Curso de Gastrenterologia

Curso de Gastrenterologia –  Cirurgia das lesões gastroduodenais
Autores: Nilo Timotheo da Costa; Felicio Falci; Olavo Augusto Resende

No desenvolvimento do nosso Curso de Gastrenterologia será abordado na presente aula o tratamento cirúrgico, ao qual já fizemos referência na 3° aula. Os próximos temas deverão considerar dois modernos recursos semióticos de grande importância, não só no diagnóstico como na terapêutica: a citologia esfoliativa do estômago e o gastroacidograma. 

O tratamento das úlceras gastroduodenais é, primàriamente, médico. A cirurgia está indicada apenas nos pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou naqueles em que a úlcera apresenta complicação. Assim sendo, intratabilidade, perfuração, hemorragia e estenose, constituem as principais indicações para o tratamento cirúrgico. Admite-se, como acentua Ochsner, que apenas 14% dos pacientes portadores de úlcera duodenal exigem tratamento cirúrgico, enquanto que nos portadores de úlcera gás-trica este número se elevaria para 34%.

RESUMO HISTÓRICO
Durante mais de cinquenta anos a gastrectomia sub-total, com suas variantes técnicas Bilroth I e Bilroth II, foi quase que unânimemente aceita como único tratamento cirúrgico nas úlceras. Desde que Rydygier executou a primeira ressecção gástrica para úlcera, no dia 21 de novembro de 1881, em uma paciente de 30 anos, portadora de uma condição estenosante, a gastrectomia passou a ser usada largamente pela maioria dos cirurgiões de tôdas as partes do mundo. Apenas alguns grupos, principalmente das áreas francesa e norte-americana, empregavam a gastrojejunostomia. Esta intervenção, introduzida por Wolfler, discípulo de Bilroth, tinha a preferência destes grupos, porque era considerada uma operação de menor vulto, mais condizente com o desenvolvimento e o progresso da cirurgia da época.

Utilizada pela primeira vez, no dia 2S de setembro de 1881, para dar alívio a um paciente com obstrução pilórica por tumor maligno, tornou-se, quase que por mero acidente, uma intervenção salvadora nas estenoses benignas conseqüentes às úlceras gastroduodenais. Tão espetaculares foram os resultados nestes casos de estenoses que a indicação da gastrojejunostomia logo se estendeu a tôdas às outras formas de úlcera. Tal conduta derivava, certamente, de raciocínio empírico e os resultados negativos foram desde logo evidenciados. Mais de 50% dos pacientes apresentavam complicações, e o método foi, aos poucos, sendo abandonado. Este período da cirurgia das úlceras, que Moore chama a fase empírica do tratamento cirúrgico da úlcera duodenal, durou até o ano de 1913. Neste ano, Dragstedt e colaboradores, baseados em longos e sólidos estudos e, principalmente, em originais trabalhos de experimentação procuraram e conseguiram estabelecer bases racionais para o tratamento cirúrgico da úlcera péptica. Entre outras conclusões Dragstedt e colaboradores ressaltam, em definitivo, a importância do fator ácido, já pressentido mas não demonstrado por outros pesquisadores, na gênese da úlcera péptica.

De igual modo os estudos iniciados por Edlrins, em 1906, sôbre a gastrina são confirmados e melhor demonstrados por Dragstedt, sendo então possível compreender-se melhor a complexa fisiologia do antro gástrico. Entretanto, o fato culminante a ressaltar do trabalho de Dragstedt e colaboradores foi a demonstração da fundamental importância do estímulo vagal de Pavlov na gênese da ulcera duodenal. Em condições patológicas, seria êle o principal responsável pela hipersecreção ácida do ulceroso. Repetindo experiências clínicas realizadas antes por Exner, Latarjet, Pieri, Bircher, Podkaminssky, Schiassi e outros, Dragstedt e Owens, fundamentados em experimentos melhor estruturados, relatam, em 1943, os resultados observados em dois casos de úlcera péptica, tratados pela ressecção dos vagos na região supradiafragmátíca. Este relato teve, imediatamente, enorme repercussão universal. Propunha-se, simplesmente, substituir os tradicionais métodos de ressecção já consagrados, por operações mais fisiológicas, mais conservadoras e menos mutiladoras. Estabeleceu-se, como era de se esperar, enorme controvérsia. A gastrectomia havia atingido um tal grau de perfeição técnica que se tornava difícil uma modificação de conduta por parte daqueles que a executavam. Entretanto nescessário convir que os trabalhos de Dragsted e colaboradores estabeleciam, a partir de então, um marco nítido entre a fase empírica e a fase racional do tratamento cirúrgico da úlcera péptica.

CONCEITUAÇÃO
Até há alguns anos, as úlceras gastroduodenais eram consideradas como entidade clínica única. Esta orientação era devida ao fato de ambas apresentarem características peculiares, principalmente no que diz respeito à patogenia e à terapêutica; quanto à patogenia, trata-se de urna digestão localizada de um segmento da mucosa pela pepsina ativada pelo ácido clorídrico; em função da terapêutica, é fato notório que ambas as lesões pépticas cicatrizam quando se promove a neutralização do ácido clorídrico. Entretanto, uma série de fatos clínicos, etiopatogênicos, genéticos, anátomo-patológicos e novos conceitos sôbre a terapêutica, fazem com que, no momento atual, úlcera duodenal e úlcera gástrica sejam consideradas como doenças diferentes, devendo, portanto serem estudadas separadamente.

ÚLCERA DUODENAL
Na gênese da úlcera duodenal deve-se considerar que o fator primordial é o índice alto de acidez gástrica. Como se sabe, a acidez cloridro-péptica provém de três fontes principais: do estímulo vagal (fase nervosa da secreção gástrica); do antro gástrico pela libertação da gastrina (fase gástrica); e do refluxo do conteúdo intestinal (fase intestinal). A teoria da hipersecreção na gênese da úlcera estabelece que uma superprodução de suco gástrico pode esmagar os mecanismos normais de defesa contra a ação da pepsina ácida.

O ser humano com úlcera duodenal crônica tem usualmente um estômago hipersecretório. Quando os estômagos dêstes pacientes são submetidos a estímulos diversos, tais como a histamina, a cafeína, o álcool ou a insulina, suas respostas a tais estímulos são muito maiores do que aquelas que se observam em indivíduos normais. De maior importância ainda e de maior significação, por-tanto. é a secreção gástrica não estimulada. Quando ela é medida por aspiração contínua, em um período de 12 horas, observa-se que os pacientes portadores de úlcera duodenal secreiam três e quatro vezes mais ácido clorídrico do que indivíduos normais. Assim, pode-se observar que se um paciente normal secreta 15 milequivalentes de ácido clorídrico em 12 horas, um paciente portador de úlcera duodenal apresentará índices de secreção que poderão ir de 60 a 80 milequivalentes no mesmo período.
Há outro fator a considerar: a distribuição específica da origem da secreção basal mostra que, nos indivíduos normais, 45% da secreção clorídro-péptica correm por conta da fase nervosa e 45% pela fase gástrica, cor-rendo apenas 10% por conta da fase intestinal. Nos indivíduos portadores de úlcera duodenal o contraste é flagrante porque, em média, cerca de 86,5% da hipersecreção são devidos ao estímulo vagal, sendo apenas 11% devidos à fase antral e 2,5% à fase intestinal. Isto evidencia que a hipersecreção gástrica associada à úlcera duodenal é neurogénica na sua origem, representando assim o que Woodward e Elisenberg designaram como sendo uma aberração patológica dos reflexos condicionados normais de Pavlov. Neste conceito está baseada a vagotomia no tratamento cirúrgico da úlcera duodenal.

PROCESSOS CIRÚRGICOS
Os processos cirúrgicos utilizados no tratamento da úlcera duodenal têm como objetivo fundamental reduzir os índices de acidez gástrica. A vagotomia, eliminando a fase cefálica, promove a diminuição de acidez gástrica e propicia a cicatrização da úlcera. Entretanto, a secção dos vagos é habitualmente acompanhada de uma atonia das paredes gástricas. A hipomotilidade e uma hipotonicidade resultam em estase gás-trica. Embora transitória, a estase poderá acarretar inconvenientes. Por isto, a vagotomia é sempre associada a uma operação de drenagem que visa facilitar o esvaziamento gástrico no período imediato que se segue à vagotomia. Utilizam-se habitualmente três tipos de drenagem: a piloroplastia, a gastroduodenostomia e a gastrojejunostomia. A piloroplastia é a de uso mais generalizado, pela facilidade de excreção e pelo fato de parecer mais fisiológica, não alterando o trânsito normal dos alimentos.

O processo mais usado é o de Weinberg, que consiste em uma incisão longitudinal de 5 a 6 cm incidindo sôbre a projeção piloro-duodenal e sutura em um só plano, com pontos separados e fios inabsorviveis, completados com uma epiploplastia. Quando existe fibrose intensa com retração ou edema, a piloroplastia torna-se impraticável. Como primeira alternativa, pode-se recorrer a uma derivação para o duodeno (gastroduodenostomia a Jaboulay) e como segunda alternativa uma derivação para o jejuno (gastrojejunostomia).

A antrectomia elimina a fonte de gastrina, suprimindo a fase gástrica da secreção. Isoladamente tem valor limitado e não é usada como tratamento cirúrgico de rotina. Associada à vagotomia poderá reduzir os índices de acidez gástrica, baixando-os a níveis bastante satisfatórios. Introduzida na terapêutica cirúrgica por Edwards, Herrington, Smithwick e outros, a vagotomia e antrectomia é uma operação que registra percentagens de recidivas menores do que as obtidas com a vagotomia e operações de drenagem. Entretanto, registra ela, também, cifras de morbilidade e mortalidade bem maiores do que as operações de não ressecção.

A gastrectomia subtotal, diminuindo a população de células parietais secretoras, produz a redução cia secreção gástrica de acôrdo com a altura em que é feita a ressecção. Quanto maior a quantidade de estômago ressecado, tanto menor será o índice de acidez restante. Apresenta cifras de morbilidade de e mortalidade variáveis. Entre as complicações mais graves da gastrectomia são aquelas que decorrem da deiscência do côto duodenal no processo Bilroth II. Êstes são, em linhas gerais, os processos cirúrgicos que o cirurgião deverá escolher para tratar um paciente portador de úlcera duodenal: vagotomia e operações de drenagem, vagotomia e antrectomia subtotal e gastrectomia.

CONDUTA ATUAL
Três fatôres devem influir na escolha da operação: 1 — baixa mortalidade; 2 — menores riscos de recidiva; e 3 — baixa incidência de complicações tardias.

Entendemos que intervenções mais simples e mais fisiológicas devam ser as mais aplicáveis. Operações que possam provocar maiores riscos de vida para o paciente, mesmo aquelas que objetivam alcançar menores índices de recidiva, não são condizentes com a benignidade de uma doença como a úlcera duodenal. Esta é a opinião de Dragstedt reiteradamente repetida em diversos pronunciamentos e que sinceramente subscrevemos.
Utilizamos, durante muitos anos, a gastrectomia subtotal no tratamento da úlcera duodenal com resultados apreciáveis. De alguns anos para cá passamos a praticar a vagotomia com operações de drenagem na cirurgia eletiva. Nosso objetivo foi o de melhorar nossos resultados empregando métodos terapêuticos mais racionais.

No momento atual, empregamos a vagotomia troncular e a piloroplastia tipo Weinberg. Nos casos em que estão presentes retração, edema e infiltração inflamatória produzidos pela úlcera procedemos à drenagem gástrica através de uma gastroduodenostomia, tipo Jaboulay, tomando sempre o cuidado de mobilizar bem o duodeno com uma manobra de Kocher adequada. Praticamos a anastomose da parede anterior do estômago junto ao antro gástrico com a parede anterior da segunda porção do duodeno, numa extensão de 5 ou 6 em, em dois planos: um seromuscular com pontos separados de algodão 50, o um total com sutura continua e catgut cromado 00.

A gastrojejunostomia, como complemento do vagotomia, nós a executamos com menor frequência. Em nossa experiência, ela é reservada para aquêles casos em que Verificamos a impossibilidade do manuseio com risco do duodeno ou principalmente nos casos de estonose. Quando praticamos a gastrojojunostomia tomamos os cuidados aconselhados por Dragsted, que é o de confeccionar bôca anastomôtica pequena (no máximo de 2 cm) e o mais próximo possível do piloro, Utilizamos a parede posterior de estômago, que é anastomosada à primeira alça do jejuno em posição transmesocólica.

Um detalhe técnico que consideramos de primordial importância o que se refere à reconstituição da região esôfago-cárdio-tuberositária. Ao praticar manobras cirúrgicas para identificação e secção dos vagos, o cirurgião realiza modificações estruturais que redundam em prejuízo da dinâmica dos órgãos da região. Estruturais anatómicas, responsáveis em grande parte pela manutenção do mecanismo do contenção da cárdia, estando assim alteradas, provocam efeitos indesejáveis, que se traduzem clinicamente por dor pré-esternal, regurgitação e pirose. São sintomas semelhantes aquêles que habitualmente acompanham a hérnia hiatal com refluxo. Na intenção de fazer com que seja evitado o refluxo gastro-esofágico com suas desagradáveis conseqüências, praticamos rotineiramente, apôs a vagotomia a sutura dos pilares do diafragma, geralmente afastados nessas circunstâncias e, a seguir, promovemos a reangulação do ângulo de Hill e, finalmente, fixamos a membrana freno-esofágica ao pilar direito do diafragma.

Em conclusão: todas as vêzes que realizamos uma vagotomia com operação do drenagem para tratamento de uma úlcera duodenal, praticamos ao mesmo tempo todos os tempos operatórios da operação de Hill para a cura cirúrgica da hérnia hiatal com refluxo. Procuramos assim evitar o reflexo gastro-esofágica, que poderá sobrevir após as manobras cirúrgicas de secção dias vagos. Nos primeiros cem casos de cirúrgia eletiva no tratamento das úlceras duodenais pela vagotomia troncular e operações de drenagem executamos 73 vagotomias com piloroplastia, 13 vagotomias com gastrojejunostomia, 10 vagotomias com gastroduodenostomias, 2 vagotomias em úlcera de bôca anastomótica, 1 vagotomia e degastrogastrectomia e 1 vagotomia e gastrectomia. Não foi registrado nenhum óbito. A mortalidade observada foi irrelevante.

Como via de acesso utilizamos a incisão mediana, paramediana direita e esquerda e a transversa à qual damos preferência. Em todos casos foi utilizada a gastroctomia (nos primeiros casos operados). Atualmente preferimos a sonda naso gástrica que permanece em média 5 dias. A alimentação oral só se inicia no 6º dia. Nossos índices apontam resultados favoráveis, superiores aos nossos resultados anteriores com a gastrectomia subtotal.

ÚLCERA GÁSTRICA
Se na gênese da úlcera duodenal o fator primordial é a hiperacidez gástrica, na úlcera gástrica, este fator não é preponderante em todos os casos. A hiperacidez, em maior ou menor grau, está sempre presente na úlcera duodenal. Na úlcera gástrica o grau de acidez pode-se encontrar em cima, abaixo ou em tôrno da normalidade. Outros fatôres, decerto, contribuem para o aparecimento da úlcera gástrica e, por este motivo, uma terapêutica que tenha como objetivo principal a redução dos índices de acidez, como a que se emprega na úlcera duodenal, não tem geral aplicação em todos os casos de úlcera gástrica.

ETIOPATOGENIA
O corpo e o fundo do estômago são revestidos de células parietais e principais que secretam ácido clorídrico e pepsina. Na porção proximal do estômago, acima, portanto, dessa área de secreção ácida, existe uma estreita faixa de glândulas, chamadas glândulas cardíacas. Também na porção distal, correspondente ao antro gástrico, estão localizadas mais ou menos três polegadas de glândulas antro-pilóricas. As glândulas cárdicas e pilóricas secretam um fluido mucinoso altamente alcalino e neutralizaste. Presumivelmente este fluido age como elemento de proteção, na parte alta, impedindo a corrosão do esôfago cuja mucosa é sabidamente muito vulnerável e na parte baixa, em condições idênticas para a mucosa intestinal. Essa proteção alcalina da mucosa intestinal é ainda reforçada na segunda porção do duodeno pelas secreções alcalinas da bile e do suco pancreático.

Para Johnson o principal meio de defesa contra a auto-digestão pela secreção ácido-péptica é a camada mucosa, existindo três razões para o rompimento dessa barreira mucosa: 1 — a retenção gástrica; 2 — a diminuição do mucus por anoxia local e 3 — estômago em J.

Para Capper, entretanto, o refluxo do conteúdo duodenal é o problema básico.

Para Plessis a úlcera gástrica seria o episódio final de uma gastrite.

Para Dragstedt a úlcera gástrica seria a resultante de uma estase antral com concomitante hipersecreção de suco gástrico de origem humoral.

Esta estase antral pode ser secundária à obstrução pilórica decorrente de doença ulcerosa duodenal. Para Oberhelman a aprova final concernente à etiologia da úlcera gástrica aguarda ulteriores estudos experimentais e clínicos. A controvérsia é flagrante e o conceito de Dragstedt, embora sendo o mais atraente suscita ainda muitas discussões e críticas.

CONDUTA CIRÚRGICA
Pode-se, por isto, avaliar a dificuldade que por vezes tem o cirurgião na escolha do melhor método operatório para tratar de uma úlcera gástrica. As operações geralmente indicadas para o tratamento da úlcera gástrica são as seguintes: 1 — vagotomia, biópsia ou ressecção da úlcera e drenagem. 2 — vagotomia e hemi-gastrectomia. 3 — gastrectomia subtotal.

O emprego das operações de drenagem do antro gástrico é baseado no conceito de que aliviando-se a estase antral, ponto de partida da hipersecreção de origem humoral, soluciona-se o problema mais importante da patogenia da úlcera gástrica.

Associada à vagotomia parece recomendável, pois estariam assim eliminadas a função vagal e o desprendimento da gastrina, tidas como capazes de, em condições anormais, explicar a presença da ulceração gástrica. São elas, habitualmente complementadas por uma biópsia ou ressecção da úlcera.

As estatísticas de Weinberg, Farris, Henry, Burge, Kraft, Frey e Ransom são baseadas em importantes experiências e apresentam resultados altamente otimistas, assinalando menos de 1% de mortalidade operatória. Os relatos de Stemmer, entretanto, mostram cifras de recidiva que vão além de 36%. Não é uma intervenção universalmente aceita para a úlcera gástrica como o é para a duodenal e os debates sôbre ela levaram Tanner a concluir: «as operações de drenagem gástrica combinadas com a vagotomia são baseadas na falsa premissa de que tôdas as úlceras gástricas são conseqüentes à obstrução pilórica ou duodenal». Portanto, seu uso generalizado aqui encontra também numerosas controvérsias. Por isto, admite-se que a gastrectomia subtotal permaneça como tratamento cirúrgico, ainda mais adequado para a úlcera gástrica.

Reduzindo a acidez, extirpando a úlcera com seu potencial de malignidade, corrigindo a estase antral a gastrectomia elimina em um só tempo todos os componentes responsáveis pelo quadro anátomo-patológico da úlcera.

CONDUTA ATUAL
Praticamos a gastrectomia subtotal em quase todos os pacientes portadores de úlcera gástrica. Fazemos exceção naqueles casos que apresentam, concomitantemente, úlceras gástrica e duodenal, onde, segundopesquisas experimentais e clínicas, existe um componente vagai evidente. A vagotomia e drenagem é uma operação adequada para estes casos. Praticamos habitualmente a gastrectomia subtotal a Bilroth II, realizando a gastro-jejunostomia pelo processo Hoffmeister-Finsterer, transmesocólica com alça jejunal curta, aniso peristáltica. O fechamento do côto duodenal é feito em dois planos a céu aberto com uma sutura contínua total com catgut 00 cromado e uma sero-muscular com pontos de algodão 50 separados, da mesma forma como fazemos na sutura gastroduodenal. Nas úlceras altas de pequena curvatura praticamos a ressecção em botoeira preconizada por Pauchet.

Na vigência da hemorragia, quando a úlcera não responde ao tratamento conservador, praticamos também a gastrectomia, desde que as condições gerais do paciente assim o permitam. E isto o fazemos, por igual, tanto na úlcera gástrica como também na duodenal sangrando, sendo que nesta, associamos uma vagotomia. Em nossa experiência o tratamento não resseccionista na úlcera péptica sangrando, na vigência da hemorragia, portanto, não foi acompanhada de bons resultados pelo que agora optamos sempre pela ressecção. Para concluir devemos dizer que nossos resultados com a gastrectomia na cirurgia eletiva da úlcera gástrica são satisfatórios. Superiores aos que obtínhamos anteriormente com a gastrectomia na úlcera duodenal. Acreditamos que vamos continuar a praticá-la ainda por muito tempo até que «ulteriores estudos experimentais e clínicos» (Oberhelman) apontem soluções melhores.

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Última atualização da página em 13/01/18 por:

Dra. Alice Wegmann (Clínica Geral)

Licenciada em Medicina Geral e uma apaixonada por Medicina Alternativa, Aromaterapia e Fitoterapia.

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Esta matéria tem 1 Comentário
  1. kelly Reply

    Fiz uma cirurgia com o cid principal k316-fístula do estômago e do duodeno.
    Gostaria que me enformassem o foi feito em mim com mínimo de detalhes para que eu possa entender melhor o que foi feito no meu organismo.OBS: Sou paciente submetida a cirurgia bariatrica de cappella com anel a um tempo de 4 anos e meio e fiz esta nova cirurgia recentemente.
    Obrigada

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Última atualização da página: 13/01/2018 às 3:10 horas por: Dra. Alice Wegmann (Clínica Geral)