Trauma Vascular

Aula gravada de Cirurgia – Trauma Vascular

O trauma vascular (TV) pode ser causado por esses agentes aqui: ferimento por PAF, por arma branca, por trauma contuso e o iatrogênico. E as características você vai encontrar predomínio por PAF nos hospitais que fazem atendimento urbano, nos hospitais regionais que mais atendem acidentes de transito vai predominar mais o trauma contuso.Mas eu acho que se pegar um grupo geral tanto o ferimento por PAF quanto o trauma contuso eles se equiparam em termo de importância como agente causal do TV.

O membro inferior é o mais acometido, isso aqui segue a ordem de lesões do trauma em geral.Paciente com trauma contuso sofre mais lesões no membro inferior depois no tronco. No TV nós temos aqui por ordem de importância o membro inferior, membro superior e o abdome. Então muita coisa que nós vamos falar aqui se refere ao membro inferior porque ele é o mais freqüente. E a nossa preocupação maior é exatamente com o trauma de extremidades, pois, há o risco da perda do membro. Os traumas torácicos e abdominais são tratados dentro do trauma desses seguimentos. E a lesões dentro dos TV são bastantes variáveis e em geral elas podem ser classificadas como trauma sem solução de continuidade do vaso e aqueles com solução de continuidade do vaso.

Nos traumas sem abertura do vaso nós temos compressão extrínseca eles decorrem de trauma ortopédico de luxações principalmente que causa compressão do vaso. E tem a contusão que tem três formas de apresentação que são por trombose, por espasmo ou por formação de aneurisma uma dilatação localizada que ocorre por enfraquecimento da parede do vaso. A trombose pode ser por três mecanismos: lesão da intima ai tem o início da formação do trombo; por deslocamento da íntima pelo fluxo levanta a parte da íntima que está lesada; por hematoma intramural aqui não tem lesão da íntima tem um crescimento da parede que de qualquer forma tem uma obstrução.

E o outro é aquele que tem secção do vaso, existe o trauma que tem secção parcial, parcial é em termo de diâmetro do vaso, mas todas as camadas da parede são atingidas. Dependo da lesão pode ter como conseqüência essas duas situações aqui: um falso aneurisma é aquela situação em que o vaso sangra lateralmente e esse sangramento é contido pelo tecidos vizinhos é bloqueado, esse hematoma que se forma chega a um ponto que ele estaciona e se organiza e isso forma o falso aneurisma ou hematoma pulsátil. Outra situação que lesão fica entre a artéria e a veia lesando ambos e isso resulta em uma fistula arteriovenosa.

Pergunta: Pode acontecer uma síndrome compartimental nesse caso?
Resp: em qualquer caso de lesão vascular pode ocorrer síndrome compartimental

E tem a secção completa em que o vaso fica completamente separado os dois cotos ficam separados e pode ser sem perda de substância ou com perda de substância um seguimento do vaso é perdido nessa situação.

Aqui está uma lesão parcial do vaso tangencial e isso gera um hematoma e ele se organiza e nessa faze de organização é chamado de hematoma pulsátil, no local do ferimento você tem um hematoma e vc sente a pulsação do hematoma. Tardiamente isso vira um aneurisma um falso aneurisma porque ele não tem em sua parede as camadas do vaso e sim um tecido fibroso. Já o aneurisma verdadeiro ele tem o comprometimento da parede do vaso.

O efeito imediato dessa complicação da fístula arteriovenosa qual é?? “Alguém fala: hipóxia”. Garani NÃONÃONÃO!! Não é hipóxia não porque o fluxo continua distalmente, mas o que acontece é que parte de fluxo vai para a veia e isso causa uma diminuição da resistência periférica e a pressão desse pct tende a cair quanto mais próximo do coração mais a pressão cai tem até uma necessidade maior do trabalho cardíaco pode ate chegar a uma insuficiência cardíaca tardiamente. E localmente há uma dilatação, há um desenvolvimento de uma circulação colateral arterial e uma dilatação da veia e formação de varizes pq há um aumento da pressão venosa. Clássico desse pct é que quando se comprime o local da fístula isso dá um sinal muito característico que confirma o diagnóstico dessa lesão, ao comprimir o local da fístula, imediatamente eu aumento a RVP e imediatamente a pressão sobe. E para o diagnostico é muito importante um sinal clínico que sempre vai se perceber no local da fístula, qual é? “varizes”.. não é varize, pq varize é um sinal tardio e não é por si só diagnostico. O sinal é o frêmito que existe no local, se você palpar por causa da alteração do fluxo laminar e se você auscultar vai existir um sopro (turbilhonamento do sangue), são sinais importantíssimos da complicação arteriovenosa.

A fisiopatologia da lesão vascular você tem: você tem a secção do vaso completa e o que se observa quando você tem a secção total do vaso ele sangra menos do que quando o vaso é parcialmente seccionado, isso porque quando totalmente seccionado alem de todos aqueles mecanismos homeostásicos ele sofre uma constricção essa vasoconstricção ajuda a conter o sangramento, habitualmente o sangramento externo é pequeno, então a hemorragia é pequena, isso quando comparado com secção incompleta, e há uma interrupção do fluxo e a isquemia distal. Na secção incompleta, nós temos que considerar duas coisas: se a ferida é aberta ou fechada. Se a ferida é aberta a hemorragia é muito mais intensa é preciso compressão vigorosa para poder parar, habitualmente não para espontaneamente. Mas se o sangramento, se essa lesão está contida, uma ferida penetrante vamos dizer assim, esse sangramento pode ser contido pelos tecidos e isso gera um hematoma —–. Geralmente, há permanência do fluxo e isso confunde pq a primeira vista percebe-se um fluxo distal e acha que não tem a lesão arterial, então isso quer dizer que a permanência do fluxo não exclui lesão arterial e se existir lesão venosa associada tem-se uma fístula. E a aquele trauma sem solução de continuidade não existe hemorragia e a isquemia que se instala normalmente ela é gradual, é a oclusão gradual da artéria.

Então, para o diagnóstico que coisas importantes nós temos:

trauma contuso ou penetrante em trajeto vascular: o simples fato de ter um trauma em um trajeto de um vaso importante é um fator diagnóstico muito importante. Por si só pct desse tipo com trauma em trajeto de vaso, mesmo que ele tenha um pulso distal normal ele precisa ser arteriografado para excluir lesão arterial
hemorragia externa
hematoma pulsátil ou não pulsátil que também é chamado de hematoma expansivo é aquele que vai aumentando de volume a medida que vai se observando o pct
frêmito ou sopro local: presente na complicação arteriovenosa
pulso: ausente em 47%, fraco em 11% e normal em 20% dos casos
presença de luxação ou fratura: principalmente a luxação do joelho e a que mais se associa a lesão arterial (artéria poplítea) e as fraturas supracondilianas muito freqüente causa lesão vascular, fratura de tíbia. Fraturas próxima a articulação, principalmente, as supracondilianas são altamente suspeitas de lesão vascular
sinais de isquemia: dor, pulso ausente, palidez, parestesia, paralisia. A presença de qualquer um desses sinais dá o diagnostico de certeza de lesão arterial.

Então, o que interessa muito a gente saber depois disso é a historia do pct, é responder essas três perguntas aqui: o que é preciso fazer com o pct? 1- ele tem pelos dados, pela historia e exame físico, dados suficientes para indicar operação? 2- ou existi uma dúvida muito grande de ter lesão arterial e vou ter que arteriografar esse pct? 3- ou eu posso ficar tranqüilo e manter esse pct somente em observação. Então os sinais clínicos indicam isso para você.

Todo pct que apresentar qualquer um desse aqui: – sangramento pulsátil (sangue que jorra); – hematoma pulsátil ou expansivo; – frêmito; – sopro; – sinais de isquemia; eu posso garantir que esse pct tem lesão de vaso, não preciso fazer mais nada, eu tenho que operar esse pct. Em situações como essas fazer arteriografia é perda de tempo. O tempo é crucial existe um tempo de interrupção do fluxo, após esse tempo o risco de lesão irreversível aumenta, esse tempo é de 6 horas. Habitualmente mesmo em lesões com interrupção total do fluxo com menos de 6 horas de evolução, geralmente a isquemia e as lesões são reversíveis. Lesões com mais de 6 horas de evolução geralmente são irreversíveis, principalmente, as lesões nervosas.

Por outro lado nós temos alguns sinais que são indicativos de fazer arteriografia, pois, não são suficientes para se operar. É claro que isso sempre se trata de pct que tem pulso normal. Então são esses: – trauma contuso ou penetrante em trajeto vascular; – aumento da dor mesmo após imobilização da fratura (serve para distinguir se a dor é dá isquemia ou da fratura); – luxação de joelho; – isso é muito importante, pcts que por ventura tenham feito Doppler e encontraram velocidade anormal de fluxo ou uma redução, deve ser arteriografado; – sinais sugestivos de isquemia (pulso mais fraco de um lado, lembrar que isso sempre é comparativo de uma extremidade para outra; hipotermia; diminuição do enchimento vascular; diminuição da sensibilidade; veias vazias; fraqueza muscular)

Então, como é que se institui o tratamento desse pct?
Vamos imaginar que esse pct tenha indicação de ser operado. Fazer o ABC, nesse pct aqui estamos tratando do item C que é o 1- controle da hemorragia externa; 2- antibióticos e em geral é feito em todos pcts traumatizados; 3- heparinizição sistêmica isso deve ser feito em todos os pcts a não ser que o pct presente sinais de hemorragias em outro local abdominal, torácica e cerebral caso esse pct tenha suspeita de hemorragia nesses locais a heparinização está contra indicada; 4- o tempo é fundamental nesses pcts é preciso agilizar, porque o tempo de tratamento é crucial. No pct que vai ser operado essa é a conduta habitual; 5- duas extremidades devem ser preparadas, se a lesão for no lado esquerdo o lado direito também deve ser preparado para operação e porque isso? Por causa do enxerto, nas lesões vasculares muitas vezes precisa do enxerto e sempre em situações como essas se tira do outro lado e nunca da mesma perna porque meu enxerto é venoso e nas lesões vasculares o retorno venoso é extremamente importante; 6- acesso adequado você não pode fazer um acesso direto em cima do hematoma aonde tem a lesão vascular, você tem que fazer um acesso acima e abaixo do hematoma, isolar o vaso acima e abaixo do local onde ele foi ferido pq se vc for direto no hematoma vc vai aumentar muito a perda sanguínea do pct, vc vai expor o vaso traumatizado, aumenta a hemorragia; 7- controle arterial proximal e distal a lesão; 8- trombectomia proximal e distal quando o vaso é lesado, daquele local para baixo acontece trombose pq vc não tem mais fluxo a parte distal da lesão e a parte proximal da lesão também vai trombosar de alguma forma até onde saia uma colateral importante, então existe uma trombose no vaso acima e abaixo da lesão e é preciso tirar esse trombo; 9- heparinização regional e feita a heparina principalmente na parte distal, pq aqueles coágulos de microcirculação habitualmente não conseguem ser removidos e a heparina ajuda nesse aspecto; 10- shunt intraluminal depois eu vou comentar..
VIROU A FITA… Estava ruim o começo da fita, ele estava discutindo sobre quem entra primeiro o vascular ou o ortopedista.

Nas fraturas de extremidades o ortopedista faz a fixação externa e depois se faz o reparo vascular. Em fraturas mais graves onde o membro está quase amputado (slide que ele mostrou) se faz um shunt intraluminal, a artéria e a veia estão seccionadas lá em cima e você tem que achar esses dois tocos e bota um caminho entre os dois tocos pode usar um equipo de soro, um cateter e isso te dá tempo de pensar nas coisas, se no manuseio ortopédico isso soltar é fácil de refazer ou faz um tubo mais longo, é importante que esse pct esteja heparinizado para que não haja trombose dentro do tubo e tem que ser feito da veia e da artéria pq se só for feito da artéria não adianta nada e alias a veia tem que ser reparada primeiro por causa do retorno venoso, então sempre que tiver uma lesão dupla a veia sempre tem que ser reparada primeiro.

Então durante a operação tem que se fazer o reparo da lesão arterial que varia desde uma ligadura simples até um by pass, você tem a ligadura simples, arteriorrafia, anastomoses com ressecção ou não, enxertos e os by pass. Algumas artérias, não precisa perder tempo fazendo ráfia já pode se ligar. Aqui mostra o risco de gangrena isquêmica após ligadura arterial: na aorta 100%, tibial ant ou pos ou fibular o risco é de 8-10%, radial é de 5%, então vc tem que avaliar a chance de ter gangrena para pode ligar a artéria. Geralmente, qd se liga uma artéria imediatamente abaixo de uma colateral importante não tem tanto problema uma artéria supri a outra. Nas lesões incisas um simples ponto, nas lacerações é preciso resseca um segmento da artéria e nunca maior que 2 cm, pois, não se consegue a mobilizar a artéria para que elas se aproximem se houver perda maiôs que 2 cm.
Resposta: quando feita em bisel você aumenta a aérea de anastomose e diminui o risco de estenose, principalmente, em artéria de pequenos calibres.

Nas lesões longitudinais requerem habitualmente um “pct” desse aqui porque uma sutura longitudinal faz com que o diâmetro da artéria diminua e isso predispõem a trombose. Nas lesões em que a área de ressecção seja > 2cm o ideal é um enxerto venoso, quanto mais curto for esse enxerto mais seguro é também. Pode também fazer o by pass, por exemplo, na artéria poplítea que é uma lesão complicada de fazer reparo, então faz uma prótese.

Quais são os cuidados no pós-operatório do pct que fez um reparo arterial?

Acidose pós reperfusão: quanto mais tempo esse segmento ficar isquêmico maior é a possibilidade de acidose pós reperfusão, tem que considerar o uso de bicarbonato nesse pct
Reparo venoso: já falei, tem que ser feito antes do reparo arterial tem que garantir o retorno venoso do segmento
Simpatectomia: resulta em uma vasodilatação é extremamente importante por lesões por esmagamento, lesões de pequenos vasos, lesões superficiais tem que melhorar a circulação dessas lesões.
Estabilização das fraturas
Arteriografia pós-reparo arterial: se vc não tem o pulso imediatamente pós o reparo tem que arteriografar
(Reparo da ferida: a ferida tem que ser coberta, não pode ficar descoberta
Fasciotomia: serve para tratar ou prevenir a síndrome compartimental
Síndrome compartimental: fica um compartimento fechado e os dois compartimentos que a gente tem muito bem são aqueles referentes a perna e o antebraço, aonde toda musculatura esta envolta pela aponeurose de forma que qualquer coisa que faça com que aumente a pressão dentro desse compartimento resulte na chamada síndrome compartimental. E o que vai aumentar essa pressão dentro desse compartimento? edema intersticial ou muscular é a síndrome pós reperfusão vc tem uma alteração na permeabilidade capilar e isso faz um edema importante; o trauma direto com hemorragia dentro do compartimento o que vai levar a síndrome; a tromboflebite tem um edema dentro do compartimento; e o distúrbio de coagulação. Então vc tem o edema e a hemorragia como causas da síndrome compartimental. Então essa pressão dentro do compartimento vai aumentando progressivamente dentro desse compartimento até que essa pressão exceda a pressão arterial e isso então resulta em isquemia e caracteristicamente uma incapacidade neuromuscular progressiva. É preciso procurar no pct se ele tem isso.

Habitualmente no trauma vascular com uma isquemia fica por mais de 6 horas habitualmente precisa da simpatectomia.

A clínica da síndrome é: dor na panturrilha, panturrilha muito tensa, o edema, ausência de pulso, e perda da função motora dos músculos tibial anterior e extensor comum dos dedos, p pct fica com aquele pé caído. Então, qualquer pct que vai ser operado por trauma vascular e tiver edema da panturrilha deve ser submetido a uma fasciotomia.

E o que é a fasciotomia?
Ali na perna na realidade vc tem três grandes compartimentos o anterior e o posterior, o profundo e o superficial, e o lateral e é preciso abrir todos esses compartimentos, aqui tem a tibial posterior, anterior e a fibular aqui tem as ter artérias, é preciso abrir os três ou os quatros compartimentos. Então eu faço uma incisão medial logo abaixo do joelho até lá na parte de trás do maléolo medial, uma incisão longitudinal da pele, tela subcutânea e a aponeurose e uma incisão ântero-lateral para abrir esses compartimentos. Existe uma maneira de abrir esses compartimentos de uma vez só com uma incisão lateral e fazer uma fibulectomia (retirar a fíbula).

A incisão permanece aberta até que o edema muscular regrida depois então essa incisão seja fechada tardiamente duas semanas dez dias depois. As indicações de fasciotomia no trauma vascular são: lesões reparadas após 6 horas; edema da panturrilha no pré-operatório; lesões por esmagamento; lesões arteriais e venosas associadas onde o edema é muito maior; ligadura de veias importantes na perna; pressão intracompartimental > 30 mmHg é indicação precisa de fasciotomia, o normal vc espera em torno de até 20 mmHg. Vc mede a pressão por punção do compartimento tibial isso ligado a um nanômetro de pressão.

No pós-operatório (alguém perguntou sobre o uso de heparina no pós- operatório, ele disse que a heparina não se usa no pós-operatório para prevenir trombose e que o melhor jeito de se prevenir da trombose e manter o fluxo constante, manter a pressão arterial constante. E o que vc pode fazer é usar um agente antiplaquetário como a aspirina ou o dextran)

Quais são os grandes problemas no atendimento do pct com trauma vascular?
Problemas que muita das vezes levariam o pct a amputação, problemas que poderiam ser evitados:

traumas contusos: são muito mais graves que o trauma penetrante
diagnóstico ou operação retardados
ligadura venosa: é preciso garantir um bom retorno venoso após restabelecer a circulação
fasciotomia tardia
comprometimento de colaterais: lembrar de não dissecar muito a artéria, não ligar as colaterais
infecção da ferida
cobertura inadequada do reparo vascular

Ele mostra a foto de um cara que levou um tiro no braço que curou espontaneamente e que depois de um tempo apareceu uma circulação colateral, umas varizes, apareceu uma fistula arteriovenosa que se comprova pela presença de sopro e de frêmito ou comprimindo aqui o local da fistula vc tem então o aumento da pressão e a diminuição da freqüência cardíaca isso tem até o nome de sinal de “picoladone” e é patognomônico da fistula arteriovenosa. Você tem uma turbulência do fluxo causando o sopro e o frêmito, vc também acaba tendo uma dilatação da veia e da artéria vc tem uma dilatação aneurismática da veia por aumento da pressão venosa.

Pergunta: Mas vai haver sinal de hipoxia?
Resposta: Não, não, não, a fistula é em H permanece o fluxo distal

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Publicado em 17/02/10

Dra. Alice Wegmann (Clínica Geral)

Licenciada em Medicina Geral e uma apaixonada por Medicina Alternativa, Aromaterapia e Fitoterapia.

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