Conveniência operatória e Risco cirúrgico

Aula gravada de Cirurgia – Conveniência operatória e Risco cirúrgico

Conveniência operatória e risco cirúrgico. Isso quer dizer o quê, então?
Se eu devo ou não operar o paciente.As vezes o paciente tem uma doença que pede o tratamento cirúrgico,que a única maneira de tratar é cirurgicamente,mas as vezes não é conveniente operar o paciente,não tem vantagem nenhuma operar o paciente.Quem sabe,por exemplo,uma doença de tratamento essencialmente cirúrgico?Apendicite,é uma doença de tratamento essencialmente cirúrgico,né?Então você tem que analisar as “coisas” e tem que ver se é conveniente operar o paciente.

Um outro exemplo é a hérnia inguinal, e tenho que analisar a conveniência de operar esse paciente.Para responder a essa pergunta você tem até que dizer quais são os riscos de ele permanecer com esse problema.Quais as vantagens reais dele fazer essa operação.E isso é a conveniência operatória.

E esse estudo da conveniência passa um pouco por aqui.Nós discutimos a indicação operatória,o risco cirúrgico,a decisão de operar ou não(se é conveniente operar ou não),e escolher o momento operatório.
Então o primeiro aspecto a ser analisado é sobre a indicação operatória.Como a gente chega à indicação operatória de determinada doença?Isso tudo é baseado nesses 2 aspectos:Conhecimento da evolução da doença,e as vantagens do tratamento cirúrgico para o tratamento convencional.No conhecimento da evolução da doença,alguém falou da apendicite,como é a evolução da doença?Evolui com a perfuração do apêndice,peritonite,sepse e morte,essa é a evolução mais provável de acontecer no apendicite,se não houver tratamento,ta?Então é o comportamento da doença,sua morbidade e sua mortalidade.Por outro lado, a análise da vantagem do tratamento cirúrgico para o convencional,é importante.Qual que dá o melhor resultado,operar ou não?Um exemplo disso é a úlcera péptica.è uma doença que operava-se na maioria das vezes,quando jogava-se as vantagens do tratamento cirúrgico para o convencional,a gente sempre ficava com o cirúrgico,porque os resultados do conservador eram muito precários,isso há 15 ou 20 anos atrás.Hoje é o contrário,o tratamento conservador resolve a maioria,senão todos os casos,de úlcera péptica.Então é uma doença que tinha a obrigação de operar e hoje não tem mais.Por isso que hoje uma doença que é de tratamento essencialmente cirúrgico,amanhã pode não ser mais,como a obesidade que é cirúrgico,amanhã pode-se achar uma grande besteira ter retirado o estômago de tanta gente.

O linfoma gástrico até há pouco tempo tinha indicação de operar,agora não tem mais,e tem outros casos que não tinham indicação de operar,e agora têm(ele não deu exemplo).Por isso a gente chega à indicação operatória.
Por outro lado é preciso estudar nesse paciente o risco cirúrgico que ele apresenta.Se esse paciente tem uma apendicite,uma hérnia,um câncer gástrico,eu preciso saber qual é o risco que esse paciente apresenta em operar.O quê é o risco?É a Possibilidade de acontecer complicação,principalmente morte,em conseqüência da operação.

E esse risco tem relação com 2 fatores:com o paciente,e com a operação.Com o paciente tem que ver a idade dele,a natureza da doença e as intercorrências clínicas.A natureza da doença analisa se a doença é maligna ou benigna,e isso vai alterar o risco,morre mais aquele que tem doença maligna do que aquele que tem a doença benigna.E os fatores relacionados à operação são :Vulto da operação,que é a magnitude dessa operação, e outros fatores como a experiência da equipe cirúrgica,os recursos do hospital,por isso que os pacientes procuram informações sobre o médico que vai operar,e o quê ele ta buscando com isso?Diminuir o risco cirúrgico.
Então,o risco cirúrgico pode ser manipulado.
A resistência do paciente,que são fatores de risco relacionados ao paciente,pode ser melhorada,se você tiver tempo para isso você pode melhorar.Então eu examino se o meu paciente está com diabetes compensada,se tem insuficiência cardíaca compensada,eu já tive 2 pacientes que antes de fazer uma colecistite,na avaliação pré-operatória foi constatada uma insuficiência coronariana grave ,fez uma coronariografia e viu que precisava de uma revascularização.Então foi para a revascularização e depois de 6 meses ele voltou para fazer a cirurgia.Então isso é o risco cirúrgico sendo melhorado.

O que vai dizer se você tem tempo para fazer essa preparação é a urgência da operação,é a evolução que essa doença apresenta.Se e tenho uma úlcera perfurada eu disponho de apenas 1 ou 2 horas para preparar esse paciente.Mas se é uma hérnia ou uma colelitíase eu disponho de bastante tempo para fazer a melhora.

Na emergência eu não tenho tempo para mexer nos fatores de risco relacionados à esse paciente,mas eu tenho outros fatores relacionados à operação que podem ser mexidos.Eu posso fazer uma operação menor e resolver o meu problema da mesma forma.Por exemplo:a úlcera perfurada com insuficiência coronariana,e eu disponho de 1 ou 2 horas para melhorar esse meu paciente e nada a mais que isso.Então como que eu diminuo o risco dele?Ao invés de fazer uma cirurgia mais complexa ,eu faço uma menor ,só para salvar o meu paciente,e depois de alguns dias eu faço outra para complementar a que foi feita anteriormente.As vezes você tem um câncer gástrico perfurante e o tratamento ideal é fazer uma gastrectomia,mas em um paciente infartado não vai agüentar,vai morrer,então eu tento fechar de alguma forma essa perfuração,acabo com a peritonite dele,e aí eu tenho eu tenho um paciente que tem um câncer mas não tem peritonite,e eu disponho de algum tempo para melhorar esse paciente(15,30 ou 45 dias)e depois eu vou retirar esse câncer gástrico.Portanto eu diminui o vulto da operação,fiz uma cirurgia menor para salvar a vida do paciente.

Outro exemplo é um tumor obstrutivo do intestino,se eu for fazer uma operação padrão,uma colectomia, o paciente de maior risco pode morrer,então faço uma cirurgia menor,uma colostomia,só alivio essa obstrução,e depois eu faço a cirurgia que eu tenho que fazer.Isso é diminuir o vulto da operação.
Respondendo a uma dúvida: Se o paciente tem uma dor que confunde com uma doença,por exemplo a Doença de Crohn e a dor de apêndice,você pode retirar o apêndice para que numa futura do da doença de crohn a dor não seja confundida com apendicite.

Para mostrar a influência dos fatores no risco,olha,essa é a influência da doença na mortalidade.Então uma gastrectomia parcial,quando é feita por câncer tem uma mortalidade de 10%,mas a mesma gastrectomia quando é feita por uma doença benigna,por exemplo úlcera péptica,a mortalidade é de 4%.O mesmo caso é a esofagectomia,que se for feita por câncer a mortalidade é de 20%,e se feita por esofagite por megacólon a mortalidade é bem menor.Então isso mostra a relação da natureza da doença no risco cirúrgico.O paciente que faz uma mesma cirurgia em doenças diferentes tem maior chances de morrer quanto maior a malignidade da doença.Por causa do câncer ,ele reduz a imunidade,as vezes certo grau de comprometimento emocional,emagrecimento.

Por outro lado,a influência do vulto da operação no risco,por exemplo você tem uma doença e pode fazer 2 tipos de cirurgia,dependendo do local onde a doença se encontra,câncer gástrico pode ser tratado com esofagectomia sub-total ou total.A sub-total tem mortalidade de 8%,e a total tem mortalidade de 20%.Portanto a doença é a mesma,mas o vulto não.No cálculo biliar se eu faço colecistectomia a mortalidade é de 0,6% agora se eu mexo também no colédoco,faço uma colédocostomia aí a mortalidade é de 1,2%.
Isso aqui mostra o risco cirúrgico em relação ao tempo da operação.Se é feita eletiva ou em urgência.A colecistectomia se é feita eletiva é um índice ,agora se é feita em urgência o índice é m,ais alto.Porque na urgência o preparo é menor,pode ter uma intercorrência que você não conhece,ele pode ter maior risco de infecção pela própria urgência então sempre quando é urgência o risco é maior.Isso aqui mostra doenças relacionadas à intercorrência,doenças associadas a fator de risco.Essa é a classificação de Child,é para função hepática que pode ser de A,B ou C,e você vê que na classe C,Um paciente que tem bilirrubina alta,albumina abaixo de 3,ascite,encefalopatia enfim,é um paciente que tem um risco para determinada operação altíssimo por causa da insuficiência hepática.Já quando o fígado está bastante preservado,para essa mesma operação de derivação porto sistêmica o risco não é tão alto.Então são as intercorrências clínicas interferindo no risco cirúrgico.Em hospitais diferentes,você depende dos recursos hospitalares para enfrentar as complicações ou evitar que aconteçam complicações com a operação.O porte do hospital é muito importante,e os pacientes sabem disso e escolhem o hospital e o medico com informações.

Com isso eu tenho a indicação operatória confrontada com o risco,eu vou ver então se eu vou operar esse paciente.Em algumas situações eu vou ver hérnia inguinal em um paciente de 80 anos,e ele ta lá,não vai para lugar nenhum,e a hérnia ta lá,incomoda a andar um pouquinho,mas nada a mais que isso.Você vai avaliar o risco dele,ver que é hipertenso,então eu julgo a conveniência de operar esse paciente ou não.Aí eu falo:Olha,o senhor ta com essa hérnia,não ta interferindo muito,é melhor ficar com ela ,não é conveniente.Tem outro paciente ,com a mesma idade ,tem a hérnia e reclama:ah doutor ,essa dor não deixa eu ir para a roça,vou capinar e dói,então ta atrapalhando e eu tenho que operar eu vejo o risco dele,se ele tiver problema eu melhoro o meu paciente e depois opero ele .Então uma mesma doença pode ser conveniente de operar ou não.E o que você avalia é o risco-benefício da operação.No 1º é um risco para um benefício nenhum,no 2º caso sim vai ter um benefício. Então com isso,eu decido,eu tenho a minha decisão operatória.A partir daí eu decido quando operar. Tem que perguntar ao paciente se quer operar, se ela acha que vai ter risco ou não. Então eu tenho que escolher o momento. Melhora a resistência para o risco.

Aqui tá o que o Paes Leme falou na semana passada, você às vezes pega uma pessoa que não tem como. Por exemplo: uma manequim que estava com apendicite,e na época não tinha vídeo, e ela não queria ficar com a cicatriz, conversou com o cirurgião que fez a incisão bem embaixo, tipo Pfannenstiel, de um lado só, foi uma grande dificuldade, a operação ficou insegura, teve deiscência do corpo do ceco, e ganhou uma mediana. Isso não vale a pena, a estética é a última a ser feita. Às vezes você faz uma incisão menor, mas aquela incisão não pode ser fator de dificuldade para a operação. Você vai está aumentando o risco do paciente, em função do fator estético.

Então eu classifico a operação de urgência relativa, absoluta, ou eletiva.
O que é urgência absoluta:
É aquela em que a própria operação faz parte da ressuscitação do paciente.Por ex:Tamponamento Cardíaco. Se eu tenho laceração da aorta, não adianta botar sangue,tem que operar. É aquela em que você não tem tempo nenhum.

Já a urgência relativa,é a que você dispõe de algumas horas para melhorar a situação desse paciente e operar. Então é uma obstrução intestinal,ele não tá desidratado, nem chocado, eu tenho tempo de fazer um acesso venoso nesse paciente, repor líquido e eletrólitos, estabelecer diurese, iniciar antibioticoterapia,e no final de 3, 4 horas, o paciente já urinando, glicemia controlada, hidratação ok, os exames pré-operatórios,eu opero esse paciente mais seguro,na apendicite, peritonite, obstrução intestinal, úlcera perfurada, todos esses eu posso fazer isso, tenho um pequeno tempo para melhorar.Então é preciso identificar se o paciente dispõe de tempo para isso.

Bom então você viu que é conveniente operar, viu o tempo, então você vai fazer avaliação do risco cirúrgico. Aí é outra abordagem do paciente. Antes você fez uma avaliação diagnóstica, agora você vai fazer uma abordagem para avaliação do risco e exames para …( virou a fita).
… Vocês vão ver no hospital, a gente faz a avaliação de risco e vocês vão ver que todos os pacientes que vão fazer cirurgia eletiva,vão ver no prontuário uma ficha de avaliação de risco cirúrgico,onde tem uma história específica que foi abolida pela (não deu para ouvir) o exame laboratorial, físico e as avaliações específicas que apontam as doenças pré-existentes naquele paciente.

Respondendo à pergunta: O que essas 2 horas me permitem fazer, eu faço uma história, o que eu tenho que pegar na história desse paciente, mesmo lá na urgência? Meu objetivo não é o diagnóstico da causa da operação, mas o diagnóstico de risco. Eu quero saber do paciente se ele já operou antes, e saber se teve problema relacionado a operação. Porque pode te falar coisas aí muito importantes, ex.: eu já tive infecções, hemorragias, teve hematoma, e é preciso avaliar direito essa situação. Procurar se já teve problema com algum tipo de sutura, algum material de sutura, se tem doenças associadas e fazer relações, se ele falar que não,você vê doenças mais frequentes e pergunta:tem diabetes?Hipertensão? E ele nega, então você pergunta? Toma algum remédio? E ele fala tomo antiinflamatório de vez em quando, e você pergunta:por quê? Ah, eu tenho umas dores na coluna. O antiinflamatório tem que ser avaliado porque é importante e tem interferência, tem que fazer um interrogatório de todos os remédios que ele toma. Se teve reações transfusionais, alergias, é muito importante. É tem que conhecer os medicamentos.

Quer ver um exemplo?
Qual o problema de quem toma corticóide tem?
Insuficiência supra renal, porque o corticóide suprime a glândula, faz um bloqueio da glândula e na hora da indução anestésica no início da operação, a supra renal precisa liberar os corticosteróides, e não vai começar a resposta,então vai ser um problema, o paciente pode até morrer. Então reforça a dose de corticóide no pré-operatório,anticoagulante, diurético (que expolia K+) e operar paciente hipopotassemia. Então é importante saber isso.

Fumo e álcool. Perguntar especificamente sintomas que indiquem problemas cardiorespiratórios (dispnéia, tosse, hemoptise),e especificamente sobre diurese, trato gastrointestinal, isso é uma história que pode-se fazer rapidamente mesmo na urgência relativa. Tanto o cirurgião quanto o anestesista fazem isso.

Então é essa história e os exames que são básicos para todos os pacientes que vão ser operados,que é o hemograma completo, urina (EAS) o raio X de tórax (que é dispensável em crianças) e o coagulograma,que também é dispensável se o paciente tiver uma história negativa de acordo com a operação que ele vai fazer. Se tem mais de 40 anos, acrescenta a esses exames uma dosagem de glicemia,da uréia, creatinina, e eletro.

O coagulograma para uma cirurgia de pequeno e médio porte, se o paciente tem uma história negativa de sangramento, ou seja, ele já operou, não teve sangramento anormal, já sofreu cortes, não teve sangramento anormal, já extraiu dentes sem problemas, menstruação sem problemas, então isso é que a gente chama de uma história negativa, então não precisa de nenhum outro exame, mas se vai fazer uma cirurgia de grande porte, então eu tenho que fazer pelo menos uma tromboplastina parcial (pneumectomia, ressecção intestinal da aorta?) ou então aqueles pacientes cuja operação já mexem com o meu próprio problema de coagulação. E que operações são essas? Operação cardíaca,e as prostatectomias por causa de fatores de coagulação relacionada á próstata. Então é precisão fazer uma rotina além de tromboplastina ativada,fazer plaquetas,protrombina, tempo de coagulação, de sangramento, retração de coágulo nesse paciente.

E naquele que apresenta uma história positiva, que tenha tido uma coagulopatia, esse paciente tem uma variação específica, né?
Então, os exames laboratoriais podem ir aumentando de intensidade a medida que a avaliação clínica desse paciente determinar. Então se o paciente é hipertenso,ele tem uma cardiopatia hipertensiva, se é obeso,eu tenho uma sobrecarga no coração, eu vou fazer nele um ecocardiograma, uma avaliação de cardiologista. E a mesma coisa se for um nefropata, se tiver doença hepática, e assim por diante. É a história desse paciente que vai me orientar que exames eu devo fazer a partir daí. Seguinte:

Olha lá: pneumopatia, alterações nutricionais equilíbrio hidroeletrolíticas. Então essa é a complexidade dessa avaliação pré-operatória dessa avaliação de risco de acordo com as intercorrências clínicas que esse paciente apresenta.

Existe também essas avaliações específicas né, você quando pede um anestesista ele faz avaliação desse tipo. O cardiologista,o clínico geral fazem avaliação também. O paciente também que vai ser operado dessa maneira. Dessa maneira, de acordo com a Associação Americana de Anestesiologia, a ASA né? É o estado físico do paciente, você pode ter do ASA1 até o 5, sendo que o 1 e o 2 são de baixo risco de complicações. Sendo que a classe 1 é o paciente totalmente hígido, o 2 tem doença sistêmica leve, como hipertensão ou diabetes, mas totalmente compensada. A ASA 3 tem as mesmas doenças mas já com repercussões funcionante, ele já tem uma cardiopatia hipertensiva,uma diabetes com comprometimento vascular, renal. Essa já é o grau 3, tem um problema associado. O 4 já é um paciente que está praticamente incapacitado,já tem uma IC importante (não é moribundo). O 5 que é assim,você chega para operar e pergunta: você quer operar ou quer necropsia? O auxiliar pergunta: você quer um auxiliar ou um cúmplice? É verdade, porque as vezes você tem que operar um paciente desses, que teve infarto mesentérico intenso, sabe que não vai adiantar, acha que não vai ter muito recurso, mas você não tem certeza se ele vai morrer. Apesar do estado grave você opera o paciente.

Operar um paciente 4 ou 5 só em casos de urgência que tem risco iminente de morte pela doença associada, ou seja, na cirurgia eletiva ASA 4 ou 5 não faz.

Essa é uma outra, a relação dos EUA com a mortalidade,ela aumenta em todos os trabalhos tanto nos eletivos quanto nos urgências. Aumenta a mortalidade a medida em que se piora a avaliação dos dados físicos, pelo método ASA.

Os cardiologistas usam muito essa aqui, não vamos entrar em detalhes nisso, mas essa é uma avaliação da New York Hearth Association. Mas as que eles usam mais é a avaliação, você pode pedir a avaliação clínica e a avaliação cardiológica. Essa é uma clínica também, a Goldman,nela se encontra não só os problemas cardíacos mas o estado clínico do paciente,idade,exame físico,a doença que você vai operar,a urgência da operação.Trazem os exames pré-operatórios pra compôr uma pontuação e daí o risco desse paciente.

Não quero entrar muito em detalhe nisso, mas a pontuação vai entrar sempre mais elevada, quando você aumenta a pontuação na escala de Goldman, e o risco de morte cardíaca na classe 4 atinge ½ dos pacientes.

Então essas avaliações todas são feitas, você pode ter avaliação do clínico, do pneumo, do cardio,se for necessário para cirurgia.

Aqui estão 2 aspectos que são importantes para o paciente ser operado. Um deles é o uso de antibiótico, então você tem que avaliar o risco de infecção, os fatores de risco de infecção cirúrgica que são:imunodeficiência adquirida, imunossupressores, idade, obesidade, desnutrição, diabetes, insuficiência renal, trauma, urgência, qualquer tipo de radioterapia, quimioterapia, paciente que tem ou teve neoplasia, uso de corticóide, que já foi mencionado, que além de fator de choque o paciente com insuficiência renal tem outro fator associado de risco que a gente não tinha. Então é preciso conhecer esses fatores do meu paciente que vai ser operado pra você decidir se vai fazer antibioticoprofilaxia ou não. Antibioticoprofilaxia é feita baseado na operação que você vai fazer e nos fatores de risco.

Então 1º eu preciso conhecer a classificação das operações em relação às contaminações da ferida operatória. Então você tem cirurgias limpas, potencialmente contaminada, contaminadas e infectadas. Qual a limpa? Hérnia, uma operação não abriu nenhuma víscera oca, nenhuma cavidade. A cirurgia potencialmente contaminada é a que tem uma invasão mínima de órgãos ou de cavidade. Um exemplo é a colecistectomia. A bariátrica é potencialmente contaminada,exposição mínima.

A contaminada é aquela que há abertura muito ampla de órgãos (não deu para ouvir). Então é uma cirurgia de cólon, que você abre o trato vaginal, a cirurgia de obstrução intestinal em que esse líquido intestinal tá colonizado, paciente com obstrução biliar e vou manipular o colédoco com obstrução biliar, ou naquelas operações que durou mais de 6 horas. Também contaminada ou naquelas operações em que houve falha na técnica asséptica.

Infectada é a que tem um processo idêntico a esse? Não só a presença mas também a proliferação(não deu para ouvir) Então de acordo com esse tipo de operação e a presença ou não do risco eu decido que tipo de antibiótico eu vou usar. Então cirurgia limpa e sem fator de risco eu não uso nada. Eu vou fazer uma tireoidectomia e o paciente é totalmente sem fator de risco, não precisa, mas a cirurgia limpa e paciente com algum fator de risco eu já uso.

Se a operação for contaminada eu tenho que fazer antibiótico terapêutico. Como é que eu separo o terapêutico do profilático? Profilático eu começo antes da operação. Até 2 horas antes (não adianta começar 6 horas antes) e de 2 horas até a hora da operação e que ele não se prolonga mais que 48 horas.Alguns autores falam até que dependendo do antibiótico é dose única. Nunca mais que 48 horas. Se eu for trabalhar no intestino grosso, cavidade vaginal, eu vou escolher o antibiótico de acordo com a flora bacteriana do órgão que eu vou estar operando. O terapêutico é o antibiótico que se prolonga,passa de 4 ou 5 dias. Então muitas vezes eu começo com uma antibiótico profilático,e prolongo à terapêutico. Numa cirurgia contaminada eu começo com antibiótico antes da operação e após eu prolongo a 5 ou 6 dias né, então transformo em terapêutico. Quando eu falo terapêutico, o momento de iniciar o antibiótico é o mesmo, é antes da operação, a duração dele é que é diferente. Se eu tenho um paciente que tem apendicite, uma cirurgia infectada, num paciente que tem fator de risco, então eu já sei que é terapêutico. Ele vai ter que usar antibiótico 5 a 7 dias, mas eu já começo antes da operação. Eu não espero terminar a operação, porque no momento que eu faço a incisão nesses pacientes eu exponho a uma contaminação maior. Então eu começo antes.

Então esse quadro é para orientação geral, não é absoluto também. Você vê que nessa situação aqui, uma cirurgia potencialmente contaminada e paciente com fatores de risco,muita gente usa só profilático e muita gente usa só terapêutico. Há uma certa discordância, pode ser feita uma ou outra.

Há essa discordância na literatura, pois há autores que defendem profilática e outros que defendem a terapêutica. Nesses pacientes (pergunta do Toni para contaminação sem fator de risco que faz profilática e a terapêutica, e ele quer saber se não devia ser só a terapêutica, pois o sistema imunológico da pessoa tá funcionando normalmente). As vezes a um único fator de risco, é um fator limítrofe, então fica as vezes meio confuso.

Respondendo a outra pergunta: não,infectada é a presença de infecção da parede, não só da contaminação,mas também da infecção.

Uma outra preocupação muito freqüente dos pacientes é sobre a trombose venosa e o tromboembolismo pulmonar. Então da mesma forma tem que avaliar pacientes que tem fatores de risco de trombose venosa. É aquele que já teve isso antes,tem insuficiência venosa de membros inferiores, idade, se a operação vai deixar o paciente imobilizado, se o é obeso, se tem varizes, se tem infecção, se a doença é maligno,se tem insuficiência cardíaca, enfim esses são os fatores com risco de infecção(?)(Ele disse infecção mas eu acho que ele errou).

Essa imobilização prolongada em cirurgias ortopédicas são as que geralmente estão desencadeando isso aí. Principalmente as que envolvem bacia, envolvem fêmur, imobiliza o paciente por um longo período, e ainda mais porque mexe na pelve, doença maligna na pelve é outro fator muito acentuado com tromboembolismo venoso. E de acordo com esses fatores de risco os pacientes podem ser classificados: baixo, médio ou elevado risco de tromboembolismo. O de baixo é praticamente uma extração de unha, né, porque todo paciente que vai fazer uma operação mais de ½ hora e toma anestesia geral, então esse paciente já tá de médio a elevado risco. Cirurgia geral em cirurgia de mais de 30 min e paciente com mais de 40 anos… Acabou a fita.

Começou a fita … Então esses são os pacientes de risco elevado.
Então as medidas são essas aqui, elas variam desde mobilização precoce do paciente, fazer com que o paciente ande o mais precoce possível no pós-operatório e essa é a medida mais eficaz que existe. A elevação de membro inferior,fazer uma mobilização passiva ou ativa de membro inferior. Mesmo aquele que não consegue no dia da operação, estão na fisioterapia faz uma mobilização passiva dos membros inferiores.

Então são as medidas gerais. O paciente de médio risco, além de ter essa preocupação, você toma outra medida que é a compressão mecânica de membros inferiores, então você tem simplesmente o enfaixamento compressivo ou o que é mais eficaz que é aquela compressão intermitente, existe umas botas bem largas,pneumáticas que fazem compressão intermitente nos membros do paciente simulando quase que uma contração muscular, fazendo uma ordenha do sangue dos membros inferiores para cima. E paciente de elevado risco você associa uma profilaxia medicamentosa que hoje, é a heparina de baixo peso molecular que deve ser iniciada antes da operação, dependendo do risco até uns 4 ou 5 dias antes da operação. O paciente que já teve de fato um tromboembolismo pulmonar, você começa a profilaxia 4 ou 5 dias antes da operação, e se prolonga por mais 10 dias depois de operar. Então os pacientes de altíssimo risco que já tiveram começar uns 4 ou 5 dias e prolongar por mais de 10 dias após a operação. E você tem agentes intermediários, agentes que tornam uma dose na véspera da internação, outras 2 horas antes de iniciar a operação e essa medicação enquanto tiver internado e depois se for para casa onde vai fazer movimento ativa não vai precisar mais. Existe uma preocupação importante com o pré-operatório mas esse assunto vai voltar depois.

Bom, resolvido operar, existe algumas coisas que têm de ser esclarecidas ao paciente, eles vão perguntar algumas coisas: e são essas coisas: o 1º é o jejum. Todo paciente que vai ser operado é em jejum, a não ser o que vai fazer anestesia local,um procedimento tipo ambulatorial, mas qualquer procedimento que justifique microcentro cirúrgico, necessita jejum e o objetivo disso qual é? Por causa da broncoaspiração, pois quando faz indução de anestesia geral eu tenho abolição dos reflexos (não fecha mais a glote) além de que quando põe o tubo (entuba), eu desperto o mecanismo do vômito. Então tá tudo pronto para ele vomitar e o ideal é que ele esteja de estômago vazio. E na urgência que não tá em jejum? Sonda nasogástrica. Esse paciente antes de ir para cirurgia tem que passar sonda para tirar tudo que for possível, esvaziar o máximo possível o estômago dele. Certeza. Isso é válido (sonda nasogástrica) para pacientes que estão obstruídos, e esses tão obstruídos e podem vomitar também. E tem a manobra de compressão esofágica antes da entubação.

O fumo, porque não deve fumar? 1 semana antes, por causa da tosse, vai tossir, vai doer, vai predispor a formação de hérnia. Porque esse paciente está disposto a fazer pneumonia, atelectasia, a ação do fumo diminui os movimentos ciliares das células brônquicas e diminui a remoção de secreções. O paciente tem uma broncorréia maior por causa disso.

Tricotomia, na hora da operação.Nada do paciente vir tricotomizado de casa. É feito geralmente pela equipe cirúrgica no momento da antissepsia.

Menstruação. O paciente está menstruado deve operar ou não? Se for operação ginecológica de maneira nenhuma porque aumenta o sangue local,a fibrinose local, mas se for a distância não tem problema, a não ser para conforto da paciente, não há outro motivo mais sério para isso. Uma esterectomia, uma perinoplastia.

Lavagem intestinal,faz ou não? Paciente vai operar de vesícula? Só operação do cólon, exatamente.Faz a limpeza do intestino, só se justifica aí, de resto não se faz.

Sonda vesical em qualquer operação de longa duração que precisa fazer o controle da diurese horária.

Autorização por escrito para operação mutiladora, qualquer uma tem que ter autorização. Amputação, castração, colostomia, qualquer uma.

Contato com anestesista é muito importante e um preparo psicológico com o paciente é importante, o preparo mínimo. Atendendo algumas angústias do paciente. Porque o paciente que vai ser operado ele traz além da angústia da doença tem a incerteza da operação, é um momento de muita incerteza. Além disso o paciente tem outras angústias como não só da morte como da invalidez, da perda de paciente de corpo, e isso também pro paciente, as despesas, se isso vai ficar caro se não vai, se ele vão voltar a trabalhar. Isso tudo aqui ele te pergunta, se tem despesa adicional. E você precisa tá aberto a todos os esclarecimentos que o paciente precisa, você precisa falar sobre a doença dele, sobre a progressão da operação, o que vai ser feito na operação, o que consiste a operação em ; a incisão(o local, o tamanho, se vai ter dreno ou sonda quanto tempo elas vão ficar) as stomias, é importante falar se ele vai pro CTI ou não, porque essa passagem dele pelo CTI é para o paciente é um sinal de gravidade muito grande. Ele não vai te perdoar se ele acordar no CTI sem ter sido avisado previamente. O máximo de informação você tem que dar.

Então,você vê que no preparo do ´paciente você tem a história diagnóstico desse paciente,depois você tem uma consulta de avaliação de risco,e normalamente tem uma terceira consulta que antecede a internação aonde é basicamente para essas informações,para passar para o paciente essas coisas como e quando ele vai ser operado.

Alguma pergunta a mais?10 minutinhos que o Thierry vem aí pra socar matéria em vocês.

Resposta Metabólica ao Trauma

São reações orgânicas, reações metabólicas, as alterações endócrinas para que o organismo humano suporte uma agressão externa.
A gente sabe que a evolução da espécie humana sempre teve o conflito entre o agente agressor externo contra ela. E a gente tem que saber se defender dessas agressões.
O que seria do corpo se ele não suportasse essas agressões? A gente espetaria o pé e a gente morreria. Qualquer reação, ou seja, a reação cicatricial é uma reação metabólica ao trauma, só que é uma reação local para a perpetuação do tecido.
Existem reações que fazem com que a gente suporte um trauma dependendo do volume dele. Existe trauma que o organismo não suporta. Por exemplo se o indivíduo for atropelado por um caminhão, provavelmente ele não vai sobreviver. Se ele tomar um tiro de AR 15 no peito ele não vai sobreviver, porque existe uma destruição de funções do organismo que não são compatíveis com a vida humana. Mas existem traumas que a gente consegue suportar, a agressão, o jejum é um trauma. Quando um indivíduo está muito tempo de jejum ele sofre um trauma. O organismo vai ter que se adaptar a uma situação em que o indivíduo não vai comer, ele não vai ter suprimento energético pra as suas funções vitais; isso é um trauma. A agressão tecidual ou seja a descontinuidade do tecido. Passou uma arma branca, passou um bisturi, isso é um trauma.
A perda de volume sangüíneo é um trauma. Isso vai desencadear uma resposta metabólica para que o organismo consiga perpetuar as suas funções, principalmente as suas funções vitais, que são as funções primordiais com desvio de sangue, de nutrientes, de oxigênio para esses órgãos vitais, principalmente coração, SNC e sistema reticulo endotelial, que são as células de defesa. Ou seja, isso o organismo vai canalizar para que esse indivíduo permaneça vivo. Até que chega ao ponto que esse trauma ele pode se tornar maior que a condição de defesa do organismo e que esse sistema vai entrar em falência,que é o que a gente chama de CHOQUE. Que é quando essa nutrição tecidual tanto de oxigênio e de nutrientes ela não consegue ser de maneira eficaz, ela não consegue suprir as necessidades celulares.
Qualquer organismo que está funcionando normalmente a gente chama de homeostasia. Isso é o funcionamento ideal, ou seja, as condições de volume sangüíneo estão ideais, o pH sangüíneo está ideal, o suprimento energético em nível de glicose está normal, a oxigenação e perfusão tecidual está normal. Quando ocorre qualquer quebra disso você vai ter essa resposta endócrino-metabólica, que são reações que podem ser consideradas locais (cicatrização), ou reações sistêmicas que vão gerar liberação de hormônios específicos ou seja endócrino e alterações do metabolismo do organismo específicas também para responder a essa agressão.
Isso você vai observar que é um assunto que não vai estar inerente somente ao cirurgião, isso é um assunto para qualquer especialidade clínica também porque um indivíduo quando sofre uma infecção, uma pneumonia ela vai ter uma resposta metabólica ao trauma porque o consumo energético dela vai estar aumentado pelas células de defesa, pelo tecido que está doente, ou seja, você vai ter uma diminuição do seu suprimento energético, ou seja, o indivíduo vai ter uma necessidade energética maior, e se seu suprimento for constante, ele vai ter um déficit nutricional; se ele tem um déficit nutricional ele alterou sua homeostasia.

Um indivíduo que faz dieta, um endocrinologista que prescreve dieta, porque que a gente sabe que a pessoa vai emagrecer. Imagina se a gente passar pela lógica, se o indivíduo não comer ele vai morrer, porque existe uma resposta do organismo. O organismo vai usar mecanismos específicos para mobilizar a sua energia que está acumulada, sob a forma de gordura, ou seja, você vai ter uma neo formação de glicose que é o suprimento celular necessário através de sua gordura orgânica. Ou seja, isso é uma adaptação da resposta endócrino metabólica ao trauma também, ou seja é um assunto que a gente vai usar em diversas especialidades. Aqui a gente coloca como uma situação mais voltada para a cirurgia.

Então como é que a gente vai dividir isso, como é que acontece essa resposta endócrino metabólica. A gente pode dividir ela em fases, que são fases bem definidas, principalmente a primeira fase. O que quê acontece? A primeira fase a gente chama de fase de injúria ou fase adreno cortical. Que é a fase dos grandes acontecimentos da resposta endócrino metabólica ao trauma vão ser observados. Essa fase 1 é aquela onde você vai ver, você vai ter uma importância clínica extremamente importante para a evolução de seu paciente, tanto na fase 1 quanto na fase 2 que é a fase da supressão da atividade endócrina, ou seja, em que os hormônios que foram liberados na fase 1 vão estar diminuídos, ou seja, os seus efeitos sobre o metabolismo vão estar diminuídos. E o que isso vai ter de importante? Isso vai ter uma importância clínica, porque você vai ver que seu doente está melhorando, ela ta saindo de uma fase de injuria para uma fase de supressão endócrina.
Então eu tenho um doente que eu operei de apendicite. Tirei o apêndice, tinha um abceno localizado, fiz uma invaginação do “coto apendicoite” em dificuldade porque era uma apendicite próximo ao ceco, então tive dificuldade para invaginar. Normalmente no indivíduo jovem, essa fase dura 48 h, podendo durar até 72 h. Mas eu vi que meu doente não está saindo da fase de injúria, deu 4 dias ele ainda está na fase de injúria, porque o eosinófilo não apareceu, ele continua taquicardia. Então que quê eu posso pensar desse doente? Que ele não saiu ainda da fase de injúria, ou seja, tem alguma coisa perpetuando essa fase de injúria, porque teoricamente, se esse doente não saiu do quadro de injúria, isso quer dizer que esse paciente está complicando. Então vamos fazer o quê? Vamos indicar uma nova laparotomia para ele porque ele deve ter alguma coisa, algum sítio infeccioso. Eu abri a cirurgia e vi que o coto dele que eu fechei com dificuldade está vazando conteúdo fecal, ou seja, o quadro de infecção dele está perpetuando, então é importante saber isso. A criança que chegou com gripe e começa a complicar, você vê que ele não sai da fase de injúria, passou 1 dia, passou um remédio, acha que é uma virose e não é; retornou dois dias depois e o pediatra vê que a criança não saiu da fase de injúria. Ele faz Rx e vê lá que a criança ta com pneumonia, ou seja, isso tudo a gente utiliza na prática clínica do dia a dia.

A fase 2 é uma fase que ocorre toda a supressão dos hormônios que são liberados na fase 1. Então a atividade metabólica vai diminuir. Toda aquela atividade metabólica que ocorre na fase 1 vai ser suprimida e o paciente começa a melhorar. As fases 3 (fase anabolismo protéico) e 4 (fase anabolismo gorduroso) são fases mais tardias, ou seja, são fases em que o organismo na realidade ele vai tentar recuperar. Nessas fases o equilíbrio do organismo já está quase equilibrado, ou seja, o indivíduo se recuperou do trauma dele. E a fase 4 que é a fae do anabolismo gorduroso seria uma fase de quê? Como é que o organismo vai interpretar essa agressão? O organismo viu que ele foi agredido por alguma coisa. Por exemplo uma cirurgia eletiva. Ele veio aqui operou a vesícula dele, foi para casa dois dias, mesmo sendo uma agressão baixa por vídeo laparoscopia por exemplo, que tem pouco trauma, e que vai ter uma resposta endócrino metabólica menor, porque a resposta metabólica está relacionada ao tamanho do trauma. É diferente de uma resposta metabólica de um cara que só cortou a ponta do dedo, do que um indivíduo que tomou um tiro no abdômen, teve que fazer uma laparotomia xilopubiana. A magnitude da resposta está relacionada a magnitude do trauma. Por isso que você tem que fazer o risco cirúrgico de paciente. Tem paciente que tem o risco cirúrgico mais alto e uns mais baixo. Vamos pensar no idoso, no cardiopata, porque você sabe que vai ter uma série de alterações endócrinas que vão sobrecarregar o músculo cardíaco, ou seja, se você tem uma fase adreno cortical com liberação de adrenalina, depois de corticosteróide, você vai ter taquicardia, sobe RVP, se você tiver um paciente a nível renal, você vai ter alteração renal, esse sim vai fechar, para manter volume circulante. Se você não tiver um coração bom, e um sistema vascular funcionando bem você não vai ter alteração nisso ou seja, o coração não vai suportar, é o tal do risco cirúrgico, aí ele morre, ou seja, o paciente não suporta. Ele não tem massa cardíaca para suportar uma cirurgia desse porte.

O que quê o organismo vai interpretar nessa fase 4? Na realidade, ele vai interpretar que aquele trauma que ele sofreu pode vir a sofrer de novo. Então ele vai economizar energia. Qual a maneira que o corpo consegue guardar energia? Só acumulando gordura. A gordura não é nada mais nada menos que um acúmulo energético. Então aqui vem uma lenda que o doente fala. “Doutor, o soro do hospital engorda.” Não é o soro que engorda, é a resposta endócrino metabólica. É o indivíduo que veio, operou de vesícula, ficou bem, e o que quê o organismo vai interpretar? Ele vai sofrer outra agressão igual, então vamos economizar energia. Então eu vou aumentar o estímulo de apetite desse doente.

O que a gente faz? A gente orienta esse paciente; olha, vai aumentar seu apetite, se você não tomar cuidado você vai engordar depois da cirurgia. Mas não é o soro que engorda e sim a ingestão calórica.
Então, qualquer agressão tecidual, seja ele um tiro, um bisturi, tração de vísceras, esmagamento, queimadura, ele vai gerar uma resposta endócrino metabólica ao trauma. A dor aumenta a resposta metabólica ao trauma. Tanto que indivíduos que fazem bloqueio anestésico, por exemplo um indivíduo vai fazer uma cirurgia de membro inferior, faz com geral e faz com raqui, ela vai ter uma resposta endócrino metabólica menor no bloqueio feito pela raqui porque existe as fibras nervosas e a dor é interpretada com um trauma. Então quanto menor a dor que você tenha, menor vai ser essa resposta, menor vai ser a descarga adrenergética e etc. o jejum prolongado é uma causa de resposta metabólica. A hipovolemia, a perda de sangue, a desidratação também vai causar a mesma coisa. Qualquer perda de integridade, ou seja, cortou já vai ter uma resposta, tanto a nível sistêmico, quanto a nível local. O edema, reação inflamatória local, porque indivíduo com pneumonia pode ter isso? Pode, é a resposta inflamatória, é o edema que vai ter, também você vai ter edema antes. Isso tudo vai gerar perda de volume, o edema, um indivíduo com peritonite por exemplo, ele tem perda de volume, ele vai ter perda de volume no 3° espaço, vai fazer edema de alça, o rim vai fechar, porque ele está interpretando que o volume diminuiu, aí esse rim fecha.

Esse paciente ele pode fazer insuficiência renal; se já for um rim fragilizado esse paciente vai evoluir para insuficiência renal.
Então quais são as alterações endócrinas; citando também que por exemplo, um paciente faz supressão de supra renal, porque você vê que os corticosteróides vão ter uma atuação significativa na resposta endócrino metabólica ao trauma, ou seja, além deles induzirem a liberação de outros hormônios, ele vai ter atuação na glicogênese, glicólise, além da sua atuação a nível de órgão alvo, coração, sistema vascular. Porque, o quê que vai acontecer, um indivíduo está com uma perda de volume na cirurgia que seja para o 3° espaço, o indivíduo não tem esse ajuste, ou seja, de contração do miocárdio, qual o nível dessa concentração de miocárdio é aumentar o volume circulante. Qual o objetivo da contração vascular? É para que a pressão a nível capilar ela se mantenha estável, para que ocorra a troca de nutrientes e a troca de oxigênio. Se essa pressão não for ideal, vai gerar um quadro de choque, você não vai ter essa troca, você não vai ter a atuação a nível capilar, você tem prolapso de todo o organismo. Isso é um choque. Então, se o indivíduo não tiver liberação de corticosteróides ele vai gerar iss tudo. Não tem metabolização de aminoácidos, oxidação de oxigênio, lipólise, diminui eosinófilo. O eosinófilo ele é extremamente importante, porque ele é um fator quantitativo da fase de injúria. Então, quando tem um paciente grave, a gente tem um acompanhamento laboratorial diário dele. O que quê o hemograma pode mostrar pr gente? Se esse paciente perdeu volume de um dia para o outro, se esse paciente aumentou o hematócrito. O que quê eu posso interpretar? Eu faço um hemograma hoje no paciente, e ele ta com 25 de hematócrito, e no dia seguinte eu faço e ele está com 30, e não tem nenhuma bolsa de sangue para ele. O que quê eu posso interpretar num hemograma desse? Que ele ganhou sangue de um dia para o outro? NÃO. O hematócrito é uma relação. Você diminui o volume de líquido e apareceu mais a série vermelha. Então, esse paciente deve ter desidratado de um dia para o outro. Então aí você vai ver a diurese dele.

Qual foi a diurese dele? “A doutor, desde ontem ele não urina (diz a enfermeira). O eosinófilo também tem importância grande, porque a gente sabe que a geração de corticosteróides vai gerar uma diminuição dele. Então ele acaba sendo um fator de melhora do doente. Então você vê no dia seguinte,“oh já tem 2 eosinófilos aqui.” Então você acha que seu doente está saindo da fase de injúria

Aumento da retenção de sódio, bicarbonato, porque isso? Isso devido principalmente a ação da aldosterona. Qual o objetivo disso? Você retendo sódio, o organismo vai reter mais líquido, ele vai tentar manter a pressão intra vascular perto do normal. A resposta endócrino metabólica é a melhor resposta da auto preservação do corpo humano. Ou seja, o indivíduo fica 2 ou 3 dias sem comer, você vê história de criança que caiu no poço e fica uma semana, terremoto, que quê acontece, aquele organismo tenta se auto preservar, até que chega um ponto que ele não consegue se aquilo perpetuar, ou pelo tamanho do trauma ou pela continuidade. O indivíduo não consegue ficar 1 ano sem comer mas consegue ficar uma semana.
As catecolaminas elas vão ter ação direta aumentando a glicogênese, a glicognólise, diminuindo insulina. O quê que é isso? Qual o objetivo dessas alterações? A gente sabe que a principal fonte energética no trauma é a glicose. E o hormônio antidiurético vai diminuir a diurese.

A principal fonte energética é a glicose para a célula. O consumo de glicose pela célula é a sua principal fonte nutricional. Então a célula precisa de glicose. Só tem dois tecidos específicos que eles conseguem ter transporte de glicose sem insulina, que é o SNC e o coração. Então você que não tem insulina e tendo uma neo formação de glicose, você vai ter uma situação hiperglicêmica. Mas ao mesmo tempo que você tem uma hiperglicemia, a insulina está baixa. Isso não está sendo ofertado para qualquer célula. Isso está sendo ofertado as células específicas, que são SNC, miocárdio e sistema reticulo endotelial.

Ou seja, é um desvio energético específico para que os órgãos vitais fiquem o máximo de tempo vivos. E a diminuição da diurese pelo hormônio antidiurético é para manter volume, manter o pico de pressão para que ocorra troca de oxigênio a nível tecidual. Então, uma outra alteração que a gente vai ver no trauma é a glicemia. Existe uma hiperglicemia que é natural.
Se você tiver qualquer paciente depois de uma cirurgia e medir a glicose dele ela vai estar aumentada. Ela vai está 180 podendo chegar a 200. isso não quer dizer que o paciente ficou diabético por causa da cirurgia, isso é fisiológico. Isso é um cuidado que você tem que ter no diabético. O diabético você sabe que ele vai fazer uma hiperglicemia, então qual é o ideal para que e opere um paciente diabético? O ideal é que ele esteja com a glicose norma, mas se estiver um pouco aumentada até 180 é aceitável. Uma glicemia acima de 250 se for uma cirurgia eletiva ela deve ser adiada para correção dessa glicemia. Em paciente diabético você deve suspender o uso de antidiabético 48hs antes porque o antiglicemiante oral tem uma meia vida longa. Então se você fizer o que quê vai acontecer, durante a cirurgia você precisa que o paciente fique um pouco hiperglicemico. Se você tomas antiglicemiante um dia antes, ele vai fazer hipoglicemia na hora da cirurgia, isso vai ser extremamente deletivo para ele, ou seja, aquela nutrição celular que ele precisava ele não vai ter porque estava em hipoglicemia. Se for um doente eletivo, 48hs antes, ou suspende o antiglicemiante oral e passa para o esquema de insulina de acordo com a glicemia.

Glicose 250 em paciente eletivo a cirurgia é contra indicado. Agora o paciente tomou um tiro na barriga, não tem jeito. Em emergência não tem jeito, você não vai ver a glicemia dele para ver. Então o que quê a gente vai observar de alteração endócrina? Aumento de catecolomina, aumento de ACTH, de aldosterona, de ADH. (virou fita).
…o ADH vai reter esse sódio para aumentar o volume circulante e fechar o rim. Tanto é que o melhor parâmetro para variação de perfusão tecidual é a diurese do paciente. O rim é o primeiro órgão que vai fechar para aumentar o volume para a circulação. … (perdeu um pedaço).
… é fazer gliconeogênese, eu estou tentando formar molécula de glicose através da proteína para conservar gordura para que eu tenha energia na minha célula, meu objetivo é esse. Então eu vu ter um balanço nitrogenado negativo.
Balanço de potássio negativo, se meu rim está fechado, eu estou tendo também lesão tecidual, a gente sabe que a gente tem dois grandes íons a nível orgânico que é o Na( e o K(. O K+ é um íon intracelular. O Na+ é extracelular. Essa é a diferença que mantém a membrana celular. Se eu estou tendo algum tipo de lesão tecidual de célula, o que está acontecendo com o K+ que é um dos íons intracelular;ele está sendo liberado. Se ele está sendo liberado ele vai ter um balanço negativo, ou seja, a minha produção é muito maior do que eu estou perdendo, do que o meu rim está expelindo, ou seja eu estou tendo um balanço negativo, ou seja não está saindo.

Retenção de Na+, de água isso principalmente por causa do ADH (hormônio antidiurético), aumento do consumo energético, ou seja, a minha célula está lá, está brigando, está tendo reconstituição tecidual. O organismo está se defendendo contra uma infecção, o sistema reticulo endotelial. Isso vai gerar o quê? Um aumento do consumo energético a nível celular, ou seja, se aquele indivíduo sadio tinha um consumo energético de 2000 cal, ele vai ter um consumo de 4 ou 5 mil calorias, porque isso tudo vai ser alterações metabólicas, isso vai gerar uma perda de peso; ou seja, o indivíduo está entrando em catabolismo. Isso é o contrário do anabolismo. O que quê é o anabolismo anabolizante? São substâncias que ajudam a síntese celular, ou seja que aumentam a estrutura celular.
Em relação a diurese você tem uma retenção de água e Na+. O que quê isso representa? Quando você tem qualquer lesão no organismo qualquer perda volemica ao nível tecidual, o primeiro órgão que vai fechar é o rim. Ele vai fechar para que aquela pressão a nível capilar seja suficiente para que ocorra troca gasosa. Se você não tiver essa troca gasosa, se isso entrar em falência, o indivíduo entra em choque. Então ele tem que manter essa perfusão tecidual ideal. Então a primeira coisa que fecha é o rim.

Se eu sei que a primeira coisa que fecha é o rim, ou seja, o indivíduo foi baleado,está sangrando, o organismo interpretou que está perdendo volume, ele tem que manter a pressão capilar ainda com troca gasosa, porque se não o oxigênio não chega na célula. Então o rim vai fechar e vai liberar ADH, SRAA. Fechou o rim, então como é que eu vou saber que esse quadro está revertendo, que as minhas manobras estão sendo satisfatórias para manter a perfusão tecidual? A diurese, porque a primeira coisa que vai acontecer é o rim voltar ao normal.

Vamos supor que o cara tomou um chute e sangrou o baço dele, mas parou o sangramento, o rim dele fechou, é uma lesão antilimitada. Vamos melhorar isso: uma fratura de fêmur, o cara perdeu 2L de volume circulante, aí chegou a diurese zero, mas não parou de sangrar. Sangrou aquela hora ali para o 3° espaço, para dentro da coxa, mas parou de sangrar porque agora aquilo está tamponado. Eu passo um volume de 2000 ml para ele e duas horas depois ele está urinando, ou seja, ele teve uma resposta satisfatória a manobra. Vamos supor outra situação: fiz 1000 ml, não voltou, fiz 2000 ml não voltou. Esse cara deve estar continuando o sangramento. Então o volume que ele perdeu foi tão grande, que o organismo dele não consegue ter uma resposta. (Ele voltou a explicar sobre balanço negativo.)

Vamos lá. O que quê é o balanço? Quando você diz que um balanço é mais ou menos, tudo o que você produz vai ser maior do que o que você põe pra fora. O que quê é o balanço nitrogenado e o balando K+? o K+ você tem uma necessidade diária dele. Vamos supor x. se você começar, você vai ter uma produção endógena muito maior que o necessário, porque você vai ter destruição celular. O que quê aconteceria? Isso deveria ser eliminado pela diurese. Se isso fosse eliminado pela diurese esse balanço estaria equilibrado. Então eu estou produzindo mas não estou eliminando. Isso pode acontecer no exercício físico. Se eu tiver uma produção muito grande com destruição celular e ele não está sendo eliminado, ele vai ficar retido e isso vai gerar balanço negativo.

A aldosterona ela vai tentar diminuir K+, o que ela tentar, até por troca de Na+ / K+, ela vai tentar reter Na+. Essa perda urinária, ela vai estar vamos supor, 10 K+, e qual vai ser o consumo oral desse K+? Nenhum porque ele vai estar alto. Então, balanço negativo. A diferença do consumo oral para a perda da diurese, vai ser muito maior a perda da diurese, mas isso vai gerar um aumento a nível circulatório. Ele é negativo porque a diferença ingerida para a diferença consumida, no caso a que vai ser eliminada pela diurese, vai estar deficitária.

Quando você tem um balanço de K+ negativo, você vai ter um aumento dele na circulação, você vai ter uma situação de hiperpotassomia, tanto que um dos critérios que o indivíduo evolui no quadro do trauma, se esse quadro perpetuar, é insuficiência renal, até por hiperpotassemia.

A hiperpotassemia é por causa da lesão celular. É considerado balanço negativo, porque a perda de K+ é maior que a ingesta.
Então quais seriam os cuidados que a gente evitar, o que a gente tem que pensar. A fase de injúria ela vai acontecer em qualquer trauma. Então nós temos que ter alguns cuidados pelo seguinte. Vocês viram que existem doentes que a gente tem que tentar minimizar ao máximo essa fase de injúria, ou seja qualquer doente vai fazer isso, mas tem uns, pelo seu risco a gente tem que ter um maior cuidado.
Então quais são os cuidados: tentar ter o mínimo de lesão tecidual numa cirurgia. A cirurgia também é um trauma. Existem doenças provocadas pelo ato operatório, até doenças citrogênicas. O cirurgião perfura o baço com um afastador e é depois preciso retirar o baço. Isso acontece. Então tem que tomar cuidado com a técnica cirúrgica.

A reposição do volume perdido. Se o indivíduo perdeu volume, isso tem que ser reposto, porque a gente sabe que a perda de volume é um estímulo para a resposta endócrino metabólica. Por isso todo paciente que vai ser operado ele está com soro, para o paciente não ter perda volumétrica.
Aspiração gástrica porque a resposta endócrino metabólica vai gerar um íleo paralítico, uma retenção de secreção, mais cuidados gerais.

A água deve ser no máximo 2000 ml isso é relativo. De acordo com o vulto da cirurgia, da quantidade de quadrantes manipulados, deve-se fazer uma reposição de 1000 ml por quadrante. Existem várias regras para isso.
Existe uma retenção hídrica natural, ou seja, você te, que saber o volume que ele vai perder, tentar repor e tentar não hiperidratar porque aquele rim já vai fazer isso.

O antibiótico específico. O suporte de glicose, ou seja, lembrar que a glicose é a fonte energética da célula, principalmente em trauma. O ideal é que se faça uma reposição de 100g de glicose dia. É a reposição de Na+, isso tudo a nível de reposição.
No primeiro dia não se faz reposição de K+ porque não sabemos se vai ter uma hiperpotassemia fisiológica. O K+ urinária vai estar aumentado, então o K+ também vai estar muito aumentado a nível da circulação sistêmica, então não se faz reposição de K+. essa fase dura em torno de 3 dias, isso é importante porque essa fase de injúria vai estar relacionada ao estado do doente, ou seja, quanto mais sadio o indivíduo estiver na situação do trauma dele, melhor será essa resposta. Assim como quanto mais debilitado mais arrastado vai ser essa resposta. Ou seja, num indivíduo jovem, hígido, com 24hs, 48hs esse caso já está saindo da fase de injúria. No idoso isso é uma coisa mais devagar, ou seja, você tem que ver que existe uma série de alterações hormonais que dão repercussões sobre os órgãos dele. Então essa recuperação é mais lenta.

Pergunta: toda injúria não vai levar ao processo inflamatório? Vai gerar, mas o processo inflamatório, não é ruim, por exemplo na cicatrização, ele faz parte da cicatrização. A inflamação é fisiológica. O que é ruim é a infecção.
Pergunta: em alguns casos é preciso dar antiinflamatório? Normalmente quando a gente usa o antiinflamatório, o que a gente ta buscando na verdade é o efeito analgésico. Porque a dor ela perpetua o trauma. Então como é que vai estar esse doente? Ele vai estar desinteressado, apático, que não quer comer, tem uma febrícula, principalmente por ação dos corticosteróides e também por absorção sangüínea, mas essa febrícula nunca deve passar 38°C. Está taquicardíaco. A peristalse não vai ter.

Ocorre perda de peso, e isso tem que ser observado para ver se essa perda não é significativa, porque o paciente pode estar desidratando. O indivíduo perde 2kg em um dia, é certo que ele desidratou. O indivíduo apresenta dor, ou seja, é aquele cara que não quer fazer nada, só quer ficar deitado na cama. O indivíduo na fase de injúria, é o indivíduo que quer ficar na cama.

Então o que é a fase 2. A grande resposta endócrino metabólica ao trauma está na fase 1. As outras fases são extremamente fáceis de serem conduzidas. Elas são conduzidas através da orientação do doente. Então essa é aquela fase em que todos aqueles hormônios começam a diminuir, e seus efeitos metabólicos também, então o indivíduo não vai estar mais taquicardíaco, a fase adrenérgica dele vai estar diminuída, a diurese vai estar normal, ele passa a ter interesse, apetite, lucidez, a peristalse vai estar normal, a diurese vai estar aumentada, ou seja, todo aquele líquido que ele reteu, ele vai tentar normalizar. A dor diminui, ou seja, ele é aquele cara que começa querer fazer as coisas. É o indivíduo que fala que está fraco, mas quer fazer alguma coisa, ou seja, isso são dados que o paciente passa para a gente.
Então o que a gente vai ter de alterações metabólicas? Balanço nitrogenado positivo, ou seja, a minha ingesta protéica vai estar maior que a perda. O que quê eu vou começar a ter agora? A síntese protéica. Eu vou ter que recomeçar a fazer a minha síntese protéica. Aumento de Na+ sérico, aumento de eosinófilo, aumento de diurese, e começar a perda daquele K+, ou seja, o rim voltando a funcionar, a primeira coisa que ele vai fazer é tentar junto ao volume de diurese perder aquele K+, essa hiperpotassemia que vai ocorrer.

Então o controle é basicamente administração protéica e a vitamina C só entraria como auxiliar da cicatrização. Orientar o paciente quanto a administração protéica.
Pergunta: o balanço nitrogenado não está positivo. Então porque tem que administrar proteína? Justamente por isso, você tem que manter ele positivo, você tem que aumentar a ingesta de proteína porque nessa fase ele vai começar a ter aumento da síntese protéica.

A fase 3 (anabolismo protéico) dura um mês mais ou menos depois da cirurgia, ou seja, ele vai tentar recuperar isso. A alteração endócrina significativa vai ser a volta da insulina, a volta do GH, esses hormônios são anabolizantes. A insulina vai ofertar mais energia para a célula. O GH vai fazer aumento da síntese protéica. Vai ter ressíntese de tecido, balanço nitrogenado e de K+ positivo. O controle é protéico, oferecer proteína. Orientar fazer exercício físico, andar, fazer pequenos percursos.

A fase de anabolismo lipídico é a fase final. A gente observa o ganho de peso do doente. Que é a lenda que o doente fala: “Pô doutor, o soro que o senhor me deu me fez engordar.” Não é o soro, é o organismo tentando formar uma reserva nutricional. Ocorre equilíbrio no balanço do nitrogênio. Ele começa a ganhar peso. Na realidade ele vai ter um excesso de calorias necessárias a atividade diária dele.
Tem que orientar o paciente que ele vai ganhar peso. Se não o paciente vai engordar. Isso mostra o caminho da glicose.
A glicose vem através do glicerol, através da quebra de alguns aminoácidos, de lactato. Isso tudo vai ser transferido para a ressíntese do tecido traumatizado.
A gordura também vai se desdobrar em ácido graxo, que vai ser usado para a síntese protéica. Na realidade é uma mobilização de várias fontes energéticas para a formação da glicose.

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