EXDOCRINOPATIAS DE ORIGEM OBSTÉTRICA

Revisado por Equipe Editorial a 13 janeiro 2018 - Publicado a 2 de setembro de 2010

EXDOCRINOPATIAS DE ORIGEM OBSTÉTRICA

O estado gravídico, desde sua preparação, instalação, evolução, resolução e involução é, essencialmente, de natureza endócrina. E pressupõe, para sua instalção, evolução e desfecho uma condição de Eucrínia. Condições excepcionais, entretanto, relacionam a puerperalidade com alguma patologia endócrina, intercorrente ou definitiva, manifestando-se no decurso da gestação e ou no pós-parto. Entre elas sobreleva considerar, no decurso da gestacão, a tetania gravídica e o pré-diabetes e, no pós-parto, os sindromes de Sheehan e Chiari-Frommel, o Diabetes insípido, o Hiper-tireoidismo primário e a virilização ovariana.

1- TETÂNIA GRAVÍDICA
Fundamenta-se, do ponto de vista hormonal, na ocorrência do hipo-para-tireoidismo. São casos raros e explicam-se pela maior solicitação metabólica do cation cálcio, durante a gestacão, em pacientes em que ocorrem a exérese cirúrgica acidental das para-tireóides. Nessa eventualidade surgem os sintomas peculiares à tetânia gravídica: caimbras, contraturas musculares, hiper-reflexia e até estados convulsivos. Acredita-se que nesses casos o hiper-para-tireoidismo compensador do feto poderia, eventualmente, anular o deficit das para-tireóides maternas. Segundo dados experimentais de Jost & cols. (1963) e clínicos de Grant (1953) o fato poderia, em verdade, ocorrer.

2 — PRÉ-DIABETES
É a condição clínica, particular ao estado gravídico, em que a gestante apresenta comportamento químico semelhante ao que ocorre no diabetes açucarado. Após o parto, essas pacientes voltam ao estado de normalidade. O fato explica-se pelas propriedades diabetogências da gestação e se manifesta, de preferência, em pacientes com ascendência diabética.

Atividade diabetogênica da gestação
É problema complexo e envolve alterações de várias glândulas de secreção interna. O metabolismo hidrocarbonado, durante a gestação, entre outros fatores, sofre evidente influência das seguintes glândulas e hormônios: pâncreas (insulina); supra-renais (cortisona e seu grupo): hipofise anterior (A.C.T.H) e placenta (somatrofina corial). Vejamos, agora, as alterações no comportamento desses hormônios, em função da ocorrência do estado gravídico.

Insulina: em função da hiperplásia das células beta do pâncreas (Hellerstrom, 1963), ocorre durante o estado gravídico, a duplicação dos teores da insulina plasmática. A glicemia de jejum, apresenta níves levemente inferiores na gestação, e a resposta insulínica à administração venosa da glicose, está aumentada nas gestantes. Entratanto, apesar da insulina estar elevada no decurso da prenhez normal, a hipo-glicemia, provocada, pela administração parenteral da insulina, é menos evidente nas grávidas. Essa condição paradoxal talvez encontre sua explicação na capacidade da placenta em secretar a insulinase (Freinkel Goodner, 1960).

Depreende-se do que acabamos de referir que durante a gestação, de evolução normal, ocorre:
a) aumento da secreção de insulina, com elevação de seus teores plásmicos;
b)aumento da neutralização da insulina, secretada pelo pâncreas, em virtude da presença de insulinase de origem placentária.

Infere-se da correlação desses dois dados que as pacientes, com capacidade secretória pancreática limítrofe, quando grávidas, são sujeitas à manifestações clínicas evidentes de diabetes ou à manifestações químicas peculiares à essa moléstia metabólica (teste de tolerância à glicose positivo para diabetes).

Cortisona e seu grupo
A elevação dos teores dos hormônios corticóides, durante a gestação, relaciona-se ao maior estímulo das supra-renais em função do aumento do A.C.T.H. hipofisário e placentário. Em conseqüência desse hiper-corticalismo gravídico e, em função da atenuação dos hormônios corticóides, sobre o catabolismo lipídico, verifica-se aumento indireto da glicemia. Essa assertiva explica o porque da frequente associação do diabetes com os estados hipercorticais (diabetes nas mulheres hirsutas).

Ainda entre os efeitos dos hormônios esteróides, devemos salientar a ação de insulino-resistência induzida pelos estrogenos (mestranol ou ethynyl-estradiol-3 methyl ether), presentes nos anti-concepcionais. Essa ação diabetogência se faz sentir melhor em pacientes susceptíveis, isto é, com função insulino-pancreática limítrofe e pode ser identificada pelo T.G.T. (Teste de tolerância à glicose) sensibilizado, quando se administra cortisona às pacientes suspeitas de pré-diabetes ou com diabetes frusto.

Somatotrofina
Secretada pela placenta, como querem Ito & Higashi, 1961; Josimovich & Mac Laren, 1962, e, provavelmente, pelo sinciciotrofoblasto (Grumbach & Kaplan, 1964) a somatotrofina tem efeito lipolítico e, nessas condições determina o aumento dos ácidos graaxos livres plasmáticos. Além disso ela tem ação oposta à insulina exigindo, quando presente, maior atuação desta última. Quando essa hiper-atuação da insulina não ocorre a somatotrofina tem efeito diabetogênico e se constitue a causa do diabetes hipofisário (somatotrofina hipofisária, no caso), como afirmam Bech & cols. 1960; Guillemin, 1960; e Hennemam & Henneman, 1960).

ECLOSÃO DO DIABETES NA GESTACAO
Revistos os fatos aportados, como possíveis responsáveis pela ação diabetogênica gravídica, vejamos agora quais os fatores responsáveis pelo agravamento do diabetes ou a manifestação de pré-diabetes, no decurso da gestação, em pacientes com pâncreas insuficiente, limítrofe ou normal:
a) aumento das necessidades de insulina.
b) aumento dos fatores anti-insulínieos (somatotrofina, insulinase, estrogenos e A.C.T.II.).

3 — SÍNDROME DE SHEEHAN
Conceito:
é quadro de hipo-pituitarismo, relacionado por Sheehan, em 1939, à necrose isquêmica da adeno-hipófise.
Patogênica: a lesão necrótica-isquêmira da hipófise anterior instala-se no pós-parto de pacientes cujos partos se complicaram com várias formas de choque, inclusive o bacterêmico. Entretanto, sua manifestação é mais comum após partos em que ocorreram hemorragias graves em pacientes portadoras de moléstia vascular hipertensiva, como se verifica em casos de descolamento prematuro da placenta. (Sheehan & More 1954; Neme & col. 1963) e de diabetes açucarado grave (Kaplan & cols. 1961). A patogenia da lesão necrótica-isquêmica se fundamenta numa sucessão de eventos que têm por fundamento a redução drástica do fluxo sanguíneo ao lobo anterior da hipófise, coincidente com graves e duradouras manifestações de colapso vascular. Observações necroscópicas tem demonstrado que o colapso vascular com pulso ausente ou filiforme — e hipotensão arterial sistêmica intensa (levem perdurar por 1-3 horas para ocorrer a necrose isquêmica da adeno-hipófise. (Reid & cols. 1972).

Enquanto Sheehan (1939) atribuiu a lesão necrótica-isquêmica a fenômenos de trombose vascular, seguidos de infarte, Plaut (1952) e Magner & cols. (1957) sugerem que o vaso-espasmo e a anóxia “per se” poderiam ser suficientes para provocar a necrose isquêmica da adeno-hipófise.
Freqüência: Sheehan, (1954), sugere que essa entidade é mais freqüente do que se admite. Segundo suas observações 15% das parturientes que sobrevivem à hemorragias moderadas apresentariam alguma forma de hipopituitarismo; nas hemorragias graves, com colapso vascular prolongado, esse número alcançaria 40,0% das pacientes. Em verdade, as formas graves de S. de Sheehan, com manifestações sérias e até mortais de grave hipo-pituitarismo anterior, graças aos atuais recursos da assistência obstétrica, são relativamente raras. Entretanto, formas menos evidentes, de pan-hipopituitarismo frusto ou sub-clínico, total ou parcial, devem ser mais freqüentes. Manifestações pós-parto discretas, de hipo-tireoidismo, de hipo-ovarismo e hipo-corticalismo, isolados ou associados, nâto são tão raros e devem ser relacionadas às lesões destrutivas, mais ou menos estensas, do lobo anterior da hipófise. Relacionando dados de autópsia, com manmanifestações clínicas, Shehann admitiu que a destruição de 60,0% da adeno-hipófise provocaria sintomatologia leve enquanto que necroses de 75% e 95% da adeno-hipófise responderiam, respectivamente, por quadros moderados e graves de hipopituitarismo.

Sintomas e diagnósticos: As manifestações clínicas da S. de Shehan dependem da estensão da lesão destrutiva da adeno-hipófise. Em sua forma grave o hipo-pituitarismo anterior se segue da insuficiência intensa das glândulas que a adeno-hipófise estimula pelos seus hormônios tróficos. As formas menos sérias se acompanham de hipo-tireoidismo, hipogonadismo e hipo-adrenocorticalismo, isolado ou combinado. Não são raras as formas sub-clínicas em que o paciente se apresenta quase assintomático e, aparvmtenoute, hígido. Formas leves que podem ser seguidas de gestações e melhora posterior evidente. Posteriormente ao parto, complicado por choque, segue-se o puerpério com lactação ausente ou discreta e curta.

Nas formas típicas o ciclo menstrual não se restabelece e surgem diversos sintomas relacionados ao hipo-gonadismo (atrofia dos genitais internos e externos), hipotrofia mamárea, queda dos pelos axilares e pars-genitais, hipotrofia muscular, redução da líbido, sintomas de hipo-tireoidisno (hipotermia, pele pálida, seca e fina, queda de cabelos) e de hipo-corticalismo (anorexia, hipotensão, manifestações hipo-glicêmicas, queda do peso corporal e anemia hipocrômica). As formas frustas, com manifestações combinadas ou isoladas de hipo-tireoidismo ou de hipo-gonadismo, acompanhadas de alterações do ciclo nenstrual denunciando o hipo-ovarismo (menstruações escassas, esparsas e até amenorréia ) são mais freqüentes. Nesses casos a perda de peso não é a regra e pode-se inclusive, comprovar o seu aumento discreto. O diagnóstico de suspeita da S. de sheehaw se fundamena na anamnese que informa a coincidência do aparecimento das manifestações clínicas com o pós-parto complicado por choque, geralmente, hemorrágico. Para sua confirmação impõe-se uma série de exames laboratoriais que denunciam hipo-função da adeno-hipófise (dosagem de gonadotrofina hipofisária) íria) da tireóide (dosagem do colesterol. PBI e captação de iodo) e das supra-renais (Ketosteróides, 17 hidroxicorticoides, teste de sobrecarga de água de Soffer & Gabrilove).

A queda tos níveis normais dessas diversas dosagens e testes, associada às manifestações clínicas já referidas e á ausência de alterações radiológicas da sela túreica (nos casos de tumores podem ocorrer, também, manifestações de hipo-pituitarismo) confirma o diagnóstico do síndrome que estamos estudando. No sentido de se fazer o diagnóstico diferencial com o hipo-tireoidismo e o hipo-corticalismo primários, não dependentes da necrose da aderno-hipófise, recomenda-se a administração, respectivamente, de hormônio tireoestimulante e hormônio adrenocorticotrófico Quando os manifestações tireoidianas e supra-renálicas são secundárias à lesão necrótica da hipófise anterior verifica-se uma resposta positiva à referida terapêutica. 0 mesmo não ocorre quando os quadros clínicos dependem da hipofusão primária (não hipofisária) da tireóide e supra-renais.

Evolução Clínica e, Prognóstico: O prognóstico “quoad valitudinem” e “quoad vitam” do S. de Sheehan é função do grau e estensão da lesão destrutiva da adeno-hipófise.

As formas muito graves podem, eventualmente, ser mortais, enquanto nas mais atenuadas as pacientes poderão sobreviver com capacidade funcional e atividade social, mais ou menos alterada, em consonância com a área da lesão necrótica e a terapêutica que se administra. Existem casos leves, que se seguiram de gestação e melhora posterior. Sohval (1956) refere, duas observações em que esse fato ocorreu e Reid & cols.(1972) também observaram um caso idêntico. Nesses casos, isto é, quando pacientes com manifestações peculiares ao S. de Sheehan ficam grávidas é importante não esquecer que pode se desencadear, no pós-parto imediato, grave crise de insuficiência suprarenal. Por isso, impõe-se a administração oportuna de cortizona (Reid & cols. 1972). São formas benignas e raras, mas podem ocorrer.

Tratamento: O tratamento das pacientes acometidas do S. de Sheeham é da alçada do endocrinologista e dependerá do grau das manifestações clínicas. Poderá, por isso mesmo, exigir ou não a administração substitutiva de extrato tireoideano, estrógenos, cortizona e até androgenos, em doses variáveis, segundo a resposta obtida e os sintomas presentes. Ao tocoginecologista importa, de modo particular, considerar a profilaxia do síndrome.

Para tanto não é demais encarecer todas as medidas que visam evitar a infecção intra-parto (choque bacterêmico) e a eclosão, duração e agravamento de hemorragias intra e pós-parto. Particularmente, e de acordo com as observações de Sheehan e nossas, segundo as quais os quadros graves de hipo-pituitarismo se relacionam, geralmente, com o descolamento prematuro da placenta, recomendamos a rápida resolução assistencial desses casos, pela precoce extração ovular. Por outro lado, atendendo ao efeito vaso constritor dos derivados da cravagem do centeio, particularmente evidente em pacientes portadoras de moléstia hipertensiva, insistimos na ativertência de não se administrar metil-ergonovina, em dose única e grande, nos casos de hemorragias uterina pós-parto, complicados ou não por choque. Nessas eventualidades é preferível assegurar a mio-contração uterina pela administração venosa, gota a gota, de doses moderadas de metil-ergonovina e maciças de ocitocina sintética, diluídas em soluções cristalóides.

4 — SÍNDROME DE CHIARI-FROMMEL
Conceito:
Entrevisto por Chiari em 1855, e bem caracterizado por Frommel, 1822, esse síndrome se caracteriza pela concomitância, no pós-parto, de amenorréia e galactorréia.
Freqüência: É de ocorrência rara e Lippard, em 1961, ao rever a literatura, encontrou 18 casos aos quais acrescentou uma observação pessoal.
Patogênia: É imprecisa e relaciona-se, com certeza, ao fenômenos determinantes da lactação e menstruação. Tem se admitido a relação do síndrome à gestações repetidas e seguidas. Entretanto, nada está claro ainda. Aparentemente, parece haver ligações com a insuficiência hipofisária, pois é comum a redução dos níveis de gonadotrofinas (Argonz & del Castillo, 1953) e, em associação poderia ocorrer maior secreção da prolactina. Esta promove a lactação e inibe a secreção do hormônio foliculo-estimulante (F.S.H.) e do hormônio luteinizante (L.H.). Os casos em que não há relação com o ciclo menstrual têm sido relacionados com tumores da hipófise, (Kammer, 1962 e Sohval 1966). Por isso não é improvável a etiologia hipofisária, relacionada a alterações pouco evidentes mas evidenciáveis no futuro (tumores de crescimento lento).

Diagnóstico: A relação da sintomatologia (amenorréia e galactorréia), com a anamnese (aparecimento pós-parto), acrescida da exclusão de tumores hipofisário ou das proximidades e do S. de Sheehan (no qual, às vezes ocorre galactorréia) são impositivos.
Evolução e Prognóstico: Não há, de regra, inconvenientes quanto às demais funções e vida. Problemas psicológicos podem surgir, em função da ausência de menstruação.
Eventualmente pode ocorrer hipotrofia genital.

Tratamento: Geralmente é desnecessário. Quando se impõe, prescreve-se estrógeno e progesterona, que além de provocarem a menstruação reduzem e até anulam a galactorréia. Forbes & cols. (1954) referem a coincidência desse síndrome com tumores da hipófise; por isso justifica-se o “follow-up” com radiografias da sela túrcica. Filosoficamente valeria perguntar (Kammer, 1962) se não valeria a pena, irradiar a hipófise, nesses casos.

5 — DIABETES INSÍPIDO
Sheehan (1963), refere um caso de hipo-pituitarismo, por necrose isquêmica da adenohipófise, em que se comprovou coincidentemente, diabetes insípido, provavelmente, relacionado à lesão isquêmica do lobo posterior. A raridade dessa possibilidade deve-se às condições anatômicas da circulação do lobo posterior e à ausência de fenômenos involutivos da glândula a esse nível. A observação desse caso, referido por Sheehan, presta-se, entretanto, para admitir a ocorrência do diabetes insípido nas formas graves de choque intra e pós-parto.

6 — HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO
Em 1955 Frazer & Garrod referiram 4 casos de hipo-tiroidismo primário, em pós-parto complicado de hemorragia e choque. A possível correlação patogênica desses casos, com o síndrome de Sheehan, foi excluída porque as manifestações de hipo-tireoidismo foram muito precoces, enquanto que no pan-hipopituitarismo elas são lentas e insidiosas. Por outro lado, a administração de hormônio tireotrófico (T.S.H.) não se seguiu, como ocorre nos casos de síndrome de Shehan, de normalização transitória da atividade tireoidiana. Esse comportamento negativo, apesar do estímulo promovido pelo T.S.H., pressupõe que o tecido tireoidiano sofreu destruição substancial. Além disso, confirmada a lesão destrutiva e primordial da tireóide, com integridade razoável da adeno-hipófise, a observação clínica demonstrou que após a terapêutica suficiente, pelo extrato tireoideano, não se identificaram insuficiência gonadal e suprarenálica.

Em aditamento a essas observações, Kammer, refere caso semelhante no qual, apesar da instalação precoce do mixedema no pós-parto, estabeleceram-se, normalmente, os ciclos menstruais e as dosagens de 17-Ketosteróides e 17-hidroxicorticosteróides resultaram normais. Esses fatos sugerem função gonadal e supra-renálica normais e, conseqüentemente, integridade das funções estimulantes, respectivas, da adeno-hipófise. Shuman (1953), também, observou uma paciente na qual se comprovou hipo-tireoidismo evidente e, entretanto, os teores de gonadotrofinas hipofisárias e A.C.T.H. estavam normais. Em que pese a comprovação dessas observações, é ilógico admitir-se que graves estados de choque, no decurso do parto, possam provocar necrose isquêmica da tireoide e manter íntegra a função da hipófise anterior. Seria mais razoável admitir, como sugerem Frazer & Garrod, que a tireóide dessas pacientes já se apresentava deficitária no pré-parto e que um processo de necrose isquêmica, discreto e parcial da adeno-hipófise, acelerou e agravou suas manifestações de insuficiência.

7 — VIRILISMO OVARIANO
É comum observar-se, no decurso da gestação, a hiperplasia das células da teca interna e sua luteinização. Essas alterações, entretanto, não condicionam manifestações anormais da esfera endócrina. Apesar de não ser raro o aparecimento de alguma hipertricose, no decurso da gestação, a manifestação de virilismo com hipertricose, acne, hipertrofia do clitoris e alteração da voz é excepcional. Sohval (1966), refere 8 observações dessa natureza, das quais apenas 2 não estavam relacionados com o aparecimento de neoplasias ovarianas. Nas duas pacientes a virilização se iniciou no 3.º mês de gestação e se acompanhou de evidente elevação dos teores urinários dos 17 Ketosteróides. A ressecção dos cistos seguiu-se do desaparecimento dos sintomas e da normalização da hormonologia. O recém-nascido da gestante observada por Friedman & cols. de sexo feminino, apresentou alterações da genitalia externa, compatíveis com o diagnóstico de pseudo-hermafroditismo. Considerando a exepcional raridade desses casos de virilismo ovariano recomenda-se, face ao aparecimento de virilismo, durante a gestação, o estudo clínico e ginecológico minuciosos, para excluir-se a associação plausível de tumores masculinizantes dos ovários (arreno-blastomas) e carcinomas das supra-renais.

A história da virilização intercorrente, em repetidas gestações, limita essa possibilidade como se infere do estudo dos casos referidos por Friedman & cols. (1955), Baird & Astwood (1946) e Culiner & Shippel (1949). Nessas eventualidades, excluída a possibilidade de neoplasias malignas, ovarianas ou supra-renálicas, aguarda-se o desfecho da gestação para depois, face aos achados do exame físico e à evolução clínica do caso, resolver-se que conduta terapêutica deve ser aplicada.

Não se deve ainda esquecer, a possibilidade de ocorrer a hipertrofia dos genitais externos, nos fetos do sexo feminino dessas pacientes. Essas possibilidade não justificaria, a nosso ver, a interrupção da gestação porquanto, após o nascimento, poder-se-á sempre fazer a correção cirúrgica das anomalias presentes.