Doença Arterial Coronariana - Fotos Antes e Depois
Fotos Antes e Depois

Doença Arterial Coronariana

Aula gravada de Clínica Médica – Doença Arterial Coronariana

Gente o início da aula onde o professor falava sobre doença aterotrombótica não foi gravado e a parte de vascularização deu para entender muito pouco.

Irrigação do coração
1) Coronária direita:
Ventrículo direito (VD)
Septo inter-ventricular (SIV) 1/3 posterior
Parede inferior de VE
Todo átrio direito (AD)
Nodo sinoatrial e átrio ventricular

2) Coronária esquerda:
AE
2/3 anteriores de SIV
Margem esquerda livre de VD
Parede anterior e lateral de VE
Parede inferior de VE

Então podemos entender a importância da coronária esquerda, ela irriga todo o coração. Vemos na aorta o tronco da coronária esquerda, bem curtinho, dando a descendente anterior (DA), que é a principal arterial, grossa, a circunflexa (cx) e daí os ramos todos.
O importante na DA é o ramo diagonal e da cx são os ramos marginais. Anatomia pura.
O que acontece com a coronária? Da luz para dentro do vaso temos:
1) o endotélio
2) camada íntima
3) camada média: onde há grande quantidade de células musculares lisas (ML)
4) adventícia: com a vaso casorium, é o que irriga a parede da artéria, existem terminações nervosas para controle do sistema nervoso (SN).

Não vamos nos esquecer que a arterial precisa de nutrientes também se não ela morre.
Então o que acontece é que a placa de ateroma vai acometer justamente a camada média, onde estão as células ML, que dão a capacidade da minha artéria de relaxar ou contrair.
A partir do momento que eu tenho essa placa, a artéria perde a capacidade de vasodilatador, que é fundamental para manter o fluxo coronário adequado, de acordo com a necessidade do coração.
Resposta de uma pergunta: às vezes você pode ter um paciente com 80% de acometimento da luz arterial, mas ele é assintomático: 1) porque? Porque essa coronária tem uma capacidade de relaxamento muito grande, 2) por que? Porque esse paciente tem circulação colateral. E por outro lado eu posso ter um paciente com 50% de lesão e já ter sintomas. Então não existe um número mágico para que eu diga que o paciente vai ter dor no peito.
Na carótida é diferente porque não tem circulação colateral, eu não tenho uma outra artéria mandando fluxo para ela, para compensar essa placa que está obstruindo o tratamento da placa de ateroma na carótida é diferente do coração.

O fluxo coronário é em torno de 200 ml/min. E corresponde a 5% do débito cardíaco (DC), e o fluxo ocorre predominantemente na diástole. E o fluxo coronário aumenta substancialmente durante a excitação ou durante o exercício físico logicamente para compensar maior consumo de oxigênio pelo músculo cardíaco.
Então temos uma balança: oferta de O2 x consumo de O2.
E o que faz o coração consumir mas O2:
1) a freqüência cardíaca, quanto maior a freqüência, maior é a quantidade de O2 para irrigar o miocárdio.
2) Quanto maior a força de contração do músculo.
3) Quanto maior a tensão da parede.
4) Quanto mais alta a pressão mais O2 é necessário, por que? Porque o coração manda o sangue para a aorta, mas para uso ele deve vencer essa pressão, quanto aumenta a pressão da aorta, aumenta é a força contrátil que o coração terá, e maior consumo de O2.

E o que controla essa oferta de O2?
A resistência vascular. Antigamente acreditava-se que alguns fatores faziam vasoconstricção da artéria coronária e não permitia que ela se dilatasse para aumentar a oferta de O2, hoje em dia percebemos que o raciocínio é o inverso, o que acontece com a progressão da doença aterotrombótica é que ela faz a coronária perder a capacidade de vasodilatar.
Então na parede do vaso, vamos ter fatores humorais locais, presença de determinados metabólitos que vão fazer com que esse vaso se dilate ou não. Por exemplo, quando mais óxido nítrico (NO) tiver na parede do vaso, maior a capacidade de vasodilatação. Quanto mais prostaglandina, prostaciclina, esse vaso pode se dilatar mais. Então a parede do vaso secreta substâncias, secreta hormônios que vão permitir ou não que essa artéria se dilate. Esses fatores locais que vão permitir que a artéria se dilate.
Quanto maior a tensão na parede do coração, quanto maior a pré e a pós-carga, maior a tensão na parede do coração, maior o consumo de O2.
Quanto maior a força de contração, maior consumo.
Quanto maior a freqüência cardíaca, maior consumo.
(Acabou a fita, perdeu um pedaço da aula).
Quando a fita começou , o professor já falava das artérias colaterais coronarianas.
A intracoronariana é quando a artéria manda um ramo colateral para ela mesma. Por exemplo, se há uma obstrução na coronária, o organismo estimula e forma uma colateral. Ou a coronária emite um ramo para outra coronária, é a chamada intercoronária, quando a circulação coronária vem de outra artéria que não a que está com a obstrução. Então é por isso que a gente fala que o infarto no paciente jovem é mais gravem, porque geralmente o paciente jovem não em circulação colateral, que nasce com o passar dos anos naquele paciente que tem um quadro de isquemia crônica.

E por que a gente fala que o exercício é importante? Porque estimula a formação de circulação colateral.
Resposta a pergunta da Tássia: A circulação colateral não se forma em um dia ou um mês, ela se forma ao longo dos anos. Você pode não precisar da sua circulação colateral agora mas daqui a 15 ou 20 anos você pode precisar, por isso que deve estar sempre fazendo atividade física porque quando você precisar de colateral você vai ter.
Resposta ao Antonini: Geralmente essas artérias não estão em uso ou têm um fluxo bem diminuído para ela.
A atividade física aumenta o bom colesterol, o HDL, aliás é um dos poucos mecanismos que nós temos para aumentá-lo. Existe uma droga chamada ácido nicotínico que aumenta HDL também, mas a atividade física é o principal mecanismo para aumentar o HDL e não deixar formar essa trombose. E abaixa também o LDL.
O que é reserva coronária? Isso é um outro fator também muito importante. É a capacidade que a coronária tem em aumentar fluxo coronário em situações especiais.
Por exemplo: temos o aumento do fluxo coronário quando obstruir uma coronária e libera a seguir, ela tem a capacidade de se dilatar e aumentar esse fluxo em até 5 vezes.

Quando tem um estímulo, seja por exercício, marca-passo, injeção de drogas vasodilatadoras tipo nitrato e após uso de contraste hiperosmolar: tudo isso estimula a vasodilatação, aumentando o fluxo coronário. Então é isso que eu chamo de reserva coronária.
E isso é importante porque? Porque em uma situação de emergência você tem que dar um pique, tem que sair correndo, as nossas coronárias têm que ter uma capacidade muito grande de dilatar para permitir ao coração o aumento da força contrátil, aumentar a freqüência cardíaca para começar a correr.

Se não tiver a reserva coronária o que vai acontecer? Eu vou começar a correr e ter dor no peito. Eu vou ter isquemia porque eu aumentei a demanda mas não aumentei a oferta. Por isso a reserva é importante. Quanto maior a reserva melhor a gente vai poder responder a situações de estresse.
Por exemplo: frente a um quadro infeccioso, se eu tenho uma infecção que aumenta a freqüência cardíaca, que aumente a força contrátil do coração. Quando tem febre, a FC(, se não tiver a reserva coronária, eu posso até fazer um quadro anginoso.

Situações que diminuem a reserva coronária:
1) Policitemia, quanto maior a concentração menor a capacidade de dilatar coronária.
2) Doença coronária obstrutiva.
3) Taquicardia.
4) Grandes aumentos da PA sistólica.
5) ( da contratilidade de VE.
Esses fatores vão trabalhar aumentando o trabalho e diminuindo a reserva coronária.
Ele falou de uma paciente com várias artérias, ramos das coronárias, obstruídos em 50%, 70%, nos mas conseguia manter a oferta de O2 pelas colaterais e vasodilatação, é uma paciente com angina estável, porque só começa a ter dor quando aumenta muito a demanda de O2.

Lembrar que 70% dos pacientes com angina estável apresenta ECG normal. Por isso é importante aquelas provas estimuladoras de isquemia: teste ergométrico; cintilografia miocárdica, ecocardiograma de estresse.
Então eu não posso por exemplo liberar uma paciente como aquela citada acima para exercício, só porque ela tem um ECG normal.
OBS.: A angina instável também pode ter um eletro normal. Então o ECG não afasta a possibilidade de uma doença coronária aguda.
Resposta ao Antonini: A artéria doente tem uma diminuição na sua capacidade de dilatar, dilata mas dilata muito menos e isso é o grande problema: perda da capacidade de dilatação, causada pela doença aterosclerótica.
Formas de doença coronária:
1) Angina estável: forma crônica que é a cardiomiopatia isquêmica silenciosa.
O método que mais precocemente identifica isquemia miocárdica é o ecocardiograma, mostra uma hipocinesia segmentar. O que é isso? Se fizer um eco em um paciente com isquemia, vou ter um segmento que vou contrair menos, hipocontratividade e o paciente pode não ter sintomas. É o que chamamos de isquemia silenciosa.
Após o Eco, eu tenho a dor, depois vem as alterações eletrocardiográficas e por último, alterações enzimáticas.
Então pode chegar no PS um paciente com quadro de infarto com ECG normal, porque está na “janela”, 1º vem a dor, depois altera eletro; daqui a 1 hora repete o eletro dele e vê alteração de infarto, porque não tinha dado tempo ainda de alterar o eletro.
E por último é que vou começar a subir a enzima. As enzimas começam a subir em torno de 8 horas após o início do infarto.
2) IAM (infarto agudo do miocárdio): forma aguda, que é a angina instável ou que já abre com a morte súbita.

Conversão da forma crônica da doença, em forma aguda:
Tem a artéria coronária, e na camada média dessa artéria tem uma placa de ateroma que em determinado momento rompeu.
Rompeu porque? Porque teve estímulo externo, porque revê estresse, um pico hipertensivo, fez um esforço físico extenuante, formou demais ou mesmo espontaneamente essa capa fibrótica se rompe. Quando ela se rompe, expõe a gordura de dentro da placa e o que acontece?
Agregação plaquetária, é o coágulo branco, trombina oclui totalmente a luz do vaso, infarto agudo do miocárdio.
Ou esse trombo de plaquetas e fibrina que se formou não oclui totalmente a circulação, ainda resta uma passagem de sangue = angina instável.
Rutura da placa:
A) Oclusão total ( IAM
B) Oclusão parcial ( angina instável

E além da oclusão total ainda pode soltar êmbolos que vão para a circulação colateral distal. E aquele trombo branco pode ocluir totalmente a luz distal do vaso.
Junto com a obstrução mecânica, a presença dessas substâncias: prostaglandinas, prostaciclinas, oxido nítrico, vão fazer vasoconstricção, além da obstrução mecânica vai haver o estímulo para a vasoconstricção (componente humoral).
Quando tem a rutura da placa vai haver estímulo para diminuição da produção de agentes vasodilatadores e maior produção de fatores de vasoconstricção (então isso favorece a vasoconstricção).
É importante frisar que não é só obstrução mecânica, mas também estimulação a vasoconstricção também. Fatores mediadores
Tromboxano serotonina, trombina, fator ativados de plaquetas, radicais livres derivados do O2. Todos eles interagem para constricção.

O que acontece não é uma vasoconstricção! Que mais ( essa concentração ( a capacidade de vasodilatar. Há um desequilíbrio em o endotélio secretar essas substâncias (o endotélio é lesado na rutura da placa). O endotélio está doente, ele está com ateroesclerose, ele secreta menos essas substâncias, ele tem menos vasodilatação, perde a capacidade de vasodilatar.
Então eu (o vaso) pode até ter obstrução mecânica, mas se ele conseguir secretar essas substâncias ele vai dilatar e mesmo com a obstrução mecânica ele liberaria o fluxo. Mas infelizmente ele não tem e não vou vasodilatar.
É importante lembrar: a embolia periférica que também acontece. Então esses fatores, lá na coronária distal, vão causar isquemia também (ele fala do cateter que amassa a placa de ateroma na angioplastia). Na angioplastia você destrói a placa de ateroma. Uma variante desta técnica é o “roto-blater”, onde o cateter roda e explode a placa.
O índice de reestenose nas angioplastias era de 30%, hoje em dia existem drogas eu fazem o que chamamos de preservação do endotélio. A gente viu que a placa cresce na camada média e existem drogas: estatinas, clopidogrel que desinflamam essa placa para que não reestenose, para que não ocorra o crescimento. E além disso existe o que a gente chama de stent, que é uma malha de metal de 2 a 3 mm que se coloca dentro do vaso e há um balão que comprime o stent, o balão se dilata e faz o stent ficar agarrado no endotélio da parede do vaso e que diminui mais ainda o índice de reestenose. O stent mantém, aquele restinho de placa (de ateroma) que ficou no vaso é recoberto pelo stent para que ali não cresça de novo. E além disso essa também antiagregante plaquetário o resto da vida (AS ou ticlopidina), usa estatisas para bloquear o processo inflamatório, para não crescer de novo, senão cresce de novo. Não adianta só colocar o stent e não tratar porque dentro daquela camada muscular ainda tem placa.

A angioplastia destrói a placa de ateroma e pode voltar a placa por vários fatores: o paciente continuou fumando, obeso, hipertenso, colesterol alto ou porque o próprio local onde a angioplastia foi feita, ela lesa o endotélio, ali ficou uma lesão, porque a placa foi amassada. Não existe nada mais liso do que o endotélio vascular, e aí tem que tratar, usar antiagregante, estatinas para que aquelas plaquetas não consigam se ligar ali.
… Drogas que evitem que o sistema imune deposite células ali, o organismo vai interpretar aquele stent como um corpo estranho, vou mandar plaqueta, macrófago e vou entubar o vaso de novo, então deve fazer a passivação do endotélio, na verdade quando o paciente vai fazer uma angioplastia, 1 ou 2 dias antes administrar drogas que fazem a passivação do endotélio, ou seja, que diminuam o processo inflamatório (antiagretgante – clopidogrel – estatinas – abciximab).
Resposta a pergunta do Admilson: Para oclusão arterial periférica usa-se o cateter de “Fogarty”.
O grande avanço da medicina é o ultra-som intra-coronário, com esse exame vê-se a luz coronariana, a parede do vaso e a placa de ateroma, consegue medir o diâmetro da artéria. É utilizado para detecção de placa e após o tratamento (uso de artovastatina – ele citou um caso), a regressão da placa (a placa não é uma coisa fixa).
Ponte miocárdica: é uma obstrução da coronária, é uma anomalia congênita. A coronária vai fazendo o seu trajeto e de repente some e reaparece mais embaixo, a artéria não tem seu trajeto totalmente epicárdico, em determinado momento, ela mergulha no músculo cardíaco e depois sai de novo. Isso simula um quadro de angina, porque quando o coração contrair vai comprimir a coronária e causa dor no peito. A ponte miocárdica tem uma obstrução da coronária intermitente porque vai depender da sístole e da diástole. Na sístole obstrui. O tratamento é o uso de drogas inotrópicas: principalmente (-bloqueador que diminui a força contrátil. Isso simula muita doença coronária obstrutiva. Não há necessidade cirúrgica.

Dor Torácica

A dor é o sintoma mais comum que leva o paciente ao médico, à procura de uma avaliação médica. E na Clínica Médica a dor é uma constante, é o sintoma mais comum – mais comum que dispnéia, palpitação, tonteira. Eu que faço cardiologia clínica, no meu consultório a dor é muito comum, tem gente que procura o cardiologista com dor no peito pra ver se aquela dor é do coração. E nós sabemos que o tórax tem muitas estruturas que podem doer, simulando a dor cardíaca e esse é o objetivo dessa apresentação teórica de hoje.

Então como que nós definimos dor?! Por definição é isso, uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual verdadeira ou potencial, ou descrita em termos dessa lesão. Você pode ter dor até subjetiva, não existe lesão no tecido, não há potencial verdadeiro de lesão e o indivíduo psicologicamente “tá” sentindo dor. Existe isso, a dor de origem psicogênica!
Então se nós formos fazer uma classificação ela pode ser aguda ou crônica. Aguda é a dor que nós cardiologistas, intensivistas, socorristas trabalhamos muito com elas, a dor cônica vc vê mais no reumatologista, no gastroenterologista. Mas a cardiologia vê muito essa dor aguda, é uma descrição clara, o indivíduo ele localiza onde que está a dor, fala pra vc o caráter, se é uma dor em pontada, em aperto, em compressão. A relação temporal é muito importante, a quanto tempo essa dor surgiu? Há intercorrência? Existe algum fator que aumenta o tempo de duração dessa dor? Vai permitir o estabelecimento diagnóstico- etiológico, que a dor aguda é a mais fácil de vc estabelecer um diagnóstico.
E junto a essa dor aguda vc tem os sinais de hiperatividade do sistema neuro-vegetativo, como hiperatividade adrenérgica – taquicardia, hipertensão, sudorese. Então é comum o indivíduo infartar, chegar no PS com uma dor maior que 20 minutos, chegar pálido, suando frio e taquicárdico, trêmulo, extremamente ansioso porque ela está passando por uma experiência que nunca teve, tá infartando. É uma dor intensa, que o indivíduo nunca viu, então ele desencadeia uma tempestade adrenérgica, um hiperatividade adrenérgica associada à dor aguda.

A dor crônica é mais fácil de abordar, o paciente está mais calmo, e vc tem mais tempo para fazer o diagnóstico, diferente da aguda. Quantitativamente uma dor ela pode ser de leve , de moderada ou de intensa. Uma dor leve pode ser aquela de um ombro doloroso que depende da atividade, da movimentação, moderada pode ser de uma artrite. E uma dor intensa pode ser um edema, uma facada, um tiro, um infarto agudo, uma embolia pulmonar, de uma rotura de aneurisma cerebral – q gera uma cefaléia intensa que o indivíduo fica desesperado, Assim quantificar a dor é importante também, lembrar também que as pericardites agudas pode apresentar dor tão intensa que leva o médico a pensar em um infarto! Então tem que prestar atenção porque as características eletrocardiográficas, a auscultatatória, clínicas em geral da dor torácica da pericardite é bem diferente do IAM.

Fisiológicamente ela pode ser somática, visceral ou neuropática. Aqui nós vamos dar uma atenção para o Herpes-Zoster, que é uma neurovirose onde vc pode ter uma dor intensa, de caráter neuralgico. E com referência à sua etiologia ela pode ser clínica ou psicogênica como eu falei ainda à pouco.
Então vamos ver aqui a abordagem do paciente com a dor torácica que é o que nos interessa aqui hoje na nossa disciplina já abrindo pra vcs o raciocínio futuro para cardiologia e pro próximo semestre, a dor torácica.
O que pode da dor de origem torácica? De origem cardíaca, no coração?! Ou na circulação pulmonar também??! Angina, IAM, Hipertensão Pulmonar, Pericardite e prolapso de válvula mitral.

Como seria a característica de uma dor isquêmica da angina? Como vc descreveria? Dor em aperto, localizada no precordio, que pode ser retroesternal também, indivíduo normalmente leva a mão em garra ao peito, como se quisesse tirar alguma coisa de dentro dele! É o chamado sinal de Levine.
Muitas vezes a dor é tão intensa em opressão que ele cerra o punho e põe sobre o precórdio, indicando ao médico onde é a dor. O paciente cerrou ou punho ou levou a mão em garra, tem 99,9% de chance dessa dor ser de origem isquêmica, ou angina ou infarto. Quando o paciente aponta um “ponto” específico, onde refere dor a chance é de 99,9% de não ser de origem isquêmica. Isso tudo estou falando genericamente, você pode ter angina, isquemia até sem dor. Já ouviram falar nisso?
O indivíduo infarta sem ter dor, o velhinho de 90 anos, o diabético ele tem infarto sem dor, mas na grande maioria eles tem o que nós chamamos equivalentes anginosos, sintomas devido à isquemia mas que não são dolorosos. Por exemplo um tontura, um velhinho que ficou pálido e caiu, esse velhinho pode ter caído morto ou ele fez um isquemia sem dor, porque com envelhecimento as terminações nervosas vão esclerosando, como se fossem secando! E não há mais como transmitir o alarme do coração ao cérebro. Ele tem esses equivalentes anginosos, uma tonteira, uma síncope, um episódio súbito de falta de ar, o velhinho começa a ter dispnéia do nada, pode ser uma disfunção ventricular – um ventrículo que passou a trabalhar com dificuldade – e porque ele não está recebendo sangue naquela hora e a contractilidade dele ficou comprometida, isso nós chamamos de EQUIVALENTES ANGINOSOS.

Uma outra cauda de dor torácica que devemos prestar atenção, porque podemos engolir mosca por causa disso aqui é a chamada dissecção aórtica, que dá uma dor lancinante, o paciente chega no PS – a grande maioria hipertenso- que já tem alongamento aórtico e aquela aorta disseca. E a dor é como se tivesse alguma coisa rasgando o indivíduo, o paciente diz:” – Doutor, eu estou sentindo uma dor intensa, como se tivessem me rasgando por dentro! Por favor me atende senão eu vou morrer! Essa dor está irradiando para às costas, tá doendo a minha barriga! “ Isso é característica de dissecção e se vc não correr o indivíduo vai morrer.

E o eletrocardiograma desses pacientes, pasmem! Não apresenta alterações supra ou infra , não! O padrão eletrocardiográfico que eles mostram no PS é o padrão da sobrecarga de câmaras da hipertensão. As enzimas vão estar normais, você tem de ter uma TC helicoidal ou uma angioressônancia para fazer o diagnóstico, porque senão vc come mosca! Então muito cuidado com dissecção de aorta porque é uma causa de dor torácica importante.
Outras doenças que podem causar dor torácica é de origem pulmonar, que nós temos como exemplo a embolia pulmonar – também é uma doença mortal – se vc não correr, não fizer um diagnóstico, se não pensar em embolia, socorristas que trabalham em PS tem de estar sempre pensando em embolia pulmonar. Nós também que trabalhamos em enfermaria, o sujeito “tá” deitado lá há dias, doente da ortopedia que está engessado, doente com insufici6encia cardíaca que está em repouso, aqueles obesos que apresentam problema de erisipela, tá lá deitado, se eu não fizer heparina, vai fazer embolia pulmonar. Então o clínico, socorrista tem de estar sempre atento a isso!
Pleurite, inflamação da pleura é causa de dor mas é bem diferente da dor de origem isquêmica. Enquanto que a angina e o infarto a dor independe da posição, inspiração profunda ou não, em decúbito. A dor da pleurite está sempre relacionada à ventilação, é chamada ventilo-dependente, ou seja, a dor aparece quando o indivíduo inspira , então é uma dor fácil de fazer o diagnóstico.

Pneumotórax também é cauda de fazer dor súbita – eu estou com um caso de um asmático que pulou na piscina e quando voltou estava com dor, rompe uma bolha no alvéolo, no ácino, e vc tem o ar pra dentro da cavidade pleural, e aquela distensão da pleura faz uma dor terrível. E tumores também podem ser causas de dor.
Doenças musculo-esqueléticas, artrite, bursite, doença do disco intervertebral, mas queria chamar atenção para osteocondrite, na ligação do esterno com o bastão condroesternal nós temos uma articulação que muitas vezes inflama. É muito comum isso na mulher jovem, a osteocondrite, que quando aparece com dor exacerbada nós chamamos de Síndrome de “Tiestiser”(?), que é uma das causas mais comum da procura pelo cardiologista, é uma dor da caixa torácica. Você pode ter espasmos musculares cervicais com irradiação anterior, hérnia de disco, doença do disco intervertebral com irradiação para os braços, para região anterior. Outra doença que vocês tem de estar muito atentos é o paciente que começou com uma dor intensa lombar, foi no PS do hospital e o médico que a examinou receitou 2 AINES suspeitando de coluna. Não adiantou de nada, a paciente voltou e o outro médico esqueceu de avaliar um hiperemia com vesículas com certeza os médicos à avaliaram com roupa. Então vc não faz diagnóstico de herpes zoster se não tirar a roupa do paciente.
Exame clínico, gente, enxame de ausculta vc ouve sem a camisa, a mulher com uma camisolinha pra vc possa examinar pele e fazer uma ausculta bem detalhada. Não existe esse negócio de vc chegar com o esteto em cima da roupa e auscultar alguém. Interno que faz isso comigo aqui eu dou o primeiro cartão amarelo. Chegou na enfermaria vc tem q examinar praticamente o paciente despido. O Herpes Zoster vcs sabem é um vírus varicela zoster, é uma pessoa que já se contaminou com a catapora, a doença passou mas o vírus ficou lá no gânglio, e em uma situação em que há imunodeficiência, né?!

Pessoas que estão trabalhando muito, estafadas, diabéticos, em uso de corticóides, aidéticos, pacientes imunudeprimidos com processos neoplásicos vc reativa o vírus, que corre no seguimento neural, é sempre em no trajeto de algum nervo ,intercostal. Então é causa de dor torácica.
Tem ainda a dor torácica de origem gastrointestinal e aqui nós vamos dar ênfase ao refluxo gastroesofágico, que é uma doença muito freqüente, vcs sabem que em medicina o que é freqüente é freqüentíssimo e o que é raro é raríssimo. O cardiologista é quem mais diagnostica refluxo, e pasmem, 10% da população sofrem de refluxo gastroesofágico, 50-60% da população tem um episódio de azia a cada 6 meses, 25% da população em episódio de azia a cada semana. Há substâncias que relaxam o esfíncter, então vc tem o refluxo da substância ácida em direção ao esôfago. A cólica biliar também pode apresentar dor epigástrica e torácica, e a ansiedade e hiperventilação. O paciente com ansiedade, com psicose, psiconeurose pode ter dor devido a ansiedade, e até a hiperventilação. O indivíduo ansioso hiperventila, faz alcalose, e faz vasoconstricção, então ele tem sensação ruim. A hipocapneia gera vasoconstricção, e dá taquicardia pela hiperatividade adrenérgica, mas a grande maioria dos indivíduos ansiosos tem dor de origem psicogênica. Ele acha que tem aquela dor.

A dor torácica se nós formos fazer uma divisão bem didática, gente, poderíamos dividir em dois times, a dor de origem não-cardíaca , que nós temos aqui a gastroesofagiana, representada pelo refluxo e pelo espasmo, e a não-gastroesofagiana, psicoemocional, musculoesquelética, embolia pulmonar e pneumotórax.
E podemos ter a dor de origem cardíaca, pode ter um desenvolvimento de isquemia representado pela angina estável, e não isquêmica que pode ser proveniente da dissecção da aorta, de problemas valvulares, aqui a gente destaca a estenose aórtica e o prolapso da válvula mitral, e a pericardite. Esses cinco tipos são importantes porque são doenças que podem levar a morte, que se vc não fizer o diagnóstico e tratar o paciente vai morrer na sua frente.
Atente para o fato que a doença do refluxo é um perigo danado, sem contar os problemas que ele causa, irritando a orofaringe sendo causa de tosse crônica, é causa de acordar em pânico a noite com falte de ar e asia, você pode broncoaspirar esse refluxo sendo causa até de pneumonia, por crise de asma. Felizmente hoje a Phmetria, o estudo da pressão esofagiana, endoscopia digestiva com biópsia, então vc pode criar ainda várias complicações, inclusive a estenose péptica, agressão que o esôfago vai sofrendo pela substancia ácida. É cauda de dor que dá uma sintomatologia parecida com a dor da angina, e é uma dor que está sempre associada ao hábito de comer e deitar, e tem sempre asia associada, e próprio esforço de correr ou caminhar naquele indivíduo que tem uma hérnia de hiato, vai fazendo com que o liquido penetre no esôfago com o balanço da caminhada! Aí o indivíduo pode ter dor ao caminhar, daí isso dificulta muito porque a dor de esforço, na nossa cabeça de clínico é sempre de angina instável.
Então vamos ver aqui alguns casos clínicos para ilustrar: S.AO, 54 anos, aposentada, Natural de SP. HDA: Hipertensa e tabagista há 20 anos. Há 16 anos diabética e há 5 anos hipercolesterolemia mista – aqui é dislipidemia mista, vocês vão ver que ela tem tanto colesterol quanto triglicerídeo aumentados – em tratamento irregular nos últimos 12 meses. . Quantos fatores de risco essa paciente tem para apresentar doença coronária? Hipertensa, tabagista, diabética, dislipidêmica, idade acima de 50 anos, tratamento irregular. Então pra mim essa mulher é uma bomba relógio que pode explodir a qualquer momento.
Há 10 meses, iniciou episódios de dor torácica precordial, de forte intensidade, com irradiação para mandíbula – já viram isso?! , ombros e membro superior esquerdo, associada a dispnéia – então quando ela tinha dor ela apresentava cansaço, taí angina mais um equivalente isquêmico anginoso – , com duração média de 3-5 minutos, melhorando com repouso. Há 10 meses que essa mulher está se queixando disso, não tinha procurado o médico!!!

Esses sintomas estão sempre associados a grandes esforços e às emoções ( “grandes contrariedades”)- angina pode se precipitar na grande contrariedade, na emoção?! Pode também! Por quê? Porque quando nós nos emocionamos nós descarregamos adrenalina, que acelera o coração – nós vamos ver o índice de oxigenação miocárdica. Associada a dor, refere ainda, sudorese fria e palidez cutânea – Por que isso acontece? Quando há dor vc tem sinais de hiperatividade, o sistema neuro-vegetativo, vc tem vasoconstricção e tem sudorese fria. Procurou o ambulatório de cardiologia onde foi prescrito medicamentos e solicitados exames complementares.
Essa paciente tinha halo córneo. Vcs já viram halo córneo?! Em torno da íris vc tem um halo córneo, prega diagonal nos lobos da orelha, é a orelha que tem uma linha , é um sinal de doença coronariana, e cabelos grisalhos. Vc pegou um doente com cabelo grisalho, prega na orelha e halo córneo, homem antes do 55 anos e mulher antes dos 65 anos, cuidado! Ë um marcador semiológico de doença coronariana precoce.

Além do que essa paciente apresenta antecedentes familiares, mãe morreu aos 54 anos. Isso é importante?! Quando vc entrevista o paciente e diz que a mãe morreu ao 54, antes do 65 – mulheres, ascendentes femininos que morrem antes dos 65 e ascendentes masculinos que tiveram evento antes do 55 é super importante.
Fatores que podem precipitar a dor: a dor de angina tem fatores precipitantes?! Esforço, estresse, refeição, frio – o frio em contato com a pele é um fator precipitante porque dá vasoconstricção, você aumentar a descarga, aumentando o trabalho do coração, aumentando o consumo. Frio precipita! O grande precipitador da vaso constricção é o fumo.
A dor torácica de origem isquêmica pode ter localização epigástrica, um pouco mesogástrica, retro esternal, precordial, no ombros, nos membros superiores, na mandíbula e na região posterior. O professor contou uma história de um repórter que teve um infarto com dor foi apenas no ombro direito, e morreu. Assim são cuidados que vc tem de ter com pacientes com mais de 60 anos que acorda com dor no ombro, que acorda com dor na mandíbula, se tiver fator de risco então, como tabagista e hipertenso. Dentista sabe que paciente que acorda com dor súbita na mandíbula não é caso pra ele, é pro cardiologista. O diagnóstico diferencial é feito com os fatores de risco. Outras áreas de localização, o meu sogro infartou com dor só nos dois punhos, morreu com 54 anos.

O que gera a isquemia?
Toda vez que eu tenho um desequilibro na relação de oferta e consumo, se eu tenho diminuição de oferta o meu índice de oxigenação miocárdica reduz, principalmente obstrução, se eu reduzo o calibre do vaso eu vou ter aquela região ali recebendo menos oxigênio. Se eu faço esforço, se eu aumento a freqüência cardíaca, eu tenho a obstrução, aumentando a freqüência meu consumo aumenta, se tenho um aumento do consumo reduz ainda mais o índice de oxigenação, por isso que o anginoso que já tem redução da oferta e uma obstrução, quando ele faz esforço, que aumenta a contratilidade , que aumenta a freqüência, ele reduz o índice de oxigenação, daí vai Ter a isquemia.
Lembrar que o indivíduo que tem anemia pode também ter angina, o velhinho de 70 anos que tem obstrução coronariana, se faz uma hemorragia, e a hemoglobina dele vai caindo, caindo, o transportador de oxigênio vai gerar uma redução de oferta e se esse doente fizer um esforço vai referir dor.

Trata-se angina como?

Drogas que aumentem a oferta, exemplos de medicamentos que aumentam a oferta de O2, vasodilatadores coronarianos, os nitratos e os antagonistas de cálcio também aumentam o fluxo sangüíneo coronariano – Isordil, Sorbitrate, Nitroglicerina – Drogas que reduzem o consumo de O2, (- bloqueadores , antagonistas de cálcio, então vão ser drogas que eu vou usar nesta paciente.
A paciente tinha hipertensão, uma PA: 185/110/mmhg. FC: 88/minuto. Peso: 85,500 Altura: 1,65 IMC: 31,40 muito obesa! RCR 3T, B4 (foco mitral), o que significa uma B4 audível em foco mitral? Uma disfunção diastólica, hipertensa, pode ter hipertrofia. A isquemia gera redução da complacência, contração atrial rigorosa, PD2(, B4. Extasístoles ventriculares esparsas, qualquer indivíduo com isquemia pode fazer arritmias ventriculares. A2 hiperfonética, por quê? Por causa da hipertensão arterial. Pulsos bilateralmente palpáveis, perveos. Discreto sopro em trajeto de carótida comum direita. Gente, todo hipertenso, fator de risco, tabagista, acima de 40 anos, é obrigatório palpar e auscultar a carótida. Do mesmo jeito que as coronárias podem estar entupidas , as carótidas também estão, em mais de 70% dos anginosos as carótidas também tem obstrução, isso dá muito em fumante.

O que é a isquemia no eletro?
É a onda T invertida. Então voltando aqui, essa paciente , quantos fatores de risco ela tinha? Hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, obesidade, estresse psicossocial, sedentarismo, antecedentes familiares de DAC. Não é o caso da nossa paciente mas é relevante causa de DAC, a ponte miocárdica.
Do ponto de vista anatomo-fisiológico ela tinha que vir por fora do coração, mas essa artéria descendente aqui mergulha dentro do músculo e sai lá na frente. Isso é o que eu nós chamamos de ponte miocárdica, a coronária entra no músculo, então na hora da sístole, o que vcs acham que acontece com ela? Ela é espremida, até ela voltar pra um calibre normal na diástole, ela não dá uma circunferência, e nós sabemos que é durante a diástole que o coração é nutrido, que a coronária se enche. Então vc tem uma redução do volume diastólico coronariano, isso pode ser causa de dor em muitos pacientes. Ë um defeito congênito, normalmente a pessoa começa relatar dor depois dos 20-25 anos, quando começa a ter mais atividade, estresse.
Dos distúrbios gastrointestinais eu escolhi esse casinho aqui: MARC, 48 anos, masculino, casado, motorista, natural de SP. Paciente refere episódios de “queimação no peito, difusa” – característica de dor tipo azia – e sensação de ” líquido quente subindo a garganta” e opressão epigástrica e desconforto retroesternal, que surge sempre ao deitar após as refeições, e que melhora após eructação e ingesta de “antiácidos” – Aqui, vc já matou o diagnostico -. Já apresentou episódios semelhantes, ao caminhar. Refere broncoespasmo durante a noite – ele aspira dá broncoespasmo! – ,associado a tosse e discreta dificuldade ao deglutir. Ele apresenta uma discreta disfagia, a gente tem que tomar muito cuidado com as disfagias na evolução do refluxo, porque pode estar relacionada à uma estenose péptica, o esôfago está tão agredido que pode começar a estenosar, ou o próprio Barret que já está evoluindo pra um adenocarcinoma. O caminhar é o seguinte, as vezes a hérnia de hiato ela é tão grande que o estômago tende a penetrar para dentro do tórax, e vc tem o esfíncter que não fica totalmente fechado, então no caminhar o líquido passa para o esôfago, e aquilo é cáustico , né?! de PH ácido, e praticamente o PH do esôfago é básico. Então esse aqui é um caso da doença do refluxo. Um exemplo aqui de uma estenose péptica, uma esofagite com estenose, aqui uma hérnia, uma úlcera.

Outra causa de dor torácica também é a cólica biliar, e aqui nós estamos com uma paciente: MAOG, 48 anos, feminino, branca, do lar. Natural de Minas Gerais. Paciente diabética, obesa e hipertensa, há 3 meses vem apresentando desconforto constante e episódios súbitos de epigastralgia e dor em hipocôndrio direito em pressão com irradiação para área escapular direita. Paralelamente, apresenta náuseas, vômitos, com sudorese. Refere piora do quadro, sempre quando ingere alimentos gordurosos. Peso: 88,000 altura: 1,55 PA: 160/100 mmhg. Olha, dor no hipocôndrio direito normalmente essa dor pode ser em pressão ou pode ser tipo cólica, isso aqui fecha o diagnóstico de colecistite, de cólica biliar.
As vezes a dor é tão intensa que pode irradiar para região retroesternal, então tem que ter muito cuidado porque a gente pode confundir, eu já confundi uma cólica biliar com um infarto .Eu pensei em infarto e era cólica biliar, o ruim é quando é infarto e vc pensa em cólica biliar, porque a cólica biliar não mata, a não ser em casos graves em que passa a sepse. Agora, quando o paciente refere que a dor aparece só quando ele ingere algo gorduroso, eu mato o diagnóstico, a gordura é um estímulo para espasmos da vesícula. Paciente obesa, né?! Cólica biliar, refluxo, angina, dificilmente vcs vão ver no indivíduo magro. Refluxo é muito comum em indivíduo barrigudo, indivíduo obeso, comilão, indivíduo que bebe muito líquido, branco. E o branco é danado pra dar azia, cerveja, indivíduo que come rápido e não mastiga bem os alimentos, e pelo falo de não mastigar tem de beber líquido, e faz aquela lavagem no estômago. E depois vai dormir tarde inteira, aquilo ali vai refluir, o que gera o esôfago de Barret.

Olha gente, outra cauda de dor torácica: CAO, 28 anos, casado, pardo, médico, natural de RJ. Há 2 dias, quadro de congestão nasal, e tosse seca – resfriado comum. Há 4 horas quadro de dor torácica de início agudo, em região subesternal e precordial, opressivo, irradiada para pescoço e ombro esquerdo. Refere que a dor piora ao inspirar e ao deitar, melhorando ao sentar e ao inclinar o corpo. PA 120/80 mmhg. Sem antecedentes familiares para DAC. Não fuma. Não ingere alcóolicos. Nega diabetes. Pratica futebol 4 vezes por semana, por período de 90 minutos. Caminha para o trabalho diariamente, cerca de 4 Km. Aí vc pensa, indivíduo de 28 anos, que não fuma , normotenso, sem antecedentes para doença coronária, não ingeria álcool, não era diabético, pratica atividade física, com 28 anos. Vc faria diagnóstico de IAM? Olha só como que a história ajuda muito a gente no diagnóstico, lembra da primeira mulher, hipertensa, obesa , diabética, com antecedentes familiar, fumante, dislipidemia, essa é uma bomba relógio. Mas um homem de 28 anos com essas características vc não pensa em infarto.

Que doença então é essa?

E a dor dele piorava ao inspirar e ao deitar, posição supina. E melhorava ao sentar e ao inclinar o corpo para frente: Pericardite. Nós aumentamos a dor quando inspiramos, isso mesmo! Todo pericárdio dói? Que é o pericárdio? Peri, em torno do cárdio, do coração. Localizado no mediastino médio, posteriormente ao esterno, e da segunda a sexta cartilagem, anteriormente está às vértebras T5 a T8. Essa é a topografia do pericárdio. Nós temos um saco fibroso que vai proteger, que tem um líquido dentro dele, nós temos o chamado pericárdio fibroso parietal que está colado, acoplado à caixa torácica, muitas vezes ligados a pleura, inserido no esterno. E tem o pericárdio visceral que é uma outra membrana “fininha”, que envolve, que está diretamente contido ao epicárdio. Então em torno desse folhetos nós temos um líquido, na quantidade de 50-100 ml. Então na verdade o pericárdio fibroso funciona como um bolsa protetora que envolve o coração. Ele vai evitar a dilatação cardíaca e minimizar o atrito durante a movimentação, e o visceral interno está intimamente relacionado à superfície do coração, o folheto parietal vai produzir líquido para o pericárdio, e o pericárdio visceral vai reabsorver esse líquido.

Toda vez que vc tem agressão a esse pericárdio, vc pode ter um derrame pericárdio. No nosso caso , felizmente esse paciente tinha uma pericardite viral, seca, que melhorou com aspirina. O eletro deu uma alteração da onda T, discreta. Então o que eu mostrei para vcs agora é uma pericardite clássica de origem viral.

Uma outra de origem cardíaca é o Prolapso da Válvula Mitral: Mulher , 18 anos, magra, solteira, natural do RJ. Referindo episódios de dor torácica anterior e precordial, sem relação com esforço físico ou emoções, associada a palpitações e instabilidade do equilíbrio. Não fuma, não ingere álcool. PA 100/70 mmhg. RCR 2 tempos, B1 hiperfonética. FC 106/minuto. Clique, uma barulhinho seco logo depois da primeira bulha, e um sopro sistólico, no foco mitral sem irradiação – isso aqui é a ausculta clássica do prolapso de válvula mitral com insuficiência mitral. Pulmões limpos. Ansiedade, tensão psicosocial. O que a gente faz nesses casos assim? O ecocardiograma é um exame importante para esse diagnóstico, eu posso usar um (- bloqueador ou antagonista de cálcio, para reduzir a freqüência dela. Normalmente são pessoas com hiperatividade adrenérgica.

Quando não tem degeneração, que é o prolapso? O coração quando entra em sístole as válvulas, os folhetos, eles se fecham dentro da planimetria. Que acontece no prolapso? Uma parte da válvula se prolapsa pra dentro do átrio, e se não houver uma coarctação o sangue entra gerando uma insuficiência mitral. Você pode ter esse prolapso só funcional, ou também com degeneração. Se vc degenera essa válvula, que começa a crescer, fica almofadada, redundante, ela pode progredir a insuficiência mitral a tal ponto de precisar de um intervenção. Vc muito bem isso no eco, se as duas cúspides não se coarctam vc vai ter a insuficiência mitral associada. Vc ouve o que nesse paciente? Depois da primeira bulha, na própria sístole vc houve um clique, que corresponde a movimentação do aparelho valvar indo para dentro do átrio. 1,3% da população masculina tem prolapso, e na mulher 1,4% – estatística americana.

Pneumotórax para acabar: SÃO, 34 anos, bancário. Natural do RJ. Deu entrada no PS, com intensa dor torácica a direita ( já foge um pouco da nossa dor de origem cardíaca), de início súbito, associada a dispnéia, após mergulho em piscina. Asma brônquica desde a infância. Quando o indivíduo asmático encheu o peito pra pular na piscina, botou ar lá ,estourou alguma coisa lá dentro, provavelmente um ácino, e o ar foi para dentro da cavidade pleural. Daí ele foi examinado: AR: Em todo o HTD: Discreto abaulamento dos espaços intercostais. Diminuição da expansibilidade e do FTV, o pneumotórax a tendência do pulmão é reduzir o volume, e o ar está no espaço pleural. Hipersonoridade ( som timpânico). MV marcadamente diminuído. Ressonância vocal diminuida. Lembrar que o único que aumenta FTV é pneumonia. Vc pode ter pneumotórax aberto ou fechado, as vezes ele pode ser absorvido naturalmente, as vezes vc precisa do dreno para retirar.

Atualizado em 13 Fevereiro 2010

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