama, descrito por Halstead em 1921, continua a ser uma complicação relativamente frequente e muitas vezes invalidante. O linfedema pode ser definido como uma acumulação de líquido no espaço intersticial, rico em proteínas, que surge devido a uma inadequada drenagem linfática e que se caracteriza pelo aparecimento de edema, inflamação crónica e fibrose.

EPIDEMIOLOGIA

A frequência de linfedema do membro superior varia segundo os autores entre 6% e 83%, dependendo especialmente do tipo de cirurgia praticada e do tipo de irradiação utilizada, mas também das metodologias empregues. Estudos realizados durante a década de sessenta do século passado encontraram uma frequência de LMS que variava entre 41% e 70%.

No entanto estes resultados foram pouco modificados com as novas terapêuticas conservadoras, verificando-se actualmente uma frequência média de cerca de 20%7. Embora a frequência seja elevada, na maioria dos casos (65%) o seu volume é moderado, apresentando um perímetro inferior a três centímetros. Em relação à etiologia do LMS, esta é multifactorial, considerando-se a agressão cirúrgica ou radiocirúrgica da rede linfática e/ou venosa como um dos elementos determinantes3. A maioria dos linfedemas do membro superior desenvolve-se entre o primeiro e o segundo anos após a terapêutica radiocirúrgica9,10, havendo no entanto observações clínicas de aparecimento tardio (mais de 10 anos após a terapêutica inicial).

FACTORES DE RISCO

Entre os factores de risco tradicionalmente aceites como favorecedores de desenvolvimento de LMS encontram-
se a idade do doente, o tipo de cirurgia, o estádio tumoral, o envolvimento e esvaziamento ganglionares, a radioterapia, as complicações cicatriciais, o índice de massa corporal (IMC), entre outros. Alguns estudos demonstram um aumento na frequência de LMS com a idade, podendo a mesma atingir os 25% acima dos 60 anos12. Outros não encontram a mesma relação.

No que diz respeito à técnica cirúrgica utilizada (mastectomia vs tumorectomia), embora a primeira predisponha ao desenvolvimento de edemas mais volumosos, há estudos que não evidenciam diferença significativa na frequência de LMS entre as duas3. No entanto, outros autores consideram que a realização de uma mastectomia aumenta significativamente o risco de desenvolvimento de linfedema do membro superior. Também parece não existir diferença na frequência relacionada com a técnica operatória utilizada na
mastectomia11. No entanto, em termos de recuperação funcional, obtiveram-se melhores resultados quando utilizadas técnicas operatórias menos alargadas.

A radioterapia com campo axilar directo aumenta a frequência de LMS, embora os linfedemas desenvolvidos não sejam mais volumosos. No entanto, no estudo de Clark B et al esta relação não foi encontrada. Os estádios tumorais mais avançados foram identificados como tendo um importante valor prognóstico no desenvolvimento de LMS, embora tal facto pareça também relacionar-se com a técnica operatória e a radioterapia utilizadas nestas situações.

O envolvimento tumoral ganglionar axilar é considerado por alguns autores como factor favorecedor de desenvolvimento de LMS, embora esta relação nem sempre seja referida. Os esvaziamentos axilares extensos estão associados a LMS mais volumosos considerando-se que possui um valor prognóstico o envolvimento de pelo menos oito gânglios. Com efeito, este factor representa para alguns o primeiro factor etiológico de LMS, não havendo consenso. Sabe-se que as infecções pós-operatórias à distância multiplicam o risco de LMS por 1,73.

Também as infecções locais no contexto de pós-operatórios complicados e/ou a coexistência de patologias que comprometem a cicatrização (diabetes, doenças do tecido conjuntivo, entre outras), predispõem para o desenvolvimento de LMS. Para outros, as complicações locais, tais como linforreias, linfocelos, atrasos cicatriciais e infecções, parecem não influenciar significamente a frequência de LMS. Alguns autores referem a ocorrência de um evento traumático desencadeante de LMS. Trata-se na maioria dos casos de sobrecarga funcional ou de pequenos traumatismos. De facto, a perfuração cutânea é considerada um factor favorecedor de desenvolvimento de LMS.

A actividade física do membro superior do lado operado durante o primeiro ano após a cirurgia parece aumentar
a frequência de LMS. Por outro lado, a lateralidade dominante não é relevante no que diz respeito à frequência e volume de LMS, parecendo mesmo favorecer a filtração capilar. Relativamente ao peso dos doentes, alguns estudos apontam para um maior desenvolvimento de LMS em doentes com excesso de peso. No entanto Ferrandez et al refere que doentes com IMC inferior a 27 e doentes obesos não apresentam diferença estatisticamente significativa na frequência de LMS, embora no segundo grupo o LMS tenha sido mais volumoso.

A existência de um linfedema da mama, a importância do seu volume e a presença de aderências cicatriciais não influenciam a frequência de linfedema do membro superior. Por outro lado, a existência de uma fibrose axilar e/ou da parede torácica favorece o desenvolvimento de LMS, sendo esta última frequentemente associada a LMS de grande volume. Outras alterações como as raríssimas flebites do membro superiores não influenciam a frequência de LMS.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de linfedema do membro superior é essencialmente clínico. A medição do perímetro do membro superior afectado comparativamente ao membro contralateral é o método mais utilizado. Habitualmente esta medição é efectuada ao nível das tuberosidades ósseas ou através de medidas equidistantes do membro. Na prática clínica podem utilizar-se as seguintes medições circunferenciais: articulações metacarpofalângicas, punho, 10 cm abaixo do epicôndilo e 15 cm acima do epicôndilo.

Apesar de variável de autor para autor pode considerar- se a existência de linfedema quando existe uma diferença superior a 5 % nas medições comparativas dos dois membros superiores. Os meios complementares de diagnóstico, tais como a Linfocintigrafia, a Ressonância Magnética Nuclear (RMN), a Tomografia Axial Computorizada (TAC) e a Ecografia são de utilização excepcional justificando-se em edemas de pequeno volume ou de aparecimento tardio. Na abordagem de um LMS importa situar temporalmente o seu aparecimento em relação à mastectomia, registar possíveis eventos desencadeantes e proceder à sua descrição detalhada12. A zona edemaciada é de localização variável e assim, em cerca de metade dos casos, limitase exclusivamente ao braço, repartindo-se a outra metade por duas formas clínicas (limitadas à parte distal ou envolvendo todo o membro superior).

Estas três formas clínicas, proximal, distal e difusa, são diferentes em termos de diferencial perimétrico, verificando-se o aparecimento mais frequente de linfedemas mais volumosos nos linfedemas difusos. Em termos evolutivos, o LMS pode ser classificado em três estádios: o estádio I apresenta sinal de godet e é geralmente reversível; no estádio II ocorre a progressão do edema tornando-se fibrótico e irreversível. Finalmente o linfedema avançado (estádio III) é raro e caracteriza-se por um endurecimento cutâneo complicado por hiperqueratose, papilomatose, alterações tróficas da pele, por vezes com vesículas e áreas de linforragia.

Clinicamente são descritos dois tipos de linfedema do membro superior: moles e duros. Os linfedemas moles são os mais frequentes (90%), são pouco dolorosos e podem atingir grandes dimensões. Têm origem predominantemente linfática e respondem favoravelmente à terapêutica. Os LMS duros de aspecto branco ou violáceo, são dolorosos e têm habitualmente volume reduzido. Além do compromisso linfático podem associar um componente venoso e são mais refractários à terapia.

TRATAMENTO

Apesar de todos os progressos verificados neste domínio, o tratamento do LMS continua muito difícil e não se encontra estandardizado. A evolução que se tem vindo a verificar assenta essencialmente no melhor conhecimento do sistema linfático e da fisiopatologia deste edema.

Medidas Gerais
O tratamento inicial desta entidade clínica passa, numa primeira fase, pela prevenção do desenvolvimento de com plicações pós-operatórias imediatas, especialmente infecciosas e ao nível da cicatrização, assim como pela educação das doentes em termos de regras higienodietéticas futuras. Várias medidas são referidas tais como utilizar luvas protectoras durante a realização de qualquer trabalho manual; evitar as punções venosas, a medição da pressão arterial e a aplicação de terapêuticas parentéricas no membro afectado; identificar e tratar precocemente quaisquer sinais de infecção; evitar o calor e a exposição excessiva ao sol; evitar o uso de roupa apertada que provoque constrição da extremidade afectada e ainda utilizar de forma moderada o membro afectado, evitando a carga de objectos pesados e os movimentos repetitivos. É também aconselhável uma modificação dos hábitos dietéticos dirigida para o controlo de peso. No entanto não existe evidência científica no que diz respeito à eficácia destas medidas.

Drenagem Linfática
Relativamente ao tratamento do LMS propriamente dito, infelizmente as terapêuticas médicas (diuréticos, benzopironas, flavonóides, antibióticos, corticosteróides) e cirúrgica utilizadas até ao momento têm-se revelado pouco eficazes, pelo que a reabilitação precoce apresenta- se como o tratamento de escolha. São várias as técnicas de reeducação que se podem utilizar tais como a elevação do membro superior, a mobilização articular, a pressoterapia com recurso a mangas compressivas e compressão pneumática, a drenagem linfática manual, a terapia física complexa, entre outros.

A elevação do membro superior aplicada de forma isolada não é uma terapêutica efectiva23, devendo ser utilizada em associação com outras terapêuticas. A mobilização articular (activa, passiva ou auto-passiva) para além de limitar a atrofia muscular e facilitar a manutenção das características elásticas e proprioceptivas músculo-tendinosas, reduz as aderências fibro-adiposas intra e extra-articulares e favorece a eliminação dos infiltrados tissulares. No entanto, a mobilização articular por si só parece não modificar os resultados em termos de frequência de LMS, tendo sim um papel importante ao nível da diminuição das queixas álgicas. A pressoterapia consiste na aplicação de uma pressão externa sobre o membro e é utilizada por duas razões:

redução da formação de edema e auxílio na remoção do excesso de fluido linfático já acumulado. A pressoterapia
pode ser aplicada recorrendo a várias técnicas e tecnologias, nomeadamente a mangas elásticas compressivas e à compressão pneumática. A utilização de mangas elásticas compressivas com pressões que variam entre os
30 e os 60 mmHg é a base fundamental no tratamento do LMS e pode ser aplicada como terapia de primeira linha. Alguns autores recomendam a utilização da manga elástica durante as 24 horas do dia, enquanto outros aconselham a sua utilização apenas durante a posição ortostática ou durante a prática de exercício6,25. Bertelli et al observaram uma significativa redução do edema em doentes que utilizaram a manga compressiva durante seis horas consecutivas por dia. Quando existe envolvimento da mão pode ser utilizada uma manga elástica com luva. Este material deve ser substituído entre os 4 a 6 meses ou quando começa a perder a elasticidade. Muitos doentes têm baixa tolerância para a utilização diária da manga compressiva.

Além do sobre-aquecimento do membro, podem surgir complicações como a dermatite de contacto, lesões abrasivas ou edema da extremidade não comprimida. A terapia compressiva pneumática produz uma compressão intermitente ou sequencial da extremidade afectada. O plano de tratamento pode variar tanto em duração (90 minutos a seis horas) como em frequência (duas a três sessões semanais durante três a quatro semanas). A aplicação desta técnica pelo método de Van Der Molen consiste no envolvimento de todo o membro superior por uma banda de borracha que vai originar o aumento da pressão tissular forçando as anastomoses linfovenosas. Esta garrotagem, com uma pressão entre os 40 a 80 mmHg, produz a diminuição, em vários centímetros, do diâmetro do membro, especialmente no caso dos edemas moles.

Este resultado é mantido pela colocação de uma manga compressiva de contenção forte. A compressão pneumática é bastante eficaz na redução do LMS, desde que a doente aceite o tratamento na totalidade e coloque posteriormente a manga elástica compressiva. A drenagem linfática manual é uma técnica de massagem que envolve apenas a superfície cutânea e que segue as vias linfáticas do organismo. Esta técnica vai permitir o escoamento dos líquidos excedentários que banham as células, mantendo assim o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais e, por outro lado, possibilita também a eliminação dos produtos de degradação provenientes do metabolismo celular.

Dois processos nitidamente distintos vão favorecer a evacuação destes líquidos intersticiais:
o primeiro consiste na captação realizada pela rede de capilares linfáticos em consequência do aumento da pressão tissular, enquanto que o segundo consiste na evacuação, distante da região infiltrada, dos elementos transportados pelos capilares. Este transporte de linfa efectua-se através dos pré-colectores para os colectores linfáticos. A execução da massagem assenta essencialmente em duas manobras diferentes: manobra de captação ou reabsorção (realizada ao nível da infiltração) e manobra de evacuação ou de chamada (transferência dos líquidos captados longe da zona de captação). Com a utilização da massagem verifica-se, a longo prazo, a diminuição da frequência de LMS.

A terapia física complexa (também conhecida como terapia descongestiva complexa) é um tratamento que inclui uma higiene cutânea rigorosa, drenagem linfática manual, exercícios e pressoterapia, associados a um programa de reabilitação psicossocial, possuindo uma grande eficácia no tratamento do LMS inclusivamente nos
LMS que não responderam à terapia convencional com compressão elástica. Outras técnicas, como a estimulação eléctrica, estimulação eléctrica nervosa transcutânea (TENS), crioterapia, laser e ondas curtas, têm sido testadas mas os benefícios obtidos são controversos, pelo que a sua utilização não está preconizada na actualidade.

Mesmo no caso de LMS de pequeno volume é necessário instituir uma terapia intensiva precoce de maneira a evitar as importantes complicações mecânicas posteriores. Globalmente é possível obter resultados satisfatórios
tanto na diminuição do volume do edema, como na melhoria da dor e incapacidade funcional.

COMPLICAÇÕES

O linfedema do membro superior crónico, nomeadamente quando de grande dimensão, acarreta consequências funcionais que comprometem a plena realização das actividades básicas de vida diária. Além disso existe um risco acrescido de complicações infecciosas como linfangite e erisipela ou ainda quadros mais graves como a transformação maligna em linfangiossarcoma (Síndrome de Stewart-Treves).

CONCLUSÃO

O LMS continua a ser na actualidade a principal sequela da mastectomia. A sua importância deriva não só da sua frequência, mas também da gravidade de algumas das suas consequências. A prevenção e a intervenção terapêutica têm sido objectos de estudo, embora não exista consenso relativamente aos métodos a utilizar. A reabilitação assume um papel preponderante na medida em que disponibiliza meios de intervenção que contribuem para minimizar a frequência, a evolução e as consequências directas do LMS.

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