Insuficiência Venosa, Varizes e Tromboses na Gravidez - Fotos Antes e Depois
Fotos Antes e Depois

Insuficiência Venosa, Varizes e Tromboses na Gravidez

Atualizado em 29 dezembro, 2017

Conheça a patologia venosa na gravidez – Insuficiência Venosa, Varizes e Tromboses.

A doença venosa crónica afecta 30 a 50 por cento da população, em especial o sexo feminino (cerca de duas vezes mais que o sexo masculino) e isto deve-se a factores hormonais e à própria gravidez.

Durante a gravidez, é frequente a manifestação de insuficiência venosa, podendo surgir até 70 por cento das gestações.

Contribuem significativamente para esta frequência, os elevados níveis de estrogénio e progesterona a que a grávida está exposta e as alterações anatómicas e hemodinâmicas condicionadas pelo útero gravídico.

Cabe sobretudo ao médico de família aplicar medidas profilácticas desde o início da gravidez para evitar o desenvolvimento da doença venosa e suas complicações.

O tema já é conhecido, mas pretende-se dar a conhecer as especificidades desta patologia durante e após a gravidez, bem como fazer uma revisão da literatura actual.

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Os elevados níveis de estrogénio e progesterona a que a grávida está exposta e as alterações anatómicas e hemodinâmicas condicionadas pelo útero gravídico contribuem significativamente para o aparecimento de patologia venosa na gravidez.

Introdução

As principais patologias venosas podem dividirse em insuficiência venosa, varizes e tromboses.

Entre estas, as mais frequentes na gravidez são as varizes, habitualmente nos Membros Inferiores (MI) mas também na vulva e nas veias recto-anais sob a forma de hemorróidas.

Definem-se como sendo alargamentos, dilatações e tortuosidades do sistema venoso.

É uma doença inflamatória, crónica e progressiva, que é obrigatório controlar para a doente não atingir os estádios mais avançados da mesma, que interferem de forma muito grave na qualidade de vida.

Podem ser primárias ou essenciais as mais frequentes – ou podem ser secundárias, onde se incluiu a gravidez.

É um quadro frequente, acontecendo em cerca de 24 por cento das primíparas e em 50 a 76 por cento das multíparas (1).

As alterações venosas manifestam-se preferencialmente no terceiro trimestre, sendo máximas às 34 semanas e desaparecendo, ou atenuando, após o parto.

A etiologia depende da predisposição pessoal da grávida e agrava-se com a idade, posição laboral (bipedestação nas varizes e posição sentada nas hemorróidas), obesidade e aumento da pressão intra-abdominal.

Considera-se ainda como factor etio- lógico das hemorróidas a obstipação e a pressão exercida no pavimento pélvico durante o trabalho de parto.

Fisiopatologia

Durante a gravidez, a patologia venosa tende a aparecer ou a agravar-se devido a factores hormonais, à sobrecarga vascular e à compressão extrínseca dos vasos ilíacos e femorais, como se explica de seguida.

O hiperestrogenismo próprio da gravidez, ao estimular os mecanismos do eixo renina-angiotensinaaldosterona, contribui decisivamente para o aumento da volémia em cerca de 40 por cento, para assegurar o funcionamento dos mecanismos de transporte, a troca de produtos metabólicos e o aporte de nutrientes ao feto.

A progesterona também aumenta na gravidez e tem um efeito relaxante sobre o músculo liso.

Assim, a resistência vascular venosa diminui significativamente durante a gestação, o que reduz a velocidade do fluxo sanguíneo venoso e contribui para a estase, principalmente nas zonas de decúbito.

Por outro lado, durante a gravidez ocorre uma diminuição da proteinemia total, devido essencialmente à albumina.

Este facto resulta na diminuição da pressão oncótica, no aumento da filtração glomerular e no aumento consequente da passagem de água para o espaço extravascular, apresentando-se como edema.

Em suma, todo o sistema vascular aumenta a sua capacidade na gravidez devido a modificações da estrutura da parede dos vasos (colagénio mais laxo e hipertrofia do músculo liso) e à vasodilatação provocada pela diminuição da sensibilidade às substâncias vasopressoras.

Quadro Clínico

O quadro clínico das varizes varia desde um estado assintomático até um desconforto significativo, com sensação de pernas cansadas e pesadas.

Pode haver apenas pequenas telangiectasias (dilatações intradérmicas das veias, cujo diâmetro estimado é de aproximadamente 1mm) nos MI ou formas mais graves com varizes reticulares (dilatações subdérmicas das veias com diâmetro de mais ou menos 4 mm e que não são palpáveis) e tronculares (localização subcutânea, palpáveis, acima de 4mm).

Nos estadios mais avançados, a patologia venosa pode acompanhar-se de alterações tróficas da pele e da pilosidade (8).

O edema verifica-se em 30 por cento das gestações normais e é normalmente vespertino e limitado aos MI.

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Existem numerosas classificações para as varizes, segundo a sintomatologia (Quadro nº 1) ou baseando-se num conjunto de outros factores, como a classificação CEAP, baseada na Clínica, Etiologia, Anatomia e Fisiopatologia, e organizada em termos decrescentes de gravidade da doença (Quadro nº 2).

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As varizes também podem ser vulvares, que raramente ocasionam complicações graves nomeadamente hemorrágicas ou trombóticas.

Logo após o parto, com a redução do útero, as varizes vulvares diminuem ou desaparecem completamente (5).

No caso das hemorróidas, o quadro clínico é caracterizado por desconforto anal, prurido e hemorragia.

A sintomatologia, na maioria das vezes, regride a partir da sexta semana pós-parto (1).

O exame clínico deve ser efectuado em bipedestação através das provas de Schwartz, Brodie – Trendelenburg e Delbet – Perthes e, em caso de dúvidas onde se situa a incompetência, deve realizar-se um Ecodoppler venoso dos MI.

Prevenção

Devido à sua frequência durante a gravidez é muito importante a prevenção neste grupo.

As medidas preventivas passam por evitar a bipedestação prolongada, efectuar exercícios regulares dos MI e usar meias de compressão elástica, pois apesar de não prevenirem o aparecimento de varizes durante a gravidez, melhoram a dor e o edema, com grau de evidência científica 1B (1).

O grau de compressão das meias deverá ser escolhido de acordo com o estadio da doença (1).

Em casos de insuficiência venosa, deve usar-se meias de grau I (18-21 mmHg), ou elásticas de grau II (23-32 mmHg) se há varizes marcadas com edema moderado (2).

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As medidas preventivas passam por evitar a bipedestação prolongada, efectuar exercícios regulares dos MI e usar meias de contenção elástica, pois apesar de não prevenirem o aparecimento de varizes durante a gravidez, melhoram a dor e o edema.

Tratamento

O tratamento passa por diversas opções desde medidas gerais até ao tratamento farmacológico.

Os fármacos venotrópicos (Hidrosmina, Diosmina, Dobesilato de Cálcio, Ruscus Aculeatos, Vaccinium Myrtillus) têm eficácia sintomática comprovada, melhorando o tónus venoso e a drenagem linfática.

Estes fármacos devem ser utilizados qualquer que seja a gravidade da doença, sempre que acompanhada de sintomas funcionais (2).

A terapêutica cirúrgica está desaconselhada durante a gravidez (3) e deverá ser reservada para o pós-parto excepto se acontecerem complicações.

quadro 3

(Quadro nº 3) Em relação às hemorróidas, existe nível de evidência C para o uso de venótropicos durante a gravidez (4).

As medidas higiénico-dietéticas e a terapêutica tópica mantêm a sua importância nos graus mais precoces da patologia hemorroidal.

O tratamento dos diferentes graus das hemorróidas encontra-se esquematizado no quadro nº 4.

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A terapêutica cirúrgica – Hemorroidectomia – está reservada para os graus mais avançados da doença e desaconselhada durante a gravidez. (Quadro nº 4)

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As varizes dos MI podem complicar-se por tromboflebite superficial e por tromboembolismo venoso, que pode conduzir à mortalidade materna.

Complicações

As varizes dos MI podem complicar-se por tromboflebite superficial e por tromboembolismo venoso, que pode conduzir à mortalidade materna.

Este é mais frequente quando a grávida tem mais de 35 anos, é obesa, multípara, ou tem antecedentes de trombofilia ou Trombose Venosa Profunda (TVP) (9).

A TVP está favorecida na gravidez devido a estase, lesão endotelial, compressão da veia ilíaca e alterações da coagulação.

Tem uma incidência de 1/1000 gestações e é responsável por 12-17 por cento da mortalidade durante a gravidez.

No pós-parto, a sua incidência é ainda maior (cerca de 20 vezes) sobretudo se se trata de uma cesariana, trabalho de parto prolongado ou instrumentalizado, pré-eclâmpsia/eclâmpsia ou hemorragia puerperal grave (9).

Profilaticamente deve evitar-se a imobilização prolongada (incluindo longas viagens sentada), usar meias de contenção durante toda a gravidez e até 12 semanas pós-parto e, em caso de risco elevado, medicação com enoxaparina 40 mg/dia (20 mg se a gestante tiver menos de 50 kg) (9).

No caso de TVP instalada, o tratamento consiste basicamente no repouso, com os membros inferiores elevados para facilitar o retorno venoso, complementado com a administração de medicamentos anti-inflamatórios e anticoagulantes (enoxaparina 1mg/Kg de 12/12h durante a fase aguda da doença, mantendo-se doses profiláticas até à sexta semana pós-parto) (9).

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  1. Quem teve trombolismo pelvico pode tomar remedios anticoncepcionais?

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