Dermatoscopia

A dermatoscopia é um método diagnóstico complementar não invasivo crucial para a correcta avaliação das lesões cutâneas pigmentadas. Através de um microscópio de superfície utilizando a luz incidente na pele, obtém-se uma transiluminação das diferentes camadas da epiderme e da derme superficial e reconhecem-se numerosas estruturas anatómicas das lesões pigmentadas.

A correcta diferenciação entre lesões pigmentadas melanocíticas e não melanocíticas pode ser obtida facilmente; contudo, as particularidades inerentes a cada região anatómica do tegumento cutâneo e a distinção de critérios de benignidade ou malignidade das lesões melanocíticas são mais complexas e requerem treino para o seu correcto reconhecimento.

Nos últimos anos têm sido desenvolvidos algoritmos de diagnóstico diferencial de lesões pigmentadas, que têm indubitavelmente carácter didáctico; contudo, são ainda complexos e de difícil aplicação como rotina diária. Este artigo pretende resumir os dados da literatura desta nova semiologia das lesões pigmentadas cutâneas.

INTRODUÇÃO

A dermatoscopia é um método diagnóstico não invasivo, que complementa a avaliação de lesões pigmentadas cutâneas in vivo. Fundamenta-se na utilização de um sistema óptico com aumento variável, que incorpora uma fonte de luz incidente e de um meio líquido entre a lente do aparelho e a superfície cutânea. Obtém-se, assim, uma transiluminação da pele. Na literatura, têm sido utilizados outras designações sinónimas para a técnica: microscopia cutânea de epiluminescência, microscopia cutânea de superfície, microscopia de luz incidente e dermoscopia. Em sentido estrito, dermatoscopia é a técnica de microscopia cutânea de superfície que utiliza um aparelho portátil que permite a ampliação de 10x – o dermatoscópio .

A sua principal utilidade advém do facto de se conseguir visualizar numerosas estruturas não visíveis a olho nu e a sua localização nas diversas camadas da pele, o que aumenta a acuidade diagnóstica, em especial de lesões melanocíticas 3. O desenvolvimento técnico, que tornou disponível o dermatoscópio portátil, permitiu convertê-la num método de baixo custo e fácil aplicação pelo dermatologista no ambulatório. Os novos sistemas de dermatoscopia digital, com uma progressiva melhoria na qualidade da imagem e no seu fácil manejo, possibilidade de armazenamento e posterior utilização e a automatização de alguns processos diagnósticos, facilitam o estudo e a discussão das lesões pigmentadas mais difíceis e o seu controlo evolutivo.

Este artigo tem por objectivo proporcionar uma revisão actualizada desta técnica, com a definição de padrões e a descrição de estruturas importantes para a correcta interpretação deste verdadeiro método semiológico. A dermatoscopia deve ser usada com precaução pelos dermatologistas não familiarizados com o método, uma vez que só a experiência na sua utilização, indispensável para a sua correcta aplicação, pode melhorar verdadeiramente a acuidade diagnóstica.

ASPECTOS HISTÓRICOS

Em 1663, Johan Christophorus Kolhaus fez as primeiras observações de capilares ungueais usando um microscópio. A utilização de óleo de imersão com o objectivo de tornar a superfície cutânea mais transluzente foi preconizada por Unna em 1893 e no início do século XX surgiram vários microscópios mono e binoculares que permitiam a observação da superfície da pele. Mas foi com o trabalho de Saphier, em 1920, na avaliação dos capilares na pele sã e em certas condições patológicas, que a designação dermatoscopia foi utilizada pela primeira vez .

A dermatoscopia como método de investigação de lesões pigmentadas só surgiu com Leon Goldman em 1951 e Rona MacKie em 1971, que reconheceu pela primeira vez a utilidade da técnica no diagnóstico pré-operatório de lesões pigmentadas clinicamente equívocas, permitindo a diferenciação entre lesões benignas e malignas. Em 1980, Fritsch e Pechlaner 9 descreveram pela primeira vez a rede pigmentar, um dos critérios mais importantes para a identificação de lesões melanocíticas. Os austríacos Pehamberger, Steiner e Wolff propuseram, em 1987, um modelo de análise de lesões pigmentadas cutâneas, baseado na sua vasta experiência e utilizaram o termo microscopia de epiluminescência pela primeira vez.

Em 1989, vários investigadores que usavam a técnica, reunidos em reunião de consenso, desenvolveram uma nova terminologia para a definição das características morfológicas das lesões. Mais recentemente, Stolz e col. 2,12 introduziu o conceito “regra do ABCD da dermatoscopia” baseado num sistema algorítmico de score, que permite a classificação das lesões melanocíticas em benignas e malignas. Novos algoritmos têm surgido com o objectivo de facilitar e melhorar a acuidade do diagnóstico, mesmo se utilizados por dermatologistas menos experientes .

FUNDAMENTOS DA TÉCNICA

1. Equipamento

Os trabalhos de investigação dos autores alemães 12 e austríacos 3,10 foram desenvolvidos com estereomicroscópios binoculares de grandes dimensões, necessitando de um suporte fixo, capazes de ampliações até 100x, com grande poder de resolução, mas dispendiosos e pouco práticos para a utilização quotidiana.
Estas dificuldades foram ultrapassadas com o desenvolvimento do dermatoscópio, aparelho portátil, permitindo uma ampliação de 10x e dispondo de fonte luminosa de halogéneo com ângulo incidente de 20o. Existem alguns modelos comercializados como o Dermatoscope Delta  (Heine Optotechnik) e o Episcope (Welch Allyn), relativamente económicos e muito práticos.

São semelhantes a um vulgar otoscópio em que a cabeça dispõe de uma lente acromática incorporada num anel de focagem e de uma placa de vidro plano que deve ser pressionada sobre a lesão cutânea, após colocação de óleo mineral ou de outro fluido transparente sobre a pele. Este equipamento é considerado adequado para a prática clínica diária.

Outro instrumento, o Dermaphot (Heine Optotechnik), constituído por uma objectiva que deve ser acoplada a uma máquina fotográfica reflex, foi desenvolvido para a captação de imagens dermatoscópicas e macrofotografias com uma ampliação de 10x, em tudo semelhantes às obtidas pelo dermatoscópio.

Os modernos sistemas que utilizam tecnologia digital aplicada à dermatoscopia – dermatoscopia digital ou microscopia de epiluminescência digital – integram no mesmo aparelho a possibilidade de captar, armazenar, recuperar e analisar as imagens captadas in vivo, facilitando o seguimento e controlo de doentes com grande número de lesões.

2. Princípios Físicos

A luz ao incidir sobre a pele pode ser reflectida, refractada ou absorvida pela camada córnea da epiderme. Quanto mais irregular é a superfície, mais luz se reflecte ou dispersa e menos é absorvida para a epiderme e derme. A aplicação de um meio líquido transparente que “regulariza” a superfície cutânea, diminui a luz reflectida e aumenta a penetração da luz para as estruturas mais profundas, permitindo a observação até à derme reticular. O meio líquido utilizado nesta interface pele/dermatoscópio pode ser óleo mineral ou vegetal, ou uma solução anti-séptica .

SEMIOLOGIA DERMATOSCÓPICA

O desenvolvimento e o interesse que a dermatoscopia desperta na actualidade relacionam-se com a sua capacidade de diferenciar lesões pigmentadas melanocíticas (nevo congénito, nevo melanocítico adquirido, nevo de Spitz, nevo de Reed, lentigos, etc.) de lesões pigmentadas não melanocíticas (basalioma pigmentado, lesões vasculares, queratose seborreica, etc.), fornecendo também indícios de benignidade ou malignidade das diversas lesões melanocíticas.

Para um correcto diagnóstico com a dermatoscopia, devem ser reconhecidos uma série de parâmetros semiológicos que traduzem estruturas anatómicas da lesão e que se correlacionam com características histológicas da mesma. O primeiro passo na aprendizagem da técnica deve ser o estudo e reconhecimento destes parâmetros que se encontram combinados numa lesão cutânea formando padrões e imagens que, no seu conjunto, deverão originar um diagnóstico de certeza ou de suspeição.

A terminologia utilizada em dermatoscopia está longe de ser totalmente consensual e estandardizada, apesar de alguns esforços nesse sentido 11. Assim, em alguns termos, será também utilizada a designação anglo-saxónica encontrada na literatura.

A – Parâmetros morfológicos

Rede pigmentar

Assim designada por se tratar de uma grelha de linhas de pigmento castanho sobre um fundo mais claro, a rede pigmentar corresponde à disposição da melanina nas células da camada basal da epiderme, que surge mais densa nas áreas correspondentes às projecções interpapilares e cujos espaços mais claros traduzem o topo das papilas dérmicas. É o elemento crucial para o reconhecimento de uma lesão pigmentada melanocítica (Fig. 1). Nas lesões melanocíticas benignas a rede pigmentar é típica: habitualmente regular, fina e esbate-se na periferia. Nas lesões malignas é atípica: irregular, grosseira, densamente pigmentada e termina abruptamente no bordo da lesão (Fig. 2). Este aspecto reticular do pigmento não se observa nas regiões palmo-plantares, encontrando-se aqui linhas que se dispõe paralelamente aos dermatoglifos.

Glóbulos castanhos

Têm um diâmetro superior a 0,1 mm e correspondem a ninhos de melanócitos ou a melanófagos densamente pigmentados, localizados na camadas basais da epiderme e na junção dermo-epidérmica. Agregados de glóbulos de cor negra, castanha ou azul escura só se observam em lesões melanocíticas (Fig. 3). A sua distribuição de forma regular, em empedrado, sugere benignidade da lesão, enquanto a disposição errática, irregular, dispersa, periférica e com diferentes dimensões pode ser observada no melanoma maligno.

Pontos negros

Têm um diâmetro inferior a 0,1 mm e correspondem à presença de pequenos agregados de melanócitos ou de melanina, na camada granulosa ou na camada córnea da epiderme.

Estrias

Surgem por alteração da rede pigmentar, com espessamento, fusão ou desaparecimento de áreas da rede pigmentar e são estruturas lineares castanhas escuras de espessura variável. A sua cor depende da profundidade a que se localizam os ninhos de melanócitos. Quando se prolongam na periferia da lesão são designados pseudópodes (Fig. 4). Estrias radiais (radial streaks), projecções radiais (radial streaming) e pseudópodes são variações morfológicas com o mesmo substrato histopatológico: ninhos de melanócitos juncionais, compactados, dispondo-se em túbulos paralelos à superfície cutânea. Embora se observem em lesões melanocíticas benignas e malignas, a presença de estrias irregulares e distribuídas de forma errática sugerem malignidade. No nevo de Reed, dispõem-se caracteristicamente de forma radial e simétrica (Fig. 5).

Véu branco azulado

Trata-se de uma pigmentação difusa, confluente, de cor branco ou cinza azulado, habitualmente associada a outras alterações da rede pigmentar, a estrias ou a glóbulos. Traduz a acantose e ortoqueratose da epiderme, revestindo a derme superficial com ninhos de melanócitos densamente pigmentados, que são observados no exame histológico de lesões tais como o melanoma maligno (Fig. 4) mas também no nevo de Spitz / Reed.

Pigmentação

A dermatoscopia permite a observação de pigmento melânico e não melânico com disposição intra- e extra-celular na epiderme e na derme superficial, adquirindo diferentes cores consoante a sua natureza e o nível em que se distribui. Assim, a melanina tem cor negra na camada córnea e tem diferentes tonalidades de castanho nas camadas inferiores da epiderme e na junção dermo-epidérmica, dependendo da sua concentração; adquire cor cinzenta na derme papilar e azul na derme reticular. A hemoglobina tem diferentes tonalidades de vermelho, dependendo do tipo de vascularização ou da existência de extravasão de eritrócitos para a derme.

A epiderme normal apresenta-se amarela, enquanto que a cor da epiderme acantótica pode variar entre o amarelo-acastanhado opaco e o castanho-acinzentado. A epiderme hiperqueratósica e os pseudoquistos córneos são branco-amarelados.

Áreas homogéneas

Se as projecções interpapilares epidérmicas forem curtas ou menos pigmentadas, observam-se áreas homogéneas, desprovidas de rede pigmentar, com diferentes tons de castanho. Correspondem a zonas sem qualquer padrão estrutural definido, na observação com o dermatoscópio.

Podem-se visualizar áreas homogéneas na maioria das lesões malignas e benignas, de cor esbranquiçada (por fenómeno de regressão da lesão) ou castanha, negra, vermelha (por neovascularização da lesão) ou azul.
Uma menção particular merecem as imagens dermatoscópicas que traduzem os fenómenos de regressão no melanoma. Podem ser observadas áreas brancas, lembrando uma cicatriz, áreas azuis acinzentadas (grey-blue areas) ou apimentadas, (peppering) difusas ou mosqueadas, ou a combinação de ambas, indistinguível do véu branco-azulado, atrás descrito. As áreas esbranquiçadas correspondem a fibrose e as áreas azuis à presenças de melanófagos na derme. Para além do melanoma, a queratose actínica pigmentada e a queratose liquenóide podem apresentar estas imagens de regressão.

Pseudoquistos queratósicos

Os pseudoquistos queratósicos intraepidérmicos apresentam-se como pontos branco-amarelados, semelhantes a milia, com diâmetros entre 0,1 a 1 mm. São observados mais frequentemente nas queratoses seborreicas e, por vezes, em nevos melanocíticos papilomatosos. Raramente, podem também ser observados no melanoma.

Orifícios pseudofoliculares

Orifícios pseudofoliculares semelhantes a comedões são característicos das queratoses seborreicas (Fig. 6) e podem também surgir em alguns nevos melanocíticos papilomatosos. São estruturas de cor castanha ou castanha escura, arredondadas ou de forma irregular que correspondem a rolhões de queratina nos infundíbulos foliculares dilatados ou entre as papilas exofíticas.

Papilas exofíticas

São estruturas hemisféricas, compactas, separadas habitualmente por orifícios pseudofoliculares, também designados por criptas irregulares. Histologicamente, correspondem à papilomatose e acantose da queratose seborreica ou aos ninhos de melanócitos digitiformes do nevo melanocítico papilomatoso.

Lacunas vermelhas

Lacunas vermelhas surgem como estruturas bem delimitadas, arredondadas, com cor avermelhada, violácea ou quase negra, que correspondem a espaços vasculares dilatados, por vezes parcialmente trombosados, localizados na derme superficial (Fig. 7). Observam-se no hemangioma e no angioqueratoma.

Estruturas digitiformes ou em folha

Com configuração análoga aos dedos de uma mão ou a uma folha de carvalho (maple leaf-like), são estruturas de cor cinzenta ou castanho-acinzentada, características dos basaliomas pigmentados (Fig. 8). Correspondem aos agregados de células tumorais, densamente pigmentadas, que se dispõem em fiadas na derme superficial.

A conjugação destas lesões semiológicas elementares origina o reconhecimento de padrões morfológicos, que se passam a descrever.

B – Padrões morfológicos

Padrão reticular

É o padrão típico que identifica uma lesão de origem melanocítica. Caracteriza-se pela existência de uma rede pigmentar que se distribui pela maior parte da lesão. Observa-se no nevo melanocítico adquirido em geral (padrão reticulado delicado), no melanoma de espessura fina (padrão reticulado proeminente) e no lentigo senil.

Padrão globular

Caracteriza-se pela presença de numerosos glóbulos pigmentares, com tamanho variável e cor entre o castanho e o negro-acinzentado. Encontra-se em alguns nevos melanocíticos. Frequentemente, encontra-se na mesma lesão uma combinação dos padrões reticular e globular, como nos nevos congénitos.

Padrão em empedrado

Muito semelhante ao padrão globular, caracteriza-se pela existência de glóbulos pigmentares maiores e mais angulados que se agregam como as pedras de uma calçada. Observa-se nos nevos intradérmicos papilomatosos e também nos nevos congénitos.

Padrão homogéneo

Observa-se como uma área difusa de pigmentação de cor castanha, cinzenta ou azulada na ausência de rede pigmentar. Encontra-se no nevo azul (Fig. 9) mas também no nevo intradérmico, melanoma nodular e no hemangioma trombosado.

Padrão em chuva de estrelas (starburst)

Caracteriza-se pela presença de estrias pigmentares dispostas de forma radial na periferia da lesão, observadas no nevo de Reed (Fig. 5). Um padrão semelhante pode ser observado, contudo, em alguns casos de melanoma maligno.

Padrão de múltiplos componentes

Trata-se de uma combinação de três ou mais estruturas na mesma lesão, ou seja, a associação de rede pigmentar com agregados de glóbulos e áreas difusas de pigmentação, por exemplo. Observa-se no melanoma e, por vezes, no basalioma. Este padrão raramente é observado em lesões melanocíticas benignas.

Padrões vasculares

No melanoma maligno, dois padrões vasculares podem ser observados: um padrão polimorfo irregular de pequenos vasos que se dispõem na vertical ou paralelos à superfície (pontos e linhas vermelhos) ou um padrão de glóbulos vermelhos “desfocados” que correspondem a agregados tumorais bem vascularizados.
No basalioma, também se podem observar dois padrões vasculares: pequenos vasos, finos e ramificados ou vasos mais espessos, com espessura variável e numerosas ramificações e disposição paralela à superfície, correspondendo a telangiectasias.

Padrão não específico

Por vezes, não é possível classificar uma determinada lesão com um dos padrões morfológicos anteriormente descritos. A designação padrão não específico pode ser utilizada em alguns casos de melanoma maligno.

Padrões relacionados com a localização anatómica

• Face
Na face, pelas condições anatómicas particulares da junção dermo-epidérmica que é mais aplanada e pela maior densidade de unidades pilosebáceas, raramente se observa uma rede pigmentar regular e típica. Assim, surge um padrão reticulado mais grosseiro uma pseudo rede pigmentar, porque a pigmentação homogénea da face é perfurada regularmente pelos ostios foliculares e pelo acrossiríngeo das glândulas sudoríparas. Em alguns lentigos malignos e lentigos malignos melanoma, podem surgir ostios foliculares mais pigmentados que em conjunto e pela sua proximidade conferem igualmente este padrão, com uma malha mais fina e orifícios mais pequenos (Fig. 10).

• Região palmar e plantar
As lesões melanocíticas surgem com linhas pigmentadas paralelas aos dermatoglifos. Os orifícios das glândulas sudoríparas écrinas podem ser observados como pequenos pontos mais claros.

• Unhas
Máculas homogéneas, com cor variando entre o vermelho e o castanho, no bordo ungueal, são típicas da hemorragia subungueal. No melanoma subungueal pode-se observar um padrão bizarro e polimorfo, com pontos e glóbulos entre o castanho e o negro.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES PIGMENTADAS

No procedimento diagnóstico da dermatoscopia é útil o denominado método em duas etapas, em que se deverá primeiro classificar a lesão como melanocítica ou não melanocitica, para decidir a aplicação ou não dos diversos algoritmos de diagnóstico disponíveis:

A – diferenciar lesão melanocítica e não melanocítica
B – se melanocítica, decidir se a lesão é benigna, maligna ou suspeita

A – Lesão melanocítica versus não melanocítica

Nesta etapa, é útil um método de análise sequencial, exemplificado no Quadro I. Num primeiro passo, a presença de rede pigmentar, glóbulos agregados e estrias ramificadas favorecem o diagnóstico de uma lesão melanocítica. A ausência destes aspectos e a existência de áreas pigmentadas de cor azul metálico, é sugestiva do nevo azul, a presença de pseudoquistos queratósicos e aberturas pseudofoliculares da queratose seborreica, a presença de lagunas vermelhas, violáceas ou azuis escuras do hemangioma ou do angioqueratoma. Quando se observam as típicas telangiectasias superficiais e as estruturas digitiformes ou em folha, trata-se de um basalioma. Por último, em alguns casos, quando não é possível reconhecer nenhuma das estruturas anteriores, a lesão pigmentada será provavelmente melanocítica e deve ser avaliada pelo potencial de malignidade 2.

B – Lesão melanocítica benigna versus maligna

O diagnóstico dermatoscópico do melanoma maligno fica facilitado se utilizarmos algoritmos como os que se descrevem.

Regra do ABCD da Dermatoscopia (Quadro II)

Este método algorítmico, desenvolvido por Stolz et al. 2,12, baseia-se na análise de quatro parâmetros:

Assimetria – deve ser avaliada em relação tanto à distribuição da cor como das diferentes estruturas em cada lado de dois eixos perpendiculares que intersectem a lesão. Assim, será atribuída pontuação se não existe assimetria (0 pontos), se existe assimetria num eixo (1 ponto) ou em dois eixos (2 pontos).

Bordo – para o cálculo deste parâmetro, a lesão deve ser dividida em oito segmentos. Em cada um deles, deve-se analisar se a rede pigmentar termina abruptamente (1 ponto vezes n segmentos) ou se é esbatida à periferia (0 pontos).

Cor – a pontuação (1 a 6 pontos) depende do número de diferentes cores possíveis (branco, vermelho, castanho claro, castanho escuro, azul cinza e negro).

Estruturas Dermatoscópicas – considerando cinco possíveis componentes (1 a 5 pontos) que são a rede pigmentar, áreas homogéneas, pontos, glóbulos e estrias.

A pontuação referente a cada parâmetro deverá ser multiplicada por um factor de ponderação variável (Quadro II), obtendo-se uma pontuação total que será indicadora do potencial de malignidade da lesão em estudo (lesão benigna: 1 – 4,75; lesão maligna: > 5,45; lesão suspeita: 4,8 – 5,45).

A inclusão de um quinto parâmetro – Extensão – foi recentemente proposta por Kittler et al. 19 com a vantagem de aumentar a sensibilidade do método (que passa a designar-se ABCD-E). Assim, se é referido ou observado o aumento ou extensão de uma lesão, devem ser adicionados 1,2 pontos à pontuação obtida pelo método clássico. Se a lesão não sofreu qualquer modificação nas suas dimensões, subtrai-se 0,8 pontos. Exemplos de aplicação prática deste algoritmo no diagnóstico diferencial das lesões melanocíticas são ilustrados nas Fig. 11 a 15.

Outros métodos algorítmicos têm sido propostos por Dal Pozo (Quadro III), Menzies (Quadro IV) e Argenziano (Quadro V).

BIBLIOGRAFIA

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3. Steiner A, Pehamberger H, Wolff K: In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. II Diagnosis of small pigmented skin lesions and early detection of malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 17: 584-91 (1987).
4. Gilje O, O’Leary PA, Baldes EJ: Capillary microscopic examination in skin disease. Arch Dermatol 68: 136-45 (1958).
5. Unna PG: Die diaskopie der hautkrankheiten. Berl Klin Wschr 42: 1016-21 (1893).
6. Saphier J: Die dermatoskopie. I. Mitteilung. Arch Dermatol Syph 128: 1-19 (1920).
7. Goldman L: Some investigative studies of pigmented nevi with cutaneous microscopy. J Invest Dermatol 16: 407-27 (1951).
8. MacKie R: An aid to the preoperative assessment of pigmented lesions of the skin. Br J Dermatol 85: 232-8 (1971).
9. Fritsch P, Pechlaner R: The pigment network: a new tool for the clinical diagnosis of pigmented lesions. J Invest Dermatol 74: 458 (1980).
10. Pehamberger H, Steiner A, Wolff K: In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. I Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol 17: 571-83 (1987).
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12. Stolz W, Riemann A, Cognetta AB et al: ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol 4: 521-7 (1994).
13. Menzies SW, Ingvar C, McCarthy WH: A sensitivity and specificity analysis of the surface microscopy features of invasive melanoma. Melanoma Res 6: 55-62 (1996).
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16. Pehamberger H, Binder M, Steiner A et al: In vivo epiluminescence microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma. J Invest Dermatol 100: 356-62 (1993).
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18. Stolz W, Schiffner R, Pillet L et al: Improvement of monitoring of melanocytic skin lesions with the use of a computerized acquisition and surveillance unit with a skin surface microscopic television camera. J Am Acad Dermatol 35: 202-7 (1996).
19. Kittler H, Seltenheim M, Dawid M et al: Morphological changes of pigmented skin lesions: a useful extension of the ABCD rule for dermatoscopy. J Am Acad Dermatol 40: 558-62 (1999).

LEITURAS RECOMENDADAS

– Stolz W, Braun-Falco O, Bilek P et al., eds., Colour Atlas of Dermatoscopy. Blackwell, Scientific Publications, Oxford, 1994.
– Dal Pozzo V, Benelli C editors: Atlas of Dermoscopy. Second edition, EDRA, Medical Publishing & New Media, Milano, 1997.
– Argenziano G, Soyer P, de Giorgio V, Piccolo D, Carli P, Delfino M, Ferrari A, Hofmann-Wellenhof R, Massi D, Mazzocchetti G, Scalvenzi M, Wolf I: Interactive Atlas of Dermoscopy (CD-ROM and Book). EDRA, Medical Publishing & New Media, Milano, 2000.
– Kopf AW, Rahman IJ, Rao BK: Fundamentals of Dermoscopy (Epiluminescence Microscopy), 

VERIFIQUE O QUE APRENDEU

 Explicite os princípios físicos e descreva os principais equipamentos utilizados em dermatoscopia.
 Defina rede pigmentar e qual o seu substrato histológico.
 Especifique as particularidades da rede pigmentar numa lesão benigna e numa lesão maligna e nas lesões melanocíticas localizadas na face.
 Especifique os principais parâmetros dermatoscópicos que definem uma lesão como melanocítica.
 Defina o padrão em “chuva de estrelas” e especifique as entidades em que pode ser observado.
 Descreva a metodologia utilizada no diagnóstico dermatoscópico de uma lesão pigmentada.
 Especifique os principais algoritmos diagnósticos utilizados em dermatoscopia.
 Descreva os parâmetros utilizados na “regra do ABCD da dermatoscopia”.

Quadro I
Diagnóstico Diferencial Dermatoscópico entre Lesões Melanocíticas e Não Melanocíticas (adaptado de Stolz et al. 2)

Presença de: Diagnóstico
A • rede pigmentar regular
• glóbulos agregados
• estrias ramificadas castanhas, azuis ou de cor negra
Lesão melanocítica
B • áreas de cor azul metálico Nevo azul
C • pseudoquistos queratósicos
• orifícios pseudofoliculares Queratose seborreica
D • lagunas vermelhas a azul-escuro Hemangioma
Angioqueratoma
E • estruturas digitiformes ou em folha
• padrão vascular típico Basalioma
F • ausência das estruturas anteriores Lesão melanocítica

Quadro II
Regra do ABCD da Dermatoscopia (adaptado de Carli et al. 1)

Critério Pontos Factor de ponderação Pontuação
(mínimo / máximo)
Assimetria 0-2 X 1,3 0 / 2,6
Bordo 0-8 X 0,1 0 / 0,8
Cor 1-6 X 0,5 0,5 / 3
Estruturas
Dermatoscópicas 1-5 X 0,5 0,5 / 2,5

Quadro III
As Sete Características do Melanoma (adaptado de dal Pozzo 15)

Característica Dermatoscópica Descrição Pontuação
Critérios Major
• Regressão – eritema Área despigmentada branco rosada 2
• Projecções radiais Projecções pigmentadas paralelas, finas, irradiando da orla da lesão 2
• Véu azul – cinza Área azul ou azul acinzentada com margens difusas, localizada assimetricamente dentro da lesão. Sem outras estruturas dermatoscópicas visíveis 2
• Pseudópodes irregularmente distribuídos Extensões digitiformes presentes na periferia das lesões, castanhas a negras 2
Critérios Minor
• Não homogeneidade Distribuição assimétrica ou irregular pela lesão de pelo menos duas características dermatoscópicas 1
• Rede pigmentar irregular Rede pigmentar irregular, fortemente pigmentada e espessa 1
• Margem abrupta Cessação abrupta das características dermatoscópicas na periferia da lesão, não menos de ¼ da margem 1

Pontuação total igual ou superior a 2, corresponde a lesão maligna e inferior a 2, a lesão benigna

Quadro IV
Método de Diagnóstico Dermatoscópico do Melanoma, de Menzies 13

Critérios Positivos
(pelo menos um encontrado) Critérios Negativos
(não pode ser encontrado)
• Véu branco azulado • Simetria axial da pigmentação
• Pontos castanhos múltiplos • Presença de uma única cor
• Pseudopodes

Considerar melanoma se pelo menos uma característica positiva e nenhuma característica negativa

• Projecções radiais
• Despigmentação cicatricial
• Pontos / glóbulos periféricos
• Cores múltiplas (5 a 6)
• Pontos múltiplos de cor azul / cinzento
• Rede pigmentar proeminente

Quadro V
Método dos Sete Pontos de Argenziano 14

Critério Dermatoscópico Definição Pontuação
Critérios Major
• Rede pigmentar atípica Rede irregular e proeminente (hiperpigmentada ou grosseira) 2
• Áreas azuis acinzentadas Pigmentação difusa azul acinzentada a azul esbranquiçada, irregular e confluente, não associada com lagunas vermelho azuladas ou estruturas digitiformes ou em folha 2
• Padrão vascular atípico Estruturas vasculares lineares, ponteadas ou globulares distribuídas irregularmente fora de áreas de regressão associadas com outros padrões de lesões melanocíticas 2
Critérios Minor
• Projecções radiais (estrias) Extensões lineares radiais distribuídas assimetricamente na periferia da lesão 1
• Pigmentação irregular difusa (manchas) Áreas de pigmentação difusa, castanhas, cinzentas e negras, com forma e distribuição irregulares e limites abruptos 1
• Pontos e glóbulos irregulares Estruturas redondas de cor negra, castanha ou azul, irregularmente distribuídas pela lesão 1
• Padrão de regressão Despigmentação cicatricial esbranquiçada ou “peppering” (pontos azul acinzentados múltiplos, mosqueados, por entre uma área hipopigmentada) distribuídos irregularmente pela lesão 1

Considerar melanoma se a pontuação for superior ou igual a 3

LEGENDAS

Fig. 1- Nevo melanocítico adquirido. Note-se a rede pigmentar, constituída por linhas de cor castanha escura num fundo mais claro. As áreas mais claras correspondem aos topos das papilas dérmicas. A rede pigmentar é regular e estende-se suavemente até à periferia da lesão.

Fig. 2 – Macroscopia e dermatoscopia de melanoma “in situ” do braço de mulher com 54 anos. Lesão assimétrica, com bordo irregular e cor variegada. Notar na dermatoscopia a rede pigmentar irregular, com áreas muito pigmentadas homogéneas e a terminação abrupta da rede no bordo da lesão.

Fig. 3 – Nevo melanocítico adquirido composto. Presença de rede pigmentar regular e de glóbulos castanhos distribuídos uniformemente por toda a lesão, com dimensões semelhantes entre si.

Fig. 4 – Macroscopia e dermatoscopia de melanoma de extensão superficial, Clark V, Breslow 5,8 mm, do dorso de homem com 70 anos. A dermatoscopia mostra rede pigmentar irregular, glóbulos castanhos muito pigmentados, pseudopodes e véu branco azulado. Vasos irregulares e tortuosos.

Fig. 5 – Nevo de Reed. Macroscopia e dermatoscopia de lesão pigmentada de surgimento súbito na perna de menina de 3 anos. Na dermatoscopia nota-se simetria da lesão e presença de estrias muito pigmentadas dispostas radial e simetricamente.

Fig. 6 – Queratose seborreica. Lesão simétrica, sem rede pigmentar, com orifícios pseudofoliculares e pseudo-quistos de cor amarelada-acastanhada.

Fig. 7 – Angioma cavernoso. Observam-se lacunas de cor vermelha ou violeta, bem delimitadas, que correspondem a capilares dilatados.

Fig. 8 – Macroscopia e dermatoscopia de basalioma pigmentado. Note-se a ausência de rede pigmentar, presença de áreas homogéneas castanho-acinzentadas digitiformes e, às 8h, vasos dilatados com telangiectasias fragmentadas.

Fig. 9 – Nevo azul plantar. Presença de área homogénea de cor azulada na planta do pé. A cor é mais clara devido à espessa camada córnea e notam-se os dermatoglifos plantares.

Fig. 10 – Macroscopia e dermatoscopia de melanoma sobre lentigo maligno da face. Note-se a presença de rede pigmentar muito irregular, terminando abruptamente, perfurada à periferia por orifícios mais claros, correspondendo aos ostios foliculares.

Fig. 11 – Diagnóstico de melanoma, utilizando o algoritmo dermatoscópico de Stolz: presença de assimetria em dois eixos (pontuação parcial de 2,6); interrupção abrupta da rede pigmentar em dois de oito segmentos (pontuação parcial de 0,2); três tonalidades diferentes :castanho claro, escuro e negro (pontuação parcial de 1,5); três estruturas dermatoscópicas: rede pigmentar, áreas homogéneas e glóbulos (pontuação parcial de 1,5). Pontuação final de 5,8, sugestivo de melanoma. Diagnóstico histológico de melanoma intraepitelial.

Fig. 12 – Macroscopia e dermatoscopia de melanoma do antebraço. Algoritmo dermatoscópico de Stolz: presença de assimetria em dois eixos (pontuação parcial de 2,6); interrupção abrupta da rede pigmentar em quatro de oito segmentos (pontuação parcial de 0,4); quatro tonalidades diferentes: castanho claro, escuro, negro e cinzento (pontuação parcial de 2); quatro estruturas dermatoscópicas: rede pigmentar, áreas homogéneas, glóbulos e estrias (pontuação parcial de 2). Pontuação final de 7, fortemente sugestivo de melanoma.

Fig. 13 – Nevo melanocítico adquirido. Algoritmo dermatoscópico de Stolz: simetria da lesão (pontuação parcial de 0); interrupção abrupta da rede pigmentar em três segmentos (pontuação parcial de 0,3); três tonalidades diferentes :castanho claro, escuro e negro (pontuação parcial de 1,5); cinco estruturas dermatoscópicas: rede pigmentar, áreas homogéneas, glóbulos, estrias e pontos (pontuação parcial de 2,5). Pontuação final de 4,2, sugestivo de lesão benigna. Diagnóstico histológico de nevo displásico.

Fig. 14 – Nevo melanocítico adquirido. Algoritmo dermatoscópico de Stolz: simetria da lesão (pontuação parcial de 0); sem interrupção abrupta da rede pigmentar (pontuação parcial de 0); duas tonalidades diferentes :castanho claro e mais escuro (pontuação parcial de 1); duas estruturas dermatoscópicas: rede pigmentar e estrias (pontuação parcial de 1). Pontuação final de 2, sugestivo de lesão benigna. Diagnóstico histológico de nevo composto.

Fig. 15 – Nevo melanocítico adquirido. Algoritmo dermatoscópico de Stolz: assimetria da lesão em dois eixos (pontuação parcial de 2,6); interrupção abrupta da rede pigmentar em três segmentos (pontuação parcial de 0,3); três tonalidades diferentes de castanho (pontuação parcial de 1,5); três estruturas dermatoscópicas: rede pigmentar, áreas homogéneas e estrias (pontuação parcial de 1,5). Pontuação final de 5,9, sugestivo de lesão maligna. Diagnóstico histológico de nevo displásico.

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Última atualização da página em 13/01/18 por:

Dra. Alice Wegmann (Clínica Geral)

Licenciada em Medicina Geral e uma apaixonada por Medicina Alternativa, Aromaterapia e Fitoterapia.

Esta matéria tem 2 Comentários
  1. erica Alves Reply

    Obrigada!! 😉

  2. Erica Alves Reply

    Bom Dia!! gostaria de saber quem escreveu esse artigo!! Estou usando ele na minha pesquisa e precisava referenciar….obrigadaa!!!

    Erica

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