Trauma de Tórax - Fotos Antes e Depois
Fotos Antes e Depois

Trauma de Tórax

Aula gravada de Cirurgia – Trauma de Tórax

Eu vou mostrar para vocês situações que a gente vai se deparar no trauma torácico e qual comportamento diante delas. A maior parte está relacionada a acidentes automobilísticos, arma de fogo… Lembrar que o trauma tem que ser tratado como uma doença e que a principal faixa etária que esta doença acomete é no paciente jovem, aquela fase que o indivíduo está se preparando para sociedade ou que ele já está pronto, ou seja, existe um impacto econômico muito grande porque é a população produtiva do país. O trauma de tórax é acometido em 25% dos casos isoladamente, e associado ele acomete 50% dos casos. Tem mortalidade em torno de 4 a 12%.

Você tem o trauma torácico aberto, ou penetrante e o fechado que é aquele em que o gradil costal é preservado. Historicamente o trauma torácico já é descrito há muito tempo e ele é tratado desde as épocas medievais. Todos os indivíduos, em filmes, que sobrevivem são por trauma torácico, isso porque o indivíduo consegue se adaptar, às vezes ele faz um pneumotórax, se não é hipertensivo, se ele tem um pulmão contra lateral bom, ele vai se adaptar. Já no abdome não, se pegar um colon, uma alça… o indivíduo vai evoluir com peritonite e cai morrer no pós-trauma.

Você pode ter nos traumas penetrantes armas de fogo e arma branca. No trauma fechado às contusões, ação direta e desaceleração. Ação direta é quando um objeto vem contra a parede torácica e desaceleração é por parada abrupta do movimento dos órgãos intra-torácicos. São causas de morte em trauma toraácico: hipovolemia, alterações na ventilação, alteração na expansão pulmonar, alteração no espaço pleural, isso tudo vai ter repercurssão em nível sistêmico, podendo criar um quadro de choque hipovolêmico, choque cardiogênico ou parada cardio-respiratória ou seja, respiratório aguda. Um pneumotórax hipertensivo pode gerar um desvio de traqueia que vai evoluir para insuficiência respiratória e choque hipovolêmico, com o desvio do mediastino o coração não vai mais conseguir mandar sangue para perifeira. Então é uma coisa local que a causa mortis vai ser uma coisa totalmente diferente, uma coisa sistêmica.

Qualquer trauma hoje tem que se pensar no ATLS. O ATLS é uma grande forma de bolo. Essa formatação foi feita para facilitar as pessoas que entram no pronto socorro que são cada vez mais novas e não têm experiência e normatizar o atendimento.

Essa normatização ela foi feita nas causas eminentes de morte do paciente traumatizado. A gente vai ver primeiro do que ele vai morrer primeiro e em segundo do que ele vai morrer segundo e assim sucessivamente. O indivíduo morrer primeiro de insuficiência respiratória. Se ele estiver com a perna amputada, a artéria femural dele esguichando e ao mesmo tempo ele tem uma rolha de secreção na traquéia, ele vai morrer primeiro da rolha de secreção na traquéia. O que a gente tem que fazer é colocar o dedão na garganta dele e tentar puxar ou aspirar, botar uma sondinha. Então ATLS é isso, é tratar primeiro a causa morte ai você vai na seqüência.

A primeira coisa é vias aéreas, respiração, circulação (e assim sucessivamente).
Na avaliação secundária a gente vai ter alguns exames que a gente vai se familiarizar com eles, no trauma torácico, que são: raio X, TC, broncoscopia, exames contrastados, a endoscopia e o ECG. Eu não vou pedir todos, vou pedir de acordo com meu risco suspeição (?). Meu risco de suspeição vai ver a história do trauma e o quadro clínico do paciente. Se o paciente tá com dispnéia importante, tá com desvio de traquéia. Então eu faço a ausculta, tenho dúvida na ausculta, meu HV tá diminuído ou não tá, mas ele tá bem, olho o pescoço dele tem desvio de traquéia, ele pode ter um pneumotórax, um hemotórax…Mas a pressão tá boa, não vejo descompensação hemodinâmica, então raio x pode dar o diagnóstico. No raio x tem uma área mais clara no pulmão, ai eu fiz o diagnóstico pelo raio x. mas numa situação de o paciente tomou um tiro na região cervical, ai eu suspeito de uma lesão em que ele está hemodinamicamente bem, pulso carotídeo dos dois lados, não tem hematomas. Eu vou pedir uma endoscopia para ver o esôfago seguida de um exame contrastado com bário para ver o esôfago, ou seja, vai depender da história e tem minha suspeição, a partir daí eu vou ver qual exame eu vou pedir. O paciente caiu da moto teve uma contusão no esterno, no raio x simples vê fratura de esterno, ele tem um desconforto até pela dor, esse paciente tem que fazer um ECG para eu ver se não teve lesão do miocárdio.

Qualquer lesão de parede torácica não deixa de ser um trauma torácico. Normalmente os arcos costais são muito dolorosos, até aos pequenos traumas, é um indivíduo queixoso, porque passa por baixo das costelas um feixe nervoso, isso gera dor. Então você tem qualquer lesão de partes moles, as fraturas, o tórax instável, fratura de esterno e o pneumotórax aberto. Tudo isso a gente vai relacionar como trauma da parede torácica.

Pergunta:O que seria o tórax instável?
Resposta: A gente vai ver mais para frente, tórax instável é caracterizado por três fraturas de arcos costais em 2 segmentos diferentes, pelo menos 3 em 2 segmentos diferentes. Aquela porção vai estar desvinculada com o movimento do restante do tórax. Enquanto o tórax está em inspiração, está expandindo aquela parte está entrando. Acaba em um movimento paradoxal que chama tórax instável.

As fraturas em arcos costais é o mais comum que a gente vê. Lembrar que todo paciente que tem mais de 3 arcos fraturados já tem indicação de internação, ele vai ter muita dor naquele momento e pode evoluir com um quadro pulmonar ainda. Naquele momento se você fez um raio x pode não ter líquido na cavidade pleural, esse paciente tem uma grande chance de fazer um hemoperitôneo, um pneumotórax imediatamente, então ele tem indicação de internação.
Lembrar das regiões associadas: se você tiver principalmente as lesões do 10º ao 12º arco costal você deve lembrar que até no 4º EIC você pode ter lesão abdominal. Se você fizer uma expiração forçada o diafragma pode subir até o 4º EIC. Então lesões da 10, 12º costela você pode ter lesão de órgãos abdominais.

Do lado esquerdo lesão de baço, do lado direito lesão de fígado. Todas as fraturas das três primeiras costelas são consideradas graves. São pacientes graves por que são costelas “fraquinhas” (?) assim como toda fratura de costela em criança é considerada grave porque os ossos da criança são mais flexíveis, então traumas maiores vão ser necessários para ter a fratura.
Tem as complicações tardias. Mais comum é a dor. Paciente que tem lesão torácica a queixa principal é dor.
Tratamento pode ser conservado, pode ser cirúrgico. Vai depender das lesões associadas, se ele tem um hemotórax, pneumotórax, lesões abdominais…

O tórax instável como foi comentado vai gerar dor, um desconforto respiratório, vai ter retenção de CO2, vai absorver menos O2, vai ter um aumento da freqüência respiratória e isso vai gerar um quadro progressivo de acidose respiratória. A contusão pulmonar é comum estar associada e o primeiro tratamento é o suporte e depois a fixação daquilo ali. Tratamento é a fixação.
Hemopneumotórax hipertensivo, é hipertenso porque este conteúdo vai jogar o pulmão para o lado contra-lateral.

O pneumotórax simples é ar na cavidade pleural. Pneumotórax hipertensivo é quando existe um sistema valvular que vai manter a continuidade de ar saindo para cavidade pleural. Quando você tem uma caixa d’água, você vai enchendo ela chega no “ladrão”, a água vai sair. Isso é pneumotórax simples (encheu e saiu pelo ladrão), ou então encheu de água e parou de encher. Se essa caixa tá fechada, tá entrando água mas não tá saindo ai vai ser hipertensivo, aquela água vai fazer pressão contra parede. O continente é fico e o conteúdo só tá aumentando, que é o ar. Se o ar tá fazendo pressão sobre toda parede, a parede costal é fixa, o mediastino não. Essa pressão vai empurrar o mediastino para o lado contra-lateral. A manifestação clínica disso vai ser o desvio da traquéia, empurrando o mediastino vai empurrar tudo. O indivíduo vai evoluir com insuficiência respiratória e o coração dele, por causa do desvio dos vasos da base não vai conseguir bombar o sangue dele para periferia.

Fratura de esterno sempre pensar em contusão miocárdia. Se teve força para fraturar o esterno pode ter tido força para fazer uma contusão do miocárdio.

Pneumotórax aberto é a perda da parede. Qualquer lesão, pode ser 2/3 da traquéia, uma lesão pequena, você já tem repercursão em nível respiratório e hemodinâmico. Você pode ter o balanço mediastinal e isso pode gerar problemas hemodinâmico, ou seja, o volume ejetado não pode ser suficiente para oxigenar o organismo, gerando um quadro de hipóxia, tanto pelo quadro respiratório quanto pelo quadro cardíaco. Tem que ser tratado emergencialmente, o paciente morre se não for tratado. A primeira coisa que tem que fazer é tamponamento, fechar isso aqui. Aquilo ali normalmente tem que ser corrigido cirurgicamente, coloca um dreno de tórax e fecha aquela lesão.

Existem algumas situações que chamam curativo de 3 pontas e curativo de dedo de luva. Vai depender do tamanho da lesão. Se eu pegar um curativo, coloquei ele aqui, ao invéz de fechar as 4 pontas eu só fechei 3, quando o pulmão expandir e colocar o ar para fora vai levantar o curativo e o ar vai sair, no moviemtno inspiratório que vai puxar o ar para o pulmão o curativo vai fechar, você na realidade vai criar um sistema valvular aqui, para sair o ar. Isso é numa situação que você não tenha nada, senão o certo é você tamponar e botar o dreno de tórax. O dedo de luva é só nos curativos pequenos, você faz a mesma coisa, e corta a ponta do dedo da luva, quando soprar vai sair ar, na inspiração fechar. Tem que ser impermeável, se for gaze tem que emplastar com alguma coisa.

Pergunta: Quanto tempo pode ficar?
Resposta: Depois que tampou e botou o dreno de tórax ai você tem tempo de preparar a sala…Ele vai ficar até o tempo que for preciso, não é uma situação emergencial, se ele não tem mai nenhuma lesão ele não vai morrer por causa disso.

Pergunta: O dreno é em selo d’água?
Resposta: sempre em selo d’água.

Em nível de alteração do espaço pleural, você vai ter pneumotórax simples e hipertensivo que é ar na cavidade pleural; hemotórax é sangue na cavidade pleural; hemopneumotórax seriam as 2 entidades juntas e o quilotórax que seria secreção do sistema linfático na cavidade pleural. As principais manifestações do espaço pelural são: alterações respiratórias e até a causa morte vai ser primeiramente respiratória com algumas excessões. Por exemplo, no ATLS no ABC, a respiração vem antes do choque, porque o indivíduo morre primiro do pneumotórax do que do hemotórax, ou seja, ele vai morrer primeiro da restrição daquele sangue que ta lá do que do volume de sangue que ele vai perder.

Pergunta: No hipertensivo também:
Resposta: Menos no hipertensivo, no hipertensivo ele morre de respiração também, mas pelo desvio da traqueia, não consegue passar ar.

Pergunta: Uma crico resolveria o problema?
Resposta: Não. A traquéia fez um cotovelo que não deixa entrar ar, também o coração não vai ejetar. Você tem que fazer a punção torácica no 2º EIC, linha axilar média, põe um jelco grosso, o ar que tá sobre pressão vai sair, ele consegiu um ladrão como na caixa d’água, na mesma hora o tórax volta.

Pneumotórax simples. O exame físico do paciente traumatizado de tórax é simples, objetivo, você já começa a fazer quando o paciente entra, na maca ainda. Você pergunta: Qual seu nome? Se ele falou João ele já tá com a via aéria desobstruída. Olha o pescoço para ver se a traqueia não está para o lado. Ausculta, percurti: timpânico é ar. Normalmente a condulta nem precisa de raio X. Se o paciente está estável, pressão 120/80 você se dá o luxo de deixar ele ir para o raio X. Pode drenar direto, no trauma a gente faz muito isso, já drena: Trauma torácico, tá lá a contusão, você auscutou HV tá abolido do outro lado tá bom. Deu maciço? Sangue, deu hipertimpânico? Ar, drena! Se tem dúvida enfia agulha no espaço pleural. Veio sangue? Drena! Veio ar? Drena também!

O tratamento pode ser conservador dependendo do volume. (Virou a fita). Já fez o diagnóstico que não é hipertensivo, faz o raio X, deixa em observação, daqui a 6 horas eu faço outro e vejo se vai progredir ou não, ou seja, tratamento conservador. Posso fazer toracocentese para diagnosticar. A drenagem torácica é sempre indicada se tiver sangue ou pneumotórax grande, não vai ter condição de ser reabsorvido, ou drenagem profilática que são situações específicas: paciente vai ser transportado, principalmente paciente que vai sofrer variação de pressão (transporte aéreo), vai ser transportado num “tubo” ?, pressão positiva; paciente que vai ser operado e sofreu trauma abdominal com ruptura de baço, drena. Se você achar que ele vai fazer um pneumotórax drena porque ele vai fazer pressão positiva, pneumotórax hipertensivo.

Pneumotórax hipertensivo, mecanismo valvular, o tempo que ele consegue é o mesmo tempo que a gente consegue ficar sem respirar, a média da população é 2 minutos, 1 minuto e ½ . Diagnóstico é clínico (mandar o paciente para o raio X só tme uma finalidade, esperar ele morrer). Faz uma punção com a agulha, 2º EIC, linha hemiaxilar e depois drenar que é definitivo.

Pergunta: A agulha só não vai resolver?
Resposta: Vai resolver, mas aquilo vai funcionar como um ladrão, o tórax vai jogando a não ser que você tenha um sistema valvular que você tenha muito mais ar entrando do que saindo, ai a pressão vai continuar aumentando. Mas normalmente é mais ameno, a agulhinha é maior do que a pressão que sai, e o fato de tá hipertenso vai fazer aquilo soprar.

Hemotórax, causas: (não deu para ouvir, vo por o que está no ATLS) laceração pulmonar ou ruptura de um vaso intercostal ou artéria mamária interna devido tanto a trauma cortante quanto a trauma contuso. Sinal clínico: hipovolemia, normalmente os sinais de hipovolemia vem depois do sinal respiratório. O diagnóstico é por toracocentese e drenagem. Para indicar a cirurgia existe uma regrinha, ela fala o seguinte: se você drena o tórax por trauma, e ele tem mais de 800 ml de sangue, você tem que abrir, toracotomia. Se tem um díbeto de mais de 400 ml/h, você tem que fazer toracotomia. Isso porque normalmente 70% dos pacientes tem trauma de tórax que são resolvidos com drenagem, os outros 30 tem que operar, é muito pouco em relação as outras doenças que se tratam cirurgicamente no trauma. Outra coisa é o hemotórax coagulado, você tem um volume de sangue, não consegue drenar, aquele sangue fica lá dentro. Esse coágulo vai formar fatores de coagulação, quando consumir aqueles fatores de coagulação aquilo vai se dissolver, vai sangrar, ai vai ter uma perda volêmica. Então a indicação é cirúrgica, toracotomia. Vai tirar o coágulo, lavar e tirar a causa que tá formando o coágulo.
O quilotórax não é comum, a característica é a ruptura do ducto torácico. Diagnóstico é a mesma coisa: toracocentese e drenagem.

70% dos traumas torácicos a gente resolve com drenagem. A feridinha que tá saindo o ar vai cicatrizar.
As lesões traqueais. A gente pode pensar em lesçao penetrante, lesão por desaceleração, lesão contusa…
O que mais vai caracterizar é você olhar no raio x e ver ar no mediastino. As vezes esse ar pode chegar ao subcutâneo, enfisema mediastinal que pode evoluir para enfisema no subcutâneo. Pode estar relacionado ao pneumotórax ou não, vai ter uma situação de pneumomediastino, ao invés de pneumotórax. A conduta é drenagem, broncoscopia e cirurgia. A cirrugia pode ser até uma traqueostomia. O diagnóstico é a broncoscopia que vai ter uma visão direta sobre a lesão.

Lesão de grandes vasos são lesões de alta mortalidade, principalmente lesões por arma de fogo, arma branca. Qualquer lesão na área de Fiedler, que é a área compreendida entre uma linha imaginária no pescoço, uma subesternal e nos mamilos, tme que ser explorada cirurgicamente. Porque ai tem coração, tem grandes vasos, são lesões de alta mortalidade. Os sinais clínicos podem ser de perda volêmica e choque, pode ser, se for uma coisa tamponada, um grande desconforto de tórax.

Lesão aórtica, tem hematoma mediastinal. São traumas normalmente por desaceleração em que ocorre tamponamento do mediastino, aquele conteúdo vai ficar tamponado no mediastino. A gente vai ver no mediastino hematoma, alargamento, desvio de traqueia para o lado contra-lateral, depressão do bronquio principal esquerdo. Você não vai ter todos os sinais, vai ter uns isoladamente. Você passa uma sonda naso-gástrica ela vai ter desvio, obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta. São achados radiológicos que vão confirmar a lesão aórtica. Depois se faz uma TC.

O tamponamento cardíaco vai ser caracterizado pelo fato de que o coração não vai conseguir receber um volume de sangue suficiente, a pré-carga vai estar baixa, não consegue ter ejeção. Ele é diagnosticado pela tríade de Beck: turgência de jugular (aumento da PVC), hipotensão e hipofonese de trilhas. Vai ter dispnéia, pulso paradoxal (você vê o coração batendo mas não tem pulso) porque o coração não tá ejetando. No raio x você pode ver alargamento da área cardíaca. O tratamento é pericardiocentese ou janela pericárdica, tem que descomprimir esse saco pericárdio, esvaziar. Espeta ali, apendice xifoide, linha hemiclavicular, olho no monitor de eletro.

Nos ferimentos do esôfago a gente deve pensar nas lesões transfixanas. Um dos grandes problemas na lesão do esôfago é justamente o não diagnóstico, ou seja, a lesão passa desapercebida, o paciente vai ter um quadro de mediastinite e depois que o quadro está estalado a mortalidade chega a 80%. O ideal é diagnosticar. A gente tem que pensar em traumas penetrantes, principalmente trnasfixantes, no choque persistente, principalmente depois de dias do trauma, enfisema mediastinal. Se tem ar no mediastino podemos pensar em 2 coisas: traqueia e esôfago. Normalmente na traqueia causa um grande volume e é um volume que vai aumentando cada vez mais, e reapidamente. O esôfago é pequeno volume e a progressão é lenta. Pode ter derrame pleural associado, principalmente se drenar para a cavidade pleural, mas se a pleura mediastinal estiver integra isso não é observado. O “grande” é o diagnóstico. Como é feito o diagnóstico? Para você ter uma especificidade de 95% tem que associar os dois métodos. Cada método isoladamente tem em torno de 70%, ou seja, se eu pegar o paciente, dou bário para ele tomar e fazer um raio X, tem 70% de chance, se eu mandar para endoscopia 30% das lesões passam desapercebidas. Para eu ter certeza tem que fazer os dois, a nmão ser que no 1º eu faça o diagnóstico. O 1º vai ser sempre endoscopia, porque se você jogar bário no esôfago ele pinta o esôfago, o enoscopista vai passar o endoscópio e chingar você. Então primeiro faz a endoscopia. O endoscopista olha toda a mucosa com cuidado, vai saber identificar uma lesão, normalmente pe por arma de fogo, se ele não viu nada, toma o bário, pede ao indivíduo dar uma roalda na cama se ele puder e faz o raio X dele, em pé e deitado, para ver se tem extravazamento de contraste. Fez o diagnóstico tem que operar logo porque se ele fez mediastinite ele vai morrer, então o tratamento tme que ser agressivo.

Outra situação de trauma que você deve pensar é hérnia diafragmática. Numa hérnia diafragmática você deve pensar que elas normalmente acontecemdo lado esquerdo, são traumas contusos e se a pressão intraabdominal é muito grande aquilo acaba estorando para cavidade torácica. É do lado esquerdo porque do lado direto o fígado protege. Pode ser por um trauma cortante, se leva uma facada e nesssa facada tem a secção do diafragma e extravazamento do conteúdo abdominal para dentro da cavidade torácica, é uma hérnia também, penetrante, mas o que mais a gente vê é o contuso, por aumento de pressão. Na clínica você tem dispnéia e o abdome escavado pela migração dessas vísceras. Ás vezes o volume disso não é muito grande, e você vai ver isso num momento tardio. O indivíduo teve trauma abdominal, teve ruptura diafragmático, o estômago passou para cavidade torácica e ele se adaptou àquela situação, descobriu a clínica um ano depois, isso pode. Essa abordagem mudam quando é na urgência a abordagem é torácica. Então o diagnóstico é o quadro clínico que vai evoluir com dispnéia, dor abdominal, desconforto e raio X simples onde você vai ver que tem alça intestinalem cavidade torácica, a bolha gástrica do estômago tá do lado do coração, se tiver dúvida passa uma sonda nasogástrica, você vai ver que a sonda nasogástrica tá no tórax, ai joga um contrastezinho pela sonda nasogástrica. A TC é complemento, principalmente nas tardias, na urgência é raio X.

2 Comentários no Fórum

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  1. Li a materia acima,e custo a entender meu cunhado faleceu com polo trauma toraxico,os medicos diziam que o corpo estava absorvendo o sangue, e que nao tinha mais nada a ser feito,na materia me parece que e dificil a pessoa morrer de trauma toraxico,se nao houver outras complicaçoes,certo,me ajudem a entender,era um jovem saudavel,praticava esportes,nao fumava e so tinha 26 anos,desde ja agradeco e aguardo resposta.

  2. sim garganta problemas bolo..

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