Ortopedia – Articulação Coxo-Femural

Aula gravada de Ortopedia – Articulação Coxo-Femural

A articulação coxo-femural tem a musculatura psoa-ilíaca ou iliopsoas que tem sua origem nos corpos vertebrais e inserção o pequeno trocanter e um feixe carnoso que se une a ele e se insere na bacia. Outro músculo importante envolvido nesta articulação é o médio glúteo. Estes músculos têm a função, na sua contratura, de colocar a cabeça femural de encontro ao acetábulo.

Então, quando esta musculatura se contrai tem a estabilidade da coxo-femural. Quando se aprofunda a dissecção, é encontrado a musculatura anterior do coxo-femural onde a maioria desta musculatura se insere na espinha ilíaca ântero-superior que é o quadríceps do sartório. E se dissecar mais profundamente, observa-se a articulação coxo-femural que é composto pelo fêmur e o acetábulo em que a cabeça femural vai se articular com a cavidade acetabular. Esta articulação protege a cabeça femural cerda de 90 a 95%, sendo de encaixe perfeito esta articulação. O ligamento redondo que liga a cabeça femural ao acetábulo.

Envolvendo a articulação existem a cápsula e ligamentos. Isto será importante para saber a fisiopatologia da osteomielite hematogênica aguda da bioartrite.

Na visão posterior, tem o grande glúteo, médio glúteo, pequeno glúteo, piriforme, gêmeos inferior e superior e o obturador.

A artéria femural vai dar em artéria femural profunda, então, em circunflexas. Estas vão se ramificar e formar as artérias retinaculares que são responsáveis pela irrigação da cabeça femural. Uma fratura no colo do fêmur está diretamente relacionada com a nutrição da cabeça femural. 95 a 98% da irrigação da cabeça femural é feita pelas artérias retinaculares, menos que 5% é feito pela artéria do ligamento redondo. As fraturas do colo do fêmur vão ter o comportamento de acordo com o nível dessa fratura porque determinada fratura quando quebra tem a lesão das artérias renaticulares, levando à necrose da cabeça femural.

Entre o grande trocanter e o pequeno trocanter passa a linha intertrocantérica.

O fêmur apresenta na sua diáfise osso cortical e osso medular. Na face inferior do colo do fêmur o osso cortical é muito mais espesso. Que é chamado de trabeculado ósseo devido às linhas de forças. Toda vez que uma articulação e submetido a um estresse o organismo se organiza para se formar as linhas de força óssea que se ajeitam de acordo com a solicitação.

Se for comparado a coxo-femural com a montagem mecânica verifica-se que se comporta como se tivesse uma haste na vertical, uma haste na horizontal. Evidentemente esse modelo simplificado quando se coloca em peso em cima da haste, quebra. O que que a mecânica inventou? A mão francesa, que coloca uma barra transversal para evitar que se quebre. O organismo se ajeitou aumentando o trabeculado ósseo na face interna do colo do fêmur. Isto é chamado de calcares que é um aglomerado de osso compacto que tem como função aumentar a resistência do colo do fêmur. Existe uma região que tem a diminuição das linhas de força que é chamado de triângulo de Ward. Em que a diminuição dessas linhas vão levar a uma região de fragilidade do colo do fêmur. Estuda-se isso para encontrar uma explicação para as fraturas do colo do fêmur. É muito comum o velho cair e quebrar a perna por causa dessa fragilidade nesse triângulo de Ward.

O indivíduo jovem tem uma estrutura óssea, uma rigidez óssea, um maciço ósseo peculiar da idade. Quando o indivíduo fica velho, tem-se a osteoporose. A osteoporose é dividida em dois grandes grupos: fisiológica e patológica. A osteoporose fisiológica que se instala nos indivíduos velhos, senil, ou seja, não se tem patologia associada a esta osteoporose. Com o passar dos anos o indivíduo vai ter o metabolismo de cálcio diminuído, devido a idade se terá uma osteoporose generalizada ou fisiológica que torna o triângulo de Ward mais vulnerável do que no jovem. E por isso que o velho faz fratura do colo do fêmur. Em decorrência do metabolismo de cálcio desacelerado, tem-se uma osteoporose senil e esse osso que no indivíduo jovem não quebra, no velho passa a quebrar. A mulher tem mais osteoporose que o homem pois ela tem outros fatores envolvendo seu metabolismo. O fator hormonal, o fator menopausa, a atividade física é mais lenta, é menos agressiva. Existem três fatores para a osteoporose: idade, alterações metabólicas e sedentarismo. Estes três fatores levam a mulher a ser mais vulnerável a ter fratura do colo do fêmur e fraturas de maneira geral.

Eixo mecânico: linha traçada no centro da cabeça do fêmur, no centro da articulação do joelho e no centro da articulação do tornozelo.

Eixo anatômico: linha traçada no eixo do osso.
A intervenção do eixo mecânico, com o anatômico formará 12º de valgismo no joelho na posição ortostática. Se for traçada uma linha na articulação, tem-se 87º da diferença do eixo mecânico do anatômico.

Cinesiologia

A articulação do coxo-femural é comprada á articulação do ombro. Ela é também uma enartrose. 90 a 95% dessa articulação da cabeça femural é coberta pelo acetábulo.
Movimentação de: Flexão-extensão.
Abdução-adução.
Rotação interna – rotação externa.

A mobilidade do coxo-femural dependerá do posicionamento da musculatura posterior porque esta musculatura é biarticula. Ela ultrapassa a coxo-femural e a articulação do joelho.
A coxo-femural faz uma flexão de 90º com o joelho estendido. Com o joelho flexionado, faz-se uma flexão de 120º. Se nessa flexão do joelho, fizer um apoio, se consegue fazer 145º de flexão. Se flete o quadril, encosta a coxa no tórax. Evidentemente quando tem esse movimento, tem a participação da flexão do joelho.
(Virou a fita).
A extensão é conseguida em 20º. Com o joelho fletido diminui, porque essa musculatura inverte sua função. A extensão da coxo-femural com apoio passivo, com a participação da lordose lombar é de 30º de extensão. E se consegue 20º com apoio apenas.
Indivíduos que têm frouxidão ligamentar conseguem fazer amplitude de movimento maior desse quadril. São os contorcionistas ginastas que conseguem fazer abdução de 180º.
Indivíduos normais conseguem fazer abdução em torno de 30º. Após 30º, participa a báscula da pelve que se consegue fazer 90º e indivíduos atletas podem chegar de 130º a 180º de abdução por causa da frouxidão ligamentar e de treinamento. Na abdução de 180º tem o aumento da lordose lombar.

O movimento de adução na posição ortostática não se tem. Passa-se a ter uma adução quando se parte de uma abdução. A adução é em torno de 20º. Pode-se associar o movimento de adução com a flexão e a extensão da coxa.
Tem-se a rotação interna e rotação externa em que esse movimento pode ser feito com extensão ou flexão do joelho. Quando se flete o joelho a 90º e faz o movimento para dentro o que se está fazendo na articulação coxo-femural é rotação externa e quando roda a perna para fora com o joelho fletido, está fazendo rotação interna. É o contrário do movimento que está sendo realizado pela perna.

A coxo-femural faz o movimento de circundação, sendo a articulação de maior grau de mobilidade do corpo humano. Quem segura este movimento são os estabilizadores estáticos e dinâmicos.
Existe o movimento de cruzar as pernas que é uma adução, com uma flexão e rotação externa do corpo femural. Este movimento de cruzar as pernas torna a coxo-femural mais vulnerável. E o mecanismo de trauma vai acarretar luxação de coxo-femural.

Exame da pelve

Sinal de Tomas é a flexão forçada do quadril. No indivíduo normal a perna contralateral fica apoiada. Em qualquer patologia no quadril, quando se faz a flexão forçada, o outro lado do quadril vai fletir reflexamente. Este sinal é muito comum na sinovite transitória inespecífica ou coxo-femural.

O quadril do paciente é examinado com ele deitado em que se faz a rotação interna, rotação externa, abdução, adução e compara uma articulação com a outra para verificar se há bloqueios articulares.
Ao examinar o quadril se examina os MMII e existe uma medida clínica para MMII. Torna como referência a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) onde se insere a musculatura flexora da coxo-femural. Se for traçado uma linha da EIAS ate o maléolo medial, tem o comprimento do membro. Da mesma forma, na contralateral para analisar se o membro está mais curto que o outro.

Existe outra maneira em que se toma como referência o púbis. Pega uma fita métrica e mede do púbis ao maléolo lateral e ao maléolo medial. Isso é medida clínica.
Existe a medida radiológica de MMII, escanometria (escaniar = varrer, metria = medida) que serve para verificar se existe discrepância entre uma perna e a outra.

O quadril está ligado à marcha. A marcha é o movimento sincronizado de MMII e MMSS, e é realizado de acordo com o comando central com participação da visão, audição (cóclea e labirinto) o cerebelo. O sistema músculo-esquelético também participa da marcha sendo seu tripé. A marcha fisiológica é feito em dois grandes estágios: estágio de apoio é quando o pé está no chão. Estágio de oscilação ou de balanceio é quando o é não está no chão.
Enquanto um membro está na fase de apoio, o outro está na fase de oscilação. Cada estágio apresenta três subfases:
Fase de apoio: choque do calcanho; aplanamento; impulso.
Fase de oscilação: aceleração; balanceio; desaceleração.
O indivíduo sofre uma torção da perna pela rotação do corpo que fratura o colo do fêmur e às vezes pode fraturar o pequeno trocanter. O responsável pela fratura do pequeno trocanter é o psoa-ilíaco, comum em indivíduos senis, na 4ª, 5ª década de idade.

Complicações da fratura: escara de decúbito, pneumonia ou base, febre, dor.
Tipos de fratura:
Subcapital: próxima à cabeça do fêmur.
Mesocervical: no meio do colo do fêmur.
Basocervical: na base do colo.
Intertrocanteriana: entre o trocanter maior e o menor.
Subtrocanteriana: abaixo do trocanter maior e o menor.
(trocou a fita)
As fraturas subcapital e mesocervical lesam as artérias retinaculares levando à morte (necrose) da cabeça femural. Nestes tipos de fratura é necessário usar um material de síntese mais agressivo. Às vezes as fraturas basocervical e mesocervical não lesam as artérias retinaculares, então utiliza-se um material de síntese menos agressivo.

Clínica do paciente com fratura do colo do fêmur

Ele chega deitado com dor, com a perna encurtada, abduzida, rodada externamente e fletida. O pé está 10 para às 2.
Tratamento: cirurgia (fio no colo do fêmur, cravo + empacta a fratura e coloca placa e parafusos). Nas fraturas basocervical e mesocervical, osteossíntese com cravo de Richard.
Existem outras classificações, a importante para a aula é a subcapital, mesocervical e basocervical. A classificação de Garden leva em consideração o desvio da fratura, a impacção. A classificação de Tronzo é o grau da fratura, o grau de cominuição. Ele classifica a complexidade.
Se a fratura for subcapital e mesocervical, faz-se uma artroplastia, pois a cabeça femural, em qualquer uma dessas duas fraturas, vai necrosar, então faz uma cirurgia de substituição da cabeça femural e do colo.

Luxação de coxo-femural

Acontece na posição de pernas cruzadas, que é a posição de maior fragilidade da perna, em que se há uma batida forte no joelho, o fêmur vai para trás, fazendo uma luxação posterior. Exemplo: passageiro do carro com perna cruzada, numa batida, bate o joelho no painel do carro.
Clínica da paciente – adução, encurtamento e rotação interna.
RX: luxação da articulação coxo-femural.
98% das luxações são posteriores.
Luxação central é quando se está com a perna abduzida e bate no joelho, o osso entra na pelve. E tem a luxação anterior.
Tratamento: redução da luxação.
Na criança e no adolescente é comum o comprometimento da placa epifisária, ficando menor que o lado não lesado no RX.
A redução é difícil de ser feita. Leva o paciente para o centro cirúrgico a anestesia e com ele no chão, se faz a manobra de Bigelow.

Manobra de Bigelow: um dos auxiliares segura a bacia do paciente (luxação posterior), o ortopedista faz a flexão de 90 do quadril com tração para a vertical, em seguida ele faz a abdução com rotação externa e posição neutra. Flexão, tração, abdução com rotação externa e posição neutra.
Controle radiológico e gesso pois a luxação rompe a cápsula que demora 4 semanas para cicatrizar.
Pode ter também fratura do acetábulo, isso é enfermidade de Shandeler?? que é uma osteocondrite dissecante da cartilagem da cabeça femural.

Na osteoartrose, nas articulações que suportam peso as lesões são intra-articulares, é uma eburnação que leva a uma artrose, ou seja, a cabeça femural e o acetábulo vão deformar. É falência, destruição da articulação. Tratamento artroplastia total (tira a cabeça femural e o acetábulo e coloca uma articulação sintética de coxo-femural de polietileno com ácido inoxidável – vida média, 17 anos). Indicado em lesão acetabular e da cabeça do fêmur.

Imobilização provisória de MI

Tração cutânea

A Mesa Felerbrown é uma armação de ferro com roldanas, que serve para passar o cordão e faz a tração permanente da perna, imobilização para tratamento. Na tração cutânea, utiliza-se esparadrapo, toco de madeira 4×4 com um furo no meio, cordão e peso (10% do peso corporal).
Indicação: fratura de colo de fêmur; fratura diafisária de fêmur; politraumatizado.
Mede-se o tamanho da perna do paciente e utiliza-se o dobro de tamanho de esparadrapo. No meio do esparadrapo, coloca-se o pedaço de madeira e o fixa no esparadrapo com outro pedaço pequeno de esparadrapo para ele não cair. Faz um sanduíche com a madeira e fura o esparadrapo na altura do buraquinho da madeira. Passa o cordão pelo buraquinho e dá um nó e na outra ponta prende-se o peso para fazer a tração cutânea. O esparadrapo é posto sobre a pele do paciente, envolvendo a região lateral e medial da perna e a madeira fica posicionada na área plantar. E depois enfaixa.
Usa-se a tração cutânea por 5 a 7 dias, é o tempo para fazer o pré-operatório para operar o paciente. O esparadrapo na pele machuca, causa bolha.

Esta tração evitar que o periósteo seja estimulado evitando a dor.
O toco de madeira serve para dar modulação sem machucar os maléolos.
Deve-se deixar uma pequena distância entre a planta do pé o toco de madeira para evitar que o nó da corda machuque o pé do paciente.

A tração cutânea é uma imobilização provisória, pré-operatória para fraturas de membros inferiores.
Na criança (< 2 anos) com fratura de fêmur, faz-se a tração cutânea bilateral nas duas pernas, contração de Alzinet??? (na vertical). A tração nas duas pernas é para que a perna sã deixe relaxada a musculatura da fratura contra-lateral. Tem que verificar a perfusão diariamente, com a pelve sem encostar na cama (( 2cm de distância).
A tração cutânea é tratamento definitivo, em criança de baixo peso, de até 3 semanas para ter a formação de calo ósseo.

Controle radiológico

Tração de Alzenet é a tração de 90º do quadril para relaxar o psoa-ilíaco.
Na tração cutânea da luxação congênita do quadril, faz-se tração e abdução da perna.

Tração transesquelética

É feito com anestesia no CC, e com um fio atravessa o osso e o estribo fixa o fio.
Indicações: politraumatizado, em que se tem certeza que não poderá mexer com ele a curto prazo e ficará internado por um longo período. Queimados
Local de tração; fêmur; tuberosidade anterior da tíbia – TAT (o inconveniente é a tração dos ligamentos do joelho); calcâneo.
Tem que elevar o pé da cama pois o próprio peso do paciente faz contra-resistência, se não ele seria puxado pelo peso.
Tem que fazer o controle radiológico, pois se o peso for excessivo, não terá contato ósseo(diástese) e evoluirá para pseudoartrose.
Quadro balcâneo: armação de ferro com roldanas, trapézio e a maca no meio deste aparelho ortopédico.
SLIDE: criança maior de 2 anos e previsão de longa internação > 3 semanas é feito a tração transesquelética 90º, 90º (90º de flexão de coxo-femural e 90º de flexão de joelho) para ter o relaxamento do psoa-ilíaco e da panturrilha. Se colocar a perna da criança > 2 anos na vertical, ela pode necrosar. No 1º dia, no 7( dia e no 15( dia de tração, fazer exame radiológico para verificar se tem excesso de tração (diástese). Depois de 3 a 4 semanas de tração, colocar o gesso GPP (gesso pélvico-podáctico?) por 3 semanas.
Atualmente a criança com fratura de fêmur é preferível usar fixador externo que diminui o tempo de tração e de internação.
Só se consegue relaxar o músculo psoa-ilíaco fazendo a flexão de 90º do quadril e para relaxar a panturrilha tem que fazer 90º de flexão do joelho. Se não relaxar estas musculaturas não se consegue manter a redução da fratura. O psoa-ilíaco na fratura de fêmur desvia o fragmento proximal fazendo abdução, flexão e rotação externa e o gastrocnêmico faz desvio posterior e adução.

No adulto com fratura de colo de fêmur, faz-se cravo de Richard ou com fratura diafisária, faz-se cirurgia. Já criança com qualquer uma dessas lesões, se faz fixador externo.
SLIDE: passa-se um pedaço de pano em volta do quadril e faz tração cruzada para fechar a bacia por trás e em seguida põe um gesso no formato de bermudão.
SLIDE: bota de esparadrapo: muito trabalhoso.
SLIDE: dedo quebrado, usa o dedo são como uma tala, coloca uma gaze e esparadrapo.
Complicação do gesso: compressão do gesso (sinais – edema, dor, cianose); isquemia de Walkman.
A compressão do gesso tem como sinais: dor, cianose e edema. Se o edema for muito comprimido pelo gesso, tem que abri-lo (abrir um lado valvar, dois lados: bivalvar).
Sempre que o trauma for violento, usar calha gessada e gelo, porque vai ter edema.

Informações que lhe podem ser Úteis:

Última atualização da página em 23/03/17 por:

Dra. Alice Wegmann (Clínica Geral)

Licenciada em Medicina Geral e uma apaixonada por Medicina Alternativa, Aromaterapia e Fitoterapia.

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Esta matéria tem 2 Comentários
  1. laura Reply

    muito bom

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Última atualização da página: 23/03/2017 às 4:45 horas por: Dra. Alice Wegmann (Clínica Geral)