Propedêutica básica em ginecologia - Fotos Antes e Depois
Fotos Antes e Depois

Propedêutica básica em ginecologia

Aula gravada de Ginecologia – Propedêutica básica em ginecologia

Então, todos já viram aquela folhinha de consultas do ambulatório, que é uma …… dirigida que consta identificação, queixa principal, HDA, antecedentes pessoais e familiares e ……..

Em ginecologia existem 4 grandes queixas que os pacientes trazem até você, que são: – dor; -sangramento; -corrimento e -tumor além claro das queixas sexuais.
O que falar dessa anamnese desses sintomas?
Eu quero que deixem bem claro na HDA de vocês o início dos sintomas, a duração desses sintomas, o que melhora, o que piora. E na ginecologia, eu quero que vocês relacionem esse exame, esses sintomas que vocês estão avaliando ao o ciclo menstrual. Sangramento, a mesma coisa. O tipo de regularidade menstrual se há aumento de fluxo (hipermenorréria), o número de dias que ela menstrua, se esta aumentado ou diminuído, o intervalo desses ciclos, se está prolongado ou está muito curto. E aí agente vai ver o aumento do fluxo , a hipermenorréia, metrorragia, em relação ao aumento da freqüência do número de menstruação. É aquela mulher que menstrua duas, três vezes em um mês. Corrimento, saber a quantidade a cor do corrimento, se tem cheiro, se existe prurido associado ou não, se existe uma época do ciclo menstrual que esse corrimento apresenta alguma alteração, piora, melhora, se existe alteração de odor pós menstrual.Tumor – data de início do aparecimento, se esse tumor evolui de tamanho se ele dói ou não.

Antecedentes familiares e pessoais: agente vai ter muito contato na entrevista no ambulatório, deve tentar saber da sua paciente a sua história, como saber da existência de miomatose, por que muitas doenças hj em dia nós sabemos que tem relação familiar, fator hereditário, por isso é de grande importância agente descrever esses antecedentes familiares.

Antecedentes Gineco-obstétricos: nós vamos avaliar o tipo de menstruação, a data da primeira menstruação (menarca); número de dias que durou a menstruação, saber o intervalo entre os ciclos (data do primeiro dia de menstruação do ciclo antecedente até a data do primeiro dia de menstruação do ciclo atual) Então, tipo de menstruação- menarca, número de dias que é o número de dias que a mulher fica menstruada e intervalo de dias entre as menstruações. É importante saber também a data da última menstruação, a data da primeira relação sexual, com quantos anos, o número de parceiros também é de grande importância, se ele é fixo, e se for, por quanto tempo.
Gestação e paridade – Saber se ela já engravidou,se usa algum tipo de método contraceptivo (qual o tipo, qual a freqüência, há quanto tempo) se teve algum aborto; engravidou-se; quantas gestações; tipo de parto, normal ou cesariana.

Se foi casaria, qual foi à indicação?
Se o bebê nasceu acima ou abaixo do peso (mais de 4kg ou menos q 2,5kg; prematuro ou macrossômico).
Fez-se pré-natal ?
Se houve algum problema na gestação (PNAR- pré-natal de alto risco – pode ocorrer devido a: doença hipertensiva na gestação, diabetes gestacional e outras doenças que são intercorrentes na gestação; doenças prévias a gestação que possa ter levado ao PNAR; idade materna, que interfere na decorrência da gestação). Tempo de amamentação; por quanto tempo amamentou cada filho. É muito importante saber a data do último preventivo, se deu algum problema ou foi normal. Saber se a paciente faz o auto-exame das mamas.

História Social: Não possuirá alterações, igual ao que fazemos nas outras disciplinas. Existe uma última pergunta, ao final, com o intuito de saber o motivo ao qual a pessoa veio procurar o nosso posto de saúde. Se foi por indicação de vizinhos, amigos ou parentes; se pela proximidade de sua moradia; se foi pelo bom atendimento, essas coisas.

Exame Físico Ginecológico – O exame físico começa com a avaliação das mamas. Existe uma ordem racional para se efetivar o exame. A paciente deve se encontrar sentada e deve-se avaliar a: ectoscopia; mamas; abdome; genitália; exame especular e genitália.

Exame das mamas:
Vamos relembrar um pouquinho da anatomia, que já foi falada, porém é pertinente neste momento. A mama é formada por glândulas, por lóbulos mamários, que seguem cerca de 20 ductos com forma radial, que vão desembocar em ductos terminais no mamilo(papila). A mama vista de perfil possui anteriormente o músculo grande peitoral que é recoberto por uma fascia, fascia esta que possui superiormente um parênquima glandular que é recoberto por uma nova fáscia, esta agora mais superficial. Isto é de grande importância, pois a primeira fase na avaliação das mamas é a inspeção estática. Entre a fáscia profunda e a fáscia superficial existem trabéculas conjuntivas, que unem as 2 fáscias passando pelo parênquima.

Se eu tenho alguma alteração, seja ela inflamatória ou tumoral, o que acontece com essas trabéculas conjuntivas? Retraem a pele.
Inspeção Estática: com a paciente sentada, eu vou avaliar a pele, simetria e alterações ao número e tamanho das mamas e dos mamilos. Avaliar a existência de abaulamento, cicatriz ou retração dessa mama.
Inspeção dinâmica: existem umas enormidades de técnicas (apertar uma mão contra a outra, apertar as mãos na cintura, elevar as mãos ou simplesmente encurvar o tronco, todas contraindo a musculatura do grande peitoral) , porém fica a critério do profissional avaliar qual o melhor método de avaliação. Assim, eu vou avaliar a movimentação. Vou pedir para a paciente se movimentar, pois quando sugiro à paciente que a mesma se movimente, levantando ou abaixando os braços; contraindo o peitoral, vou poder avaliar a existência de nódulos, processos inflamatórios, fibróticos ou de qualquer natureza, que vão tracionar as trabéculas conjuntivas(ou ligamentos de Cooper) proporcionando retrações na mama. Se for um comprometimento superficial, na avaliação estática não será possível a visualização, por isso, vou proporcionar a contração, tracionando às trabéculas conjuntivas. Com o movimento vou observar e exacerbação do que foi visto na avaliação estática ou novas retrações não percebidas anteriormente.

Após a inspeção, ainda com o paciente sentado, eu vou examinar, através da palpação, as fossas supra-claviculares, e axilar, a procura de gânglios ou alterações na circulação linfática, pois nós sabemos que a mama drena primeiramente para a região axilar e depois para a cadeia cervical. Alterações estas muito observadas em pacientes que apresentam câncer. Para a avaliação dos linfonodos cervicais, eu vou pedir para a paciente virar o rosto para o lado corresponde à fossa que está sendo avaliada e para baixo, pois se não feito este movimento, o músculo esternocleidomastóideo não permite que acessem esta região. Para a palpação da fossa axilar, pedimos à paciente que mantenha o braço solto, sem tracioná-lo (também existem várias formas, como pedindo para a paciente apoiar o seu braço, correspondente a axila a ser examinada, no braço do examinador), pois assim a borda do grande peitoral fica relaxada. Assim, faz-se a palpação em forma de escavação, superficial e profunda à procura de gânglios.
Existem 4 parâmetros que eu utilizo sempre para esclarecer o meu exame físico. São 4 letras: TCMS = tamanho, consistência, mobilidade e superfície. Será utilizado para avaliar qualquer achado à palpação como nódulos, tumores, diferenciando o que é benigno do que é maligno. Agora eu acabei a inspeção dinâmica e vou iniciar a palpação.

Palpação:

A palpação das mamas é feita com a paciente deitada com as mãos atrás da nuca papa que você possa ter acesso a todos os limites das mama (pode-se fazer o exame com a paciente sentada tb). Quais são os limites das mamas? Isso é muito cobrado em provas de residência.
Superiormente: clavícula; inferiormente: rebordo costal; lateralmente: linha axilar média e bordo lateral do esterno.

Agente deve dividir a mama em 4 quadrantes. Dois superiores e dois inferiores. Dois internos e dois externos. Dentro desses 4 quadrantes eu tb vou localizar os meus achados a palpação, qualificando tb quanto ao tamanho, consistência mobilidade e superfície.

Geralmente a palpação das mamas é feita com a polpa digital, não nas pontas dos dedos, para não perder a sensibilidade, principalmente quanto a tamanho (só palpamos nódulos maiores que 1cm por causa dos dermátomos). Faz-se a palpação respeitando a anatomia dos ductos, o sentido deles, ou seja, palpação de forma radial. Pode-se uma palpação de forma circular, mas sempre da periferia para o centro (em espiral).

Na fase reprodutiva (menacme) a mama tem muitas glândulas. A partir dos 40 anos a mama vai sofrendo um processo de liposubstituição, que é a substituição do parênquima glandular por gordura. A mama jovem tem um padrão palpatório chamado de heterogênio (com reentrâncias) o que pode gerar uma palpação irregular. Na menopausa, devido a liposubstituição, a mama passa a ter palpação com padrão heterogênio.
A descarga papilar (expressão papilar) é o último momento do exame da mama. Ela deve ser feita de forma delicada, NÃO É UMA ORDENHA, é expressão !!!!!! Faz- se do quadrante superior externo juntamente com o quadrante inferior interno e do quadrante superior interno com o inferior externo.

A paciente pode ter dois tipos de descarga papilar: a provocada e a espontânea. Provocada, na maioria das vezes não tem importância clinicamente, principalmente quando é do tipo colostro, pois pode ser provocada até por estimulação sexual. As espontâneas é que realmente terão importância na avaliação clinica. As descargas espontâneas são aquelas em que geralmente são apresentadas pelas pacientes através de queixas de que está saindo líquido, que não precisou apertar, e está molhando sua roupa. As colorações mais importantes desses líquidos são: cristalino (água de rocha) e sanguinolenta, pois indicam câncer de mama. As outras colorações, como amarronzada, amarelo-citrino, esverdeada, indicam patologias benignas. Posso dizer se essa secreção é uniductal ou é de vários ductos, se é central ou é periférica, pois, casa ducto está relacionado a um quadrante específico da mama. Isso vai me orientar, vai me ajudar a descobrir de onde está vindo essa secreção. Isso é aproximado, pois por aproximação das localizações de cada ducto, vou saber dizer em que quadrante o mesmo se encontra.

Exame do Abdome:

Paciente deve estar obrigatoriamente deitada, onde vamos avaliar a inspeção, palpação, percussão e ausculta (nós sabemos que no exame do abdome deve-se realizar após a inspeção, a ausculta, e depois a percussão e palpação. Mas a professora disse que ela pessoalmente não costuma fazer a ausculta). O mais importante será a inspeção e a palpação, principalmente no abdome inferior (fossa ilíaca direita, esquerda e hipogástrio), devido ao grande número de queixas de dores pélvicas. … foram feitas algumas perguntas, mas não foi possível escutar …

Exame da Genitália externa:

É necessário que o paciente se encontre em posição de litotomia ou posição ginecológica. Sendo assim, a paciente vai ficar em decúbito dorsal, com as pernas separadas, apoiadas em uma estrutura específica que possibilita uma melhor avaliação ginecológica.
Inspeção da vulva e períneo: vamos avaliar característica de pêlos, trofismo, algum tipo de lesão cutânea ou mucosa, existência de algum tipo de secreção, se existe integridade do hímen, avaliar a região perineal e a região perianal, e a presença de distopias.
Em relação aos pêlos, a mulher terá a presença de pêlos compatíveis com a idade cronológica, em quantidade e qualidade. A menina, quando começa a apresentar os caracteres sexuais, os pêlos começam a crescer na linha central, se mostrando finos e lisos.

Na menacme, começa-se abrir um triângulo (a mulher tem implantação ginecóide, em forma de triângulo, diferente da do homem, que é andróide, mais longa, com pêlos em linha média e raiz da coxa).
Em relação ao Trofismo, é a classificação do “estatus estrogênico” da paciente. O estrogênio é o “Hormônio feminino”, logo, a sua falta provocará vários distúrbios. Na menacme (idade reprodutiva), ele vai proporcionar o trofismo, seja da glândula, que à minha palpação vai ser heterogênea, seja na vulva, onde vai haver um eutrofismo (trofismo normal da menacme). Quando a paciente se aproximar do climatério (período que antecede a menopausa) ela vai apresentar um hipotrofismo. E quando estiver na menopausa, não fazendo reposição hormonal, terá uma atrofia.

Na avaliação da vulva, devem-se tracionar os grandes lábios no terço médio e inferior para baixo e para fora. Assim, eu exponho toda a anatomia da vulva, tendo condição, agora, de avaliar o trofismo, se ela tem lesões cutâneas, se o osteovaginal tem secreções, se o hímen está íntegro ou não, e se existe em alguma região a presença de distopia. Distopia é quando alguma coisa está fora do seu local original, fora do seu lugar normal. A vagina é uma cavidade virtual. As únicas situações em que ela passa a não ser virtual é no coito, no exame ginecológico e no parto. Ela se relaciona anteriormente com a bexiga e posteriormente com o reto.

A vagina se encontra em formato de tubo mucoso revestido por músculos. Por vezes esses músculos perdem a tonicidade, deixando de manter a estática pélvica normal. Sendo assim a Bexiga ou o reto podem mudar de posição, formando a cistocele (desvio da bexiga) e retocele (desvio do reto). Ao fazer a inspeção da vulva, solicito à paciente para que realize a manobra de Valsalva (aumento da pressão intra-abdominal) aumentando a pressão dos órgãos intra abdominais e pélvicos. A partir daí eu vou poder avaliar se existe algum prolápso retal,de bexiga.

Exame da Genitália interna:

a)Exame especular = eu tenho como objetivo avaliar a vagina e o colo uterino. A vagina trófica (trofismo vaginal) na menacme tem pregas ou rugas, é rósea, úmida e elástica. A vagina atrófica é pouco rugosa, pálida, seca e inelástica e sangra com facilidade.
O exame especular é feito com que objetivo? È feito no intuito de avaliar a vagina, o colo, observar presença de leucorréia. etc. No primeiro momento eu vou estar avaliando o trofismo.

O especulo não deve ser introduzido na vagina de qualquer forma, pois é doloroso, devido à anatomia da uretra que é muito próxima (superior) ao ósteo-vaginal.. É necessário delicadeza e auxílio por parte da paciente efetuando a manobra de Valsalva, que nos proporciona a exposição do ósteo-vaginal, no momento em que se abre a vulva. Então, introduz-se o especulo em posição oblíqua e à medida que o mesmo vai se introduzindo, vai rodando, vai se horizontalizando o instrumento. É CLARO QUE EU VOU FAZER O EXAME ESPECULAR EM PACIENTES NÃO VIRGENS, PELO AMOR DE DEUS!!!!

O útero tem como relações anatômicas o fundo de saco anterior, fundo de saco posterior, fundo de saco esquerdo e fundo de saco direito. Agente sabe que o fundo de saco vaginal posterior (fundo de saco de Douglas) corresponde à área mais funda da pelve feminina. Logo, qualquer alteração que produza sangue, pus ou qualquer outro tipo de líquido ou serosidade dentro do meu abdome, vai drenar para a minha pelve e na visão especular eu vou observar um abaulamento, mesmo a paciente se encontrando deitada.

Eu vou introduzir o especulo e vou procurar o colo uterino. Normalmente, direciona-se o especulo posteriormente, pois a maioria dos úteros se encontra em AVF (anti-verso-flexão), ou seja, o útero está localizado anteriormente e o colo está verso-flexionado, fazendo um ângulo com o útero maior que 90 graus. Qual a posição do colo em um útero AVF? Posterior. Por isso que na maioria das vezes eu vou entrar com o especulo orientando para baixo. Se o útero for RVF (retro-verso-fletido) o colo vai estar mais anterior, para cima. Então, se eu achar um colo para cima, no toque vaginal eu já sei que meu útero vai estar RVF.

b) Exame de toque vaginal = tem como objetivo a avaliação da genitália interna. Ele vai ser bimanual. Como vai ser isso? Eu tenho um toque digital vaginal com uma mão, combinado com a minha outra mão na região abdominal. No primeiro momento que eu introduzo o meu dedo na vagina eu vou me deparar com o colo. Com os meus 2 dedos eu vou ao fundo de saco posterior e traciono, conseguindo mobilizar todo o meu colo. Assim, eu vou avaliar esse colo em Tamanho, Consistência, Mobilidade e Superfície. Quando eu traciono o colo para cima (AVF) ele vai se deparar com a minha mão que está na parede abdominal. Assim eu vou poder avaliar o útero em todos esses fatores. É claro que em pacientes obesas essa avaliação se encontrará prejudicada ! No Útero em RVF eu tb tenho que tracionar o colo. Às vezes eu consigo trazê-lo para a minha mão abdominal, outras vezes não. O útero em RVF possui 3 graus. RVF grau 1, ou tb chamado de médio-verso-flexão; RVF grau 2 e o RVF grau 3 que é completamente retro-vertido. Por vezes, essa retor-verso-flexão pode ser móvel ou fixa. Quando fixa, agente não consegue fazer palpação alguma.

Além de avaliar, no toque vaginal, o útero eu tb posso avaliar os anexos (trompas e ovário). Eu vou ter o anexo direito e o anexo esquerdo. Normalmente a trompa não é palpável. Só em situações patológicas, onde ocorre um aumento do seu tamanho que nós conseguiremos palpá-la. Para examinar o meu anexo direito, a mão vaginal vai estar no fundo de saco lateral direito. A mão abdominal vai estar em fossa ilíaca direita, para tentar encontrar as duas mãos, colocando entre elas o ovário. Palpar o ovário e avaliar tb Tamanho, Consistência, Mobilidade e Superfície (TCMS)

c) Toque retal= O toque retal era muito utilizado antigamente, geralmente em pacientes virgens. Hj em dia em ambulatório, quase não é usado, principalmente pela utilização de exames complementares. Como por exemplo, a US, que nos trás mais informações que o toque retal. Porém ele pode ser usado em situações emergenciais. Por exemplo: paciente virgem deu entrada no PS com sangramento ou com suspeita de abdome agudo. Vou fazer o toque retal se não houver meios de realizar a US. Também pode ser utilizado no estadiamento de certos cânceres ginecológicos, principalmente câncer de colo uterino. Em pacientes muito idosas que possuem uma atrofia vaginal muito grande. Serve para a avaliação de lesões retais tb. Se o útero é em AVF eu vou conseguir fazer um toque retal ? Sim, eu tenho q ter em minha cabeça que eu não vou estar palpando o fundo uterino. O que eu vou estar avaliando é o corpo uterino posterior. Com a experiência você acaba tendo capacidade de avaliar bem o útero pelo toque retal.

Paramétrio = é uma estrutura de tecido conjuntivo localizada na região ao lado do colo até a parede óssea da pelve, por onde passa inervação vascularização e drenagem linfática do colo. A primeira via de propagação de câncer do colo do útero é por via linfática, logo a primeira área a ser atingida é o paramétrio. No toque retal eu tenho acesso direto a esse paramétrio, mais do que vaginal.

Propedêutica Complementar em Ginecologia

Se você fizer uma boa anamnese, um bom exame físico, você tem com estabelecer uma hipótese diagnostica. Com isso, o exame complementar que você vai pedir é para confirmar tua hipótese diagnostica.

Propedêutica na do Pélvica e abdominal
A maioria das mulheres chegam ao consultório com queixas de dor pélvica. Sejamos inteligentes … eu quero que vocês comecem a pensar do mais simples para o mais complexo. Na maioria das vezes essa dor está relacionada a situações fisiológicas. A maior causa de dor pélvica nas mulheres, pode-se dizer q é devido à constipação.

Quem de vcs aí meninas que tem constipação? A mulherada toda levanta a mão, descontroladas, agitadas e desesperadas a espera de uma salvação para seus problemas !!!! Mulher é um ser que não bebe água, não tendo uma boa formação do bolo fecal para passar pelo intestino. Esse bolo fecal, com isso vai obstruir alguma região do cólon, o que proporcionará dilatação de alça por acúmulo de gases, e a paciente vai referir dor pélvica. Geralmente essa dor é crônica. A dor aguda geralmente está relacionada a alguma alteração de origem inflamatória ou traumática. Então se agente trata essa constipação dessa mulher agente consegue resolucionar essa dor pélvica.

Agora, falando em questões patológicas, qual é a maior causa de dor pélvica na mulher? Infecção urinária, cistite. Isso ocorre, pois o ósteo uretral da mulher está muito próximo da vagina, que está muito próximo do ânus. Para nossa bexiga, que é considerada um ambiente estéreo, vai estar tendo contato com bactérias intestinais pela proximidade anatômica. E dependendo do grau de imunidade da paciente e de má higiene, você pode começar a apresentar cistite de repetição. Temos também causas de dor pélvica por causa de verminoses. Então, quais vão ser os primeiros exames que eu vou solicitar para uma mulher com queixas de dor pélvica? Exame de urina (EAS) e de fezes.

Devemos perguntar a data da última menstruação. Porque?
Por que devemos suspeitar de gravidez. Com isso podemos fazer o Teste imunológico de gravidez (TIG) nas pacientes que possuem dúvidas na data de ultima menstruação e BHCG. Vocês sabem o que é BHCG? É a fração beta do hormônio gonadotrofina coriônica.

Seguindo na queixa de dor pélvica, faz-se o rx simples de abdome, US pélvica e transvaginal (avaliando útero, trompa e ovário. A trompa só aparece em estado patológico). A transvaginal tem melhor qualidade de imagem por estar mais próximo dos órgãos pélvicos. Na trans-abdominal vai ter interferência em casos de pacientes obesas.

Laparoscopia: é um procedimento muito invasivo, onde o paciente vai ser avaliado so centro cirúrgico, sob anestesia geral. Por isso, só Serpa indicado, se não for possível à avaliação e diagnostico da patologia, só depois de passado por todas as avaliações anteriores.

Laparotomia Exploradora = pode ser usada em diagnostico em dor pélvica, porem em situações extremas e emergenciais.
Sempre se deve avaliar o grau de complexidade crescente dos procedimentos tendo em mente o risco benefício !!!

Propedêutica complementar das mamas
Após o exame físico e constatação de presença de nódulo. Vamos supor que foi encontrado um nódulo de 3 cm na mama esquerda, de consistência endurecida, poço móvel e de superfície mal delimitada. Clinicamente esse é um nódulo maligno. O que posso fazer com esse nódulo? PAAF (punção aspirativa com agulha fina).Se no ambulatório eu ficar em dúvida se este nódulo é sólido ou cístico, eu posso simplesmente pegar uma agulha, mobilizar esse nódulo e introduzi-la. Se sair liquido, ele é cístico, se não sair ele é sólido. Tomar cuidado com o Pneumotórax !!! Através da pressão negativa exercida pela a seringa, você vai conseguir aspirar o material a ser avaliado. O conteúdo vai ser colocado em uma lamina com uma gota de álcool. Deve-se fazer o esfregaço. Esse material também pode ser mandado para a avaliação, chamada de citologia de mama. Outra forma de avaliação é pegando o liquido da descarga papilar, fazer um esfregaço na lâmina e mandar para a citologia. A avaliação citológica da descarga papilar está em desuso, dando muito falso-negativo, e a sensibilidade e especificidade são muito baixas. Então a citologia vai estar mais associada ao PAAF.

Ultra-sonografia de mama: é principalmente usada para saber avaliar se o nódulo é cístico ou sólido. Porem ainda existem outras funções da ultra-sonografia de mama. Ela tem evoluído muito ultimamente, já podendo fazer novas avaliações.
Mamografia: normalmente não é indicada para mulheres com menos de 40 anos, pois essa mulher vai sofrer um processo de liposubstituição (substituição do parênquima glandular por gordura), diferente da mulher mais jovem que tem predominância de tecido glandular à gordura, o que vai proporcionar uma diminuição na qualidade do exame.. Na mamografia, o parênquima fica branco e a gordura fica preta.Logo, o nódulo se apresentando branco na mamografia e estando alijado dentro do parênquima, na mamografia não vai poder se observar coisa alguma . O que a mamografia apresenta bem é a calcificação, se apresentando mesmo em mulheres mais jovens, por isso que o exame não é contra-indicado para mulheres mais jovens.

Pacientes com historia de câncer de mama, estaremos pedindo mamografia já aos 35 anos, repetindo aos 40. A mamografia para pacientes q possuem historia familiar de câncer de mama vai ser sempre feita anualmente. Para quem não tem historia de câncer de mama, a mamografia pode ser solicitada primeiramente aos 40 anos. Dos 40 aos 50 anos pode ser feita bianualmente. E dos 50 em diante anualmente. A mamografia deve ser sempre guardada para exame comparativo durante os anos.

A mamografia possui 2 incidências: uma crânio-caudal e uma médio-lateral. Na incidência médio-lateral a paciente vai estar com o braço levantado e pode-se observar o grande peitoral. Nela, eu vou poder avaliar com maior precisão a cadeia ganglionar axilar, podendo dizer se existem linfonodos acometidos, se esses linfonodos acometidos possuem padrão maligno ou benigno. Na crânio-caudal eu vou poder analisar, por exemplo, um nódulo irregular com calcificações de permeio e dizer em que quadrante esse nódulo se encontra a partir de uma linha imaginária perpendicular ao mamilo dividindo-o em quadrante superior e inferior. No caso do exemplo o nódulo se encontra no quadrante superior externo. Sabe-se se é externo ou interno, pois, passando outra linha perpendicular imaginária pelo mamilo, por convenção, tudo que estiver ao lado da identificação é quadrante externo.

Biópsia de mama: após o exame físico, a palpação de um nódulo, a indicação de PAAF, a citologia, a ultra-sonografia e ressecção do nódulo. Toda patologia vai ter seu diagnóstico definitivo a partir da biópsia e resultado do histopatológico. Só a partir daí eu vou poder fechar meu diagnóstico. Posso fazer a biópsia a céu aberto, ou no caso da mama, possuem algumas técnicas especificas de se fazer à biópsia. A professora não comentou os tipos de biópsia.

Propedêutica complementar da Vulva
Ao exame da vulva, após a identificação da lesão, classificação, por exemplo, paciente com uma lesão ulcerada de 0,3 cm em terço médio de grande lábio à direita, uma lesão escamativa, hipocrômica. Essa lesão pode ser uma lesão precursora de câncer de vulva, pode ser uma lesão relacionada ao HPV, pode ser uma lesão relacionada a DST e pode ser uma lesão relacionada a trauma. Sem assim,o teste de Collins vem para fazer o diagnóstico diferencial nas lesões precursoras, lesões de potencial maligno. Mas ele vem sendo abandonado, pois da muito falso positivo. Neste método. Utiliza-se azul de metileno naquelas lesões com suspeita de câncer. O teste do ácido acético está normalmente relacionado a patologias precursoras relacionadas ao HPV (o HPV não acomete o colo do útero, apenas a vulva e a vagina). Eu vou aplicar o ácido acético, que é nada mais nada menos que um vinagre concentrado e após aplicar eu vou observar o local com o aparelhos específico, se há alguma alteração epitelial. Esses testes que vocês estão vendo e irão ver daqui por diante nada mais são do que indicativos de lesões para posteriormente se realizar a biopsia (diagnóstico definitivo).

Propedêutica complementar de vagina.

– Bacterioscopia a Fresco da secreção vaginal;
– teste das aminas;
– cultura de secreções;
– Vulvovaginoscopia.
Quando se coloca o especulo, geralmente se observa uma secreção na vagina, uma umidade que é normal, não apresentando odor fétido nem prurido. O corrimento vai ter importância a partir do momento que ele apresenta odor e prurido. Se esta leucorréia passa a ter cheiro e prurido, vamos estar relacionando ao ciclo menstrual, a cor, o tipo e a consistência. Vamos colher uma amostra desse corrimento através de uma espátula (parte redonda) colocando em uma lâmina duas gotas, separadas. A uma gota eu misturo soro fisiológico (isso não é preventivo, é exame a fresco da secreção vaginal), na outra extremidade da lamina coloca-se hidróxido de potássio e leva para o microscópio.

Esse é o primeiro exame, chamado de Bacterioscopia a Fresco da secreção vaginal. Em casos que na inspeção eu já vejo corrimento, grumos, reação avermelhada, prurido, a paciente relata que não consegue ter relação, arde ao urinar, eu já tenho uma hipótese diagnostica na cabeça, já fechei o diagnóstico clinico. Já vou a microscopia esperando encontrar hifas e esporos. Sem observados, fechei meu diagnóstico de Candidíase. Pelo contrario agora, esse corrimento não é mais grumoso, o corrimento pe aderido à parede vaginal, mas a parede vaginal não tem hiperemia, não tem nada. A paciente queixa-se que após a menstruação, após o coito, fica com um cheiro ruim, cheiro de peixe podre, ela tem q tomar banho toda hora.

Novamente repito procedimento colocando duas gotas em cada extremidade (de soro fisiológico e hidróxido de potássio, este quebra a parede celular, entra em contato com o catabólito da Gardnerella e vai eliminar um odor de amônia). Após colocar o hidróxido de potássio, vocês vão sentir um cheiro que nunca mais vão esquecer !!! De longe vão saber que o paciente possui Gardnerella. Esse é o teste das aminas. A secreção da gardnerella em contato com um meio alcalino vai promover essa reação, por isso que em contato com o sangue e com o sêmem, também vai liberar esse odor fétido.

A cultura de secreções vaginais é muito raramente feita. Normalmente não se faz a cultura, pois, a flora bacteriana é muito densa, muito populosa, com isso, na maioria das vezes a sua cultura vai desenvolver elementos saprófitas. Diferente de se fazer um cultura de secreção do colo, que normalmente é purulenta, podendo estar restrita ao colo ou estar dentro do útero e descer para o colo. Essas secreções eu posso estar colhendo e mandar para meios de cultura específicos, onde nós teremos uma maior chance de encontrar Clamydia e Gonococo.
Vulvovaginoscopia: é feita a partir da aplicação de ácido acético. Após a aplicação eu vou avaliar o local com um colposcópio, que vai me proporcionar uma imagem aumentada de tamanho, me ajudando a observar melhor as alterações. A vulvovaginoscopia é usada para orientar melhor o local de biópsia.

Propedêutica do Colo Uterino

No colo uterino existe um tripé de propedêutica complementar. A Citologia (que é o exame preventivo), a Colposcopia e a Biópsia.
Citologia = (estudar bem esta parte de como se colhe um exame preventivo, pois isso cai em prova. Na parte de materiais e métodos não esquecer de escrever o nome dos materiais que são utilizados, que são a espátula e a escovinha). Fiz o exame especular. Aqui está orifício externo do colo. Eu vou fazer esse exame sem vaselina, pois isso estraga meu material a pacientes deve estar de 48 às 72hs sem ter relação sexual, pois o atrito do pênis com a vagina causa uma reação inflamatória nessas células superficiais que agente quer colher. A minha espátula tem uma parte maior e uma parte menor. A parte maior vai se apoiar sobre o orifício externo e vai ficar lá dentro, permitindo assim, que a parte menor entre em contato direto com o colo do útero. Assim, eu vou rodar 360 graus nessa área. Na minha lâmina, previamente identificada com as iniciais da paciente, eu vou passar o meu material (material esse colhido da ectocérvice) nesse sentido Sem apertar muito, sem fazer um esfregaço muito grosso. Assim eu colhi a ectocérvice. Rapidamente eu vou pegar a minha escovinha e introduzir no orifício externo do colo e girar 360 graus. Ao retirar, eu costumo avaliar o muco presente nesta escovinha, escrevendo no meu exame físico. Sendo assim, eu vou passar rodando na minha lâmina neste sentido
Isso é preventivo.

Preventivo é um exame super barato. Qual é o seu objetivo? É alcançar um grande número de mulheres, pois é um exame barato e se agente conseguir alcançar um maior número de mulheres possível, fazendo o exame por pelo menos uma vez em 2 anos, agente vai conseguir diagnosticar as patologias em sua fase precursora. A lesão de sua fase inicial, até virar um câncer demora geralmente de 10 a 15 anos. Se eu estabeleço uma campanha e consigo alcançar um maior numero de mulheres possível fazendo esse exame barato por pelo menos uma vez em 2 anos, eu vou pegar a maioria das lesões na faze precursora e vou gastar muito menos dinheiro do que se estivesse tratando um câncer.

Colposcopia = O exame de citologia alterado vai me levar a colposcopia. O objetivo da colposcopia é fazer um meio de campo intermediário entre a citologia e a biópsia. A citologia identifica, rastreia. O que é rastreado de alteração é mandado para a colposcopia, e a colposcopia é capaz de indicar o melhor local para fechar o diagnóstico definitivo que é feito com a biópsia.O colposcópio é um aparelho utilizado para ampliação da visão, em que possui uma lente de aumento de 10 a 20X, além de ter uma luz própria. Toda substancia colocada ou no colo ou em qualquer outro lugar da região tem a finalidade de identificar o melhor lugar para a biópsia. Então, usa-se também o ácido acético e a seguir uma solução chamada de solução de Schiler.Quando eu passo o especulo, ponho a acido acético, ponho a solução de Schiler, as alterações vão passar a estarem coradas e eu posso ver agora o melhor local para biópsia, enquanto eu olho com a lente de aumento, fechando o meu diagnóstico definitivo.

Propedêutica do Corpo Uterino
Pode-se estar utilizando novamente a US pélvica e a trans-vaginal.

Qual q diferença da ultra-sonografia pélvica para a trás-vaginal? As duas são pélvicas, tem como objetivo avaliar a região pélvica, porém uma é pélvica trans-abdominal e a outra é pélvica trans-vaginal. A trans-abdominal eu vou estar reservando para as pacientes virgens e a trans-vaginal é sempre a preferência nas indicações, por conta da proximidade do transdutor com os órgãos pélvicos. Se a paciente for muito gordinha, agente não consegue ver nada pela pélvica, sendo indicada a transvaginal.

Histerossorografia: é também uns métodos muito utilizados, sendo importante na avaliação da cavidade uterina e das trompas uterinas. É utilizado em associação a ultra-sonografia promovendo a distensão da cavidade uterina, que também é considerada uma cavidade virtual, pela introdução de líquido. Imagine a cavidade uterina como uma bolinha de encher. Agente só consegue ver o interior da bola se ela estiver cheia de ar. Na US comum, está tudo fechado, e por conseqüência, da mesma cor. Na histerossorografia, introduz-se líquido (a visão do líquido vai ser enegrecida, pois o mesmo é anecóico) dilatando a região. P.ex.: Um pólipo. Na Us ele apareceria achatado, dando um diagnóstico de espessamento endometrial. Quando distendido pelo líquido, pode-se identificar perfeitamente a presença de um pólipo. Pode-se avaliar se ainda existe passagem desse líquido pelas trompas.

Histeroscopia: é um exame que investiga toda e qualquer alteração endometrial. É utilizado para a extração de corpos estranhos, como pro exemplo retirar um DIU que ficou retido por algum motivo na cavidade uterina. Pode-se fazer também biópsia endometrial. A histeroscopia é uma endoscopia uterina, que vem, na medida do possível, pra substituir a curetagem. Porém a aparelhagem da histero é muito cara. A curetagem é feita a cegas, enquanto a histeroscopia nós estaremos dentro da cavidade uterina vendo ao vivo e a cores as alterações endometriais, e tendo a capacidade de introduzir por um canal acessório um pinça, onde eu vou poder ver onde está exatamente essa alteração e biopsiar o local. E lógico que se não estiver a histeroscopia disponível eu vou usar a curetagem. Eu vou utilizar um gás para distender a cavidade no exame, geralmente sendo feita ambulatorialmente e sem anestesia, causando apenas uma certa parestesia. A grande vantagem mesmo é poder fazer uma biópsia dirigida.

Propedêutica Complementar de anexos uterinos (trompa + ovário)
Novamente, US pélvica e trans-vaginal. Já sabemos que só iremos visualizar a trompa em patologias, fora isso a US não identifica os anexos. O que também pode ser utilizado é a dosagem de CA 125 na suspeita de tumor maligno de ovário e endometriose. O CA 125 é antígeno carcino-embrionário.

Dopplerfluxometria: Não só utilizado em exames de anexos, mas também na avaliação da parede uterina. É utilizado naquelas pacientes que possuem massas anexiais em que agente quer determinar se aquele vaso daquelas tumorações tem potencial benigno ou maligno. A dopplerfluxometria funciona da seguinte maneira. Vamos sempre pensar no que acontece para não precisar decorar. Como é um tumor maligno? Ele tem mais vasos ou menos vasos? Mais vasos!! Na verdade ele é neo-vascularizado. Esse vaso do tumor maligno é um vaso comum? Ele tem as 3 camadas, íntima, média e adventícia? Como são as camadas da parece dos vasos do tumor maligno? O vaso da lesão maligna não tem a camada muscular (média), sendo mais mole e diferente da patologia benigna. O fluxo vai ter menos resistência nesse vaso sem muscular. Ao usar a dopplerfuxometria se vê uma resistência diminuída, logo sendo um exame muito usado na avaliação do índice de resistência.

Histerossalpingografia: é um exame muito antigo. É feito o exame especular, onde, após se introduz uma cânula por onde se injeta contraste sob pressão dentro do útero dessa paciente. À medida que você vai injetando o contraste, você vai radiografando. Esse contraste vai preencher toda a cavidade uterina. Se tiver mioma, com vai se apresentar essa cavidade? Vai aparecer toda irregular, com falha de preenchimento. É utilizado não só para a avaliação das trompas, mas tb para a avaliação da cavidade uterina. É o único exame que ainda é possível avaliar, além da permeabilidade tubária, o pregueamento tubáreo. Não adianta sua trompa ser pérvea para a paciente ser fértil. Se ela não tiver um pregueamento mucoso endotubáreo que traga esse óvulo para dentro do útero, eu vou ter uma chance muito grande de ter uma gravidez tubárea.

Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.
A TC não é um bom exame em ginecologia. A RNM vem sendo utilizada para diagnóstico de adenomiose, sendo mais utilizada que a TC.

Atualizado em 14 Fevereiro 2010

One Comment

Participe no Forum. Deixe a Sua Dúvida ou Comentário

Campos de Preenchimento Obrigatório marcados com *


  1. gostaria de informar e obter uma avaliação..tenho 57 anos ha 13 anos tirei o meu utero e um ovario, nunca mais fiz exame geneologico, fiz mamografia que observa umnodulo de 0,8 mml no peito esquero nas axilas mostrava sobras nao especificas..emagreci muito ha 3 meses mais de 20 kilos agora aparecem dois sacos grandes debaixo dos braços com algo duro dentro..ha 3 semanas tive infecção urinaria com sangramento..que tinha raios de sangue que parecia coagulos, gostaria que pelos sinais que aqui descrevo..se tenho que pensar o pior..obrigada..

Participe no Forum. Deixe a Sua Dúvida ou Comentário

Campos de Preenchimento Obrigatório marcados com *



Seguir fotosantesedepois.com

Siga-nos na rede social Facebook e receba dicas sobre os temas de saúde mais atuais.

Facebook Fotos Antes e Depois
Receber Dicas de Saúde?

Se está interessado/a em receber no seu Email, dicas de saúde, remédios caseiros..., subscreva a nossa newsletter.

Contacte-nos

© 2018 Fotos Antes e Depois | Politica de Privacidade

Isensão de Responsabilidade: A nossa plataforma foi criada com o objetivo de facilitar o acesso a informação de valor "Saúde com Ciência", baseada em estudos científicos. Tudo o que publicamos tem uma base científica. No entanto, nenhuma das publicações têm o objetivo de servir como diagnóstico, sendo sempre indicada consulta médica. O mesmo se refere a tratamentos, clínicas, suplementos e medicamentos indicados. A indicação, dosagem, e forma de uso é apenas ilustrativa, não estando indicada a automedicação ou suplementação sem antes haver indicação médica profissional. O mesmo se refere aos preços dos produtos por vezes indicados. Esses valores são baseados no ano de 2018 e servem apenas como informação auxiliar, não estando a nossa plataforma de nenhuma forma a ligada a essas empresas.