Equilíbrio Hidroeletrolítico em Cirurgia

Aula gravada de Cirurgia – Equilíbrio Hidroeletrolítico em Cirurgia

Um trauma cirúrgico, por exemplo, ocasiona vários distúrbios hidroeletrolíticos. Depois de uma cirurgia vai haver destruição de células, portanto liberação do K do meio intra para o extracelular(injúria), então o paciente faz uma hiperpotassemia, mas na verdade como há perda de K pela urina o K total vai estar diminuído, esse é um exemplo de distúrbio hidroeletrolítico. Na injúria também temos retenção de H2O. e o Na+, o que acontece com ele? Hiponatremia dilucional(devido à retenção de água).

A água corporal total representa 60% de água, um homem obeso 50%. Ma mulher não obesa tem 50% de água, enquanto a obesa 40%(quanto mais obeso menos água existe no organismo). O recém nascido tem praticamente 80% de água, enquanto um pet de 70 anos, só por conta da idade tem 40%. É muito importante conhecer esses dados, pois um pet depois de operado fica nas primeiras 24 h em jejum, principalmente nas cirurgias abdominais e é preciso repor a água para esse pet e aí é preciso conhecer a necessidade diária de água para fazer a reposição.

Homem não obeso=60% homem obeso=50%
Mulher não obesa=50% mulher obesa=40%

Recém nascido=80% idoso=40%

A água do organismo está distribuída em 3 compartimento, o plasma, o líquido intersticial e o liquido intracelular(também podemos dividir em 2 grandes compartimentos: extracelular=plasma+liquido intersticial e intracelular) o intracelular contém 40% dessa água, o que corresponde a maior parte e o extracelular contém a menor parte, 20%.

60% Peso corporal Vol. Homem de 70Kg
Extracelular:

Plasma 5% 3500 ml (volemia é + ou – 7% do peso)
Liq. Intersticial 15% 10500 ml
Liq. Intracelular 40% 28000 ml

No líquido intersticial existe o líquido transcelular (10% do liq. Intersticial) este é um líquido:

Não funcional (é como se ele tivesse seqüestrado pelo próprio organismo)
Existe habitual no tubo digestivo, nas vias respiratórias, nas cavidades pleural e peritonial, nas articulações, nas gônadas. Esse líquido está em constante movimento( (secreção, absorção…).

O líquido transcelular é diferente do chamado líquido de terceiro espaço, que é um líquido:

Que embora esteja no organismo, ele não é funcional, ele está em algum lugar que não era para está (por isso ele sempre é patológico). Esse líquido está nas queimaduras, nas lesões de partes moles, no tubo digestivo, por exemplo, quando há uma obstrução, nos edemas. Esse líquido de 3º não pertence mais ao interstício, mas também não é perdido para o meio externo, ele é seqüestrado pelo próprio organismo (sempre é patológico).

Esse líquido o 3º espaço sempre deve ser levado em consideração quando vamos hidratar um pet. Ao hidratarmos um pet temos que saber qual é a necessidade de líquido dele (situação basal) e quanto adicional precisa (liq. de 3º espaço e perdas extraordinárias).
A composição do extracelular esteja ele no interstício ou no plasma é muito semelhante: K e Na de 140 a 144 e os ânions também (Cl, HCO3) tem composição muito semelhante, difere básica na quantidade de proteína que tem no interstício, que é muito pequeno e na quantidade de ptn que tem no plasma, que é bem maior (A proporção interstício plasma é 1:16), o que matem o equilíbrio hídrico entre esses dois espaços é a parede endotelial e o que faz o fluxo de liquido de um lado para o outro é a pressão hidrostática e a pressão coloidosmotica. O edema, por exemplo, que ocorre quando o líquido sai do vaso e vai para o interticio é por alteração da parede endotelial.

A diferença maior é do liquido extracelular para o líquido intracelular, aí sim inverte-se a quantidade de Na e K entre um e outro. Separando esses dois grandes comportamentos temos a parede celular e o que comanda a troca de líquido é a osmolaridade. E quem é responsável pela osmolaridade? Principal o Na+! (Obs: o predomínio de Na+ é no meio extracelular, e o predomínio de K é no meio intracelular), além do Na+, outras substâncias que alteram essa osmolaridade são: uréia e glicose.

Então, o plasma, o líquido intersticial e o líquido intracelular estão em constante movimento entre o plasma e o líquido intersticial está à parede endotelial e quem regula a passagem de líquido por essa parede é a pressão hidrostática e a pressão coloidosmática. E entre o líquido intersticial e o líquido intracelular existe a membrana celular, e quem comanda a passagem de líquidos por essa membrana é a osmolaridade.

Para um pet em jejum, de maneira geral, eu forneço de 30 a 40 ml/Kg/dia (sendo que obesos e mulher um pouco a menos, cerca de 25 ml/kg/dia), isso é a necessidade basal. Como necessidade basal.Ainda, o indivíduo precisa de 3 a 5 g/dia de sódio (ou 50 a 90 mEq), obs: gx17=mEq e precisa também gx13=mEq.
Então isso é o movimento de água que existe normal no nosso organismo, nos temos uma entrada de H2O em torno de 2800 ml e uma saída em torno d 2600 ml (muito semelhante).

Balanço Hídrico:
Água in natura = 1500 ml
Urina = 1500 ml
Água dos alimentos = 1000 ml
Perspiração = 600 ml
Água de oxidação = 300 ml
Pulmão = 400 ml
Intestino = 100 ml
Total 2800 ml, 2600 ml
Ainda podemos ter:

Líquido parental
Perdas extraordinárias (vômitos, fistulas, diarréia, drenos, ileostomia).
Obs: Se o pet tem febre ou hipertermia, se sua temperatura aumenta de 36,5 para 37,5ºC (um único grau) ele já tem uma perda de água consideravelmente maior.
Se ele tem alguma coisa que altere suas vias aéreas como intubação traqueal ou traqueostomia a perda líquida também é muito maior.

Então, se eu tenho um pet pós-operado, em dieta zero eu vou repor a quantidade de líquido que ele precisa, em torno de 2800 ml e vou contar no outro dia quanto que ele perdeu, sem esquecer das perdas extraordinárias. Por exemplo, se meu pet é eleostomizado eu vou repor para ele (2800+1500=4300 ml). Num pet internado eu tenho que todo dia está fazendo esse balanço hídrico.

Como eu faço o balanço de eletrólitos?
Sei que a necessidade do pet é de 3 a 5 g/dia de Na+ e de K+, mas e se esse pet esta em ileostomia? Eu tenho que conhecer também quanto existe de eletrólitos nessas perdas extraordinárias. Dessas perdas extraordinárias as que mais compromete o volume hídrico são as perdas digestivas. Então, para calcular quanto de eletrólito o meu pet perdeu eu vou olhar numa tabelinha, essa tabelinha tem em todos os livros e assim eu vou saber quanto de eletrólitos vou dar para o meu pet ileostomizado.

O meu pet eleostomizado esta tendo uma perda muito complexa, é secreção jejunal que ele esta perdendo (é um volume grande por dia, se soma também suco gástrico, biliar e pancreático, tem uma quantidade de Na e K muito grande). Então um eleostomizado por dia perde: 140 meq de Na, 120 meq de Cl, 10 meq de K e 20 meq de HCO3. Essas tabelinhas vão nos ajudar a compor a perda de eletrólitos e com isso se tem a mão tudo que é necessário para reidratar o pet.

Nós então temos:
Alteração de volume= que é principalmente alteração de água.
Alteração de [] = que é principalmente alteração de osmolaridade (Na+).
Alteração de composição = que é principalmente de K, Ca, Mg, H.

DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA:

Ocorre quando a perda de água é maior do que a perda de sal, se isso acontece temos um conseqüente da osmolaridade do meio extracelular, assim esse meio extracelular puxa a água do meio intracelular (desidratação da célula).
Etiologia: (ocorre em pets que perde muita água)
– Perda pelos rins, pulmão e pele.
– Ingestão inadequada
– Administração de excesso de soluto

Ex: pet que está com traqueostomia e passa o dia inteiro com taquipneia vai apresentar desidratação hipertônica (ele esta perdendo muita água).

Diagnóstico: (o que caracteriza esse tipo de desidratação).
Sede intensa, pele e mucosas secas.
Alteração do comportamento, convulsões.
Aumento do hematócrito e aumento do Na+ (assim é que se confirma laboratorialmente a desid. Hipertônica).

Tto: reposição de solução que contenha mais água do que Na+

Déficit= (H2O corporal) (Na plasmático/Na encontrado) X H2o corporal
Ex: pet com 70 kg com Na de 160
Déficit (H2O)= 42-(140/160)x42=5,0 L

De maneira geral, existe um único critério para saber se um pet esta hidratado ou não, se volemia dele esta normal ou não, esse critério é a DIVRESE (A divrese esperada é de 30 a 50 ml/hora). Então o parâmetro mais fiel para analisar volemia é a diurese. O padrão para sabermos se o pet esta recuperando do choque ou não é a diurese.

DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA

Essa acontece mais freqüentemente nos pets cirúrgicos, principalmente pelas perdas gastro-intestinais. Um pet com ileostomia, por exemplo, vai faze desidratação hipotônica.

Perda de Na é maior do que a perda de água, com isso há uma perda da osmolaridade do liquido extracelular e assim a água é puxada para o meio intracelular (então é como se esse pet perdesse água duas vezes, ele perde para fora e perde para dentro da célula). Então, esse pet com uma hipovolemia muito importante, que pode levar o pet ao choque hipovolemico.

Muito da clinica desse pet é por essa hipovolemia. Deve-se chamar atenção que esse pet não tem sede, logo os receptores dele não foram estimulados, isto porque as células estão cheias de dágua, embora o interstício esteja murchinho.

Etiologia: Perdas gastro-intestinal (ex: diarréia)
Perdas Renais (ex: nefrite)
Diagnostico: turgos e elasticidade cutânea perda, olhos encovados oliguria, hipotensão, extremidade frias, sondência, opatia, fraqueza, convulsão mental, como.
Tto: solução salina isotônica (usamos isotônica em hidratação nunea é feita abruptamente, demora 2 ou 3 dias).

DESIDRATAÇÃO ISOTONICA:

Na realidade a desidratação isotônica é para onde tende os 2 tipos de desidratação anteriores.

Perda de H2O= perda de Na

Devido a uma hipovolemia vai haver aumento de ADH e aumento da aldosterona.

Etiologia: perdas gastro-intestinais, seqüestro de líquidos nas lesões e infecções de partes moles.
Diagnostico: sede, turgos cutâneo, oliguria, hipotensão, hematócrito, Na+ normal.
Tto: solução sulina hipotônica

Obs: no pós-operatório observamos desidratação isotônica naquele pet que esta na fase de injuria.

INTOXICAÇAO PELA AGUA:

Acontece em quadros de injuria, insuficiência renal, ingestão excessiva de água para depois da realização de exercício físico (sudorese) e sinal da secreção inapropriada de ADH (nessa síndrome geralmente ocorre retenção de água).

Aumento do volume do liquido extracelular gera aumento da osmolaridade desse liquido e assim a água migra do extra para o intracelular.

Etiologia: administração excessiva de água sem sal (fase de injuria, insuficiência renal). Ingestão excexcessiva de H2O por sudorese ou psicótica secreção inadequada de ADH.
Diagnostico: lacrimejamento, sialorréia, impressão digital, edema (cerebral, pupilar, pulmonar), confusão mental, torpos, coma, oliguria, aumento do hematocrito e aumento do Na+.
Tto: solução salina hipertônica.

Obs: cuidado com a administração de líquido na fase de injuria, pois se for feita de maneira inadequada pode agravar mais ainda esse quadro de intoxicação pela H2O.

HIPERCALEMIA

K+ sérico > 5,5 mEq/l

Etiologia: – trauma grave (devido a destruição celular).
– Acidose (existe esse sistema de tampão no nosso organismo “há entrada de H+ na célula e saída de K”, numa situação de acidose entra muito H e sai muito K gerando hipercalemia “para compensação da acidose”.
– Insuficiência renal.
Diagnostico: náusea, vômitos, cólicas intestinais, diarréia.
Parestesia
Alteração do ECG (onda T alta, onda P baixa ou ausente, QRS prolongado).
Parada cardíaca em diastole (o Tto da hipercalemia deve ser rápido para evitar parada do coração). O diagnostico mais fidedigno para hipercalemia e alteraçao do ECG).

Tto: – antagonista do K+ ( gluconato de Ca++ 10% IV).
redistribuição (solução formada por HCO3 a 45 mEq mais glicose 1L 10% mais insulina 20 u).
resina de troca de cátions.
Diálise.

Essa solução é regularizante, ela força a entrada do K+ na célula.

HIPOCALEMIA

K+ sérico < 3,0 mEq/l (muito freqüente em cirurgia), porque na fase de injuria há perda de K pela urina.Etiologia: - perdas digestivas, diarréia, vomito, ileostomia, fistulas. perdas renais, hiperaldosteronismo. Alcalose (excreção aumentada de K para conservação de H).Diagnostico: fraqueza, hipotonia, flacidez muscular, ileoparalitico ( ocorre muito no pos operatorio), tetania (alealose). Alteração do ECG (onda T achatada ou invertida, QT e PR prolongados), parada cardíaca em sístole. Tto: reposição de K (velocidade de 20 mEq/hora), não pode colocar K na seringa e injetar porque isso é cadeira de execução.HIPERCALEMIA

Ca++ sérico > 5,8 mEq/l

Etiologia: – hiperparatireoidismo
– imobilização prolongada
– metástases osseas
– excesso de vitamina D
Diagnostico: fadiga, sonolência, fraqueza muscular, hiporreflexia, náuseas, vômitos, poluiria, polidipsia, torpo, coma.
Tto: hidratação com soro fisiológico e diurético não trazidico (furosemida), solução salina, sulfato de Na+ e corticoide (facilita a eleminação do Ca++).

HIPOCALEMIA

Ca++ sérico < 4,5 mEq/lEtiologia: - panerealite aguda - infecção maciças de partes moles - insuficiência renal aguda - hipoparatireodismo Diagnostico: parestesias, câimbras, convulsão, formigamento perioral e de extremidades hiperreflexia, sinal de Trosseau (espasmos corporal). Tto: gluconato de Ca++ na veia.ALTERAÇÕES DO H

São aquelas que interfere no eq. acido básico. O H+ sérico aparece em quantidade muito pequena = 0,00004 mEq/l (ou 40 nano Eq/l).
O H tem sua porção continua e eliminaçao imediata (sua eliminação pode ser pelo pulmão: 1300 mEq/dia e pelos rins = 60 mEq/dia.
Dosagem: medida direta (dosagem do H no plasma) = 37 a 42 nano Eq/l medida indireta da [] do H é feita pelo ph = 7,45 a 7,35. os distúrbios então pode ser: acidose ou alcalose.
Sistema de regulação: tampões respiratórios e renais.

Tampões:

acido carbônico/bicarbonato (LEC)
fosfato monoácido/fosfato diacido (hemácias e célula renal)
ptns (células teciduais e plasma)
hemoglobina (hemácias)

É a poupaça ou a eliminação maior de bicarbonato que vai fazer a compensação. Se há um acumulo de base, por exemplo, há uma hipoventilaçao, retenção do CO2, formação de mais acido carbônico que vai reagir com aquela base e ai então formar o bicarbonato que é elinindado pelos pulmões.
O que regula a [] do H são os sistemas tampões e as compensações respiratórias e renais, que é a transformação do acido carbônico em bicarbonato. Com o aumento de H2CO3 10 CO2 se acumula e o HCO3 é elininado pelos rins.
A regulação respiratória é através da elin[minaçao ou retenção de CO2. a acidose é deletéria para os pulmões. A regulação renal está na reabsorção do bicarbonato, alem do ph.
A acidose respiratória tem menor ph, CO2 aumento e HCO3 normal. Na acidose metabólica o ph está baixo e o HCO3 esta baixo. Na alcalose metabólica o ph está alto e o HCO3 está alto (nos distúrbios metabólicos a p. CO2 não se altera).
Obs: de maneira geral, na acidose respiratória o ph da urina esta baixo, porque está retendo muito bicarbonato na alcalose o ph da urina está alto porque está sendo eliminando muito bicarbonato. Existe uma excessao para essa regra, que quando o pet tem hipopotassemia, nessa perde muito acido clorídrico e faz uma alcalose, mas sua urina é acida , exatamente , que ele está trocando o H pelo K (ele está poupando K e eliminando H), então, apesar dele estar alcalótico, ela está com a urina acida.

ACIDOSE RESPIRATORIAS

Retenção de CO2 (como compensação vamos ter: poupança de bicarbonato pelo rim e a saída do K da célula).

Etiologia: – obstrução das vias aéreas.
– lesões torácicas.
– narcóticos.
– depressão do SNC.
Diagnostico: edema cerebral, hipercalemia.
Tto: ventilação após correção.

O tratamento se objetica sempre ao distúrbio respiratório, se trata a causa, usar bicarbonato nessa situação é inadequado. Deve-se intervir na causa!

ALCALOSE RESPIRATORIA

Eliminação excessiva de CO2, que pode ser 1 ano ou compensatório (para compensar o rim vai poupar acido e o K vai entrar na célula, é ao contrario da acidose).
Etiologia: – ansiedade, histeria, ventilação mecânica, hipermetabolismo (febre, trauma).
Diagnostico: – tetania.
- hipocalemia (formigamento), obs: a hipocalemia acompanha a alcalose, enquanto a hipercalemia acompanha a acidose.
– doença base.

Está ligado ao metabolismo do Ca++, porque em situações de alcalose, aumento do Ca++ ionizado, então, os pets tem os sintomas da hipocalemia.
Tto: ventilação adequada, reposição de bicarbonato.

ACIDOSE METABOLICA

Perda de bases, porção ou retenção de ácidos.
Etiologia: choque, insuficiência renal, diarréia, fistula pancreática e do delgado.
Diagnostico: fraquesa, vomito, hiperpneia, hipercalemia, dç base.
Tto: bicarbonato , dç base.

ALCALOSE METABOLICA

Perda de acido ou ganho de base.
Etiologia: vômitos, aspiração gástrica, adenocarcinoma do colon, hipocalemia, hiperaldosteronismo, diuréticos.
Diagnostico: Sondência, confusão mental, tetania, hipocalemia, aciduria paradoxal (rim poupa K e elimina H).
Tto: reposição hidroeletrolitica (K, cloreto de amônia).

Obs: Geralmente as alterações gastrointestinais do duodeno para baixo levam a acidose e as alterações do duodeno para cima (estomago) levam a alcalose pela perda de acido lático.

Risco Cirúrgico

Paciente diabetico, infartado recentemente, internou com um quadro de obstrução intestinal, imediatamente e morreu……
Porque foi operado tão imediatamente, já que ele tinha um infarto recente e é sabido que a causa de morte ou de reinfarto desse paciente quando opera é muito alta (maior que 50%).

Diagnostico Sindromico : Obstrução intestinal
Diagnostico Anatomico : Colo
Diagnostico Etiologico : Neoplasia

A obstrução intestinal, de maneira geral, tem 2 tipos:

Obstrução Intestinal Simples
Obstrução intestinal Complicada

Na obstrução intestinal simples, simplesmente tem uma parte do intestino obstruido e a montante da obstrução vai se acumulando de gases e liquidos e vai enchendo todo o intestino, colo, delgado, estomago.
Na obstrução complicada tem-se necrose do intestino, porém o paciente em questão não tinha evidências para necrose do intestino, mas apresentava evidência para um outro tipo de complicação; que era obstrução em alça fechada, o q é isso??? É uma obstrução em que a alça esta obstruida em 2 pontos, de forma que as secreções digestivas vão se acumulando e a proliferação bacteriana vai acontecendo nesse trechinho somente do intestino e isso pode evoluir muito rapidamente para ruptura do intestino e necrose.
O paciente em questão apresentava uma obstrução em alça fechada, uma obstrução que localizava no sigmoide( de um lado) e do outro lado a valvula ileo-cecal impedia o refluxo para o ileo, então a valvula ileo-cecal correspondia a um outro ponto de obstrução.
Então se vê na radiografia que o ceco apresentava muito distendido, pronto para explodir. Nessa obstrução de colo em alça fechada significa que a possibilidade de ocorrer obstreução, nesse paciente é muito mais precoce, portanto ele tem que ser operado em poucas horas, isso é: URGÊNCIA RELATIVA

O que fazer para melhorar a resistencia ao risco do paciente???
Melhorar o preparo do paciente ( PRE – OPERATORIO ): Controlar a PA, sonda naso gastrica, controlar a glicemia, avaliação cardiologica(ECO), restabelecer a volemia(hidratação, uso de sonda vesical), uso de antibiotico antes da operação com prolongamento para depois da cirurgia para cobate de gram + e – e anaerobios EX: AMINOGLICOSIDEO + METRONIDAZOL
Durante a operação: diminuir o vulto da operação. Fazer uma colostomia entre o tumor e a valvula cecal, acabando com o risco de romper, então o colo que estava distendido irá “murchar”, tirando do risco de ruptura e disponho de tempo para a retirada do tumor, evitando riscos adicionais.

Então a cirurgia do paciente foi feita de maneira equivocada, aumentando o trauma cirurgico.
Outra maneira que teria que ser feita é o controle de trombose venosa, pois era classificado como paciente de alto risco para trombose venosa.

FATOR DE RISCO DE INFECÇÃO DO PACIENTE : Idade, diabetico, neoplasia, desnutrição, cirurgia contaminada.
No 5º para o 6º dia, ele volta para afase de injuria, apresentando um sinal de infecção. Apresentou uma hipertermia em picos que significa coleção purulenta, portanto foi a complicação infeciosa que acabou levando ao óbito.
É fundamental fazer todo o preparo pre – operatorio, esperar 2,3 horas verificar se tudo estar controlado e so assim realizar a operação.
É preciso identificar qual paciente que eu vou dispor desse tempo para fazer todo o preparo pre – operatorio. É necessario fazer tambem uma avaliação de risco do paciente como: operações anteriores, hemorrogias, hematomas, doenças.

Resposta Metabólica ao Trauma

Alcalose Respiratoria e Acidose Metabólica

DISTURBIO PRIMÁRIO: 2 métodos para avaliar:

– O 1º é pelo PH

Então o paciente apresenta acidose metabolica parcialmente compensada por alcalose respiratoria
Poderia ser que o pH do paciente estivesse normal. Como você saberia qual é o primário????
O paciente teve um trauma, perda volêmica, redução do debito cardiaco e fez um choque hipovolemico e uma acidose latica
OBS: Então quando o pH estiver normal eu vou me ater a historia clinica do paciente, para saber qual é o disturbio primário, portanto pela historia do paciente o primário foi o choque hipovolemico e esse choque originou a acidose.
A taquipneia do paciente é so compensatoria (benefica).
Toda operaçao de urgencia deve receber antibiotico profilatico, Um antibiótico que começa antes da operação, se esse antibiótico vai ser prolongado ou não vai depender dos achados cirurgicos.
O paciente tem um trauma de abdomem, não sei o que tem la dentro, sei que tenho que começar com antibiótico antes de abrir a barriga dele. Tem que fazer uma cobertura bem ampla( gram+ e – ) e modifico essa cobertura durante a operação de acordo com os achados.
Então paciente 68 anos que faço esplenectomia concerteza mantenho esse antibiótico a longo prazo.

– A única situação em q o dreno é obrigatório é no abcesso.

O selo d’agua deixado no paciente, foi para diminuir a chance de contaminação, pois na loja subfrenica do Foley diafragmatico “faz um vacuo” e de certa forma tem uma força aspirativa de forma que um dreno que fique aberto aumenta a chance de contaminação.

Informações que lhe podem ser Úteis:

Publicado em 17/02/10

Dra. Alice Wegmann (Clínica Geral)

Licenciada em Medicina Geral e uma apaixonada por Medicina Alternativa, Aromaterapia e Fitoterapia.

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