Hepatite E - O vírus da Hepatite E (VHE) - Fotos Antes e Depois
Fotos Antes e Depois

Hepatite E – O vírus da Hepatite E (VHE)

Atualizado em 24 Fevereiro 2010

Prevalência da Hepatite E numa população não endémica

O vírus da Hepatite E (VHE) é um vírus de RNA, não capsulado (1). O VHE é o principal agente de transmissão endémica de hepatites não A – não B na Ásia Central, Médio Oriente, África e México, com transmissão fecal-oral e cuja transmissão inter-individual é extremamente rara (1, 2). Ocorre principalmente como grandes surtos mas pode também manifestar-se como casos esporádicos de hepatite, sendo raro em áreas não endémicas.
Na Europa, os casos de VHE estão geralmente associados a viajantes de países endémicos, com uma seroprevalência de 1 a 3 por cento, número este que tem vindo a aumentar nos últimos anos. No entanto, têm sido relatados alguns casos de hepatite E em indivíduos não viajantes e sem factores de risco (1, 2, 3). Porque somos um país não endémico, o objectivo deste estudo é determinar a prevalência da infecção por VHE na nossa população. fotoNa Europa, os casos de VHE estão geralmente associados a viajantes de países endémicos, com uma seroprevalência de 1 a 3 por cento, número este que tem vindo a aumentar nos últimos anos.

Material e Métodos
Doentes:

Foram seleccionados 237 doentes consecutivos entre Outubro e Dezembro de 2007. Os doentes foram divididos em 2 grupos:
152 doentes provenientes do Serviço de Gastrenterologia (62 mulheres, 102 homens; idade média: 57 anos, variando entre 23-85) e 85 controlos saudáveis (32 mulheres, 53 homens; idade média: 38 anos, variando entre 25-60). Os doentes do Serviço de Gastrenterologia não foram subdivididos por patologias pois estamos a analisar o anticorpo VHE-IgG total (prevalência da infecção por VHE, com ou sem doença passada) e não de doença aguda (incidência).

Métodos serológicos para detecção do anti-VHE

O doseamento do anti-VHE foi efectuado através de um Imunoensaio Enzimático de 3ª geração (EIAgen HEV IgG Kit ®).
Os resultados foram considerados positivos para valores de cut-off superiores a 1. 1, equívocos para valores entre 0. 9-1. 1 e negativos quando inferiores a 0. 9. Os resultados positivos ou equívocos foram repetidos num prazo de 2 semanas e apenas foram considerados positivos os resultados superiores a 1. 1. Todos os resultados inferiores a 1. 1 foram considerados negativos.
Este método de detecção tem sensibilidade de 100 por cento e especificidade> 99, 5 por cento em avaliações de desempenho, efectuadas para amostras positivas e negativas, num centro clínico externo e com um Kit de detecção aprovado pela FDA.

Outros dados

Concomitantemente, foram também avaliados os níveis séricos de aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina, gama glutamina transpeptidase (GGT) e bilirrubina.
No mesmo dia da recolha laboratorial, foi preenchido um questionário com dados pessoais (idade, profissão, género, antecedentes pessoais) e epidemiológicos (viagens recentes, viagens para áreas endémicas, transfusões sanguíneas). No mesmo questionário, os investigadores completavam uma 3ª parte, referentes a dados laboratoriais caso existissem alterações.
Todos os doentes com resultados positivos para anti-VHE foram chamados posteriormente para explicar o significado de uma análise anti-VHE positiva e para uma entrevista pessoal mais detalhada de modo a garantir que não falhavam dados epidemiológicos relevantes.

Resultados
Prevalência do anti-VHE

Foram detectados 10 casos (4, 2 por cento) de positividade para o Ac-VHE. Sete deles (4, 6 por cento) pertenciam ao grupo de doentes do Serviço de Gastrenterologia e 3 (3, 5 por cento) ao grupo de dadores saudáveis (ver quadro).quadroCom base nos questionários preenchidos, encontrámos, apenas no primeiro grupo, 2 doentes com risco epidemiológico e 5 sem factores de risco (3, 3 por cento). Juntando os doentes dos 2 grupos com Anti-VHE positivo e sem factores de risco epidemiológico obtemos um total de 8 doentes (3, 4 por cento).

O doseamento do anti-VHE foi efectuado através de um Imunoensaio Enzimático de 3ª geração (EIAgen HEV IgG Kit ®).

Factores de risco

Entre os doentes com anti-VHE positivo e com base nos questionários e entrevista pessoal, foram detectados 2 doentes com factores de risco epidemiológico no grupo de doentes proveniente do Serviço de Gastrenterologia e nenhum doente proveniente do grupo de dadores saudáveis (ver quadro).
Ambos os doentes com factores de risco tinham viajado para áreas endémicas.
Uma das doentes tinha viajado, no ano anterior, ao Paquistão, onde teve um episódio autolimitado de icterícia e aumento de aminotransferases (com ALT > AST). Os marcadores víricos para hepatite A, B e C (VHAIgM, AgHBs, AcHBc, AgHBe, AcHBe, AcHBs, ADN-VHB, VHC-IgM e IgG e ARN-VHC, respectivamente) foram negativos, bem como outros exames laboratoriais complementares de diagnóstico (anticorpo antimitocôndria AMA, anticorpo antimúsculo liso – ASMA, anticorpo antinucler-ANA, anticorpo anti liverkidney microsome tipo 1- LKM 1, anticorpo anti soluble liver antigen/liver pancreas – SLA/LP, anticorpo perinuclear antineutrophyl cytoplasmic –pANCA, cobre sérico e urinário, ceruloplasmina, estudo do ferro, alfafetoproteína, concentração sérica imunoglobulina G e M e vírus Epstein-Barr, Herpes simplex e citomegalovírus) ou imagiológicos (ultrassonografia abdominal com Doppler), para detecção de outras causas do quadro clínico agudo mas nenhum mostrou alterações. Remissão laboratorial após 3 meses.

O outro doente tinha cirrose hepática de etiologia etanólica, Child-Pugh B. Como factor de risco, viveu, há 20 anos atrás, em Angola, onde teve um quadro autolimitado de icterícia. As serologias para Hepatite A, B ou C foram negativas mas o doente mantém picos esporádicos de aumento das transaminases, GGT e fosfatase alcalina.

Nenhum dos doentes dos 2 grupos tem antecedentes de transfusões sanguíneas, hemodiálise ou transplante de órgão.

Outros dados

Três doentes com anti-VHE positivo do grupo de doentes do Serviço de Gastrenterologia apresentavam aumento de aminotransferases ou colestase. Dois desses doentes tinham cirrose hepática Child-Pugh B e estavam hospitalizados, na altura do estudo, por hemorragia digestiva alta. O terceiro doente tinha adenocarcinoma do pâncreas com compressão da via biliar (ver quadro). Dois doentes eram do sexo feminino e os restantes do sexo masculino. Todos caucasianos. Todos os doentes não caucasianos (30 por cento) eram Anti-VHE negativos.

Análise estatística

Num segundo passo, uma vez que tínhamos como viés de selecção o facto de um grupo de doentes pertencer ao Serviço de Gastrenterologia, onde predominam as alterações das provas hepáticas, transfusões sanguíneas e hepatites, embora sem razão científica para um aumento do risco de infecção por VHE, optámos por separar as duas amostras (grupo de doentes e grupo de dadores saudáveis; 4, 6 por cento vs 3, 5 por cento para seropositividade para Ac-VHE). Realizámos um teste paramétrico para igualdade de proporções, ao nível de significância de 5 por cento, com base nas estimativas obtidas a partir dos valores das amostras. O objectivo foi avaliar se as duas populações de onde as amostras foram recolhidas se comportavam de modo semelhante em termos de seropositividade.

O valor observado de estatística de teste foi de 1, 77. Como este valor pertence à região de aceitação ]-1. 96, 1. 96[, para 5 por cento de significância; donde se pode concluir que as duas populações parecem ter um valor de seropositividade semelhante.

Discussão

Com um estudo da IgG total encontrámos uma prevalência do VHE de 4, 2 por cento na nossa população, com 3, 4 por cento sem factores de risco ou viagens para zonas endémicas. O VHE foi reconhecido pela primeira vez em 1980 e identificado em 1983 (4). Nos países endémicos pode ocorrer com grandes surtos, que atingem milhares de indivíduos ou como casos esporádicos (50 a 70 por cento para estes últimos) (4).

A maioria dos surtos endémicos ocorre após as épocas de chuva e inundações, por contaminação dos leitos de água com resíduos fecais infectados. Embora o consumo de água contaminada seja a principal via de transmissão, o consumo de carne mal cozinhada de animais infectados é outra via identificada de transmissão (2, 4, 5). A transmissão parentérica, a vertical ou como zoonose estão descritas em algumas fontes da literatura (2, 4, 5), mas são demasiado raras.

Existem também alguns relatos de maior detecção da infecção por VHE (passada ou subclínica) (6) em doentes politransfundidos ou em hemodiálise (7), mas que não foi confirmado neste estudo. Nenhum dos doentes seropositivos para VHE tinha antecedentes pessoais de transfusões sanguíneas ou diálise e aqueles com história de transfusões ou diálise eram seronegativos.

A quantidade significativa de residentes de áreas endémicas VHE seropositivos mas sem história de hepatite aguda, sugere que o quadro clínico pode ser assintomático (1, 4, 8, 9) e representar uma infecção antiga subclínica (1).
Até à data, a prevalência de VHE em países desenvolvidos era baixa, geralmente relacionada com viajantes de zonas endémicas (4, 10). No entanto, começam a surgir relatos de surtos esporádicos em diversos países da Europa, não associados a viajantes (10, 11, 12) ou provenientes de dadores de sangue saudáveis (3, 13, 14, 15). Existem mesmo alguns estudos que reportam que, nos últimos anos, a infecção Hepatite E tem ultrapassado a Hepatite A (10, 16).
Como país não endémico que somos, obtivemos uma taxa de prevalência idêntica à de outros países europeus (2, 3, 14, 15), com casos esporádicos de infecção a VHE não relacionados a viagens em 3, 4 por cento e 2 casos adicionais relacionados com viagens a áreas endémicas.
Até à data foram isolados 4 genótipos, cada um com vários subtipos (2, 5) e cuja denominação depende do país onde foram isolados (genótipo tipo 1 – estirpe Asiática, detectada em países em desenvolvimento da Ásia e África; tipo 2 – estirpe mexicana; tipo 3 – estirpe oriunda dos EUA, que se distribui pela Europa e Japão e isolada em casos esporádicos nos EUA; e estirpe 4 – encontrada em surtos na China e Taiwan incluindo estirpes identificadas em humanos e em suínos) (2, 5). Na altura da publicação deste artigo provavelmente já se identificaram novas estirpes.
A maioria dos casos observados em zonas não endémicas é causada pelos genótipos tipo 3 e 4 (que são os menos frequentes das zonas endémicas) (10). Infelizmente, não foi possível identificar genótipos neste estudo. Poder-se-á colocar a hipótese de que, sendo os genótipos 3 e 4 os isolados em animais como suínos, cães e gatos (2, 5, 10), poderão ser estes os causadores da existência de VHE em zonas não endémicas.
O diagnóstico laboratorial da infecção por VHE em humanos é baseado na detecção de ARN viral ou de anticorpos. O ARN viral pode ser detectado duas semanas após a doença embora esteja pouco disponível, sendo os kits de detecção de anticorpos os mais utilizados.
O valor das aminotransferases não se correlaciona com a gravidade da lesão hepática (4) mas o aparecimento do anticorpo em circulação é simultâneo com o aumento da ALT, o que sugere que a lesão hepática é imunomediada, especialmente porque a infiltração linfocitária que ocorre no fígado é maioritariamente por linfócitos com fenótipo citotóxico (2, 4).
O anticorpo anti-IgM, que indica infecção aguda, aparece na fase inicial da doença e pode durar, em média, 5 meses. O anti-IgG aparece alguns dias depois e pode permanecer vários anos.
No nosso caso, utilizámos um kit com doseamento do anticorpo total, não diferenciando entre infecção aguda ou antiga. O nosso objectivo era apenas confirmar a prevalência do VHE na nossa população.
Inicialmente, separámos os 2 grupos de doentes porque poderia haver um viés de selecção ao incluir doentes com patologia gastrintestinal prévia, que poderiam ter um risco epidemiológico aumentado ou patologia hepática que agravasse uma infecção VHE préexistente.
Após excluir os 2 doentes com viagens para áreas endémicas não existiam outros doentes com factores de risco. Foi curioso não termos detectado diferenças entre a população de doentes de gastrenterologia e a população de dadores saudáveis. O facto de só termos encontrado 2 doentes com risco epidemiológico também está de acordo com o recentemente descrito na literatura. De salientar que num dos doentes o surto de hepatite ocorreu há mais de 20 anos, o que deixa 2 opções: ou o anti-IgG pode durar tanto tempo ou ocorreu uma infecção subclínica posterior.

O facto de a transmissão inter-pessoal ser rara, justificará o facto de não ter ocorrido um surto de hepatite aguda na família da doente proveniente do Paquistão.
Tal como para a hepatite A, o VHE não está associado a cronicidade, evolução para cirrose ou hepatocarcinoma e tem baixa taxa de mortalidade (0, 5 a 4 por cento) (4, 7, 18). A excepção são as áreas endémicas e as mulheres grávidas; nestas últimas, pode causar hepatite fulminante, com taxa de mortalidade de 25 por cento (4, 10). Estudos recentes responsabilizam o VHE por hepatite crónica e cirrose em receptores de órgãos transplantados (18) ou em doentes com linfoma de células T (19). Todos os nossos doentes com infecção por VHE e cirrose tinham causa identificada para cirrose e nenhum tinha antecedentes de transplante de órgão. Os doentes com aumento de aminotransferases ou colestase (ver quadro) tinham cirrose descompensada ou cancro pancreático. No entanto, como não foi doseado o ARN viral, não podemos garantir que nenhum destes doentes tivesse infecção crónica por VHE.
Existem também publicações que associam o contacto com suínos ou mesmo cães e gatos como possíveis factores de risco (2, 5, 10, 20). Como não considerámos este factor de risco, este poderá ser outro viés de selecção. Após identificar a profissão dos doentes, através do questionário e porque considerámos estar perante uma população urbana, excluímos automaticamente a criação de animais. Também não foi possível determinar se os doentes seropositivos tinham por hábito a ingestão de carne de porco mal cozinhada. Relatos de pequenos surtos continuam a aparecer em países não endémicos e a transmissão do VHE nesses países ainda não está compreendida. Poderá ser por água ou alimentos contaminados? Deveremos começar a prestar mais atenção à transmissão interpessoal? Poderá ser uma zoonose?
Devido à rara gravidade da infecção e à sua baixa prevalência, a pesquisa do VHE não pertence à nossa rotina de prática clínica.
Até respondermos a todas estas questões teremos de repensar a nossa prática clínica.

Conclusão

Observou-se seropositividade para o VHE em 4, 2 por cento da nossa população, o que coincide com a literatura para países não endémicos, com uma maioria dos casos (3, 4 por cento) não associados a viagens ou outros factores de risco epidemiológicos.
Perante o aumento de relatos sobre infecção por VHE (clínica ou assintomática) colocase a necessidade de despistar esta entidade nos doentes com icterícia ou hepatite aguda.sociedade portuguesa de gastrenterologia

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