Doença dos Legionários - Tratamento, sintomas, causas e diagnostico
Fotos Antes e Depois

Doença dos Legionários

Atualizado em 4 Maio, 2010

O objectivo deste artigo é informar o público em geral e os clínicos, microbiologistas e profissionais de saúde pública, em particular, sobre a “Doença dos Legionários“.

A Doença dos Legionários trata-se de uma pneumonia, causada por bactérias do género Legionella, que raramente é diagnosticada, o que se deve, entre outras razões, ao facto de se tratar de um microrganismo que necessita de métodos específicos para a sua detecção no laboratório.

As bactérias implicadas nesta infecção podem causar doença no homem quando um indivíduo mais susceptível inala ou aspira aerossóis que as contenham.

São microrganismos ubíquos da água doce ambiente, podendo existir em reservatórios naturais, como lagos e rios, ou reservatórios artificiais como sistemas de água doméstica, quente e fria, humidificadores e torres de arrefecimento de sistemas de condicionamento de ar, piscinas, jacuzzis, instalações termais e outras. Tornam-se um risco para a saúde, quando a temperatura e a presença de biofilmes e protozoários favorecem a sua multiplicação rápida.

O controlo e prevenção desta doença fazem-se pelo diagnóstico precoce em casos suspeitos e pelo tratamento da fonte de infecção provavelmente associada, isto é, limpeza, desinfecção e manutenção das instalações e equipamentos contaminados.

Devido às suas características epidemiológicas, tem sido alvo de particular atenção a nível internacional, em especial como uma doença associada ao viajante, estando incluída na rede europeia EWGLI/EWGLINET.

Em Portugal, passou a ser considerada como doença transmissível de declaração obrigatória (DDO), desde 1999. Porque esse sistema se veio a mostrar insuficiente para a sua monitorização, a Direcção Geral da Saúde criou, em 2004, o Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da doença dos legionarios que associa à componente clínica, a laboratorial e a epidemiológica.

Informação para profissionais de saúde e áreas afins

Microbiologia

Um surto epidémico de pneumonia grave, surgido entre os participantes na 58ª Convenção da Legião Americana de 1976, em Filadélfia, conduziu a estudos que permitiram o isolamento do agente, uma bactéria até aí desconhecida, que Brenner e colaboradores caracterizaram mais tarde como um novo género, Legionella e espécie L. pneumophila.

Actualmente conhecem-se 52 espécies dentro deste género que se subdividem em mais de 70 serogrupos (sg), estando algumas delas associadas a doença no homem. Aproximadamente 90% das infecções têm sido atribuídas a L. pneumophila sg1. Cabe aqui chamar a atenção para o facto de, nos últimos dez anos, o método de diagnóstico laboratorial mais utilizado ser a “antigenúria”, que apenas permite detectar exactamente este serogrupo desta espécie, o que seguramente causa enviezamento na percentagem acima referida.

Exemplos de espécies associadas a infecção no homem são a L. bozemanii, L. micdadei, L. longbeachae, L. feelei, L. gormanii, e a L. spiritensis, entre outras.

Este microrganismo caracteriza-se por ser um bacilo de Gram negativo, pleomórfico, aeróbio e móvel (com um ou dois flagelos polares).

Ubíquo da água doce ambiente e de crescimento lento, necessita de ferro e cisteína para o seu metabolismo, sendo a temperatura óptima de multiplicação entre 22 e 45 ºC.

Parasita intracelular de protozoários como as amibas (hospedeiro natural), demonstra essa necessidade também no interior do organismo humano, utilizando os macrófagos como hospedeiro acidental. Sobrevive no interior de biofilmes, quer em ambiente natural quer em sistemas de água canalizada.

A bactéria desenvolveu diferentes métodos de aquisição de ferro a partir das células do hospedeiro e de meios de cultura in vitro, associando-se, entre outros factores, a perda dessa capacidade à perda de virulência.

Epidemiologia

Provavelmente, se deixadas no seu ecossistema natural, estas bactérias só raramente causariam doença, mas devido à evolução de tecnologias trazidas pela civilização, relacionadas com conforto e com hábitos de lazer, estas bactérias passaram a multiplicar-se em reservatórios artificiais criados pelo homem e muito próximos deste, que funcionam como “factores de amplificação do inóculo infectante”, libertando com maior ou menor facilidade aerossóis que, ao serem inalados ou aspirados por um hospedeiro susceptível, podem causar doença multissistémica com localização predominantemente pulmonar. Até ao momento, não foi ainda demonstrada a existência de transmissão homem a homem, não estando no entanto ainda esclarecidas as razões deste facto.

A infecção depende, assim, do grau de contaminação da água por bactérias (formas infectantes libertadas das amibas), da virulência dessas bactérias (proteína Mip, de 24-kDa, enzimas e toxinas), da eficácia da formação e disseminação de aerossóis, do tempo de exposição aos aerossóis e de factores de risco inerentes ao próprio hospedeiro.

Consideram-se como características do hospedeiro, mais associadas a esta infecção, a idade (superior a 50 anos), o sexo masculino, hábitos tabágicos e alcoólicos, a presença de DPOC, diabetes, insuficiência renal, imunossupressão (incluindo corticoterapia), transplantação de órgãos sólidos (principalmente transplantação cardíaca e renal) e neoplasias do foro hematológico.

Clínica e terapêutica

A infecção por legionela pode manifestar-se, dois a dez dias após o contacto, como uma doença multissistémica com quadro predominante de pneumonia, que se designa por Doença dos Legionários, de gravidade variável mas que frequentemente justifica internamento hospitalar. Pode também surgir como uma forma respiratória não pneumónica, com período de incubação mais curto (dois a três dias), autolimitada e que se assemelha a uma síndrome gripal, conhecida como Febre de Pontiac.

Para além destas duas entidades clínicas, muitos casos cursam como infecção subclínica, inteiramente assintomáticos, apenas reconhecidos por seroconversão.

Clinicamente, não é possível distinguir a Doença dos Legionários de pneumonias com outras etiologias. No entanto, as queixas mais frequentemente associadas a esta doença são febre, arrepios, tosse não produtiva, cefaleias, mialgias, dispneia, diarreia e alterações da consciência.

Do ponto de vista laboratorial, são frequentes as alterações dos perfis renal e hepático, com elevação das transaminases séricas bem como das enzimas musculares. A gasometria arterial revela quase sempre hipoxémia. A hiponatrémia é também aqui um achado mais frequente que noutras pneumonias.

Dada a ausência de sinais e sintomas patognomónicos, o diagnóstico terá de ser sempre microbiológico, devendo ser pedido o apoio laboratorial num caso de pneumonia em doente com um ou mais factores de risco individuais para esta doença, a que se associam factores profissionais, ambientais ou viagens recentes.

Quanto ao tratamento destas infecções, a Eritromicina foi a droga aconselhada até ao início dos anos noventa.

A alteração registada nas recomendações quanto à terapêutica empírica a utilizar na pneumonia da comunidade (PAC) que necessita de internamento, acrescentada à demonstração de maior eficácia de outros macrólidos e algumas quinolonas, levou a que a Food and Drug Administration (FDA) licenciasse a Azitromicina e a Levofloxacina para a terapêutica da Doença dos Legionários.

Diagnóstico

Apenas os exames microbiológicos permitem estabelecer a etiologia desta infecção. Chama-se a atenção para o facto de eles não serem efectuados como rotina laboratorial no diagnóstico de pneumonia, devendo ser especificamente requisitados pelo clínico.

Exame cultural

O isolamento do agente em cultura permite isolar qualquer estirpe pertencente a este género e continua a ser o método de referência (gold standard) e o único que permite, a posteriori, estudos epidemiológicos completos que incluem a tipificação das estirpes de origem humana e a consequente possibilidade de comparação com as estirpes isoladas no ambiente, para estabelecimento de eventual relação causa efeito.

O meio de cultura a utilizar deverá ser o BCYE-α e, em paralelo, o mesmo meio suplementado com antibióticos, BMPA ou GVPC. Um resultado negativo só sairá após dez dias de incubação, dado o carácter fastidioso deste microrganismo.

É uma técnica que permite um diagnóstico confirmado (critérios do European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) e adoptado pela organização Mundial de Saúde (WHO).

Pesquisa de antigénio em amostras respiratórias por Imunofluorescência Directa (IFD)

Esta técnica pode ser aplicada em expectoração, secreções brônquicas, lavado bronco-alveolar e biópsia pulmonar. Tem a vantagem de poder ser utilizada vários dias após o início de antibioterapia e do seu resultado poder ser dado no próprio dia da colheita.

Com os reagentes actualmente disponíveis em Portugal, utilizando anticorpos monoclonais, podemos fazer o diagnóstico de infecções por Legionella pneumophila e por algumas das espécies mais frequentemente associadas a doença no homem. Estão descritas reacções cruzadas com outras bactérias pelo que continua a ser uma forma de diagnóstico provável.

Pesquisa de antigénio na urina – antigenúria (ELISA e Imunocromatografia)

Este método de diagnóstico é de execução rápida (resposta dada no próprio dia), tendo-se demonstrado que o antigénio começa a ser excretado nos três primeiros dias após o início dos sintomas, podendo persistir mais de 300 dias, o que poderá trazer dificuldades de interpretação em doentes com pneumonia recorrente.

Podemos mesmo afirmar que se trata da técnica mais utilizada em todo o mundo e que tem levado à identificação de surtos epidémicos, permitindo nesses casos, uma resposta rápida das autoridades de saúde.

Com os reagentes comercializados e validados até agora, com esta técnica apenas podemos diagnosticar infecções por Legionella pneumophila sg1. Por esta razão, é preciso ter em atenção que um resultado negativo de antigenúria, actualmente, não exclui o diagnóstico de Doença dos Legionários.

Com a aplicação desta técnica, obtemos um diagnóstico confirmado apenas para L. pneumophila sg1.

Pesquisa de anticorpos no soro por Imunofluorescência Indirecta (IFI)

Apesar da óbvia utilidade da aplicação do diagnóstico serológico, em particular em estudos de avaliação de prevalência da doença, estes testes continuam a ter algumas limitações. Não esquecendo a necessidade de obter sempre duas amostras de sangue do doente, colhidas com pelo menos 10 dias de intervalo, a cinética dos anticorpos tem mostrado grandes variações, mesmo em casos de diagnóstico feito com isolamento do agente.

Continuam a identificar-se resultados falsamente positivos, devido a reacções cruzadas com outras bactérias (muitas delas causadoras também de pneumonia). Um título único mesmo que superior ou igual a 256 não parece permitir distinguir uma pneumonia por legionela ou causada por outra bactéria.

A seroconversão (aumento de quatro vezes o primeiro título), com um 2º título igual ou superior a 128, para Lp sg1 é considerada como diagnóstico confirmado. Uma seroconversão para outra espécie ou serogrupo bem como um título único superior ou igual a 256 é neste momento considerado como diagnóstico provável (recomendações do EWGLI).

Pesquisa de ácido nucleico

Várias técnicas estão actualmente disponíveis, com diferentes graus de sensibilidade e especificidade mas ainda não padronizadas de modo a poderem ser utilizadas com fiabilidade em amostras biológicas (o mesmo não se passa para as amostras de água).

Qualquer resultado deverá então, por enquanto, ser interpretado como diagnóstico provável.

Tipificação das estirpes

A tipificação de estirpes, em particular da Legionella pneumophila, tem como objectivo principal a comparação de bactérias isoladas nos doentes com as isoladas em amostras de água ambiente, no decurso de investigações epidemiológicas.

O método fenotípico que pode ser usado como “screening” tem como base a utilização de um painel de anticorpos monoclonais (MAbs), através de técnica de IFI. Estão actualmente disponíveis dois painéis, o de Joly (MAb3) e o painel de Dresden, proposto por Helbig e colaboradores (LPS MAb), sendo este mais utilizado na Europa.

Quanto aos métodos genotípicos, que complementam a técnica fenotípica acima referida, quer a PFGE, como a AP-PCR e a AFLP têm demonstrado diferente capacidade discriminativa.

Actualmente, a técnica desenvolvida pelo EWGLI nos últimos anos, “Sequence-Based Typing” (SBT) e cuja implementação tem vindo a ser avaliada na investigação de surtos epidémicos, apresenta bons resultados, em particular a última versão da base de dados (versão 3.0) que utiliza sete alelos (fla A, pilE, asd, mip, mompS, proA e neuA) para o estabelecimento do perfil “ST” ou “perfil alélico”.

Prevenção

A prevenção destas infecções tem como principal objectivo diminuir a formação e disseminação de aerossóis potencialmente infectantes.

Assim, como medidas de prevenção primária, haverá que considerar:

Cuidados a observar no projecto de instalações associadas a um maior risco de infecção (exemplo: colocação de entradas de ar novo longe de torres de arrefecimento de sistemas de condicionamento de ar; evitar zonas de estagnação no sistema de distribuição de água quente e fria).

Estabelecimento de protocolos de manutenção e desinfecção periódicas do equipamento que reconhecidamente possa favorecer a multiplicação destas bactérias.

Nos sistemas de distribuição de água, particularmente em grandes edifícios, e sobretudo nos que por razões de planeamento interno, encerram parcial ou totalmente em determinados períodos, a temperatura deve manter-se entre valores que dificultem a multiplicação destes microrganismos (água quente superior a 50ºC e água fria inferior a 20ºC).

Uso de máscaras apropriadas pelos trabalhadores que lidam com estas instalações e/ou que são responsáveis pela sua manutenção.

Em ambiente hospitalar, para além das medidas acima referidas, deverá ter-se em conta comportamentos quer de diagnóstico quer terapêuticos, com risco de formação de aerossóis. Deverá dar-se atenção especial a Serviços com doentes imunocomprometidos, especialmente unidades de transplantação. São exemplo dessas medidas, a lavagem e desinfecção periódicas dos crivos de torneiras e chuveiros usados pelos doentes, uso de água estéril em sistemas de terapia respiratória entre outros.
No que diz respeito à prevenção secundária e de acordo com as recomendações do CDC de Atlanta, deve ser feita vigilância clínica, através do despiste sistemático de Doença dos Legionários em doentes com factores de risco e que tenham adquirido pneumonia associada a cuidados de saúde.

Programa de vigilância epidemiológica integrada » Apresentação e objectivos

No nosso país a Doença dos Legionários, assim como outras doenças transmissíveis, está incluída na lista de doenças transmissíveis de declaração obrigatória (DDO), desde 1999 (Portaria nº 1071/98, de 31 de Dezembro), sendo também obrigatório notificar à rede comunitária, segundo a Decisão da Comissão Europeia nº 2119/98/CE de 24 de Setembro de 1998. Os dados da doença dos Legionários a nível Europeu são geridos pela rede EWGLINET (European Working Group for Legionella Infections).

Em Abril de 2004 foi criado o Programa Nacional de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários, com o objectivo de reforçar a vigilância epidemiológica da Doença dos Legionários, através de:

Aumento do seu diagnóstico e notificação
Optimização do seu diagnóstico laboratorial
Aumento do número de isolamentos de estirpes clínicas de Legionella,
Melhoria da investigação epidemiológica dos casos
Promoção do estudo ambiental e isolamento de estirpes de origem ambiental, na sequência de casos de doença
Aumento do número de estirpes de Legionella isoladas, com origem ambiental
Promoção da caracterização molecular de estirpes de Legionella isoladas, de origem ambiental
Possibilidade de comparação das estirpes clínicas com as de origem ambiental
Com estes objectivos, foi actualizada a definição de caso, implementou-se a notificação laboratorial (todos os laboratórios têm a obrigação de notificar o diagnóstico de um caso) e envolveram-se várias instituições nas actividades de vigilância, nomeadamente no diagnóstico, na investigação de amostras ambientais e na caracterização de estirpes.

Neste programa estão envolvidas as seguintes instituições a nível central:

Direcção-Geral da Saúde (DGS)
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA- Lisboa)
Laboratório de Microbiologia do Hospital de Santa Cruz (HSC)
Departamento de Microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCM-UNL)
Laboratórios da rede ambiental (INSA-Lisboa e Porto, Laboratórios de Saúde Pública de Faro, Dep. de Zoologia da Universidade de Coimbra, Instituto Superior Técnico de Lisboa)
Dada a complexidade da epidemiologia da Doença dos Legionários, este Programa envolve várias áreas profissionais, começando pelos clínicos (do Serviço Nacional de Saúde ou do sector privado) que devem efectuar a notificação clínica imediatamente após o diagnóstico e acabando nas equipas de saúde ambiental dos serviços de saúde pública locais ou regionais, que devem recomendar as medidas a tomar para controlar as fontes de infecção identificadas.

Actuação perante um caso

Os Delegados de Saúde Concelhios poderão ter conhecimento de um caso por DDO (directamente), por notificação laboratorial (através da DGS), por notificação do EWGLINET (através da DGS), ou ainda por outras fontes.

Ao ter conhecimento de um caso o Delegado de Saúde Concelhio, dará imediatamente início ao respectivo Inquérito Epidemiológico, que é iniciado pelo estudo epidemiológico do caso, seguido de um estudo ambiental das possíveis fontes de infecção.

A informação epidemiológica crucial para a investigação epidemiológica inclui:

Identificação de outras pessoas, relacionadas com o doente, com sintomas semelhantes (portanto possivelmente expostas à mesma fonte de infecção que o doente e por isso casos possíveis)
Identificação de exposições a potenciais riscos ambientais, nas duas semanas anteriores ao início da doença, tais como viagens, hospitais, fontes ornamentais, hidromassagens, torres de arrefecimento, etc.
Movimentos diários do doente – lugares por onde passou nas duas semanas que antecederam á manifestação da doença, tendo por objectivo identificar possíveis fontes de infecção
Identificação de outros casos anteriormente (num período de 2 anos) associados à ou às mesmas possíveis fontes de infecção identificadas (caso isolado ou cluster?)
Após o levantamento da informação epidemiológica segue-se o Estudo Ambiental das possíveis fontes de infecção que inclui:

Inspecção sanitária dos edifícios, instalações, sistemas e equipamentos identificados no estudo epidemiológico do caso;
Colheita de amostras para análise laboratorial;
Pesquisa e identificação de Legionella spp.;
Tipagem das estirpes encontradas e comparação com as isoladas nos doentes;
Implementação de medidas de prevenção de novos casos, que pode ser iniciada antes da colheita das amostras, se o risco for considerado elevado aquando da inspecção sanitária.

Circulares normativas

As Circulares Normativas n.º 05/DEP e n.º 06/DEP de 22/04/2004, disponíveis no website da Direcção-Geral da Saúde regulamentam o Programa Nacional de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários, contendo orientações específicas para o diagnóstico, notificação e investigação de casos.

Grupo de Trabalho Europeu de Estudo de Infecções por Legionella (EWGLI)

O European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) formou-se em 1986, por razões que se prenderam com a especial vulnerabilidade a esta bactéria a que se provou estarem expostos os viajantes dentro do espaço europeu, contando actualmente com a colaboração de representantes de 35 países.

Os seus membros são especialistas, de formação diversificada, com o interesse comum de desenvolver o conhecimento e informação nos aspectos microbiológico e epidemiológico (clínico e ambiental) da Doença dos Legionários (DL), sendo a coordenação feita por um grupo da Health Protection Agency de Londres, liderado por Carol Joseph.

A rede de vigilância epidemiológica estabelecida mais tarde, coordenada pelo centro de Londres e com especial incidência na Infecção associada ao viajante, EWGLINET, funciona em ligação com o Programa de Vigilância de Doenças Transmissíveis da União Europeia, estando previsto que a coordenação da mesma passe a ser feita, em 2010, pelo ECDC.

Através deste sistema, qualquer caso de DL que surja numa instituição hoteleira, é notificado através da EWGLINET ao centro coordenador, sendo em seguida implementadas, pela autoridade de saúde local, as medidas preconizadas pelas “European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires’ Disease” (2005), nos países que assinaram este acordo.

Portugal está representado neste grupo, através de dois Centros Colaboradores, um para a área da Epidemiologia – Dra. Graça Freitas, Direcção Geral da Saúde e outro para a área da Microbiologia – Profª. Teresa Marques, Hospital de Santa Cruz – CHLO.

Para além do EWGLINET, o grupo possui actualmente em curso os seguintes projectos, implementados entre os seus membros:

Programas de controlo de qualidade: ”EQA Urinary Antigen Scheme” e “EQA Water Scheme”.

Esquemas de tipificação e identificação: “EWGLI SBT database” para tipificação de Legionella pneumophila e “Mip gene sequence database” para identificação de Legionella spp

Sequencing Proficiency Panels
O grupo tem-se reunido anualmente para avaliação do trabalho em curso, estabelecimento de novos objectivos e divulgação dos conhecimentos nesta área, rodando a responsabilidade de organização pelos representantes dos diferentes países que o integram. Portugal teve já oportunidade de organizar os 13th e 21th EWGLI Meetings, ambos em Lisboa.

Contactos úteis

Direcção-Geral da Saúde (DGS)

Teresa Marques
Coordenação do Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários
Microbiologia
[email protected]

Carlos Orta Gomes
Vigilância Epidemiológica
[email protected]

Teresa Fernandes
Investigação Epidemiológica
[email protected]

Paulo Diegues
Saúde Ambiental
[email protected]
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA)

Cristina Furtado
Vigilância Laboratorial
[email protected]

Paula Lavado
Microbiologia Clínica
[email protected]

Leonor Marinho Falcão
Microbiologia de Águas
[email protected]

Revisão rapida da doença dos legionarios para os profissionais de saude – Sintomas, causas e Características do diagnóstico
Causada por Legionella pneumophila, é causa comum de pneumonia comunitária em algumas áreas.
Observada em pacientes imunocomprometidos ou que apresentam doença pulmonar crônica.
Os principais sintomas são Mal-estar, tosse seca, febre, cefaléia, dor torácica pleurítica, aparência toxêmica, escarro purulento.
Radiografia de tórax com infiltrados irregulares, freqüentemente atípicos no início; é comum o aparecimento subseqüente e derrame ou de comprometimento lobar múltiplo.
Escarro purulento sem microrganismos na coloração de Gram; diagnóstico confirmado por cultura ou corantes de prata especiais ou por imunofluorescência direta, antígeno urinário.

Diagnóstico diferencial
. Outras pneumonias infecciosas
. Embolia pulmonar
. Pleurodinia
. Infarto do miocárdio

Tratamento da Doença dos Legionários
. A Azitromicina em altas doses; quinolonas são uma alternativa eficaz

Dica
A antiga afirmação de que a hiponatremia e os sintomas gastrintestinais são diagnósticos é incorreta; muitas pneumonias atípícas apresentam o mesmo problema.

Referência
Sabria M, Campins M: Legionnaires’ disease

Atualizado em 04 Maio 2010

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