Infecção em Cirurgia

Aula gravada de Cirurgia – Infecção em Cirurgia

O assunto que nós vamos ver hoje aqui é a infecção em cirurgia. Isso é um assunto cada vez mais importante. A descoberta dos quimioterápicos, antibióticos não fez se não aumentar a necessidade de causar mais infecção, você não consegue controlar esse problema que continua sendo talvez um problema crucial dentro da cirurgia convencional. Nós temos algumas coisas dentro da medicina que ainda não estão resolvidas as doenças degenerativas, por exemplo, as doenças neoplásicas não estão resolvidas mas as doenças infecciosas também não estão. Alguém no fundo disse: Fala mais alto professor.

Professor: Eu não consigo falar mais alto do que isso, isso é uma conversa inicial, não tem nada especial ainda.
Então as infecções continuam sendo um problema muito grave dentro da medicina geral especialmente na cirurgia. Eu espero que vocês complementem o que eu vou dizer para vocês nos livros porque isso não serve somente para cirurgia, porque isso é aplicado em dermatologia, pediatria, enfim, em tudo na clínica.

Infecção por definição é uma das manifestações clínicas que decorre da invasão do organismo por agentes microbianos. Geralmente são germes vivos que são capazes de produzir uma doença. Então essa é mais ou menos a definição do que seja infecção. Vocês vão encontrar outras definições mais completas, eventualmente, um pouco mais explicativa do que essa, mas de qualquer maneira ela serve para vocês.

O hospedeiro comprometido é um aspecto importante dentro desse conceito de infecção por exemplo a infecção basicamente ela é uma balança entre a virulência do germe que contamina e a capacidade do indivíduo de defender dessa infecção. As defesas orgânicas não estão bem e é capaz de desenvolver sintomas especiais.
Então vejam vocês, além das doenças habitualmente debilitantes existem corticóides, radioterapia e imunossupressores. Então isso tudo são problemas que são corriqueiramentes utilizados dentro do exercício da nossa atividade e que fazem exatamente, aumentar a susceptibilidade do indivíduo a infecção, porque são substâncias que diminuem a capacidade reacional, vocês vão ver que “na cirurgia” não se usa corticóides. Hoje até existem especialidades que sobrevivem a sombra do corticóide, uma delas é a reumatologia. A reumatologia é uma especialidade que não existiria se não existisse corticóides. Em tudo quanto é doença colágenas, ___, é tratada por corticóides. Então é um remédio de uso muito comum que tem uma grande capacidade debilitante, a radioterapia idem, os imunossupressores idem. E ainda isso esse aspecto a gente tem que lembrar: que a vida média da população aumenta e a medida que nós vamos envelhecendo, nossa defesa vai caindo.
De modo que a partir dos 60 anos, hoje nós temos uma população acima dos 60 anos que é muito grande, e todos esses indivíduos são de certa maneira imunocomprometido em termos de idade. Então tudo isso são fatores que levam você a considerar os aspectos da defesa do indivíduo como um problema bastante complexo. Então na epidemiologia da infecção, naturalmente, para ter uma avaliação estatística da infecção é um negócio meio complicado, tem tantos fatores, tem tantas variáveis numa avaliação dessas que é difícil você encontrar alguma coisa que te diga: com certeza esse número eu posso utilizar dificilmente vai acontecer isso.

Dificuldades inerentes à obtenção dos dados estatísticos:
A mais utilizada para o diagnóstico da infecção é a ______, é a infecção da ferida operatória, vejam vocês que é apenas uma parte, parte da cirurgia, eu tenho ferida operatória em ____ também. Como é que eu vou avaliar, por exemplo, a eficácia de um antibiótico numa população de pacientes que tem pneumonia, por exemplo? É muito difícil. A ferida operatória dentro da cirurgia tem sido um elemento equalizador disso e nisso a gente vai avaliar a gravidade da infecção e a eficiência dos métodos para combatê-la. Então vejam vocês, além da ferida operatória nós temos as infecções paralelas, respiratória, urinária, fazem parte dessa infecção; nós temos pacientes com apendicite aguda, mas ele pode ser “cateterizado” ou ter uma outra doença qualquer (____) pode estar contaminado.

Infecções cavitárias são aquelas que estão na pleura e na cavidade peritoneal, tem uma gravidade especial que vocês vão ver por que é muito relacionada com a cirurgia e com isso nós temos o abscesso intracavitário, peritonite generalizada; a peritonite continua ainda causando mortes com muita freqüência. E se você pensar em infecção global, quer dizer, juntando tudo isso, o material é tão heterogêneo que é muito difícil de manipular.

Em 1973, Alexander USA tinha 31.500.00 internações hospitalares que tinha 6,3% de pacientes infectados = 1.985.000 casos com 79.000 óbitos; 133.200 feridas infectadas ao custo de $ 9,4 bilhões de dólares que foram utilizados anualmente para tratar os indivíduos infectados. E em 1970 ou um pouco antes talvez, Swartz calculou os custos diretos, indiretos e intangíveis. Direto é com a própria doença; indiretos são, por exemplo, custo com a família, quantidade de contaminação que entra em contato e os intangíveis são uma coisa muito interessante pelo seguinte é o sofrimento individual.

É esse quadrinho que está aí, eu tenho a imprensão que vocês já viram em algum lugar.
Então o (________), fez essa classificação ai que é muito usada. Então ele classificou as feridas em limpas, limpas contaminadas, contaminadas e infectadas. Uma ferida limpa é aquela que não tem contaminação, hérnia, por exemplo, tireóide. Alguém disse algo:

Prof.: Se você abrir não é mais ferida limpa, lima é aquela que você não abriu para olhar. Quando você abre ai já é limpa contaminada, é a enterectomia, por exemplo, você abre, mas se você tiver cuidado para que aquele conteúdo contaminante não caia dentro da cavidade ele fica relacionado como ferida limpa, mas em princípio existe uma potencialidade de contaminar, (potencialmente contaminada), porque ela pode se contaminar, isso é muito importante para você ______, em relação à ____, você vai fazer uma operação limpa tipo hérnia ou tireóide, _____, mas se você for fazer uma esterectomia você imagina que não vai haver contaminação, mas ela é potencialmente contaminada e existe a possibilidade de contaminar, ai você vai fazer uso de antibiótico profilático, esse paciente deve entrar na operação com um antibiótico “IV” e se por acaso contaminar você já tem “uma certa proteção”. E se você tem uma ferida que ela tem possibilidade de se contaminar, se cair um pouco de conteúdo “sérico” na cavidade vai se contaminar. O mesmo acontece com a ferida contaminada, ela é contaminada, porém não é infectada, a sujeira está ali e o organismo não foi capaz ainda de reagir contra a infecção. Então você lava e, às vezes, descontamina. A ferida contaminada puramente é uma ferida que tem capacidade de ser contaminada.

Então essa aí tem uma característica importante, agora a infectada o organismo já desenvolveu uma reação inflamatória contra ela, contra a bactéria, você não tem mais como se contaminar. E é por isso que as feridas limpas, limpas contaminadas e contaminadas você pode eventualmente fechar a ferida. Você tem, por exemplo, uma “briga de rua” o cara se corta com uma faca, você leva para o pronto socorro, limpa e “pode suturar”; a infectada você não deve fechar porque vai dar problema. O significado do pus saudável é uma coisa que tem uma certa corrência, Hipócrates falava que toda ferida com pus significa que ela está com capacidade de reagir. Então quando tem pus você tem duas interpretações: uma pessimista e outra otimista. A interpretação pessimista é que essa ferida está infectada certo! Mas a interpretação otimista é que esse organismo tem a capacidade de reagir e por isso está produzindo esse pus ta certo! Então isso ai é uma coisa que eu coloquei para vocês pensarem a respeito.

Infecção em cirurgia, taí um bonequinho, na realidade a infecção depende da inoculação. Em toda história de infecção existe uma inoculação e a inoculação geralmente ela é produzido através de uma coisa que viola uma pele, e a barreira endógena que são os tubos que a gente tem no organismo: tubo digestivo, respiratório, urinário… Geralmente quando há infecção essas barreiras têm que ser violadas para acontecer inoculação.

Dani: Professor o uso de antibióticos na fenda…
Prof.: O antibiótico você vai ter que fazer antes durante e depois. Dani: na contaminada também? Prof: Não, a contaminada você sabe que já está muitas vezes só lavagem, mas na infectada com certeza! Quando você não sabe, por exemplo, paciente levou um tiro na barriga, às vezes esse tiro passa por dentro da barriga e não lesa nada, eu já vi isso, mas se ele lesa e você não sabe faz porque vai haver contaminação. Você faz antibiótico profilático, se na hora que você abrir não tiver nada perfurado você pára com o antibiótico.

Voltando: Então é aquilo que eu falei para vocês as barreiras naturais que são a pele, mais ácidos graxos, renovação celular que ajudam na capacidade defensiva dessa barreira. E o intestino que tem todas essas características ai: enterócitos, células de paneth, IgA, grande renovação celular, flora bacteriana normal e ação da bilirrubina e sais biliares que ajudam a manter essa barreira para que os “agentes” não entrem através do tubo digestivo, volto a repetir para voes que não é só o tubo digestivo, todos os órgãos que se originarem do endoderma podem apresentar barreiras que podem ser violadas.

Então, a infecção produz uma reação sistêmica e uma reação local. Toda infecção em maior ou menor grau, a gente sempre produz uma reação sistêmica e uma reação local. Então, os pirogênios exógenos, fator de necrose tumoral, interleucinas, 1, 6, 8, são mediadores inflamatórios que vocês conhecem e que produzem uma reação acompanhada de febre, calafrio, tremor, sudorese, diaforese, essa coisa toda, que faz parte da resposta sistêmica a infecção que é a entrada do organismo. E no local da infecção vai acontecer tudo isso que está acontecendo ai: histamina, serotonina, vasodilatação geral, neutrófilos, macrófagos que migram para dentro da ferida. Ativação de cininogênios, isso tudo ai pode induzir uma reação local que varia desde a vermelhidão, desde o aumento da temperatura a dor a formação de pus e etc. e as enzimas proteolíticas que esta colocada aqui nesse slide é o seguinte: é que existem algumas bactérias em que essa reação depende do tipo de bactéria. E aqui é um exemplozinho para mostrar para vocês que existe uma bactéria chamada estreptococus que produz uma enzima que é uma enzima proteolítica (streptonase e estreptoquinase) elas têm uma capacidade de destruir proteínas, então ela tem um caráter invasivo. Enquanto o estafilococos é muito mais sujeito a formação de abscesso o estreptococos ele tem uma ação invasiva. Você pega um doente que contamina a mão com estreptococos e daqui a pouco vai invadindo tudo. Isso aqui se chama diapedese onde os neutrófilos e os macrófagos eles vão chegando na periferia dos vasos para entrar rapidamente em socorro da infecção que está acontecendo. E aqui de que maneira os aspectos locais da infecção, é aquele que eu falei anteriormente : isso aqui vaso onde correm evidentemente todos os elementos figurados do sangue: hemácias, etc e os PMN e ai vem o fenômeno da vasodilatação que é proporcionada pelos mediadores inflamatórios e esse corpúsculos de certa forma saem de dentro do vaso é o que a gente chama de diapedese, ou seja, eles vão chegando na periferia e saem do vaso e vão brigar com as bactérias que estão lá fora. Então isso ai é um fenômeno básico da infecção que é exatamente a resposta inflamatória do local que entrou a bactéria.

A capacidade patogênica de uma bactéria é dada por essa regra chamada de pirulachs que foi um estudioso desse assunto e que diz o seguinte: a capacidade patogênica de uma bactéria é variado em função de um número de bactérias sobre a resistência do paciente. Um lócus em que eles pudessem calcular, por exemplo, 500 bactérias… Exceto se a resistência do indivíduo for muito baixa, mas geralmente a quantidade mínima de bactérias patogênica é o que está ai: 15 x 106, muita bactéria para produzir uma infecção que realmente vai aparecer uma resposta ao organismo. É muita bactéria, mas de qualquer maneira isso cabe numa gota d’água. Então o que acontece com a bactéria? São essas coisas que estão ai embaixo: a bactéria invade, ela sobrevive ao ataque dos leucócitos, a defesa do indivíduo, elas se multiplicam vencem as defesas do hospedeiro e vai produzir a lesão tissular. Então essas são, classicamente, as etapas que uma infecção bacteriana é capaz de seguir quando ela entra no organismo. Essa fase de multiplicação é muito importante porque a maioria dos antibióticos os primeiros antibióticos, a penicilina é basicamente um antibiótico bacteriostático, ele pode não ser bactericida, mas ele é bacteriostático, mas ele impede a multiplicação das bactérias e é muito importante que elas multipliquem para fazer alguma coisa: [eu acho que a penicilina é bactericida, mas…].

Então, vejam vocês, o que acontece com o comportamento evolutivo local da inoculação bacteriana: Você vai ter uma cura espontânea, aquela reação (15×106), não foi obedecida e a resposta do paciente foi muito boa, etc. vai acontecer uma cura espontânea. Você vê muita gente ai na rua, cai se contamina todo e depois sai e não tem nada. Então a cura espontânea é plausível de acontecer. A outra forma de resposta é o abscesso, o abscesso é a formação de um acúmulo de pus dentro de uma cavidade que não existia anteriormente. Você tem a contaminação da cavidade pleural, por exemplo, que é o empiema então veja, se você tem uma cavidade que não existia ainda, você tem um abscesso. O tipo de germe que mais freqüentemente produz um abscesso é o estafilococus. Os grans negativos os “coliformes”, também tem uma capacidade de produzir abscesso, mas eles agem mais dentro da cavidade peritoneal, os que fazem parte da flora do intestino, mas em princípio na parte externa os abscessos geralmente são de origem estafilococus. A celulite não é porque as mulheres têm medo dela não, a celulite é uma infecção do tecido subcutâneo, um tecido frouxo, invade, vai arrastando vai disseminando, mas apesar disso é uma coisa que fica mais no tecido subcutâneo. Fleimão, já é diferente, fleimão é aquele negócio que eu falei para vocês: a infecção da mão, por exemplo, ela tem uma tendência a ser “invadida no subcutâneo”. Geralmente por estreptococus e ela vai aproveitando as bainhas perivasculares e vai enfiando, progredindo; fleimão é um tecido frouxo e ela vai infiltrando por dentro. A gangrena tem dois tipos: úmida e seca. A gangrena seca vocês vão estudar nas doenças vasculares. E a gangrena úmida é aquela produzida por germes muito perigosos, ex: o clostriduim que é uma bactéria que produz uma miosete, uma mionecrose, é um germe muito grave, ocorre em situações em que a musculatura é afetada, esmagada o contamina toma conta.

E o comportamento evolutivo sistêmico é exatamente isso; eu tenho a inflamação, febre, e vai até o choque séptico; a febre, bacteremia, calafrio, septicemia e f. a. m. os. que a falência aguda de múltiplos órgãos e sistemas erra é a fase mais grave e freqüentemente os pacientes morrem.

Bacteremia é a fase em que a bactéria entra no sangue e produz uma reação, um calafrio, é aqui que se faz a hemocultura para identificar o germe, porque a bactéria cai no organismo e tenta fazer uma multiplicação é a fase ideal para fazer hemocultura e der positivo.

A toxemia é por causa dos produtos da bactéria, são tóxicos, geralmente são substâncias que estão na cápsula dos germes, de vez em quando cocos gram negativos eles tem uma cápsula com toxemia muito grave. A septicemia é pus no sangue, próximo. Isso é um abscesso, a característica dele é que ele é circunscrito e pensando numa infecção de criança isso é uma “estafilococia”, crianças tem muito isso, inclusive esse germe, estafilococus ele tem uma capacidade emboligênica. Essa infecção causa com freqüência abscesso pulmonar. O germe entra na circulação, vem pela circulação sistêmica e vai se alojar no pulmão; abscesso hepático mesma coisa. Então ele tem uma capacidade emboligênica muito …Embolia no osso dá osteomielite, então é um estafilococus.

Alguém perguntou algo, aliás, quase que não dá para ouvir o Paes, mas vamos lá:
Prof.: A diferença de celulite e fleimão é meio complicada, existem celulites infiltrativas ai você então fica sem saber, às vezes esses nomes em medicina são muitos imprecisos.

Septicemia seria pus no sangue ou piemia, é um pouco mais tóxica, a bacteremia é reacional, mas são termos muito parecidos.

Vejam essa é a celulite de verdade, vocês reparem isso aqui oh, que é, muito característico da celulite e que se manifesta debaixo da pele, é como se você estivesse com uma casca de laranja porque a pele fica muito edemaciada e os pelinhos servem de pressão, tipo prisão, não distendem, então fica um aspecto de casca de laranja muito característico de celulite.

Isso aqui é um abscesso “perihiperanal”.
Alguém disse ao professor que o Antonini também estava com um abscesso perianal.
Prof.: Não é algo parecido com isso não é?
Prof.: Vocês estão rindo porque vocês nunca tiveram um, se vocês tiverem vocês não estariam rindo.
Alguém perguntou sobre o furúnculo.
Prof.: Furúnculo é uma, eu vou adiantar para vocês, é uma infecção do folículo piloso, não é um abscesso não, o folículo gera uma espécie de cavidade. Na base do folículo aquilo fecha e vira um abscesso, mas tem uma característica: quando você drena esse abscesso sai mais ou menos o “carnicon” que é o folículo piloso necrosado. Isso diferencia do abscesso, são muito parecidos, mas não são iguais, certo!

Olha aqui (acabou a fita)… é uma forma de destruição do tecido celular sub cutâneo e isso ocorre em decorrência de uma infecção grave por germes e esses pacientes são diabéticos. Isso é uma coisa extremamente comum, eu vejo cada vez que eu passo na enfermaria um doente desses por semana.

Goiano: Porque diabéticos?
Prof.: Porque diabéticos já tem o sistema imune imunocomprometido, tem maior facilidade para desenvolver infecção e ai isso se junta a alguma coisa qualquer, uma infecção de um pêlo nessa região, é um tecido muito frouxo, e tudo isso junto acaba por produzir uma úlcera.

Isso aqui é um pé diabético, é chamada úlcera de um pé diabético, vejam vocês que como o diabético é sensível. O diabético tem alguns problemas que facilitam a infecção nele, um deles é o imunocomprometido, o segundo é que ele tem uma facilidade de se infectar muito grande e terceiro porque ele tem um negócio chamado _____________, tem a microangiopatia do diabético, tem a doença vascular, todo diabético tem doença vascular, e a doença do diabético é dos vasos terminais dos capilares.

Então você deixa uma perna dessas encostada muito tempo acamado em cima de um colchão isso ai necrosa, e ele não sente. Ele não sente o plantar quando ele está andando; ele vai andando, andando a batida da coisa no pé, a ponta do sapato vai e daqui a pouco está com um furo no pé. Tudo por causa da microangiopatia misturada com insensibilidade. Isso também é chamado de gangrena diabética mas essa gangrena diabética é até um nome mais próprio porque na realidade tem um fator isquêmico, tem uma falta de sangue e o paciente faz a microangiopatia, mas ele não tem a produção de gás do costriduim.

Alguém disse: isso ai é caso de amputação não é?!
Prof.: Esse paciente você tem que fazer, lá nos EUA tem um hospital chamado “montefiou” em NY, é onde trabalhavam a _____________ que foi meu residente, lá no Rio o Henrico ________, e uma vez ele estava me convidado para is lá no “montefiou” ai ele falou:
_Paes Leme aquela aula toda que está ali foi construída “o pé diabético” porque lá eles pagam pelo tratamento, seguro de saúde, etc. então fortunas e fortunas tinham sido consumidas nos diabéticos para tratar os pés. Então você tem que tratar esse paciente como? Primeiro você não pode encostar esse pé, tem que mudar de decúbito toda hora; segundo você tem que controlar o diabetes dele; terceiro você tem que desbridar esse negócio todo aqui, tem que ser encaminhado para o centro cirúrgico para poder desbridar, você tem que fazer antibiótico para esse paciente. Depois disso tudo talvez voe tenha que revascularizar esse membro porque esse paciente também tem doença de trombo, então tem doença na femural, por exemplo, que freqüentemente você tem que revascularizar e não é fácil. Então no final das contas “Kervac” corta porque não consegue controlar.

Alguém perguntou algo (não dá para ouvir)
Prof.: Não, não, não, não, não, ai você desbrida, desbrida e depois você faz uma plástica. Lá no Rio em um hospital que eu fui, tinha um cirurgião plástico que tem uma casuística de 12 ou 13 pacientes em que ele recuperou a bolsa escrotal do paciente com plástica. Ele pega um pedaço da coxa e coloca sobre aquele local, fica uma coisa razoável. Pelo menos salva o testículo não tem mais aquele sistema de sobe e desce do testículo que normalmente tem, mas fica razoável.

Tássia: Como que você sabe se é gangrena ou celulite?
Prof.: Você não viu o aspecto da celulite (?) é que é? Aqui oh!

Tássia: Mas você não falou que a da bolsa escrotal era celulite?
Prof.: Eu disse que seria mais próprio ser chamado de celulite.

Tássia: Porque?
Prof.: Porque é uma destruição do tecido todo que compromete a pele e deixa o tecido exposto. Você tem uma destruição daquela bolsa toda, ela necrosa e eu acho que não tem outra solução, não tem nome melhor para dar para ele não.

Tássia: (Não consegui ouvir, mas…)
Prof.: Não, não isso é outro tipo de gangrena, essa é por costridium com produção de gás.

Continuando a aula… então, fatores locais que influenciam a cicatrização e a infecção, é preciso avaliar essas coisas para poder avaliar o que precisa ser feito pelo doente.

O tecido desvitalizado é o que eu falei do diabético, é preciso ser tirado sempre, não há ferida contaminada que seja recuperada sem que o desvitalizado seja retirado.
A sutura deve ser feita sem tensão, a sutura com tensão destrói o tecido.
Corpos estranhos não podem ficar, o único que fica é o fio, as telas, eu esqueci de falar, as telas também podem ser colocadas, são corpos estranhos que podem ser tolerados pelo organismo.
As coleções sangüíneas (hematomas) devem ser evacuadas, uma ferida com hematoma não cicatriza tem um poder de infectividade muito grande, então deve ser retirado.
As anastomoses inseguras vejam, nós estamos falando de tudo, a anastomose insegura a gente faz drenagem de espera. Drenagem de espera é o lugar perto de uma anastomose uma laminazinha de borracha, um tubinho que se por acaso aquela anastomose vazar o conteúdo é encaminhado para fora. A gente faz ao redor desse dreno um túnel porque se vazar aqui cai dentro do dreno e não contamina mais a cavidade.
Manejo dos tecidos: Delicadeza máxima. Depois se vocês quiserem um dia escolher um cirurgião, assistam a operação desse cirurgião, para vocês verem a delicadeza com que ele manipula, o único instrumento traumatizante que o cirurgião deve usar é o bisturi e a tesoura. O cirurgião que dá pinçada pega um montão de tecido para fazer ligadura não é um bom cirurgião. Isso aumenta o vulto da cirurgia, cada grama de tecido que você destrói pelo manejo, pela manipulação indelicada você está acrescentando o vulto dessa operação.
Espaço morto evitado ou reduzido, espaço morto é aquele espaço vazio (problemas na gravação).
E os fios monofilamentares devem ser preferidos porque os polifilamentares são capazes de habilitar infecção. Então esses são os fatores que influenciam a cicatrização e a infecção.

Então isso aqui é para mostrar para vocês, a resistência bacteriana e a agressividade bacteriana…hospitalar é a ferida.
Origem da infecção hospitalar: a primeira é a infecção trazida pelo paciente ao se internar, mas o ambiente hospitalar também é contaminante.

Um doutor chamado ______________ Mayer do departamento de infecção ele observou que a infecção está dentro do doente ou então já tem uma infecção cavitária, isso é o grande… (está impossível de ouvir)

Parte perdida.
Tinha um cirurgião brasileiro que queria operar o paciente no pátio (?) do hospital não deixaram para provar que a infecção ela é endógena, vem de dentro do paciente. Então isso é uma coisa que tem que ser lembrada porque o ambiente hospitalar…
…Por exemplo, um paciente vai operar uma hérnia e de repente ele faz uma gripe, uma amigdalite, uma pneumonia, essa contaminação pode ser trazida por…

Parte perdida.
…Mas a formação de um abscesso pulmonar não é uma infecção nerocomial, geralmente o doente entra para tratar uma doença que já existe, ou seja, já vem com o doente. A grande causa de abscesso pulmonar é a broncoaspiração de alguma coisa contaminada tipo sinusite, amigdalite, etc.

São doenças que complicam a cirurgia, mas não são da cirurgia. Agora, a doença obstrutiva urinária não é uma doença… Mas quando você faz um cateterismo…Você pode contaminar…a venosa também por cateter, soluções irritantes. A peritoneal (pt defesa, pt bloqueada) é o terror do cirurgião.
Outras origens: vírus, drogas, f. asséptica.

Alguém sabe o que é isso? É um abscesso pulmonar, essa cavidade toda aqui está preenchida de líquido, tem um nível aéreo, então isso aqui é uma doença…cirúrgico, normalmente o paciente vem de fora para poder operar isso.
Isso aqui é uma cistite aguda flegmonosa, de um diabético.
Essa é uma … eu conheço?
Isso aqui é uma perna pós flebítica, é uma perna cujo sistema venoso profundo foi obstruído, então essa perna incha fica com essa cor escura acastanhada e existe uma dificuldade de drenagem venosa, qualquer feridinha aqui cria um quadro de erupsela que é uma infecção estreptocócica grave que dá febre 40°, 41°; e ela sobe e vai invadindo a pele. Tem que fazer antibiótico venoso pesado para poder controlar essa doença.
Isso é um braço de um paciente viciado em cocaína que fez uma necrose isquêmica por trombose venosa com necrose da pele e está desse jeito que vocês estão vendo ai. Começou com um clostriduim septium em um paciente viciado em cocaína, reparem que é uma necrose importante da pele do paciente por trombose dos vasos venosos arteriais, é muito comum em paciente que faz uso de cocaína.

Isso é o braço daquele paciente que está com infecção por clostriduim com produção de gás que infiltra entre os músculos e tendões e produz isso; se vocês palparem parece uma esponja tem um cheiro de podre!
Isso é um paciente com fascite necrotizante por streptococo, mesma coisa, droga injetável. O tratamento é um paciente com miíase peridental (sala fica horrorizada).
Fatores que condicionam o risco de infecção.

1°) Dependentes do agente: Número e agressividade.
2°) Os dependentes do hospedeiro: Idade, diabetes, desnutrição (é o mesmo que ir para guerra sem arma), imunodeficiência, doença neoplasia, grandes traumatismos, uso corticóides; quem sabe a doença que mais deprime a imunidade do paciente?

Alguém disse: AIDS.
Prof.: Não! O que mais deprime é a queimadura, o grande queimado, se usa muito para tratar esses pacientes pele de porco, ou de cadáver, sabiam disso? E muitos desses pacientes depois de recuperados estão com a pele do porco e com a pele do cadáver, não for rejeitado porque o queimado tem uma capacidade de rejeição tão pequena que ele aceita o enxerto.

Então o estudo clínico da infecção, o que é que eu faço com o paciente com infecção?
A gente tem que ver a febre pós-operatória, a hipertermia metabólica que é a elevação de temperatura que todo paciente traumatizado tem, mesmo que ele não seja infetado. É uma reação inflamatória sem infecção. Uma das coisas que deve ser respeitada é a cronologia da febre porque ela ajuda muito no diagnóstico. No primeiro ao terceiro dia de uma febre pós-operatória a chance maior de que a causa esteja no aparelho respiratório a atelectasia principalmente; do quarto ao sexto dia a primeira coisa é olhar a ferida para ver se não está contaminada e olhar a urina para ver se não tem infecção urinária (disúria); do sétimo dia em diante você tem tromboflebite que é uma coisa grave no pós operatório, mata com freqüência e os abscessos intra cavitários.

Picos febis, sudorese e taquicardia o diagnóstico…(acabou a fita).
(outra fita)…a hemocultura que eu falei para vocês é um exame de extremo valor eu não sei aonde está a infecção eu já procurei aqui, ali, então com freqüência a solução pode vir através de uma hemocultura, que é a colheita de sangue que vai para o laboratório com tratamentos especiais, culturas especiais, meios especiais e a chance de dar positiva é pequena, pequena eu não digo, hoje melhorou mas antigamente era muito difícil conseguir uma hemocultura positiva. O uso de antibiótico por exemplo atrapalha muito, o paciente está mergulhado no antibiótico, se você não pega na fase de replicação que eu falei para vocês provavelmente vai dar negativo. Então é preciso que vocês peguem o paciente e na hora que ele tiver febre a gente começa a fazer colheita de hora em hora, faz 4 colheitas seguidas na hora do calafrio dele porque provavelmente é a fase de bacteremia dele. Então aquele germe é colhido, vai para o laboratório e tem meios especiais para aeróbios, anaeróbios, cada um tem um meio especial por isso que é meio difícil de se encontrar. Mas de qualquer maneira às vezes é a única solução.

O raio X de tórax é absolutamente obrigatório e hoje cada vez mais. O ultra-som, CT, Ressonância magnética e o tecnécio que marca os leucócitos que vão para o foco. E agora está chegando no mercado um negócio chamado “u-pet” pós “entronemite”, tomografia, é uma tomografia baseada na emissão de ____________, é extremamente caro, mas que é capaz de detectar focos de infecção e de doença neoplásica com infecção. Paciente que foi operado de cólon, por exemplo, e eu quero rastrear esse paciente para ver se ele tem metástase ou não, ai eu faço o exame (pet) porque ele vai pegar os focos funcionantes.

O tratamento da infecção: tudo o que está aqui é para vocês fazerem a profilaxia da infecção para diminuir a incidência de infecção.

Então você faz o seguinte: esse paciente só entra no hospital na véspera. Porque a infecção hospitalar contamina o doente. Se o paciente passar 10 dias no hospital tem 10 vezes mais chance de contrair uma infecção do que um dia só. O melhor é internar no dia se não for possível na véspera.

Tássia: Mas a infecção hospitalar não vem do próprio paciente?
Prof.: A infecção supurativa; gripe, pneumonia, etc; a parte respiratória freqüentemente o paciente adquire dentro do hospital.

Então, banho antes da operação, lavar com degermante; a tricotomia reduzida e próximo ao ato respiratório, esse negócio de raspar a barriga toda do paciente é um negócio errado, deve raspar apenas o lugar onde vai ser feita a incisão e o curativo; controle pré-operatório e problemas associados é se o paciente tem, por exemplo, diabetes, é preciso controlar a glicemia; cuidados redobrados com procedimentos invasivos cateter, entubação de estômago, traquéia, são invasivos e deve-se tomar muito cuidado porque pode contaminar o paciente; manipulação delicada dos tecidos lesados; campos de proteção da ferida operatória para evitar que a infecção da pele passe para dentro da ferida operatória; e a degermação da pele, porque os germes ficam no folículo piloso, então se você não esfregar bastante você fica com aqueles germes ali e pode infectar a sua ferida operatória.

Antibiótico em cirurgia: isso é muito importante.
O antibiótico em cirurgia é dividido em duas entidades, a chamada profilática e a chamada terapêutica ou curativa.
Antibiótico profilático é aquele que nós falamos agora a pouco, é para ferida potencialmente contaminada. Eu não sei o que tem na barriga do paciente, como é que vai evoluir a minha operação. Então antes do anestesista introduzir a anestesia no doente eu faço o antibiótico. Chego lá o apêndice não está perfurado, levou um tiro e faço uma operação então tem que fazer antibiótico profilaxia e geralmente é uma dose em torno de 24 horas ou no mínimo 48 horas, não pode ser mais do que isso. E é por causa disso: as bactérias aprenderam a identificar os antibióticos e a resistir a eles e transmitir aos seus descendentes, por codificação genética, como se defender deles, isso é evolução das espécies. A eficiência dos antibióticos criou uma falsa confiança na sua eficácia contra infecções. O antibiótico é importante, mas não é tudo, as bactérias de hoje são resistentes aos antibióticos. O uso inadequado do antibiótico profilático eleva o índice de infecção e os custos do tratamento. Se você fizer um antibiótico que você diz que é profilático e o paciente tiver uma infecção e continuar piorando e tiver uma doença infecciosa você tem uma tragédia que foi pelo mau uso do antibiótico. Esse paciente tem que fazer antibiótico terapia 6, 7 dias.

Então veja: Seu uso continua sendo indicado em: antes da indução da operação e suspende 24 horas depois, idade superior a 70 anos; pacientes desnutridos e imunodeprimidos, doença valvular reumática e diabetes descompensado; obesidade mórbida; operação de urgência sem diagnóstico completo é aquilo que eu falei eu não sei o que aconteceu, mas dou o antibiótico; colocação de próteses principalmente vasculares porque é um corpo estranho, e esse Ferraz que é um professor em Pernambuco em 1986 ele fez um trabalho enorme sobre infecção hospitalar e ele acha que hérnias multirecidivadas e esplenectomia devem receber antibiótico profilaxia também.

Prof: Em Thierri, você sabe porque o paciente com obesidade mórbida é imunodeprimido?
Thierri: Não
Paes: Vocês fazem antibiótico de rotina?
Bom, o paciente obeso responde mal (Thierri)
Paes: É
Bom, o antibiótico de uso terapêutico estão ai 5, 6, 7 dias. Então vejam é indicado em operações contaminadas ou infectadas menos em cirurgia orificial ou drenagem simples de abscesso. Quando você drena o abscesso você deve fazer um antibiótico profilático. O abscesso tem um negócio chamado de cápsula progênica que é uma barreira em que ele se organiza para não haver difusão de germes, então quando você mexe você enfraquece essa membrana e eu já vi uma criança morrer por choque séptico; então é preciso fazer antibiótico antes de drenar, mas depois não.

Antonini: Quanto tempo antes?
Prof. Imediatamente antes, na hora da drenagem na veia.

A cirurgia orifical não precisa porque a pele perineal tem mecanismos de defesa que a pele comum não tem, porque está em contato com fezes, urina, então precisa ter uma defesa mais expressiva.

O que a gente precisa?
Especificidade para o patógeno significa que eu dou um remédio que é capaz de controlar aquela cepa do meu doente e às vezes eu preciso de um anti biogramas. Então vejam vocês que o negócio fica meio paradoxal pelo seguinte: eu preciso drenar um paciente eu só vou saber qual é o germe que está aqui infectando esse abscesso na hora que eu drenar. Então eu preciso dar um antibiótico profilático para ele. Como é que eu vou fazer em função do antibiograma? Não dá tempo. Então você faz empericamente, você faz uma dose que você acha que deve funcionar naquela situação. Depois se aquele antibiótico não surtiu efeito ai eu uso o antibiograma, então é apenas para reavaliar se o antibiótico está sendo eficiente, só que na hora não dá para fazer. Aqui oh! Especificidade para o patógeno ou espécie previsível para a doença em tratamento, se eu sei que é um abscesso por estafilococos eu dou um antibiótico para estafilococo.

A toxicidade da droga é em relação com a dose.
Você tem o risco de alterar a flora microbiana, isso é uma discussão muito ampla quando a gente pensa em esterilizar cólon tem muita gente que acha que você está facilitando a informação de cepis resistentes, as infecções que vão ficar depois daquele antibiótico podem ser piores do que aqueles anteriormente.
A farmacocinética também você tem que saber porque é claro que você tem que saber se é 1 M, oral, W, etc, meia vida.

Tássia: A drenagem de um abscesso é profilática ou terapêutica?
Prof. Se for um abscesso acessível você antes de mexer você faz uma dose venosa de antibiótico anti-estafilococico, uma cefotriaxona, por exemplo, ele fica banhado pelo antibiótico durante a sua manipulação. Depois que você tira a tampa daquele negócio fora você não precisa de mais nada, só na fase de manipulação porque pode sangrar, infectar, etc.

Antonini: Mas se for um abscesso pequeno o antibiótico resolve.
Prof. Não! Não adianta nada, o antibiótico não tem nenhuma ação em cima de um abscesso fechado; Hipócrates já sabia disso, onde tem pus tem que haver drenagem. Então o tratamento do local contaminado:

Descontaminação
Limpeza e desbridamento
Drenagem profilática e da coleção purulenta.

Descontaminação é tirar a contaminação, você está operando um paciente e dali a pouco você abre uma alça, cai conteúdo ali dentro e você lava com soro para descontaminar.
Limpeza e desbridamento têm que ser feito e finalmente a drenagem, ela pode ser profilática quando eu faço, por exemplo, uma sutura intestinal, uma apendicectomia para ficar mais fácil, um apêndice todo inflamado, será que depois que eu amarrei ele vai abrir? Então se eu imagino que ele vai abrir eu ponho um dreno perto do local da sutura e espero, 7 dias para eventualidade daquilo abrir e sair pelo dreno. Ou então eu tenho um abscesso e coloco o dreno. Isso aqui é uma TC com abscesso então eu coloco um dreno e dreno esse abscesso ai às vezes é preciso manter o antibiótico porque a drenagem através do dreno nunca é igual à drenagem em que eu tirei a tampa daquele abscesso. Ponham isso na cabeça; uma drenagem adequada e um triangulo, um cone, a parte larga do cone é apele e a parte estreita é onde está a contaminação, e onde tem pus, isso é um protótipo. Às vezes é preciso deixar o antibiótico porque você não vai conseguir limpar de uma vez só.
A regra boa para antibiótico é a seguinte: se ele tem febre e taquicardia ele precisa de antibiótico; se ele só tem pus saindo e não tem nada, não precisa, é preciso ter manifestação sistêmica.
Fatores que vão te dar a relação hospedeiro e patógeno.

Uso freqüente de tecnologia invasiva com criação de mais inóiculos, um bom exemplo para isso são os ventiladores usados no CTI.
Melhora do padrão cirúrgico permitindo operações mais ousadas. (acabou a fita)
Aumento da longevidade média, selecionando doentes mais debilitados, quanto mais velho mais difícil de ser tratado.
Uso de aparelhos que mantém a vida por mais tempo, diálise, por exemplo.
Aparecimento da superinfecção.
O desenvolvimento da resistência aos antibióticos.
De modo que a partir dos 60 anos, hoje nós temos uma população acima dos 60 anos que é muito grande, e todos esses indivíduos são de certa maneira imunocomprometidos em termos de idade.

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Publicado em 13/02/10

Dra. Alice Wegmann (Clínica Geral)

Licenciada em Medicina Geral e uma apaixonada por Medicina Alternativa, Aromaterapia e Fitoterapia.

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